V6 Feuille De Soins Dentaires Droite-cnops

‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺼﺤﻲ اﻹﺟﺒﺎري‬

‫ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻷﺳﻨﺎن‬

Assurance Maladie Obligatoire

Feuille de soins dentaires ‫ﻣﻮاﻓﻘ ﺔ ﻣﺴ ﺒﻘﺔ‬

‫ﺗﻨﻔﻴﺬ‬ Exécution*

Entente préalable* N° bordereau:

N° Dossier:

‫ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬

Partie réservée à l’assuré

: ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬

Nom et prénom : N° Affiliation : /_/_/_/_/_/_/_/_/ N° Immatriculation : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/ N° CIN : Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e)* Conjoint Adresse : Montant des frais : Nombre de pièces jointes:

: ‫رﻗﻢ اﻻﻧﺨﺮاط‬ : ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬ : ‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ ‫ﻋﻼﻗﺔ اﻟﻘﺮاﺑﺔ ﺑﻴﻦ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ واﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬

/_/_/_/_/_/_/_/_/

‫زوج‬

‫اﺑﻦ‬

Enfant

: ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

‫درهﻢ‬...................................................Dhs

: ‫ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻤﺼﺎرﻳﻒ‬

………………..

:‫ﻋﺪد اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺮﻓﻘﺔ‬

‫ﺗﺼﺮﻳﺢ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺳﻨﺎن‬

Déclaration du Chirurgien Dentiste

‫اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ ﻣﻦ اﻟﻌﻼﺟﺎت إذا ﻟﻢ ﻳﻜﻦ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬ : ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬

Bénéficiaire des soins si différent de l’assuré Nom et prénom : Date de naissance : N° CIN: Sexe* :

/_/_/

/_/_/

:‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ :‫اﻟﺠﻨﺲ‬

/_/_/_/_/_/_/_/_/ M

: ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻻزدﻳﺎد‬

/_/_/_/_/

‫ذآ ﺮ‬

F

‫أﻧ ﺜﻰ‬

‫ﺗﻌﺮﻳﻒ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺳﻨﺎن‬

Identification du Chirurgien Dentiste INP : / _ / _ / _ / _ / _ / _ /_ / _ / _ /

: ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻮﻃﻨﻲ اﻻﺳﺘﺪﻻﻟﻲ ﻟﻠﻤﻤﺎرس‬

‫ﻧﻮع اﻟﻌﻼﺟﺎت‬

Type de soins

‫ﻋﻼﺟﺎت‬

Soins

‫اﻟﺒﺪﻟﺔ اﻟﺴﻨﻴﺔ‬

Prothèse

‫ﺗﻘﻮﻳﻢ اﻷﺳﻨﺎن اﻟﻮﺟﻬﻲ‬

Orthodentie faciale

‫ﻋﻼﺟﺎت أﺧﺮى‬

Autres* N° Entente préalable :

: ‫رﻗﻢ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴﺒﻘﺔ‬

/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

En cas d’accident précisez : :‫ ﻳﺮﺟﻰ ﺗﺤﺪﻳﺪ ﻣﺎ ﻳﻠﻲ‬،‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺣﺎدث‬ La date de l’accident : /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺎدث‬ Les causes de l’accident :………………………………………………………………….…………………………………..‫أﺳﺒﺎب اﻟﺤﺎدث‬ J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-avant.

‫ اﺷﻬﺪ ﺑﺼﺤﺔ آﻞ ﻣﺎ‬Je déclare les informations ‫ ذآﺮ أﻋﻼﻩ‬ci-dessus sincères et véritables. :‫ب‬

Fait à : Le :

/_/_/

/_/_/

/_/_/_/_/

: ‫ﻓﻲ‬

‫أﺻﺮح ﺑﻤﺼﺪاﻗﻴﺔ وﺻﺤﺔ‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺬآﻮرة أﻋﻼﻩ‬ :‫ب‬

Fait à :

/_/_/

Le :

U‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬U

/_/_/

/_/_/_/_/

U‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺳﻨﺎن‬U

Signature de l’assuré(e)

Cachet et Signature du Chirurgien Dentiste

- INP : Identification Nationale du Praticien - * Cocher la mention utile pour chaque case Adresse complète - Coordonnées Réf : 110301

: ‫ﻓﻲ‬

Instructions à suivre

U‫ﺗﻌﻠﻴﻤﺎت ﻳﺠﺐ اﺗﺒﺎﻋﻬﺎ‬U .‫ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻜﻞ ﻣﺮض وﻟﻜﻞ ﺣﺪث‬

Etablir une feuille de soins par personne et par événement. La feuille de soins doit être accompagnée de toutes les pièces justificatives originales (ordonnances médicales, factures, résultats des examens de radiologie et/ou de laboratoire).

‫ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺠﻤﻴﻊ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻀﺮورﻳﺔ‬ .(‫ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﻓﺤﻮص اﻷﺷﻌﺔ أو اﻟﻤﺨﺘﺒﺮ‬،‫ ﻓﻮاﺗﻴﺮ‬،‫)وﺻﻔﺎت ﻃﺒﻴﺔ‬

Le nom et prénom de la personne soignée doivent être portés par les praticiens eux mêmes sur chaque feuille de soins.

‫ﻳﺠﺐ آﺘﺎﺑﺔ اﻻﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﻤﻤﺎرﺳﻴﻦ‬ .‫ﻋﻠﻰ آﻞ ورﻗﺔ ﻋﻼج‬

Les prospectus et les PPM concernant les médicaments achetés doivent être joints aux ordonnances transmises.

‫ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﺸﺘﺮاة وأﺛﻤﻨﺘﻬﺎ‬ .‫ﺑﺎﻟﻮﺻﻔﺎت اﻟﻤﺮﺳﻠﺔ‬

La feuille de soins ainsi que les pièces justificatives doivent être présentées à la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte médical, sauf s'il y a traitement médical continu. Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement.

‫ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت واﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻻﺛﺒﺎﺗﻴﺔ إﻟﻰ اﻟﺼﻨﺪوق‬ ‫اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻓﻲ ﻇﺮف ﺷﻬﺮﻳﻦ ﻣﻦ‬ ‫ ﻓﻲ‬.‫ ﻣﺎﻋﺪا ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻌﻼج اﻟﻤﺴﺘﻤﺮ‬،‫ﺗﺎرﻳﺦ أول ﻋﻤﻠﻴﺔ ﻃﺒﻴﺔ‬ ‫ﻳﻮﻣﺎ( ﻣﻦ‬60)‫ ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻤﻠﻒ ﻓﻲ ﺣﺪود ﺷﻬﺮﻳﻦ‬، ‫هﺬﻩ اﻟﺤﺎﻟﺔ‬ .‫اﻧﺘﻬﺎء اﻟﻌﻼج‬

Le remboursement des frais engagés sera effectué sur la base de la tarification nationale de référence.

‫ﺳﻴﺘﻢ ﺗﻌﻮﻳﺾ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﺼﺮوﻓﺔ ﻋﻠﻰ أﺳﺎس اﻟﺘﻌﺮﻳﻔﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ .‫اﻟﻤﺮﺟﻌﻴﺔ‬

Les risques liés aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts.

‫اﻷﺧﻄﺎر اﻟﻨﺎﺟﻤﺔ ﻋﻦ ﺣﻮادث اﻟﺸﻐﻞ و اﻷﻣﺮاض اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ ﻏﻴﺮ‬ .‫ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺘﻌﻮﻳﺾ‬

L’accord préalable de la CNOPS pour les prothèses et l’orthodontie faciale est nécessaire.

‫اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴﺒﻘﺔ ﻟﻠﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ‬ .‫ﻟﻠﺒﺪﻟﺔ اﻟﺴﻨﻴﺔ و اﻟﺘﻘﻮﻳﻢ اﻟﺴﻨﻲ اﻟﻮﺟﻬﻲ ﺿﺮورﻳﺔ‬

Toute personne coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues, est passible des sanctions légales et réglementaires. L’obligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonnée au respect des conditions réglementaires et de ce qui précède.

‫آﻞ ﻣﻦ ﺛﺒﺖ ﻋﻠﻴﻪ ﻏﺶ أو ﺗﺼﺮﻳﺢ آﺎذب ﻟﻼﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﺧﺪﻣﺎت‬ .‫ ﺳﻴﻌﺎﻗﺐ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻠﻤﺴﺎﻃﺮ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬،‫ﻏﻴﺮ ﻣﺴﺘﺤﻘﺔ‬ ‫ﺣﻖ اﻟﺘﻌﻮﻳﺾ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط‬ .‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ رهﺒﻦ ﺑﺎﺣﺘﺮام اﻟﺸﺮوط اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ و آﻞ ﻣﺎ ﺳﺒﻖ ذآﺮﻩ‬

U‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬U Cachet et signature de l’Agence

Date de dépôt du dossier:

/_/_/

/_/_/

: ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‬ /_/_/_/_/

Identification de l’agent :………………………………… Réf : 110301

‫وﺻﻒ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

Description des actes ‫أﺳﻨﺎن ﻣﻌﺎﻟﺠﺔ‬

‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

Dents traitées

Code des actes

‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Date des actes

‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé + Cotation NGAP

‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ Valeur clé

‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺳﻨﺎن‬

Montant facturé

Signature et Cachet du Chirurgien Dentiste

.‫ اﻟﻌﻤﻠﻴﺔ اﻟﻤﺠﺮاة ﻣﻊ ﺗﺤﺪﻳﺪ ﻃﺒﻴﻌﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت وآﺬا ﻣﻌﺎﻣﻠﻬﺎ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﺪﻟﻴﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ‬،‫ﻋﻠﻰ اﻟﻄﺒﻴﺐ ﺗﺤﺪﻳﺪ اﻟﺴﻦ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬ Le praticien est prié de préciser la dent traitée, l’acte pratiqué en indiquant la nature des soins et son coefficient d’après la nomenclature des actes professionnels.

Réf : 110301

‫ﺟﺮد اﻟﻮﺻﻔﺎت‬

Description des ordonnances ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﻨﻔﻴﺬ‬

‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬

Date d’exécution

Prix facturé

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺼﻴﺪﻟﻲ أو ﻣﻤﻮن اﻟﺘﺠﻬﻴﺰات اﻟﻄﺒﻴﺔ‬ Signature et Cachet du Pharmacien et/ou Fournisseurs des dispositifs médicaux

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

‫ اﻷﺷﻌﺔ واﻟﺼﻮر‬،‫ اﻹﺣﻴﺎء‬:‫ﻋﻤﻠﻴﺎت‬

Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

Date des actes

Code des actes

‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé + Cotation NGAP

‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ Valeur clé

‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺷﻌﺔ أو اﻹﺣﻴﺎﺋﻲ‬

Montant facturé

Signature et Cachet du Radiologue ou Biologiste

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

‫ﻋﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺴﺎﻋﺪﻳﻦ اﻟﻄﺒﻴﻴﻦ‬

Actes Paramédicaux ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

Date des actes

Code des actes

‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé + Cotation NGAP

‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ Valeur clé

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / / Réf : 110301

‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬ Montant facturé

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪ اﻟﻄﺒﻲ‬ Signature et Cachet du Paramédical

Réf : 110301