V6 Feuille De Soins Ald Droite-cnops

‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺼﺤﻲ اﻹﺟﺒﺎري‬

‫ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ‬ ‫ﺑﺎﻷﻣﺮاض اﻟﻤﺰﻣﻨﺔ‬

Assurance Maladie Obligatoire

Feuille de soins pour les Affections de Longue Durée N° de bordereau :

N° dossier :

‫ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬

Partie réservée à l’assuré(e)

: ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬

Nom et prénom : N° Affiliation : N° Immatriculation : N° CIN :

: ‫رﻗﻢ اﻻﻧﺨﺮاط‬ : ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

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: ‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

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‫ﻋﻼﻗﺔ اﻟﻘﺮاﺑﺔ ﺑﻴﻦ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ واﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬

Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e) * Conjoint Adresse :

‫زوج‬

‫اﺑﻦ‬

Enfant

: ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

‫درهﻢ‬...................................................Dhs

Montant des frais : Nombre de pièces jointes :

: ‫ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻤﺼﺎرﻳﻒ‬

: ‫ﻋﺪد اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺮﻓﻘﺔ‬

………………..

‫ﺗﺼﺮﻳﺢ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬

Déclaration du médecin traitant

‫اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ ﻣﻦ اﻟﻌﻼﺟﺎت‬ : ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬

Bénéficiaire de soins Nom et prénom : Date de naissance : / _ / _ / N° CIN :

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: ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻻزدﻳﺎد‬

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:‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

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:‫اﻟﺠﻨﺲ‬

Sexe* : M

‫ذآ ﺮ‬

F

‫أﻧ ﺜﻰ‬

‫ﺗﻌﺮﻳﻒ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬

Identification du Médecin Traitant INP : / _ / _ / _ / _ / _ / _ /_ / _ / _ /

: ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻮﻃﻨﻲ اﻻﺳﺘﺪﻻﻟﻲ ﻟﻠﻤﻤﺎرس‬

‫ﻧﻮع اﻟﻌﻼﺟﺎت‬

Type de soins Admission ALD* :

Oui

N° dossier ALD : Code ALD :

: ‫ﻗﺒﻮل اﻟﻤﺮض اﻟﻤﺰﻣﻦ‬

Non

:

/ _ / _ / _ / _ / _ / _ /_ / _ / _ / /_/_/_/_/

Soins

‫ﻋﻼﺟﺎت‬

ambulatoires*

‫ ﺧﺎرﺟﻴﺔ‬Pli confidentiel remis* :

Oui

‫ اﺳﺘﺸﻔﺎء‬Date d’hospitalisation :

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Hospitalisation

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-avant. Le :

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:‫ب‬ : ‫ﻓﻲ‬

:‫ﺗﻢ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻈﺮف اﻟﻤﻐﻠﻖ‬

Non

/_/_/

‫رﻣ ﺰ اﻟﻤ ﺮض اﻟﻤ ﺰﻣﻦ‬

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:‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻻﺳﺘﺸﻔﺎء‬

‫أﺻﺮح ﺑﻤﺼﺪاﻗﻴﺔ وﺻﺤﺔ‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺬآﻮرة أﻋﻼﻩ‬

Fait à : Le :

U‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬U Signature de l’assuré(e)

:

‫ اﺷﻬﺪ ﺑﺼﺤﺔ آﻞ ﻣﺎ‬Je déclare les informations ‫ ذآﺮ أﻋﻼﻩ‬ci-dessus sincères et véritables.

Fait à :

‫رﻗﻢ ﻣﻠﻒ اﻟﻤﺮض اﻟﻤﺰﻣﻦ‬

/_/_/

/_/_/

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:‫ب‬ ‫ﻓﻲ‬

:

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ أو اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ‬ Cachet et Signature du Médecin traitant ou de l’Etablissement de soins

- INP : Identification Nationale du Praticien - * Cocher la mention utile pour chaque case Adresse complète - Coordonnées Réf : 110201

Instructions à suivre

‫ﺗﻌﻠﻴﻤﺎت ﻳﺠﺐ اﺗﺒﺎﻋﻬﺎ‬

Etablir une feuille de soins par personne et par événement.

.‫ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻜﻞ ﻣﺮض وﻟﻜﻞ ﺣﺪث‬

La feuille de soins doit être accompagnée de toutes les pièces justificatives originales (ordonnances médicales, factures, résultats des examens de radiologie et/ou de laboratoire).

‫ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺠﻤﻴﻊ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻀﺮورﻳﺔ‬ .(‫ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﻓﺤﻮص اﻷﺷﻌﺔ أو اﻟﻤﺨﺘﺒﺮ‬،‫ ﻓﻮاﺗﻴﺮ‬،‫)وﺻﻔﺎت ﻃﺒﻴﺔ‬

Le nom et prénom de la personne soignée doivent être portés par les praticiens eux mêmes sur chaque feuille de soins.

‫ﻳﺠﺐ آﺘﺎﺑﺔ اﻻﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﻤﻤﺎرﺳﻴﻦ‬ .‫ﻋﻠﻰ آﻞ ورﻗﺔ ﻋﻼج‬

Les prospectus et les PPM concernant les médicaments achetés doivent être joints aux ordonnances transmises.

‫ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﺸﺘﺮاة أﺛﻤﻨﺘﻬﺎ‬ .‫ﺑﺎﻟﻮﺻﻔﺎت اﻟﻤﺮﺳﻠﺔ‬

La feuille de soins ainsi que les pièces justificatives doivent être présentées à la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte médical, sauf s'il y a traitement médical continu. Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement.

‫ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت واﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻻﺛﺒﺎﺗﻴﺔ إﻟﻰ اﻟﺼﻨﺪوق‬ ‫اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻓﻲ ﻇﺮف ﺷﻬﺮﻳﻦ ﻣﻦ‬ ‫ ﻓﻲ‬.‫ ﻣﺎﻋﺪا ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻌﻼج اﻟﻤﺴﺘﻤﺮ‬،‫ﺗﺎرﻳﺦ أول ﻋﻤﻠﻴﺔ ﻃﺒﻴﺔ‬ ‫ﻳﻮﻣﺎ( ﻣﻦ‬60)‫ ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻤﻠﻒ ﻓﻲ ﺣﺪود ﺷﻬﺮﻳﻦ‬، ‫هﺬﻩ اﻟﺤﺎﻟﺔ‬ .‫اﻧﺘﻬﺎء اﻟﻌﻼج‬

Le remboursement des frais engagés sera effectué sur la base de la tarification nationale de référence.

‫ﺳﻴﺘﻢ ﺗﻌﻮﻳﺾ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﺼﺮوﻓﺔ ﻋﻠﻰ أﺳﺎس اﻟﺘﻌﺮﻳﻔﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ .‫اﻟﻤﺮﺟﻌﻴﺔ‬

Les risques liés aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts.

‫اﻷﺧﻄﺎر اﻟﻨﺎﺟﻤﺔ ﻋﻦ ﺣﻮادث اﻟﺸﻐﻞ و اﻷﻣﺮاض اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ ﻏﻴﺮ‬ .‫ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺘﻌﻮﻳﺾ‬

Toute personne coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues, est passible des sanctions légales et réglementaires.

‫آﻞ ﻣﻦ ﺛﺒﺖ ﻋﻠﻴﻪ ﻏﺶ أو ﺗﺼﺮﻳﺢ آﺎذب ﻟﻼﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﺧﺪﻣﺎت‬ .‫ ﺳﻴﻌﺎﻗﺐ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻠﻤﺴﺎﻃﺮ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬،‫ﻏﻴﺮ ﻣﺴﺘﺤﻘﺔ‬

L’obligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonnée au respect des conditions réglementaires et de ce qui précède.

‫ﺣﻖ اﻟﺘﻌﻮﻳﺾ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط‬ .‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ رهﺒﻦ ﺑﺎﺣﺘﺮام اﻟﺸﺮوط اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ و آﻞ ﻣﺎ ﺳﺒﻖ ذآﺮﻩ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬ Cachet et signature de l’Agence

Date de dépôt du dossier:

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: ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‬ /_/_/_/_/

Identification de l’agent :………………………………… Réf : 110201

‫ اﻷﺷﻌﺔ واﻟﺼﻮر‬،‫ اﻹﺣﻴﺎء‬:‫ﻋﻤﻠﻴﺎت‬

Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Date des actes

‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Code des actes

‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé + Cotation NGAP

‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ Valeur clé

‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺷﻌﺔ أو اﻹﺣﻴﺎﺋﻲ‬

Montant facturé

Signature et Cachet du Radiologue ou Biologiste

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

‫ﻋﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺴﺎﻋﺪﻳﻦ اﻟﻄﺒﻴﻴﻦ‬

Actes Paramédicaux ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

Date des actes

Code des actes

‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé + Cotation NGAP

‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ Valeur clé

‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬ Montant facturé

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / / Réf : 110201

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪ اﻟﻄﺒﻲ‬ Signature et Cachet du Paramédical

‫وﺻﻒ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺠﺮاة‬

Description des actes effectués ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

Date des actes

Code des actes

‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé + Cotation NGAP

‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ Valeur clé

‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬

Montant facturé

Signature et Cachet du Médecin traitant

CIM-10

‫ﺟﺮد اﻟﻮﺻﻔﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺗﻨﻔﻴﺬهﺎ و اﻟﺘﺠﻬﻴﺰات اﻟﻄﺒﻴﺔ اﻟﻤﻤﻮﻧﺔ‬ Description des ordonnances exécutées et dispositifs médicaux fournis ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺼﻴﺪﻟﻲ أو ﻣﻤﻮن اﻟﺘﺠﻬﻴﺰات اﻟﻄﺒﻴﺔ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﻨﻔﻴﺬ‬ ‫اﻟﺜﻤﻦ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬ Date d’exécution

Prix facturé

Signature et Cachet du Pharmacien et/ou Fournisseurs des dispositifs médicaux

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

CIM-10 : Classification Internationale des Maladies – dixième révision Réf : 110201