V6 Feuille De Soins Maladie Droite-cnops

‫اﻟﺘﺄﻣﻴﻦ اﻟﺼﺤﻲ اﻹﺟﺒﺎري‬

‫ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻤﺮض‬

Assurance Maladie Obligatoire

Feuille de Soins Maladie N° Bordereau :

N° Dossier :

‫ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬

Partie réservée à l’assuré(e)

: ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬

Nom et prénom :

: ‫رﻗﻢ اﻻﻧﺨﺮاط‬ : ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

N° Affiliation : /_/_/_/_/_/_/_/ N° Immatriculation : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/ N° CIN : Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e) * Conjoint Adresse : Montant des frais : Nombre de pièces jointes :

: ‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

/_/_/_/_/_/_/_/_/

‫ﻋﻼﻗﺔ اﻟﻘﺮاﺑﺔ ﺑﻴﻦ اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ واﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬ ‫زوج‬

‫اﺑﻦ‬

Enfant

: ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

‫درهﻢ‬...................................................Dhs

:‫ﻣﺒﻠﻎ اﻟﻤﺼﺎرﻳﻒ‬

: ‫ﻋﺪد اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺮﻓﻘﺔ‬

………………..

‫ﺗﺼﺮﻳﺢ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬

Déclaration du médecin traitant

‫اﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ ﻣﻦ اﻟﻌﻼﺟﺎت‬ : ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ واﻟﺸﺨﺼﻲ‬

Bénéficiaire de soins Nom et prénom : Date de naissance : N° CIN:

/_/_/

/_/_/

: ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻻزدﻳﺎد‬

/_/_/_/_/

:‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

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:‫اﻟﺠﻨﺲ‬

Sexe* : M

‫ذآ ﺮ‬

F

‫أﻧ ﺜﻰ‬

‫ﺗﻌﺮﻳﻒ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬

Identification du médecin traitant INP : / _ / _ / _ / _ / _ / _ /_ / _ / _ /

: ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻮﻃﻨﻲ اﻻﺳﺘﺪﻻﻟﻲ ﻟﻠﻤﻤﺎرس‬

‫ﻧﻮع اﻟﻌﻼﺟﺎت‬

Type de soins Maladie*

‫ ﻣﺮض‬Pli confidentiel remis* :

Maternité*

‫أﻣﻮﻣﺔ‬

Oui

Date de grossesse :

/_/_/

Date prévue d’accouchement : / _ / _ /

‫اﺳﺘﺸﻔﺎء‬

Hospitalisation*

‫ﺣﺎدث‬

Accident*

Date d’hospitalisation : Date d’accident :

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:‫ﺗﻢ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻈﺮف اﻟﻤﻐﻠﻖ‬

Non /_/_/ /_/_/ /_/_/

/_/_/

:‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﻤﻞ‬

/_/_/_/_/ /_/_/_/_/

:‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ اﻟﻤﺮﺗﻘﺐ ﻟﻠﻮﻻدة‬ :‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻻﺳﺘﺸﻔﺎء‬

/_/_/_/_/

:‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺤﺎدث‬

/_/_/_/_/

Causes : ......................................................................................:‫أﺳﺒﺎب اﻟﺤﺎدث‬ J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-avant.

‫ أﺷﻬﺪ ﺑﺼﺤﺔ آﻞ ﻣﺎ‬Je déclare les informations ci-dessus ‫ ذآﺮ أﻋﻼﻩ‬sincères et véritables.

Fait à : Le :

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:‫ب‬ : ‫ﻓﻲ‬

Fait à :

/_/_/

Le :

U‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﻪ‬U Signature de l’assuré(e)

‫أﺻﺮح ﺑﻤﺼﺪاﻗﻴﺔ وﺻﺤﺔ‬ ‫اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺬآﻮرة أﻋﻼﻩ‬

/_/_/

/_/_/_/_/

:‫ب‬ : ‫ﻓﻲ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ أو اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ‬ Cachet et Signature du Médecin traitant ou de l’Etablissement de soins

- INP : Identification Nationale du Praticien - * Cocher la mention utile pour chaque case Adresse complète - Coordonnées Réf : 110101

Instructions à suivre

‫ﺗﻌﻠﻴﻤﺎت ﻳﺠﺐ اﺗﺒﺎﻋﻬﺎ‬ .‫ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻜﻞ ﻣﺮض وﻟﻜﻞ ﺣﺪث‬

Etablir une feuille de soins par personne et par événement. La feuille de soins doit être accompagnée de toutes les pièces justificatives originales (ordonnances médicales, factures, résultats des examens de radiologie et/ou de laboratoire).

‫ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت ﺑﺠﻤﻴﻊ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻀﺮورﻳﺔ‬ .(‫ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﻓﺤﻮص اﻷﺷﻌﺔ أو اﻟﻤﺨﺘﺒﺮ‬،‫ ﻓﻮاﺗﻴﺮ‬،‫)وﺻﻔﺎت ﻃﺒﻴﺔ‬

Le nom et prénom de la personne soignée doivent être portés par les praticiens eux mêmes sur chaque feuille de soins.

‫ﻳﺠﺐ آﺘﺎﺑﺔ اﻻﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﻤﻤﺎرﺳﻴﻦ‬ .‫ﻋﻠﻰ آﻞ ورﻗﺔ ﻋﻼج‬

Les prospectus et les PPM concernant les médicaments achetés doivent être joints aux ordonnances transmises.

‫ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ورﻗﺔ اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻷدوﻳﺔ اﻟﻤﺸﺘﺮاة أﺛﻤﻨﺘﻬﺎ‬ .‫ﺑﺎﻟﻮﺻﻔﺎت اﻟﻤﺮﺳﻠﺔ‬

La feuille de soins ainsi que les pièces justificatives doivent être présentées à la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte médical, sauf s'il y a traitement médical continu. Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement.

‫ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ ورﻗﺔ اﻟﻌﻼﺟﺎت واﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻻﺛﺒﺎﺗﻴﺔ إﻟﻰ اﻟﺼﻨﺪوق‬ ‫اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﻓﻲ ﻇﺮف ﺷﻬﺮﻳﻦ ﻣﻦ‬ ‫ ﻓﻲ‬.‫ ﻣﺎﻋﺪا ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻌﻼج اﻟﻤﺴﺘﻤﺮ‬،‫ﺗﺎرﻳﺦ أول ﻋﻤﻠﻴﺔ ﻃﺒﻴﺔ‬ ‫ﻳﻮﻣﺎ( ﻣﻦ‬60)‫ ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻤﻠﻒ ﻓﻲ ﺣﺪود ﺷﻬﺮﻳﻦ‬، ‫هﺬﻩ اﻟﺤﺎﻟﺔ‬ .‫اﻧﺘﻬﺎء اﻟﻌﻼج‬

Le remboursement des frais engagés sera effectué sur la base de la tarification nationale de référence.

‫ﺳﻴﺘﻢ ﺗﻌﻮﻳﺾ اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﺼﺮوﻓﺔ ﻋﻠﻰ أﺳﺎس اﻟﺘﻌﺮﻳﻔﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ .‫اﻟﻤﺮﺟﻌﻴﺔ‬

Les risques liés aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts.

‫اﻷﺧﻄﺎر اﻟﻨﺎﺟﻤﺔ ﻋﻦ ﺣﻮادث اﻟﺸﻐﻞ و اﻷﻣﺮاض اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ ﻏﻴﺮ‬ .‫ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺘﻌﻮﻳﺾ‬

Toute personne coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues, est passible des sanctions légales et réglementaires.

‫آﻞ ﻣﻦ ﺛﺒﺖ ﻋﻠﻴﻪ ﻏﺶ أو ﺗﺼﺮﻳﺢ آﺎذب ﻟﻼﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﺧﺪﻣﺎت‬ .‫ ﺳﻴﻌﺎﻗﺐ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻠﻤﺴﺎﻃﺮ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬،‫ﻏﻴﺮ ﻣﺴﺘﺤﻘﺔ‬

L’obligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonnée au respect des conditions réglementaires et de ce qui précède.

‫ﺣﻖ اﻟﺘﻌﻮﻳﺾ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻻﺣﺘﻴﺎط‬ .‫اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ رهﺒﻦ ﺑﺎﺣﺘﺮام اﻟﺸﺮوط اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ و آﻞ ﻣﺎ ﺳﺒﻖ ذآﺮﻩ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬ Cachet et signature de l’Agence

Identification de l’agent :………………………………… Date de dépôt du dossier:

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: ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‬ /_/_/_/_/

Réf : 110101

Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie ‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ ‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ Lettre clé + Date des actes

Code des actes

Cotation NGAP

Valeur clé

‫ اﻷﺷﻌﺔ واﻟﺼﻮر‬،‫ اﻹﺣﻴﺎء‬:‫ﻋﻤﻠﻴﺎت‬ ‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ ﻃﺒﻴﺐ اﻷﺷﻌﺔ أو اﻹﺣﻴﺎﺋﻲ‬

Montant facturé

Signature et Cachet du Radiologue ou Biologiste

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

‫ﻋﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺴﺎﻋﺪﻳﻦ اﻟﻄﺒﻴﻴﻦ‬

Actes Paramédicaux ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

Date des actes

Code des actes

‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé + Cotation NGAP

‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ Valeur clé

‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪ اﻟﻄﺒﻲ‬

Montant facturé

Signature et Cachet du Paramédical

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / / Réf : 110101

‫وﺻﻒ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت اﻟﻤﺠﺮاة‬

Description des actes effectués ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

‫رﻣﺰ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬

Date des actes

Code des actes

‫ﻣﻌﺎﻣﻞ اﻟﻌﻤﻠﻴﺎت‬ Lettre clé + Cotation NGAP

‫ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﻌﺎﻣﻞ‬ Valeur clé

‫اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﻄﺒﻴﺐ اﻟﻤﻌﺎﻟﺞ‬

Montant facturé

Signature et Cachet du Médecin traitant

CIM-10

‫ﺟﺮد اﻟﻮﺻﻔﺎت اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺗﻨﻔﻴﺬهﺎ و اﻟﺘﺠﻬﻴﺰات اﻟﻄﺒﻴﺔ اﻟﻤﻤﻮﻧﺔ‬ Description des ordonnances exécutées et dispositifs médicaux fournis ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﻨﻔﻴﺬ‬

‫اﻟﺜﻤﻦ اﻟﻤﻔﻮﺗﺮ‬

Date d’exécution

Prix facturé

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺼﻴﺪﻟﻲ أو ﻣﻤﻮن اﻟﺘﺠﻬﻴﺰات اﻟﻄﺒﻴﺔ‬ Signature et Cachet du Pharmacien et/ou Fournisseurs des dispositifs médicaux

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / /

INP : / / / / / / / / / / CIM-10 : Classification Internationale des Maladies – dixième révision

Réf : 110101