Urologi.docx

LAPORAN KASUS UJIAN BEDAH UROLOGI

Disusun oleh : Retno Putri Arini

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2018

1

UJIAN UROLOGI

1. Identitas

Nama

: Tn. D

Umur

: 63 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat

: Karanganyar legok

Pekerjaan

: Pensiunan

Pendidikan

: SMA

Ruangan

: poli bedah urologi

No CM

: C72590

II. Data Dasar

Autoanamnesis : Tanggal 6 Desember 2018 Keluhan Utama : Tidak bisa kencing Sejak 12 bln yll penderita mulai mengeluh kencing tidak lancar, bila kencing harus mengejan dan menunggu beberapa saat baru bisa kencing tetapi oleh penderita dianggap biasa saja dan tidak begitu dirasakan. Sejak 3 bulan kemudian keluhan bertambah pancaran kencing menjadi lemah, menetes diakhir kencing, tidak merasa puas sehabis kencing, dan penderita sering kencing malam hari sampai 4x mulai saat tidur sampai bangun pagi, kencing berwarna kuning, tidak keruh. Penderita sudah berobat ke dokter umum diberi obat namun keluhan tidak berkurang 1 bulan yang lalu perut bagian bawah cembung, terasa nyeri ingin kencing tapi tidak bisa keluar, penderita dibawa ke UGD dipasang selang di kemaluan, air kencing keluar lancar warna kuning jernih. Penderita pulang, kemudian kontrol ke poli bedah urologi, dilakukan USG, diberi obat obatan, kateter urine dilepas, keluhan sedikit membaik.

2

2 hari SMRS pasien tidak dapat kencing kembali, datang ke UGD dan dilakukan pemasangan kateter, pasien diperbolehkan pulang dan kontrol ke poli urologi.

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit kencing nanah disangkal

-

Riwayat operasi saluran kencing disangkal

-

Riwayat kencing keluar pasir atau batu disangkal

-

Riwayat sakit kencing manis, darah tinggi, batuk disangkal

-

Riwayat trauma didaerah tulang belakang disangkal

-

Riwayat penggunaan obat-obat tekanan darah tinggi disangkal

-

Riwayat perubahan bentuk BAB disangkal

-

Riwayat penurunan berat badan disangkal

-

Riwayat nyeri di tulang disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga -

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita seorang pensiunan, istri sudah meninggal, mempunyai 3 putra, dan sebagian sudah mandiri, biaya dengan BPJS PBI. Kesan ekonomi : kurang

III. Pemeriksaan Fisik

KU

: Baik sadar, komposmentis , terpasang kateter uretra 16 F.

TV

: T= 130/80 mmHg Nadi = 80 x/mnt

RR= 18 x/mnt suhu: 36,8 o C (ax)

EBW = 65 kg Mata : Konjungtiva palpebra tidak anemi, sklera tidak ikterik, pupil isokor ǿ 3mm/3mm, RC : + N/+N Telinga : Discharge (-) Hidung : Discharge (-) 3

Mulut : Bibir sianosis (-), gusi berdarah (-) Leher : Deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-) Tenggorok : T1-1, Faring tidak hiperemis Dada Paru : Inspeksi

: simetris, statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD Vesikuler, ST (-)

Jantung Inspeksi

: Iktus kordis tak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Perkusi

: Konfigurasi jantung dbn

Auskultasi

: Suara Jantung I-II murni, bising (-), Gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: Datar , benjolan (-)

Auskultasi

: BU (+) N.

Perkusi

: Timpani, PA (-), PH (+), PS (+) N

Palpasi

: Supel, hepar/lien tidak teraba, NT -, DM -

Ekstremitas

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin -/-

-/-

Parese

-/-

-/-

Status lokalis -

Regio Flank dan costoverterbral angle Inspeksi

: datar, jaringan parut bekas operasi (-/-), warna seperti kulit sekitar

Palpasi

: nyeri tekan (-/-), massa (-/-), ballotemen (-/-)

Perkusi

: nyeri ketok (-/-)

4

Auskultasi

-

: bruits (-/-)

Regio Suprapubik Inspeksi

: datar, jaringan parut bekas operasi (-), warna seperti kulit sekitar

-

Palpasi

: nyeri tekan (-), massa (-), defans muskuler (-)

Perkusi

: timpani, nyeri (-)

Regio Genitalia Eksterna Inspeksi

: Penis sirkumsisi (+), eritema (-), discharge (-) pada OUE Skrotum: eritema (-/-), edema (-/-), skrotum kanan sedikit lebih tinggi dari kiri, dipasang kateter 16 fr

Palpasi

: Penis: nyeri tekan (-), massa (-), indurasi tidak dapat dievaluasi Skrotum: testis teraba 2 buah, kenyal, nyeri tekan (-/-), massa (-/-),

-

Regio Ano-perianal Inspeksi

: massa (-), Hemorrhoid(-), fissura(-), fistula(-).

Palpasi

: massa (-), indurasi (-),

Rektal toucher : Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, ampula rekti tidak kolaps, massa (-), nyeri tekan (-). Prostat: konsistensi kenyal, permukaan rata, sulkus medianus datar, medio-lateral kanan 2 cm, mediolateral kiri 2 cm, simetris, , polus atas tidak teraba, nodul (-), licin, nyeri tekan (+). BCR (+) Sarung tangan, feses (+), lendir (-), darah (-)

IPSS (selama 1 bulan yang lalu)

5

No

Gejala

Keterangan

Skore

1

Merasa ada sisa

Hampir selalu

5

2

Sering Kencing

Hampir selalu

5

3

Kencing selesai  keluar lagi

Lebih dari ½

4

4

Sukar menahan kencing

Hampir selalu

5

5

Pancaran lemah

Hampir selalu

5

6

Mengejan untuk mulai kencing

Hampir selalu

5

7

Kencing malam hari

Hampir selalu

5

Total Kualitas hidup

34 Sangat terganggu

USG abdomen : -

Tampak pembesaran prostat dg vol : 86,4cc ( transabdomen), 88cc ( transrectal), kalsifikasi ( - )

-

Tak tampak kelainan organ abdomen lain pada sonografi

Diagnosis

Retensio Urin Total ec Prostat Enlargement

6

IV. Resume

RPS: Seorang laki-laki 63 th dengan keluhan tidak bisa kencing

Sejak 12 bln yl

mengeluh kencing tidak lancar - frekuensi (+) , Hampir selalu 5 - urgency ( +) , Hampir selalu 5 - nocturi (+) , Hampir selalu  5 - straining (+), Hampir selalu  5 - weaktream (+), Hampir selalu 5 - interupted stream (+), Lebih dari separuh kejadian 4 - sense of residual urine (+) Hampir selalu  5 Keluhan ini mengganggu kualitas hidup IPSS : 34 Pemeriksaan Fisik : Status generalis dalam batas normal, terpasang kateter uretra no 16 F. Colok Dubur: Prostat: konsistensi kenyal, permukaan rata, sulkus medianus datar, mediolateral kanan 2 cm, medio-lateral kiri 2 cm, simetris, , polus atas tidak teraba, nodul (-), licin, nyeri tekan (+). Sarung Tangan : Feses (+), darah (-), lendir (-), BCR (+). USG abdomen : -

Tampak pembesaran prostat dg vol : 86,4cc ( transabdomen), 88cc ( transrectal), kalsifikasi ( - )

-

Tak tampak kelainan organ abdomen lain pada sonografi

V. Diagnosis

Retensio Urin Total ec Prostat Enlargement

7

VI . Pengelolaan

Informed concern : -

menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa prostat penderita membesar sehingga menutupi jalur kencingnya, sehingga kencing tidak keluar.

-

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan : pemeriksaaan lab dan USG

-

Jenis terapi yang bisa dilakukan yaitu non operasi dan operasi

-

Jenis jenis operasi, dan pemilihan operasi yang akan dilakukan berdasarkan kondisi pasien. Menjelaskan resiko baik dilakukan operasi maupun tidak dilakukan operasi.

Pemeriksaan Penunjang: -

PSA

-

Ureum dan Kreatinin, elektrolit : Na, K, Cl, GDS, PPT/PPTK

-

Urin rutin

-

EKG, x photo thorax

Terapi : -

Pro prostatectomy terbuka (transvesica prostatectomy)

8