Urologia

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PATOLOGIA BENIGNA DE PROSTATA PATOLOGIA MALIGNA DE PROSTATA HEMATURIA LITIASIS RENOURETERAL

Patología Benigna de la Próstata Dr. Fabián Fonseca Guzmán Cirujano Urólogo - U. C. R. Endourología - I. D. U.

Hiperplasia Prostática Histológica: (Estudios en autopsia) 40 % en la 50 años 90 % a los 80 años Clínica: 30 % tienen síntomas a los 50 años 50 % tienen síntomas a los 70 años. 30 % ameritará cirugía

HPB: Es la causa frecuente de síntomas del tracto urinario inferior, en los hombres de más de 50 años y su frecuencia aumenta con la edad. 60 50 40 30 %

50-56

60-69

70-79

años

Próstata zPocos

cambios hasta la pubertad zEn la pubertad se produce una hiperplasia significativa secundario al aumento en la testosterona. zA partir de los 30 años se observan crecimiento prostático por hiperplasia. zA los 50 años ya se observan cambios en el patrón de micción.

Próstata y Elementos y y y

glandulares Zona Central. Zona Periférica. Zona de Transición.

Modelo Anatómico McNeal, 1972

Hiperplasia Prostática Fisiopatología: Fenómeno aun no completamente entendido regulado por un mecanismo endocrino y que depende de la edad y de la dihidrotestosterona.

Hiperplasia Prostática Fisiopatología Fase de lucha: Detrusor compensa la obstrucción. Fase de descompensación: Detrusor es incapaz de vaciar la vejiga

Hiperplasia Prostática Fisiopatología Factor Obstructivo Volumen prostático Factor Dinámico Tono del componente muscular

Componente Obstructivo

HPB

/ PIV

Hiperplasia Prostática

Cuadro Clínico: Hombres mayores de 50 años con historia de síntomas urinarios bajos obstructivos y/o irritativos de meses o incluso años.

Puntaje de Síntomas Nunca

Casi nunca

Menos de la Mitad

La mitad de las veces

Más de la mitad

Casi siempre

Vaciamiento incompleto

0

1

2

3

4

5

Frecuencia

0

1

2

3

4

5

Intermitencia

0

1

2

3

4

5

Urgencia

0

1

2

3

4

5

Chorro débil

0

1

2

3

4

5

Pujo

0

1

2

3

4

5

Nicturia

0

1

2

3

4

5

Hiperplasia Prostática Puntaje de Síntomas: 0 – 7: 8 – 19: 20 – 35:

Leves. Moderados. Severos 5th International Consultation on BPH, 2000.

HBP TACTO RECTAL

DIAGNOSTICO 1.Historia Clinica 2.Examen Físico 3.Examen general orina 4. Química sanguínea 5.Antígeno Prostático Específico 6.Ultrasonido 7.Cistoscopia 8.Urodinamia / Flujometria

TRATAMIENTO •

SINTOMAS LEVES ( AUA 0-7)

1. Observación 2. Tratamiento Medico

Tratamiento - HPB Tratamiento Médico: a. Bloqueadores alfa adrenérgicos . Terazosina (Hytrin® ) . Doxazosina (Cardura®) . Alfuzosina (Xatral®) . Tamsulosina (Secotex®) b. Bloqueadores 5 α reductasa . Finasteride (Proscar®)

Distribución de Receptores Vejiga β -adrenoceptores α -adrenoceptores

Receptores α -adrénergicos

Uretra proximal Próstata Cápsula prostática

ALFA BLOQUEADORES

Síntomas Moderados a Severos Tratamiento Quirúrgico: “Tto de Elección”

a. RTU- P (Bipolar-Láser) b. Prostatectomía T vesical c. Incisión prostática endosc.

Hiperplasia Prostática Resección Transuretral de Próstata

RTU – PROSTATA Fragmentos resecados

Hiperplasia Prostática Prostatectomía Transvesical

Valoración Prostática

APE y TR Normales

Sintomas Prostáticos

APE y/o TR Anormales

Biopsia de Próstata

RAO Hematuria Litiasis vesical Deterioro Renal

No Sí

Hidronefrosis ITU a repetición

Cirugía Control Anual

Puntaje ≤ 7

Puntaje 8 a 19

Medicación vs Cirugía

Puntaje ≥ 20

Patología Maligna de la Próstata Dr. Fabián Fonseca Guzmán Cirujano Urólogo - U. C. R. Endourología - I. D. U.

Incidencia de los tumores malignos más frecuentes en hombres Costa Rica 1990-2000 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 piel estómago próstata pulmón colón

( tasa ajustada por 100.000 varones) próstata

piel

estómago

pulmón colón

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

2000

40

40,85

35,54

40,9

39,19

36,34

39,13

45,01

46,2

46,05

41,28

35,63

45,2

36,83

36,76

37,32

42,9

41,41

38,51

37,59

36,56

35,22

17,86

19,95

26,41

22,67

29,01

34,89

35,37

33,4

39,33

50,4

45,1

14,35

9,14

8,78

9,95

11,84

12,01

13,49

12,27

11,69

12,92

11,28

5,05

4,82

4,64

5,99

6,53

5,99

8,73

6,78

8,42

7,89

6,5

piel

estómago

próstata

pulmón

colón

Fuente: Ministerio de Salud, Unidad de Estadística, Registro Nacional de Tumores

Boletín Epidemiológico, Ministerio de Salud. 3(23), Jun 2003.

Estructura de la Población por Grupos de Edad y Sexo Costa Rica 2000 General Grupos de edad total 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75 y más

Hombres

N

%

N

3810179 376584 411204 429019 392063 342728 295752 296738 288790 241262 183629 146024 104912 88142 71650 57641 84041

100 9,88 10,79 11,26 10,29 9,00 7,76 7,79 7,58 6,33 4,82 3,83 2,75 2,31 1,88 1,51 2,21

1902614 192287 210443 219467 198561 171679 146407 146377 141138 118853 90323 71727 51519 43089 34555 27765 38424

Hombres de 50 a 69 años

200.890

Hombres de 40 a 69 años

410.066

Mujeres %

N

%

10,11 11,06 11,54 10,44 9,02 7,70 7,69 7,42 6,25 4,75 3,77 2,71 2,26 1,82 1,46 2,02

1907565 184297 200761 209552 193502 171049 149345 150361 147652 122409 93306 74297 53393 45053 37095 29876 45617

9,66 10,52 10,99 10,14 8,97 7,83 7,88 7,74 6,42 4,89 3,89 2,80 2,36 1,94 1,57 2,39

Cáncer de Próstata Pronóstico

Las 2/3 partes de los hombres con cáncer de próstata mueren de otra causa. Entonces…. Cuáles hombres tienen mayor riesgo de morir por cáncer de próstata? Aquellos con: - Expectativa de vida ≥ 10 años y/o - Con tumores extensos o agresivos

Detección Detección de los tumores clínicamente significativos. 1. Hombres con expectativa de vida ≥10 años. 2. Duplicación del APE en menos de 6 meses. 3. Volumen > 0.5 ml 4. Grado de Gleason ≥ 7

Probabilidad de morir de cáncer de próstata dentro de los 15 años siguientes al diagnóstico de cáncer temprano tratado conservadoramente

Gleason

Edad en años 50-59

60-64

65-69

70-74

2-4

4%

5%

6%

7%

5

6%

8%

10%

11%

6

18%

23%

27%

30%

7

70%

62%

53%

42%

8-10

87%

81%

72%

60%

Detección Tacto Rectal + APE anual Población General:

50 a 70 años.

Población Alto Riesgo:

40 a 70 años.

Con historia familiar (hermano o padre) de cáncer de próstata.

Estadio del cáncer de próstata al momento del diagnóstico HM 1986-1990*, HCG 2004** 74 61

39

%

Temprano

26

Avanzado

1994

2004 * Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica XLII (530): 13-17, 1995 ** Datos del Servicio de Urología, HCG, Ene-Oct 2004.

Biopsia de Próstata Indicaciones: 1.

Tacto Rectal Sospechoso.

2.

APE > 4 ng/ml.

3.

Velocidad de incremento APE > 0,75 ng/ml/año.

4.

NIP alto grado o hiperplasia adenomatosa atípica en biopsia previa.

Cáncer de Próstata Tratamiento: 1. Temprano (Intraprostático) a. Expectante. b. Prostatectomía Radical. c. Radioterapia. 2. Avanzado (Extraprostático) a. Hormonoterapia. b. Radioterapia.

Valoración Prostática TR ( - ) APE < 4 ng/ml

TR ( - ) APE > 4 ng/ml

Biopsia de Próstata

Control Anual Velocidad de Incremento APE < 0,75 ng/ml/año

>0,75 ng/ml/año

Control Anual

Biopsia Próstata

TR ( + ) Cualquier APE

Biopsia Próstata

Conclusiones El cáncer de próstata es el cáncer de mayor incidencia en hombres en Costa Rica y el segundo en mortalidad. El tratamiento en etapa inicial es curativo

Recomendaciones Realizar tacto rectal y APE a hombres entre los 40 y 70 años. Buscar tumores clínicamente significativos.

Recomendaciones No todos los pacientes con cáncer de próstata ameritan tratamiento. No todos los hombres con riesgo de cáncer de próstata ameritan estudios de detección.

GRACIAS !!!!

HEMATURIA Dr. Fabián Fonseca Guzmán Cirujano Urólogo - U. C. R. Endourología - I. D. U.

HEMATURIA Definición • Hematuria: presencia de sangre en la orina. • Micro hematuria: 3 o más eritrocitos en al menos 2 o 3 muestras de orina tomadas con el debido cuidado. • Uretrorragia: salida de sangre por la uretra independiente de la micción, por lo tanto no mezclada con la orina.

HEMATURIA Frecuencia • ESTUDIO 110 PACIENTES – Neoplasia 42% . Cáncer 22% – Condiciones benignas • • • • •

Hiperplasia 20% Infección 25% Litiasis 14% Anomalía congénita, trauma No identificable 12%

• Fuente: Urology 18:342,1981

HEMATURIA Pacientes alto riesgo • Tabaquistas • Contacto cancerígenos ocupacionales • Mayores 40 años • Historia hematuria macro

• • • • •

Historia Sx irritativos Hx infección urinaria Abuso analgésicos Hx irradiación pélvica Hx enf. urológica

HEMATURIA Elementos orientadores Características del sangrado • Hematuria micro usualmente ------------• Hematuria macro con coágulos ---------------• Hematuria parduzca u orina turbia ------------

• Hematuria médica (glomerular) • Usualmente hematuria urológica • Origen en parénquima renal

HEMATURIA Elementos orientadores Origen • Hematuria inicial

• Uretra posterior

• Hematuria terminal

• Cuello vesical,próstata

• Hematuria total

• Vejiga o ap. alto

HEMATURIA Elementos orientadores • • • • • • • •

Fenómenos asociados

Ejercicio ---------------Menstruación ---------Síntomas irritativos --Cólico renal -----------Cirugía reciente ------Trauma ext. reciente P. peso, ataque EG -Drenaje rápido vejiga

• • • • • • • •

H. post-esfuerzo Endometriosis Infección, Ca vesical Litiasis Lesión iatrogénica Lesión traumática Cáncer (renal?) Hematuria “ex-vacuo”

HEMATURIA Elementos orientadores Drogas, tóxicos • Medicamentos – Anticoagulantes, AINES, aspirina -------

• Trastorno coagulación

• Tabaquismo ------------

• Cáncer vejiga / Renal

• Cancerígenos ---------

• Cáncer vejiga

HEMATURIA Elementos orientadores Historia familiar, raza, sexo • Historia familiar--------

• Enf. Alport, nefritis hereditaria • Células falciformes

• Raza negra ------------• Edad y Sexo -----------

• Más frecuente en viejos y hombres

HEMATURIA Historia clínica • Cuándo aparece la sangre durante micción? • Debe miccionar a menudo? Arde o duele? • Ha perdido peso o ha estado enfermo? • Está tomando algún medicamento? • Historia familiar o viajes largos?

HEMATURIA Examen Físico • HTA, edema, soplos • Masa abdominal -----• • • • •

Dolor lumbar ---------Huellas trauma -------Petequias, equimosis Masas prostáticas ---Lesiones ginecológicas ----------

• H. origen médico • Ca renal, Hidronefrosis • Pielonefritis, litiasis • Trauma urinario • Coagulopatía • Hiperplasia o Ca • Ca con invasión

HEMATURIA IMAGENOLOGIA • • • • • • •

Pielograma intravenoso (PIV) Ultrasonido (US) simple y Doppler Tomografía axial computada (TAC) Pielograma retrógrado (PR) Resonancia magnética nuclear (RMN) Angiografía Endoscopía (uretrocistoscopía)

HEMATURIA Pielograma Intravenoso • Ventajas – Disponibilidad – Bajo costo – Valora todo el aparato urinario – Valoración funcional

• Desventajas – Limitada sensibilidad masas pequeñas – No distingue masa quística de sólida – Nefrotoxicidad M/C – Alergia M/C – Radiaciones ionizantes

HEMATURIA Ultrasonido • Ventajas – – – – – –

Excelente para quistes Inocuo Bajo costo Preparación paciente No riesgo M/C Fácilmente accesible

• Desventajas – Limitada detección masas menos 3 cm. – Depende del operador – No valora uréter completo

HEMATURIA T. A. C. • Ventajas – Detección y caracterización masas sólidas – Valora todo ap. urinario – Comparable a RMN – Menos costo que RMN – Más disponible que RMN

• Desventajas – Costo – Disponibilidad – Utilización medio de contraste – Radiaciones ionizantes – Interpretación

HEMATURIA La hematuria como emergencia • MANEJO – PRIMER PASO: Estabilización del paciente – SEGUNDO PASO: Libre drenaje de orina • Sonda vesical, evacuación coágulos, irrigación

– TERCER PASO: Averiguar causa sangrado – CUARTO PASO: Tratar causa de sangrado

Hematuria Sin Enfermedad Renal Sugestiva

Bajo Riesgo

Alto Riesgo

Imagen Tracto Superior

Citología

Positiva / Sospechosa

Cistoscopía

Negativa

Negativa

Positiva

Negativa

Positiva

Tratamiento

Cistoscopía

Tratamiento Control a 6,12, 24 y 36 meses

Considerar Positiva

Evaluación Completa (tracto sup-citología-cistoscopía)

Negativa Negativo por 3 años

Tratamiento No más evaluación

Hematuria macroscópica, Citología (+) o Hematuria persistente + Sint irritativos sin infección proteinuria Evaluar por Enf. Renal Primaria

Sangrado Glomerular o Proteinuria Biopsia Renal

Repetir evaluación Completa

Hematuria Aislada Biopsia Controversial

LITIASIS RENOURETERAL Dr. Fabián Fonseca Guzmán Cirujano Urólogo – U. C. R. Endourología – I. D. U.

Litiasis Urinaria • • • • • •

Más frecuente en hombres que mujeres. Edad más frecuente es de 20-40 años. 85% de los litos son de calcio. Más frecuente en empleados de cuello blanco. El sedentarismo es un factor predisponente. Dietas ricas en purinas.

DEFINICIÓN • Presencia de concentraciones minerales y de matriz orgánica en la vía urinaria. • Trastorno metabólico, multifactorial que se evidencia con la formación de cálculos dentro de la vía urinaria y cuya consecuencia es la obstrucción de esta.

Etiología de la Litiasis • • • • • • •

Oxalato de calcio y fosfato de calcio (80%) Ac. úrico Cistina Estruvita Medicamentosos Xantina Combinaciones

Litiasis Urinaria Fisiopatología de la obstrucción urinaria: El daño a nivel de las nefronas se da por la obstrucción que produce un lito a nivel renal o ureteral y que aumenta la presión hidrostática en forma retrógrada.

Litiasis Urinaria

Litiasis Urinaria Rx Simple de Abdomen: 25 % de los cálculos se ven en este estudio. Los litos se deben buscar a nivel de la unión UP, cruce sobre vasos iliacos y unión UV. Ultrasonido: Buscamos el lito que se observa como zonas hiperecogénica con sombra acústica o un dato secundario que es la dilatación del sistema urinario.

RX SIMPLE

Litiaisis Urinaria Pielograma Intravenoso: Es el estudio de elección en la litiasis renal. Nos muestra la morfología y función renal, además del tamaño y localización del lito, para poder enfocar su tratamiento.

Pielograma Intravenoso •

En el procedimiento de un pielograma intravenoso (PIV) se inyecta al paciente un medio de contraste radio-opaco y se toman radiografías a medida que el medio de contraste se desplaza por el tracto urinario.

RX SIMPLE

-

P.I.V.

Cólico Renal, Signos y Síntomas • Dolor intenso e irradiación según localización • Angustia e inestabilidad • Taquicardia • Hipertensión • Sudoración • Nausea y vómito

Zonas de irradiación del dolor por cólico uretral según localización de la litiasis

1.Unión pieloureteral: -costovertebral 2.Cruce de las ilíacas: -abdominal 3.Ureter intramural: -suprapúbico y genital

TRATAMIENTO LITIASIS

Tratamiento Inicial •

Hospitalizar Observación

•

Bloqueo Subcostal

•

Restricción de Líquidos

•

“Control del dolor”: - Analgésicos - Antiinflamatorios - Anticolinergicos: Efectos CV - Digestivos - Antiespasmódicos: Efectos Secundarios - Opioides: Ultima opción

•

Infección: antibióticos.

•

Uropatia Obstructiva y/ o Pionefrosis: Derivación de vía urinaria

LITIASIS URETERAL

LITIASIS URETERAL

Ureteroscopia Sitios de enclavamiento de litiasis

Litos en todo el trayecto ureteral Ureteroscopia rígida o flexible

URETEROSCOPIA

LITIASIS RENAL

TRATAMIENTO Manejo de la litiasis renal: 1. 2. 3. 4.

Litotripsia extracorpórea. Cirugía Percutánea. Cirugía Laparoscópica. Cirugía Abierta ???

TRATAMIENTO LITIASIS RENAL • LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (LEC) Litos renales < 1.5 cm , localizados en sistema colector que produzcan síntomas o uropatía obstructiva

Ondas de choque destruyen litos

Equipo de LEC

TRATAMIENTO LITIASIS RENAL NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA • TRATAMIENTO INDICADO LITOS RENALES > 1.5 CM • MINIMAMENTE INVASIVO • DIMINUCION ESTANCIA PRE Y POSTOPERATORIA • DISMINUCION DE COSTOS • PACIENTE REINCORPORADO A SU TRABAJO PRONTO

1. POSICION DEL PACIENTE: - De cubito ventral: 30 Grados

N. L. P. / TIPS

2. PUNCION TRANSPAPILAR: - Zona avascular del sistema colector. - Evita sangrado y complicaciones (Fístulas).

N. L. P. / TIPS

INSTRUMENTAL

N. L. P.

FRAGMENTACION

CICATRIZ

LITO FRAGMENTADO

ANTES

- POST N.L.P.

CIRUGIA PERCUTANEA • Ventajas: - Mínima injuria al paciente y al parénquima renal - Pronta recuperación - Menor estancia intrahospitalaria - Gran número de aplicaciones

CONCLUSIONES • Pacientes agradecidos, reincorporados pronto a sus actividades diarias. • Resolución de patología intrarenal simple y compleja. • Recursos endourológicos con asistencia laparoscópica cumplen con los preceptos de una cirugía mínimamente invasiva. • Cirugía Abierta ?????

N. L. P. / TIPS

www.urologiahcg.org 2 0 0 6 HCG

CURSO DE ACTUALIZACION EN UROLOGIA 2006 COLEGIO DE MEDICOS FEBRERO 23 y 24 COMITÉ CIENTIFICO

GRACIAS !!