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Consultas prioritarias o urgencias, ¿cuándo se puede cobrar o no atender inmediatamente? Consultas prioritarias o urgencias, ¿cuándo se puede cobrar o no atender inmediatamente? Siempre que tenemos un padecimiento, queremos que la EPS nos atienda inmediatamente, pues cada uno considera que su dolor es una urgencia pero tal vez para la EPS es simplemente prioritario y terminamos pagando la consulta.

Diferencias entre una Consulta Prioritaria y una Urgencia Consulta Prioritaria: Es la que se brinda a un paciente que por sus condiciones no puede esperar una cita médica pero que no peligra su vida. Para determinar la prioridad, el paciente se le realiza un *Triage, en ella se tendrá en cuenta la gravedad, la sintomatología y problema de salud; por supuesto que esto lo debe hacer un médico y es quien da el orden de prioridad de la atención. (Nunca ni el portero, ni recepcionistas de la Clínica). Estos pacientes pueden ser atendidos entre los 30 a 45 minutos después de ingresas a la clínica – IPS-, sin que esa espera represente una grave amenaza a su estado general de salud. Urgencia: Como su nombre lo dice, eventos graves que amenazan la vida y depende de la oportunidad de atención médica, por lo que la atención médica debe ser inmediata o máximo en los 15 minutos siguientes de su llega al centro médico La gravedad médica y el tipo de atención, se podría graficar de la siguiente manera:

Clase de gravedad

Características de la gravedad

Clase de atención

Grado 1 y 2

Eventos que amenazan la vida o la integridad física, se debe atender inmediatamente, o según el caso, dentro de los primero 15 a 20 minutos de haber llegado al centro médico.

Urgencia

Grado 3

Según el evento, el paciente podría ser atendido dentro de los 30 a 45 minutos de haber llegado al centro médico.

Prioritaria

Grado 4

Este tipo de eventos en la salud del paciente, no requieren una atención ni de urgencia, ni dentro de los primeros minutos, de tal manera que el paciente debe solicitar consulta externa la cual se la darán con médico general.

Consulta Externa

¿Qué pasa si el paciente dice necesitar una urgencia y no es así? Si el paciente es atendido, pero realmente no era una urgencia, simplemente le toca que pagar el valor de la consulta. Recuerde que algunos servicios del Plan Obligatorio de Salud –POS-, es necesario un tiempo de cotización, para que el cotizante y sus beneficiarios puedan utilizarlos, estos son:

Semanas Cotizadas

Servicios del POS**

Primeras 4 semanas de cotización

Urgencias, maternidad, atención a recién nacido y todas las actividades de promoción y prevención.

Después de las primeras 4 semanas y hasta las primeras 26 semanas (entre el 2º y el 6º mes de cotización)

Consultas con médico general; consultas con médicos especialistas cuando son remitidos por el general; medicamentos y exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas; hospitalización y pequeñas cirugías o de baja complejidad.

Después de las primeras 26 semanas cotizadas

Todo lo anterior, mas cirugías de mayor complejidad y tratamientos de enfermedades ruinosas o catastróficas

*Triage: Es el proceso mediante el cual el paciente lo valora un médico, cuando este llega al centro médico, quien determina la urgencia y así asignar la clase de atención: Urgencia, Prioritario o Consulta Externa. ** Es importante aclarar, que el listado de servicios brindados por las EPS según el tiempo de cotización, es el establecido en las normas de seguridad social, pero vía Acción de Tutela, se pueden solicitar medicamentos y tratamientos sin el mínimo de semanas, de acuerdo a la gravedad de la situación (salud o económica) que valorará el Juez.

PROCESO DE FACTURACIÓN EN EL SECTOR SALUD 1. Determinar el motivo o el servicio que el usuario esta solicitando En este paso se especifica el tipo de servicio a prestar, este puede ser una consulta de medicina general, una cirugia, entre otros 2. recepcion de documentos E este paso se procede a solicitar al usuaria su identificacion ya sea el documento de indentidad ( cedula de ciudadania, registri civil,tarjeta de identidad, cedula de extranjeria. ) o el carnet de seguro medico. 3. Se determina a que regimen pertenece el usuario y que tipo de seguro tiene. Para realizar esta busqueda se utilizan los comprobadores de derechos del: fosyga, secretaria de salud, sisben dpn y fosyga compensados, si el usuario es menor de edad tambien se procede a comprobar los derechos de los padres 4. Autorizacion de servicios De acuerdo al servicio que el usuario solicite se procede a pedir la autorizacion a la asegudore correspondiente. Normalmente este paso y el anterior lo realizza la persona encargada de autorizaciones o de admisiones. Normalmente la autorizacien y el envio van como soporte en la factura al igual que los comprobadores. PASOS PARA REALIZAR UNA FACTURA 6. Se genera la factura Si el servicio es de consulta externa, laboratorios, procedimientos ambulatorios o incruentos se procede a generar la factura, en caso contrario como por ejemplo hozpitaliación, hasta que no se pase la orden de salida no se procede a generar la factura. ORDEN DE SALIDA POVISIONAL Este caso se refleja en usuarios hospitalizados que requieren desplazarse a otro sitio por razones medicas ya sea un examen, un procedimiento o una cita. para este caso se imprime una factura provicional y se fiema un acuerdo, para evitar posible fugas. Este procedimiento suele utilizarse en urgencias, hospitalizacion, cirugia, entre otros, cuando se realiza la factura y se cancela el valor acordado dependiendo el tipo de afiliación y en nivel, se coloca el sello correspondiente a la orden de salida se entrega, formulas edicas epicrisis si es necesaria y el usuario ya puede irse 7. ORDEN DE SALIDA 8. SOPORTAR FACTURAS PARA ENTREGA De acuerdo al procedimiento o servicio que se le suministro al usuario se procede a copiar los reportes y soportes que se encuentran en la historia clinica, cuyo objetivo es el de constatar que el servicio si fue prestado. estos se entregan junto a la factura con otros documentos necesarios y

mencionados anteriormente. ejemplo: notas de enfermeria, registros de medicamentos, soportes de laboratorios, imagenologia, hojas de transfusiones, entre otras mas. 9. REVISION DE AUDITORIA Y RADICACION DE LA CUENTA Despues de entregada la cuenta por parte del facturador, el auditor se dispone a revisar que todos los soportes y lo facturado coincida, terminada esta revisión y si no tiene errores se dispone a mandar la cuenta a la entidad responsable del pago. Si por algun motivo la cuenta tiene algun error de vuelta al facturador para que realice los ajustes necesarios.

aller ISS-SOAT * Los cinco conceptos que generalmente se liquidan en una cirugía son: R/= * Cirujano * Anestesiólogo * Ayudantía * Derechos de sala * Materiales *¿Cuando los procedimientos quirúrgicos tienen más de 450 UVR cómo se liquida los derechos de sala quirúrgica? R/= Se multiplica por el numero de unidades del procedimiento realizado por 1225. *En los casos donde las intervenciones quirúrgicas tengan más de 170 UVR, cómo le liquidan estos materiales? Y cómo es el manejo en el SOAT para liquidar los materiales de cirugías del grupo 20 en adelante? R/= Estos materiales se liquidan al consumo y se multiplica por el 5 % y se suma adicional. En el SOAT si se pasa del grupo 20 se factura según el código 39305 *Los materiales de sutura y curación, que se encuentran incluidos dentro de los derechos de materiales facturados por rango UVR (20 a 170 UVR) son: R/= * Gasas * Algodón * Aplicadores * Apósitos * Cierres Umbilicales * Gelatinas absorbentes * Espadrapos *Según el artículo 105 del Manual ISS 2009, la tarifa para los exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento del capitulo II, incluye: R/= Incluye valores máximos que el instituto reconoce por la practica integral del examen o procedimiento y el informe escrito sobre los resultados del mismo, incluidos los gastos del personal profesional, técnico y auxiliar, uso de equipos, sus accesorios e implementos, consumo de cualquier material o elemento (Reactivos, Medios de contraste, Película o papel Fotográfico, Radiofármacos etc.) *Defina las excepciones que hay para el artículo anterior: R/= Los catéteres, sondas, vendas o inmovilizadores de cualquier clase no reutilizable, Mechas lubricadas, Esponjas Hemostáticas, Jeringas y Agujas y otras excepciones con respecto a los elementos que son objeto de pago adicional a su tarifa. * Realice la facturación del siguiente caso con los dos manuales: Juan Pérez ingresa por urgencias con un TEC, se le realiza sutura en el parietal derecho y se deja en observación por espacio de 8 horas para descartar lesión cerebral. Durante su estadía se le realiza TAC de cráneo simple y se le aplican medicamentos con sus insumos por valor de $135.000. Es habitante de la calle sin EPS-S, a quién le cobra la cuenta? R/= ISS Consulta urgente de medico general Sutura de cara 39145 Sala de observación Consulta Urgente de Medico General: 810 x 50= 40500 39145 Sutura de cara Medico: 40500

Anestesiólogo: 48000 Ayudantía: 18000 Derecho de sala: 48350 Materiales: 41185 Total: 196035 Sala de observación: 31880 Medicamentos: 135000 Total: 362915 SOAT Consulta de urgencias: 32629 15210 Sutura de cara 5 Medico: 97059 Anestesiólogo: 63436 Ayudantía: No Requiere Derechos de sala: 173083 Materiales: 70724 Total: 404302 Medicamentos: 135000 Sala de Observación: 136810 se factura habitación de 4 camas por que el tiempo es superior a 6 horas. Sala de sutura: 19275 Se le cobra a la dirección seccional. *Realice la facturación del siguiente caso: En un accidente de tránsito con ocasión del trabajo, Luis fue trasladado a la IPS XYZ donde le realizan las atenciones médico-quirúrgicas del caso, cuyo valor asciende a $17.250.000, su EPS-C aún no ha pagado los aportes y se encuentra en mora por parte del empleador. Cómo liquida la cuenta y ante qué entidades? R/= Accidente de Transito En horas de trabajo Valor: 17250000 SOAT 500smldv: 8281500 FOSYGA 300smldv: 4968900 ARP: 3999600 Y como fue un accidente de trabajo a el le siguen pagando el valor total de su salario. * Qué elementos no facturaría en la UCI y en la UCE con los dos manuales R/= Los servicios Básicos son: * Medico general hospitalario de piso. * Enfermería * Auxiliar de enfermería * Dotación básica de elementos de enfermería * Materiales de curación * Alimentación adecuada al estado del paciente (Excepto sustancias de nutrición enteral o parenteral) * Suministro de ropa de cama * Aseo servicios públicos de energía eléctrica y agua. * Servicios y recursos de la IPS para comodidad del paciente. UCI - SOAT Además de los servicios básicos la atención medica especialista en cuidados intensivos de personal paramédico, utilización de equipos de monitoria cardioscopia y de presión, y de volumen desfibrilación cardioversión y la practica de los electrocardiogramas, electroencefalogramas y gasimetrias que se requieran

UCE – SOAT Comprende los mismos servicios de la UCI con excepción de la asistencia ventilatoria. * ¿Cómo se facturan las ambulancias con los dos manuales? R/= SOAT= Cada institución tiene los precios establecidos, la entidad que va a remitir al paciente es la que paga. ISS= Están definidos por tipo de ambulancia, recorrido y complejidad del tratante. * Cómo factura las curaciones en los dos manuales, defina el código y los casos en los cuales haría el cobro. R/= SOAT= código 39300 Materiales de curación= Por complicaciones intrahospitalarios este valor se reconocerá únicamente en los siguientes casos: - Pacientes que en el POSOPERATORIO se complican con facitis Necrosante, Fistulas, Osteomielitis y accesos de pared abdominal o se le realice curación en abdomen abierto. - Pacientes con quemaduras o heridas traumáticas que proceden perdida de sustancia, pacientes con escaras decúbito, ulceras isquémicas o gangrena gaseosa. * Cuándo no se facturan las atenciones diarias intrahospitalarios por el médico tratante. R/= Los primeros días post-quirúrgicos y los días que realmente el medico no valla a visitarlo. * Defina las 5 diferencias más relevantes entre el manual SOAT y el ISS R/= 1. En el ISS los materiales superan los 170 UVR y cuando esto pasa se facturan los materiales al consumo mas el 5 % del valor total y en el SOAT si se pasa del grupo 20 se facturan según el código 39305. 2. En el SOAT la sala de observación se factura antes de las 6 horas, en el ISS se factura a las 2 horas. 3. En el SOAT los medicamentos de cirugía se facturan por que se incluyen en los derechos de sala. A diferencia del ISS que se factura antes, durante y después de la cirugía. 4. En el SOAT la complejidad de una cirugía se ve según el grupo quirúrgico y en el ISS se factura según UVR. 5. En el SOAT no hay como facturar el servicio de ambulancia mientras que en el ISS si. * Cómo se facturan los medicamentos que se proveen en cirugía, en los dos manuales. R/= En el ISS, se factura antes, durante y después de la cirugía, en el SOAT no se factura porque esta incluido en los derechos de sala. * ¿Qué se necesita para que las unidades de glóbulos rojos no sean glosadas en una factura? R/= Se factura la aplicación, el procesamiento y el equipo de transfusión. * ¿Cómo factura la observación en los dos manuales? R/= En el SOAT la sala de observación se factura antes de las 6 horas y después de las 6 horas se factura habitación de 4 camas. En el ISS se factura como valor diario y se reconocerá únicamente cuando el paciente reciba a 2 horas y tendrá un valor de acuerdo al nivel de la institución.