Urgencias En Ancianos

URGENCIAS EN ANCIANOS Residencia Medicina General P. Piñero Silvina Novinski 2006

Objetivos: -

Reconocer posibles situaciones de riesgo de los ancianos Establecer factores de riesgo involucrados en dichas situaciones Definir medidas preventivas para el cuidado de esta población

Los ancianos, vistos desde el punto de vista de la medicina asistencial, tienen características propias. Suelen sufrir múltiples problemas crónicos de salud; sus enfermedades comprometen seriamente sus habilidades y autonomía; muchas veces la gravedad de ello depende de la multiplicidad de problemas menores asociados. Parkinson dificultades para alimentarse aspiración Neumonia Internación complicaciones

ALTERACIONES POR TEMPERATURA

GOLPE DE CALOR

Cuadro médico grave que se produce cuando el cuerpo es incapaz de regular su propia temperatura y se establece una situación de desajuste térmico ante una excesiva exposición al sol, a las altas temperaturas o DHT.

CLINICA aumento brusco y sostenido de la T° corporal, cefalea, fatiga, calambres, náuseas y abundante sudoración. La piel aparece caliente y seca, se produce taquicardia, letargo o pérdida de conciencia, llevando al paciente a la muerte.

QUIENES SON LOS MAS SUSCEPTIBLES ? Recien nacidos y Niños menores de 6 años. Personas mayores de 75 años.

Personas con problemas de movilidad. Obesos. Personas que realizan mucha actividad física. Deportistas. Discapacitados físicos o psíquicos. Personas con hipertensión arterial o problemas cardiacos. Personas con problemas respiratorios. Personas con diabetes o problemas de tiroides. Personas con Parkinson o demencia (Alzheimer). Consumo de antidepresivos, BZP o diuréticos 

Descompensación por Calor facilidad para

poca capacidad para

deshidratarse

compensar deshidratación

presencia de enf metabólicas, pulmonares y cardíacas asociadas Si tienen las funciones circulatorias o pulmonares comprometidas, éstas pueden empeorar súbitamente si aumenta de forma brusca la temperatura ambiental. La pérdida de líquidos por transpiración (sudor y respiración) conducen a la deshidratación. La falta de iones (sodio, cloro y potasio) conducen al edema cerebral, lo que produce estados

Golpe de calor - Tratamiento La primera medida es conducir a la persona a un lugar fresco y fuera del alcance del sol. Síntomas leves puede ser de gran utilidad aplicar compresas frías en la zona de cabeza, cuello, tórax, brazos y muslos en un intento de bajar la temperatura Si puede ingerir por boca (está consciente) puede administrársele agua u otros preparados con carga iónica (bebidas tonificantes deportivas: corregir la acidosis metabólica que se provoca por exceso de temperatura); beber lentamente y a T° ambiente Si está con sensorio alterado: DERIVAR Investigar si la persona padece alguna enfermedad que pueda esta participando en el shock (cardio o broncopatía, DBT, etc)

HIPOTERMIA

Puede ser sutil su presentación en ancianos, ya que las manifestaciones son muy inespecíficas en las fases iniciales: fatiga, debilidad, marcha más lenta y confusión, etc Algunos procesos que pueden aumentar el riesgo de sufrir una hipotermia son el hipotiroidismo, la insuficiencia suprarrenal, estados de desnutrición, neuropatías periféricas, enfermedad vascular periférica, así como algunos fármacos (neurolépticos, BZP y opiodes). La mayor incidencia de hipotermia no sólo hay que buscarla en situaciones de temperaturas extremas (la mayoría de los ancianos con hipotermia ingresan desde su domicilio), sino que los individuos con mayores dificultades para movilizarse, los que viven solos y tienen escasos contactos sociales.

Según el tiempo de exposición - Aguda (inmersión) – Subaguda (montañistas) – Crónica (en ancianos: exposición prolongada a un grado ligero de agresión por frío y una respuesta termorreguladora insuficiente. La T° corporal caerá en días o en semanas - A T°> 32ºC la clínica más frecuente depende de los mecanismos termorreguladores para retener y generar calor: temblor, vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión periférica, aumento del flujo sanguíneo cerebral, aumento de FR, FC, TA y diuresis (diuresis por frío) - A T°< 30ºC-32ºC la actividad enzimática se enlentece y disminuye la capacidad para generar calor: la TA, la FC y la FR disminuyen (el pulso y la tensión arterial llegan a ser imperceptible a temperaturas por debajo de los 25ºC-28ºC), los músculos se vuelven rígidos, el temblor desaparece, los reflejos osteotendinosos están ausentes y las pupilas comienzan a dilatarse.

HIPOTERMIA TTO La prevención y el reconocimiento rápido son los dos principios terapéuticos más importantes de la hipotermia 1.- Aislar al enfermo del frío, retirada de ropa húmeda 2.- Recalentamiento (externo pasivo: mantas, T°amb 25°; externo activo: mantas eléctricas, bolsas de agua caliente, inmersión en agua T°40°C; interno: hemodiálisis, O2 recalentado, etc) 3- Tratamiento de la causa y de las complicaciones s/corresp. 4.- Instauración rápida de las medidas generales de mantenimiento, soporte circulatorio y respiratorio, control de los signos vitales y corrección de las anormalidades hidroelectrolíticas (tendencia a arritmias, > demanda de O2, hiperglucemia, alteraciones del K+,etc)

CAIDAS

Son un problema importante para los ancianos, especialmente para las mujeres. Prevalencia: 30% al año Con la edad, se deteriora el equilibrio y aumenta el balanceo. Rara vez se deben a una sola causa y su prevención eficaz debe incluir una valoración completa de los déficit intrínsecos del pte (habilidades, enf, fármacos), de las activ habituales y los obstáculos ambientales. Las causas + frec, evitables y significativas: Fármacos y OH Otras son insomnio, hipotensión ortostática, urgencia urinaria y edema periférico

CAIDAS Aproximadamente el 15% de las caídas resultan en un daño físico severo que requiere tratamiento médico. De éstas, el 10% son injurias severas (TEC, hematomas cutáneos extensos, lesión de partes blandas o musculoesqueléticas) y entre el 3 y 5% cursan con fracturas. De las fracturas, las más serias son las de cadera (corresponden sólo el 1% del total). Las caídas que generan mayor injuria y mayor deterioro funcional ocurren, hasta el 80% de las veces, en el hogar y en un lugar habitual (cocina, baño, dormitorio).

CAIDAS – Factores de Riesgo  Caída previa no accidental  Mayor de 75 años  Marcha lenta o trastornos de la movilidad  Mareos asociados a movimientos bruscos  Ingesta de más de 4 fármacos especialmente

benzodiacepinas y otros psicofármacos  Depresión/Demencia

CAIDAS – DX DIFERENCIAL Caídas asociadas a ACV, convulsiones o a un evento recreacional vigoroso (interrogatorio) Superposición de eventos: mareos y los cuadros sincopales

COMPLICACIONES Son la 6° causa de muerte en ancianos. Inmovilidad, internaciones, fracturas, úlceras por decúbito, DHT, etc.

CAIDAS- RECOMENDACIONES *Pacientes en gral que viven en la comunidad: NO recomendar ejercicios solos (no disminuyen caídas) Solamente ejercicios de equilibrio (Tai Chi Chuan) deberían indicarse en ptes en gral (Recom tipo B) *Pacientes sometidos a Programas Integrales (ejerc, corrección de ortostatismo, marcha, equilibrio, movilidad de MMII, evitar polifarmacia cuando es posible) disminuyen riesgo de caídas (Evidencia 1°) 

Priorizar estos programas (Recom A) *Intervenciones comunitarias (visitas domiciliarias, seguridad en el hogar+educación sobre FR+CONSULTAS) (Recom C). En ptes seleccionados (>80 años,déficit leve marcha-fza musc,etc) (Recom B) *Ptes institucionalizados no implementar ejerc sin evaluar FR individuales; ptes seleccionados (> riesgo) establecer ejerc acordes a cada caso (Recom B)

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

Sindrome Confusional Agudo Trastorno mental caracterizado por: disminución del nivel de conciencia, atención y funciones cognitivas  que se instaura de manera agudo o subagudo  Tiene curso fluctuante  Está originado por enfermedad orgánica, sustancias o tóxicos 

Presentación a cualquier edad, principalmente en > 65 años

S.C.A. - CAUSAS CAMBIO DE DOMICILIO (en ancianos), DHT, DNT, INFECCION, HIPO-HIPERTERMIA, INSUF. RENAL, RETENCION URINARIA, HIPOXIA, HIPERCAPNIA, ALT. EAB, ANEMIA, POLICITEMIA, HIPO-HIPERGLUCEMIA, HIPO-HIPERTIROIDISMO, POSTCIRUGIA, ACV, TUMORES, TEC, EPILEPSIA, INSUF CARDIACA, CDP ISQUEMICA, ARRITMIA, TEP, ENCEFALOPATIA HEPATICA, ALT PANCREATICAS, DROGAS: BZP, ANTIDEPRESIVOS, CARDIOVASC, OH, TOXICOS

SCA – Criterios Dx (DSM IV) 







Alterac de la conciencia con de la capacidad de centrar, mantener o dirigir la atención Cambio en funciones cognitivas (desorientación, lenguaje, memoria) o perceptivas (iluciones, alucinaciones), que no se explican por demencia previa o en desarrollo Alteración presente en corto período de tpo (hs-ds) y con tendencia a fluctuar en el día HC, ex fís y laboratorio permiten demostrar que la alteración es efecto fisiológico directo de 1 ó + enf médicas y/o está relacionado c/consumo o abstinencia de sust o medicamentos

Evaluacion en SCA Anamnesis con evalución del cuadro agudo

(comienzo, evolución, manifestaciones asociadas: fiebre, etc) Examen físico: general y neurológico

Pensamiento incoherente, sin idea directriz, discurso incomprensible, alteraciones en memoria inmediata y reciente, alteraciones de la percepción (alucinaciones)

Evaluacion SCA Inicialmente: control térmico, glucémico y de orina con tiras reactivas Luego: hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma, coagulograma, orina, ECG, SO2, EAB, Rx Tórax

Dx Diferencial Demencia (inicio gradual, crónico, progresivo) Depresión (conciencia, orientación y memoria suelen estar conservadas)

Trast. Psicótico, Angustia (ver antecedentes)

SCA TRATAMIENTO 1.

Estabilizar paciente: Via aérea permeable, PHP, SNG (por riesgo aspiraciones), sonda vesical, retirar prótesis dentales

3.

Acompañamiento

5.

Fármacos: antipsicóticos (Haloperidol) “ atípicos (Risperidona)

No se recomiendan BZP

OBSTRUCCION INTESTINAL AGUDA

Conjunto de síntomas y signos que se pueden producir por diversos procesos, dando como resultado la falta de eliminación de gases y de contenido intestinal. CAUSAS    

Extrínsecas (bridas, hernias internas o externas) intestino delgado Intrínsecas (diverticulitis, carcinoma: 60% de casos, impactación fecal) colon Luminales (cálculos, invaginación) Otras: enf metabólicas, neurológicas, drogas: diuréticos (disminución de K+), antipsicóticos, antiparkinsonianos

CLINICA Dolor abdominal cólico Vómitos (biliosos, fecaloides) Distensión abdominal

Estreñimiento Hipo Borborigmos

Imposibilidad para eliminar flatos En pacientes de más de 70 años de edad, el 10 % de las causas de dolor abdominal tiene un origen vascular: infarto de miocardio, isquemia intestinal (dolor abd continuo, gralizado, no rta a analgésicos, enterorragia, defensa, aliento fecaloide, RHA -) y aneurisma de aorta abdominal.

Evaluación del paciente Anamnesis (antec quirúrgicos, traumas, constipación, drogas) Examen físico completo – Tacto rectal

Control de signos vitales/evaluar DHT: hemorragia Laboratorio: Rto GB, Hto, ionograma, gases,

orina

(diverticulitis-cistitis) ECG Rx Tórax y Abdomen de pie/acostado (niveles hidroaéreos, borramientos de estructuras, líquido libre en cavidad, litos) TAC de Abdomen (abscesos, adenopatías)

TRATAMIENTO Según causa descencadenante 

DIVERTICULITIS: dieta líquida, ATB de amplio espectro (vo/ev), drenaje quirúrgico según necesidad



IMPACTACION FECAL: remoción de heces impactadas, plan alimentario (fibras, frutas y vegetales, hidratación), laxantes de volumen, actividad física (ejercicios de contracción de pared abdominal y levantamiento de MMII)



Otros: SNG, PHP, SONDA VESICAL, SONDA RECTAL (solo para obstrucción intestinal baja), QUIRURGICO

Bibliografia . Prevención de caídas en los ancianos, Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria, vol 4 n°1, 02/2001 . Revista Española de Cirugía, vol 78 n° 6, diciembre 2005 . Federación Argentina de Geriatría . www.gerontogeriatría.com.ar . Medline . Manejo de la diverticulitis: Revisión clínica, Hospital Italiano de Bs. As., mayo 2006 . Guía clínica sobre Síndrome Confusional Agudo - Fisterra