Protocolo Manejo Pielonefritis En Urgencias

AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló

MANEJO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA EN URGENCIAS HOSPITAL GENERAL DE CASTELLON Elaborado por :    

    * DR. Javier CLARAMONTE RAMÓN 

 

          ( Facultativo Especialista  del  Sº  de Urología  del  HGCS ) 

 

  *  Dr.  Federico GUERRERO JIMENEZ 

 

 

( Jefe  del  Sº de Urgencias  y  UMCE del  HGCS ) 

 

 

 

Colaboradores :  

 

* Dra .  Silvia Ambít Capdevila  

 

 

 ( Médico Adjunto del Sº de Radiología ) 

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3

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INTRODUCCION .

La Pielonefritis Aguda ( PNA ) es la inflamación infecciosa del parénquima y pelvis renal, de inicio brusco, que aparece en todas las edades y en ambos sexos, aunque con predominio del sexo femenino y que puede presentar todo un espectro de entidades clínicas en cuanto a gravedad y tratamientos. Los abscesos renales y perinéfricos representan también dos formas infrecuentes de infección parenquimatosa que, a diferencia de pielonefritis aguda, su curso es más insidioso, con fiebre prolongada y síntomas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y en flanco.

ETIOLOGIA – ETIOPATOGENIA .

El 70-95% de los casos producida por E.Coli, pero podemos encontrar también Staphylococcus Saprophyticus en un 5-10% , así como Proteus mirabilis y Klebsiella sp y otros : -

en los casos PIELONEFRITIS NO COMPLICADAS el germen causante habitualmente es E. coli en el 80% de los casos, y en 2ª lugar el Staphylococcus Saprophyticus.

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en PIELONEFRITIS COMPLICADAS ( p.ej. cuando existe un proceso obstructivo asociado, manipulación urológica, compromiso de la inmunidad….) Proteus, Pseudomona o Klebsiella, son los más frecuentes, pero tambien podemos encontrarnos con germenes Gram + ( S. Aureus , Str. Coagulasa…) .

Desde el punto de vista de la patogenia las pielonefritis agudas son secundarias a ITUs (infecciones del tracto urinario inferior) mediante mecanismo ascendente ; en pocas ocasiones tienen a la vía hematógena como su origen. El ascenso retrógrado suele necesitar una 6 horas , tardando unas 24 h en colonizar todo el epitelio tubular , si bien la reacción inflamatoria con daño celular no suele ocurrir hasta pasadas 48 h . En determinados pacientes ( Diabèticos , inmunodeprimidos …), puede iniciarse la clínica de forma más insidiosa y solapada y el proceso que inicialmente afectaría a la región pielocalicial y medula renal , extenderse al resto del parenquima pudiendo ocasionar Necrosis Papilar , Pielonefritis Enfisematosas (tipica en pacientes diabéticos) , Abcesos Intraparenquimatosos e incluso situaciones de shock séptico.

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CLINICA .

Cuadro infeccioso grave, brusco , más frecuente en mujeres, que debe sospecharse en pacientes con fiebre alta ( > 38ºC) con mialgias , escalofríos, nauseas ,vómitos y sudoración profusa y dolor en flanco o angulo costo-vertebral asi como en fosa renal generalmente unilateral, precedido en la mayoría de los casos de síntomas urinarios como disuria, polaquiuria, tenesmo y/o escozor miccional con orina turbia y maloliente ( en ocasiones puede exitir orina de aspecto hematúrico ). El dolor en angulo costo-vertebral obliga a pensar y descartar una posible neumonía basal o un empiema ; a veces puede irradiarse a epigastrio desde la fosa renal y confundirnos con una posible colecistitis ; también puede seguir el trayecto ureteral pudiendo ser confundido con un cuadro de cólico nefrítico si bien ,éste no suele presentar clínica infecciosa asociada. Puede observarse una postura antiálgica (escoliosis lumbar con la concavidad mirando al lado afecto). La palpación bimanual, habitualmente dolorosa (sobre todo a nivel del punto costolumbar de Guyón), puede poner de manifiesto un aumento del tamaño renal. No es infrecuente que se asocie timpanismo con disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos. En definitiva, el espectro clínico puede variar desde pielonefritis agudas subclínicas (p.e. embarazadas, mujeres jóvenes…), en las que sólo se aprecia sintomatología de tracto urinario bajo sin afectación del estado general con escaso dolor en zona lumbar y febrícula, hasta una situación de n compromiso del estado general, pudiendo llegar a ocasionar, en casos muy graves y complicados, un cuadro de shock séptico.

DIAGNÓSTICO.

El diagnostico de la pielonefritis aguda es fundamentalmente CLINICO , apoyado en pruebas complementarias : -

ORINA ( Tira reactiva – Sedimento ) del chorro medio ,en busca de orina piúrica : En el 70-95% de las pielonefritis existen alteraciones en la Tira o en el sedimento urinario ( Nitritos + , Bacteriuria , Prueba de la esterasa leucocitaria + con una [ Sensib.90% y Especif >95% ] , leucocituria , micro-macrohematuria y a veces ligera proteinuria), . En todos los casos , tanto altables como de ingreso es aconsejable la recogida de muestra urinaria para UROCULTIVO antes del inicio del tratamiento antibiótico y para comprobar la erradicación del germen , éste se debe repetir a las 2 semanas de acabada la antibioterápia. DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3

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ANALITICA SANGUINEA ; En el HEMOGRAMA-BIOQUIMICA se objetiva leucocitosis con desviación izquierda y elevación de los reactantes de fase aguda ( PCR , VSG ) que permiten distinguir éste cuadro , de las ITUs bajas y orientar aquellos cuadro subclínicos como auténticas PNA. La función renal suele mantenerse preservada , salvo en casos graves que evolucionan a la I. Renal . La COAGULACION suele verse alterada solo en aquellos casos graves que orientan a situación séptica ( alt. del Tº Protrombina y posteriormente el I.Quick – INR ) : en estas situaciones debe extraerse muestra sanguinea para HEMOCULTIVOS ( igualmente , un 30% de las PNA ,suelen cursar con bacteriemias ,que originan picos febriles altos y en los que la extracción de hemocultivos en esos momentos puede ayudar al diagnóstico ).

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Rx SIMPLE de ABDOMEN o APARATO URINARIO : los estudios radiológicos en las PNA no complicadas son de indicación cuestionable , pero parece razonable y universalmente aceptado ,la realización de una Rx simple de Abdomen , para descartar causas de posibles PNA complicadas o con riesgo de complicarse : presencia de litiasis radiopacas en pacientes con dolor colico del trayecto renoureteral o bien con calculos previos , instrumentación de vía urinaria (catéteres), presencia de gas perirrenal (pielonefritis enfisematosa).

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ECOGRAFIA RENAL : su objetivo es valorar la existencia de una dilatación de la vía urinaria , por obstáculo u otra complicación , que obligue a un cambio en la actitud terapéutica con la necesidad de una manipulación quirurgica y/o instrumental de la misma. En la publicación llevada a cabo en el año 2007 , de forma conjunta ,entre el Sº de Radiología y Sº de Urología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia y la Unidad de Digestivo del Sº de Med. Interna del Hospital de Sagunto ,mediante revisión bibliográfica de las bases de datos PubMed y Cochrane Collaborattión sobre “uso de la Ecografía para valoración y diagnóstico de la PNA “ concluyeron que las indicaciones para la realización de esta prueba en una PNA eran aquellas que convertían a ésta entidad , en una PNA COMPLICADA :

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INDICACIONES de ECOGRAFIA RENAL en SOSPECHA de PIELONEFRITIS AGUDA. + Niños < 5 años y Adultos > 65 con patología de base predisponente + En el varón + Inmunodeprimidos : trat. con corticoides ,Transplantados renales , VIH + Clínica local atípica : > 7 dias de evolución , dolor cólico importante ,hematuria franca, palpación de masa renal . + Enfermedades de base que predisponen a infecciones por germenes poco habituales o resistentes : Diabetes Mellitus , Cirrosis , Neoplasicos , I. Renal Cronica , Transplantados , Institucionalizados + Situaciones de I. Renal Aguda y Sepsis grave - Shock séptico + Pacientes con fiebre persistente mas de 72h a pesar de tto ATB. + Historia de anomalías de la vía urinaria : 1 - Funcionales: - Disfunción vesical, sobre todo vejiga neurógena. - Embarazo. 2 - Orgánicas: - RVU (reflujo vésico-ureteral). - Instrumentación / manipulacion urológica reciente (en las últimas 2 semanas) : sondaje vesical , portadores de catéteres . - Obstrucción : antecedentes de litiasis y/o litiasis detectada en Rx simple , neoplasias urológicas , HBP, estenosis uretral , sospecha de procesos . que ocasionen una compresión extrínseca 3 - Estructurales: - Malformaciones: valvas uretrales, síndrome unión pielo-ureteral patología ureteral : megauréter, uréter ectópico. - Complicaciones quirúrgicas. - Neovejigas.

+ Historia de ITUs recurrentes ( episodio en las 3 últimas semanas o > 3 episodios /año ) y/o ITUs con tratamientos Antibioticos previos ineficaces + Infección adquirida en el Hospital u Hospitalización reciente ; Infección adquirida en Residencia ( germenes resistentes ).

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TRATAMIENTO.

1.- El tratamiento de la PIELONEFRITIS NO COMPLICADA será ambulatorio , salvo en aquellos casos de PNA no complicada , que cumplan criterios de ingreso en la Unidad Médica de Corta Estancia - UMCE - ( ver diagrama ). Se precisa de antibióticos capaces de obtener en corto tiempo concentraciones elevadas en orina y tejido renal y se iniciará el tratamiento cuando se tenga el diagnostico clínico ,siendo actualmente aceptado , el inicio de la antibioterapia en Urgencias , usando la via parenteral (al menos la primera dosis en los casos altables ) , sin esperar a los resultados microbiológicos. La duración del tratamiento debe ser 7-14 días, ciclos mas largos no han demostrado superior eficacia. Los antibióticos mas frecuentemente usados son: Fluorquinolonas : • Ofloxacino (SURNOX©) : 200 mg / 12h v.o . • Ciprofloxacino (BAYCIP©) : 400 mg i.v / 12h o 500 mg /12 v.o. • Levofloxacino (TAVANIC©) : 500 mg i.v / 12-24 h o 500 mg / 12 v.o Cefalosporinas : las de 2ª generación poseen espectro apropiado; las de 3ª generación se reservan para las infecciones complicadas ( inmunodeprimidos , infecc. nosocomiales…..) • • • • • • • •

Cefuroxima-axetil (ZINNAT©) : Cefixima (DENVAR©) : Ceftibuteno ( BIOCEF©) : Cefditoren ( SPECTRACEF©) : Cefonicid (MONOCID©) : Cefoxitina : Cefotaxima (CLAFORAN©) : Ceftriaxona (ROCEFALIN©) :

500 mg / 12h v.o 400 mg / 12 h v.o. 400 mg / 12 hdia v.o 200 mg / 12 h v.o 1 g / 12-24 h i.m o i.v. 2 gr / 12h i.m o i.v 1-2 g / 12h i.m o i.v. 1-2 g / 24 h i.m o i.v.

Animopenicilinas. •

Amoxi-clavulánico (AUGMENTINE©) : 1-2 gr i.v / 8h o 875 mg / 8 h v.o .

Aminoglucosidos. •

Gentamicina (GEVRAMYCIN©) o Tobramicina ( TOBRADISTIN©) : 3 - 5 mg / kg/ dia

•

i.m o i.v

Amikacina ( BICLIN©) : 15 mg / Kg / dia i.m o i.v DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3

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2.- Tratamiento de las PIELONEFRITIS COMPLICADAS : 1. - Pacientes con patología sistémica: durante 14 días vía oral , tras primeras dosis iv en Urgencias y/o UMCE: Cefuroxima axetilo: 500 mg /12 horas. Amoxicilina + ácido clavulánico: 875 + 125 mg / 8 horas. Ofloxacino: 400 mg /12 horas. Ciprofloxacino o levofloxacino : 500 mg / 12h

2. - Alteraciones estructurales: - Por enterobacterias: Fluoroquinolonas, Cefalosporinas de 3.ª generación y/o Aminoglucósido.

- Por pseudomonas: Penicilinas de amplio espectro, Ceftazidima, Aminoglucósido o Imipenem. - Por Cándida: Fluconazol, Anfotericina B.

3. - Edad avanzada: Penicilinas, cefalosporinas de 3.ª generación (con/sin aminoglucósido), Aztreonam, Imipenem o Aminoglucósido y cambio a Fluoroquinolona tras antibiograma.

4. - Casos graves (con posible evolución a Sepsis ) : -Monoterapia con Carbapenemes ( Imipenem ,Meropenem o Ertapenem ) o con Piperacilina/Tazobactam. - Ampicilina + Cefalosporina Antipseudomona (Cefepima, Ceftazidima) - Ampicilina + Aztreoman ( En situación de claro shock séptico es aconsejable en todos los casos añadir un Aminiglucósido Antipseudomona como Amikacina ).

5. - Compromiso inmune: - Neutropénico: + Por enterobacterias : Cefalosporina de 2.ª generación. + Pseudomona : Ceftazidima (idealmente junto a Amikacina hasta resultado de antibiograma).

- Si manipulación previa o sospecha de enterococo : Ampicilina y Aminoglucósido. 6. - Trasplante renal : β-lactámico o Fluoroquinolona 7-14 días y profilaxis durante 4-6 meses con Cotrimoxazol, que también previene la infección por P. carinii, L. monocytogenes y N. asteroides.

7.- ITUC asociada a catéteres: Penicilina de amplio espectro, Fluoroquinolonas, Cefalosporinas (cambiando de antibiótico si se ha realizado tratamiento recientemente) a veces necesario añadir Aminoglucósido. + Si presente gram+; cubrir Enterococo

+ Si aparecen levaduras : Fluconazol o

Anfotericina B, recambio de sonda.

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8. -Embarazo:

¡¡¡ Evitar quinolonas y tetraciclinas. !!!

+ Bacteriuria asintomática: 5-7 días v. oral de: - Amoxicilina 500 mg /8 horas. - Amoxicilina + ácido clavulánico : 500 + 125 mg/ 8 horas. - Cefadroxilo: 500 mg / 12 horas ó 1.000 mg / 24 horas. *Sólo si es el 1.º o 2.º trimestre: nitrofurantoína 50-100 mg / 6-8 horas o cotrimoxazol 160 + 400 mg/12 horas. *Sólo si es el 2.º o 3.º trimestre: fosfomicina cálcica 500-1.000 mg/8 horas.

+ Pielonefritis aguda: 14 días, inicialmente parenteral. - Penicilinas de amplio espectro. - Cefalosporinas de 3.ª generación.

+ Profilaxis si ITUs recurrente: -

Cefalexina 125-250 mg/24 horas, v. oral, continua hasta el final del embarazo

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AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló Fig 1 .- Diagrama de manejo de la PNA en Urgencias

Sospecha Clinica de PNA : FIEBRE + DOLOR LUMBAR ± Sdr. MICCIONAL ↓ Analitica + Tira Orina-Sedimento + Rx Abd + Urinocultivo ± ECO ( según indicaciones ) ↓ ¿ Criterios de INGRESO ? ↓ ♀ joven , no embarazada, estable , capaz de tto oral ambulatorio

↓ ♂ , PNA no complicada Inmunodeprimidos, intolerancia a la via oral (vomitos), incapacidad de tto ambulatorio (prob. Social) , estable , sin sospecha de germenes multirresistentes o atípicos

↓ NO ↓

- Monodosis parenteral en URGENCIAS (Nivel Evidencia B III) : Cefalosoina 2ª-3ª gen iv ( Cefonicida 1 gr im-iv , Cefoxitina 1 gr im-iv, Cetriaxona 1-2 gr im-iv ) o Aminoglucosido iv (Gentamicina 3 mg/k/dia o ↓nalit Tobramicina iv - ALTA HSPITALARIA con tto ORAL durante 10-14 dias (Nivel Evidencia B III) : Amoxi-clavulanico 875 / 8h (>riesgo de alt.flora vaginal y recurrencias) Cefuroxima (Zinnat) 500 / 12h Cefixima ( Denvar) 400 / 12 h Ceftibuteno (Biocef) 400 / 12h Ciprofloxacino 500 / 12h Ofloxacino 400 ↓ / 12h Gentamicina im 3 en mg/Kg/dia Reevaluar 48 h

↓ PNA complicada , alts. urologicas (obstrucción..) manipulación, germenes resistentes,patología de base grave (transplante..) ,infeccion hospitalaria….

↓ INGRESO en UMCE

↓ INGRESO UROLOGIA

↓ Inestabilidad hemodinámica , I. Renal aguda , Shock Septico

↓ INGRESO UCI

Antioterapia PARENTERAL (Nivel Evidencia A II) : ↓ Amoxicilina-clavulanico 1 gr / 8h iv Ceftriaxona 2 gr / 24 h iv Ciprofloxacino 400 mg / 12 iv o Levofloxacino 500 mg / 12h iv Gentamicina 3 mg/k/dia Aztreonam 2 gr / 8h iv Ertapenem 1 gr / 24h iv Valorar ALTA de la UMCE a las 48-72 h con tto ORAL adecuado al Antibiograma ,durante 10-14 dias : - Amoxi-clavulanico 875mg / 8h (>riesgo de alt.flora vaginal y recurrencias) Cefuroxima (Zinnat) 500 mg / 12h Cefixima ( Denvar) 400 mg / 12 h Cefditoren (Spectracef) 200 mg / 12h Ciprofloxacino 500 mg / 12 h o Levofloxacino 500 mg / 12h

-----------------------------------------------------------------------↓ ↓ ↓

↓ ↓ Buena Mala respuesta respuesta ↓ ↓ UROCULTIVO Si leve : cambiar ATB a las 2 sem si grave : ingreso acabar tto

Estable Asintomático ↓ ALTA M.C.

Estable pero Precisa mantener tto iv ↓ ALTA a la UHD

No Estable ni mejora Precisa Estudio Urologico o Ingreso prolongado o germenes multirresistentes ↓ Piperazilina/tazobactam 4 gr /6h iv o Imipenem 500 mg /6h iv y ↓ traslado a UROLOGIA de

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