PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
URAIAN TUGAS HARIAN CLEANING SERVICE (CS)
NAMA NIP RUANGAN NO.
: : :
TANGGAL
URAIAN TUGAS TEMPAT/RUANG Hadir tepat waktu pkl: 06.00 wib Menyapu lantai ruangan Mengepel lantai ruangan Membersihkan flapon ruangan Membersihkan kamar mandi/WC, wastafel Membersihkan kaca jendela Membersihkan peralatan kantor dari debu Membersihkan selasar Mengeluarkan sampah dari dalam ruangan Membersihkan tempat sampah Mematikan AC, TV, kipas angin, listrik dan air pada saat tidak diperlukan Mengambil amprahan dari apotik Menyiapkan cairan dialisat dan acit , Hd Pack Membantu menerima barang dari PT PKS Membantu menyiapkan mesin Hd., Mememeriksa ketersediaan keperluan bhp kebersihan dalam 1 bulan
Mengetahui : Petugas Piket Pagi,
Petugas Piket Sore,
Kepala Ruangan,
----------------------------
---------------------------
-------------------------
KET
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
URAIAN TUGAS ADMINISTRASI INSTALASI HD NO.
TANGGAL
URAIAN TUGAS TEMPAT/RUANG Hadir tepat waktu pkl: 07.00 wib menyiapkan/Mengecek kelengkapan ADM pasien Membuat perincian baik pasien dari rawat inap maupun rawat jalan Membuat data kunjungan pasien,harian,bulanan Dan Tahunan Membantu membuat laporan IRR bekerja sama dengan perawat,dan penanggung jawab HD HEMODIALISA Membuat permintaan barang,ATK medis dan non medis Mendokumentasikan barang – barang inventaris ruangan Menghitung jumlah HD/perpasien tiap bulan Membuat biling system dan permasalahannya Membantu menerima barang dari PT PKS Laporan bulanan ke kasir dan MR Menadministrasikan ststus pasien yang telah di dokumentasikan Memeriksa dan menyiapkan ketersedian status dalam 1 tahun.
Mengetahui : Petugas Piket Pagi,
Petugas Piket Sore,
Kepala Ruangan,
----------------------------
---------------------------
-------------------------
KET
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
NAMA TGL/BLN/THN
NO.
ASPEK YANG DINILAI
1.
ORIENTASI PELAYANAN
2.
INTEGRITAS
3.
KOMITMEN
4.
DISIPLIN
5
KERJASAMA
: :
URAIAN
ANGKA
Mampu menyelesaikan tugas dengan baik Sikap sopan,mampu menyelesaikan tindakan Keperawatan Memuaskan dalam pelayanan internal dan eksternal organisasi. Bertanggung jawab dalam tindakan
Melaksanakan tugas jujur dan iklas Tidak menyalahgunakan wewenang Bertanggung jawab dalam bekerja
Serlalu mengutamkan kepentingan kedinasan dari pada kepentingan pribadi Mampu mengambil keputusan
Menaati peraturan kedinasan Menaati ketentuan jam kerja
Mampu bekerja sama dengan sesame rekan kerja Bersedia menerima keputusan yang di ambil bersama Menerima keputusan yang di berikan kepala Instalasi Hemodialisa
Kepala Instalasi Hemodialisa RSUD jaraga Sasameh Buntok
Raden Hendri Gerhonoto Nip : 19830611 200904 1 005
SEBUTAN
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
URAIAN TUGAS BENDAHARA INSTALASI HD NO.
TANGGAL
URAIAN TUGAS TEMPAT/RUANG Hadir tepat waktu pkl: 07.00 wib Mngatur dan mengadministrasiakan pembukuan keuangan hd Membuat perincian keuangan rawat inap maupun rawat jalan Membuat data kebutuhan keuangan,harian,bulanan Dan Tahunan Membantu mendokumentasiakan keperluan, bekerja sama dengan perawat,dan penanggung jawab HEMODIALISA HD
Mengetahui : Petugas Piket Pagi,
Petugas Piket Sore,
Kepala Ruangan,
----------------------------
---------------------------
-------------------------
KET
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
URAIAN TUGAS BHP DAN AMPRAHAN BARANG INSTALASI HD NO.
TANGGAL 1. 2.
3.
4.
URAIAN TUGAS TEMPAT/RUANG Hadir tepat waktu pkl: 07.00 wib Melakukan : Pemesanan ( mendapatkan obat, bahan habis pakai dan alat ) Penyimpanan (mencatat,memberi label, menaruh peralatan dalam tempat persediaan atau penyimpanan Pengeluaran (menghabiskan bahan habis pakai, memelihara dan memperbaiki peralatan yang tidak habis pakai HEMODIALISA Pengawasan dan pemeliharaan (mengawasi peralatan habis pakai, memelihara dan memperbaiki peralatan tidak habis pakai) Mengatur dan mengadministrasiakan/mengarsipkan jumlah BHP hd setiap Bulan Membuat permintaan bhp 1 mgg sebelum BHp habis kepada pendor dan mencek jumlah BHP yang datang Membuat data kebutuhan BHP HD Melaporkan jumlah pemakaian BHP kepada pengurus BHP Rumah sakit setiap Bulan Melaporkan dan mendokumentasikan kepada kepala instalasi,jumlah,sisa,keperluan, BHP setiap Bulannya. Memilah dan mencek keperluan BHP Hd dan Keperluan BHP Ruangan dan melaporkannya kepada kepala Instalasi (Obat life saving,cairan,garam,citrit acit,air,dan BHP penunjang lainnya ) Setiap laporan di arsipkan pada map masing2 Membuat data kebutuhan harian,bulanan,dan tahunan. Membantu mendokumentasiakan keperluan, bekerja sama dengan perawat,dan penanggung jawab HD
Mengetahui : Petugas Piket Pagi,
Petugas Piket Sore,
Kepala Ruangan,
----------------------------
---------------------------
-------------------------
KET
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
URAIAN TUGAS INVENTARIS BARANG INSTALASI HD NO.
TANGGAL
TEMPAT/R UANG
URAIAN TUGAS Hadir tepat waktu pkl: 07.00 wib Mngatur dan mengadministrasiakan pembukuan alat inventaris Hd jangkan panjang dan pendek tiap bulan Menarsipkan tiap alat inventaris Mencatat setaip penambahan,atau peminjaman alat serta alat yang rusak Meninventaris barang – barang berikut : Jenis Barang No
Barang Habis
Barang IT
HEMODIA LISA
Pakai 1
Kertas
Proyektor
2
Tinta Printer
Harddisk
3
Isi Staples
Server
4
Kertas buffalo
Mesin laminating
5
Baterai
Printer
6
Spidol
Mesin Penghancur kertas
7
Stabilo
TV
8
Amplop
Laptop
9
Lem
Komputer
10
Tinta Cap
All In One(PC)
11
Lakban jilid
UPS
12
Buku kwitansi
Kamera
13
Kertas karbon
Scanner
14
Dll.
Dll.
Membuat perincian alat Membuat data kebutuhan,harian,bulanan Dan Tahunan Membantu mendokumentasiakan keperluan, bekerja sama dengan perawat,dan penanggung jawab HD
Mengetahui : Petugas Piket Pagi,
----------------------------
Petugas Piket Sore,
Kepala Ruangan,
---------------------------
-------------------------
KET
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
URAIAN TUGAS HUMAS DAN JADWAL PASIEN INSTALASI HD NO.
TANGGAL
URAIAN TUGAS TEMPAT/RUANG Hadir tepat waktu pkl: 07.00 wib Mngatur dan mengadministrasiakan setiap pasien hd Membuat perincian dan penjadwalan pasien hd rawat inap maupun rawat jalan Membuat data daftar tunggu pasien HD bila pasin Penuh Berkoordinasi penjadwalan pasien kepada kepala/wakir instalasi hd dan penanggung jawab hd Berkoordinasi dengan instalasi HD lain di Regional HEMODIALISA IPDI Kalsel - TENG Membantu pelaporan bulanan dan tahunan IRR Membantu mendokumentasiakan keperluan, bekerja sama dengan perawat,dan penanggung jawab HD
Mengetahui : Petugas Piket Pagi,
Petugas Piket Sore,
Kepala Ruangan,
----------------------------
---------------------------
-------------------------
KET
LAPORAN BULANAN KINERJA TENAGA KONTRAK RUANG HEMODIALISA DARI BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2017
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH BUNTOK TAHUN 2017
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
Buntok, 18 Februari 2017 Kepada Yth ; Kepala Instalasi Farmasi Di Tempat
Dengan Hormat, Sehubungan dengan Stok HD Pack dan Hd Set akan Habis di ruang Hemodialisa dengan ini memohon supaya dapat membeli Hd PACK dan HD PACK SET untuk single Reuse sebnayak 7
Kepala Instalasi Hemodialisa RSUD jaraga Sasameh Buntok
Raden Hendri Gerhonoto Nip : 19830611 200904 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
SURAT PERSETUJUAN PENGADAAN BARANG Nomor :
/RS.TU-442/01/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: dr.H.YARDI NAZAR, M.Kes
NIP
: 19640912 200003 1 006
Pangkat/ Golongan
: Pembina Tk. I, IV / b
Jabatan
: Direktur / PA RSUD Jaraga Sasameh Buntok Kabupaten Barito Selatan
Dengan ini memberikan persetujuan pengadaan barang sebagaimana surat permintaan terlampir. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
RSUD Jaraga Sasameh ( telah diverifikasi/ disetujui Pejabat Teknis PPTK
Dikeluarkan di : Buntok Pada Tanggal :
Januari 2017
RSUD JARAGA SASAMEH Direktur
Dr.H. YARDI NAZAR, M.Kes Pembina Tk. I, IV NIP. 19640912 200003 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
SURAT KETERANGAN BERSEDIA DI LAKUKAN HEMODIALISIS DAN MENANGGUNG RESIKO DARI HEODIALISIS
Yang menyatakan di bawah ini Nama
:
Nip
:
Jabatan
:
Menyatakan bahwa
:
:
Nama
:
No RM
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
Menyatakan bahwa nama yang tertera di atas selaku pasien,tidak memenuhi standar untuk dilakuakan Hemodialisis,karena tanda – tanda vital diatas batas normal untuk di lakukan HD ( batas normal systole < dari 180 mmhg,diastole < dari 90 mmHg).namun pasien bersedia di lakukan tindakan HD dan menerima segala kemungkinan dan resiko yang terjadi dalam proses intradialisis dan tidak menuntut apapun ke pihak Rumah Sakit RSUD Jaraga Sasameh dan petugas HD bila terjadi komplikasi dan hal –hal yang tidak di inginkan pada proses intara dialysis. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Buntok, Kepala Instalasi Hemodialisa RSUD jaraga Sasameh Buntok
Raden Hendri Gerhonoto Nip : 19830611 200904 1 005
2017
Yang dilakukan Tindakan/Keluarga
……………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected] ENTRIAN JAMINAN BBJS
1. RAWAT JALAN a. Data psiien 1. Fc kartu BBJS 2. Resep 3. Permintaan rawat inap 4. Jadwal HD b. Entri DATA 1. Registrasi Rawat Jalan 2. Layanan 3. Jaminan 4. Cara Masuk (dating sendiri) 5. Tarif Masuk (registrasi gawat darurat ) 6. Save 7. No registras di jaminan di no registrasi c. Entri biaya 1. Biaya lain 2. No Registrasi 3. Group cetak (poli dan Igd ) 4. Keterangan ( hemodialisis ) 5. Komponen 6. Keterangan 7. Tariff 8. Save d. Tanda tangana dokter Inayah Ulfah SpPD. e. Fc jaminan 1 lembar f. Kasir g. Bbjs centre h. Dokumentasi arsip Hd dan BBJS 1. RAIN a. Surat bukti tindakan rain b. Pencatatan tindakan di jaminan rawat inap ( tindakan HD 917.000 )
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
SURAT KETERANGAN BERSEDIA DI LAKUKAN HEMODIALISIS DAN MENANGGUNG RESIKO DARI HEODIALISIS
Yang menyatakan di bawah ini Nama
:
Nip
:
Jabatan
:
Menyatakan bahwa
:
:
Nama
:
No RM
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
Menyatakan bahwa nama yang tertera di atas selaku pasien,memilih tindakan femoral,dan telah mendapatkan edukasi dari dokter melalui perawat ,dan menerima resiko yang di timbulkaan dari tindakan femoral dan pasien bersedia di lakukan tindakan HD dan menerima segala kemungkinan dan resiko yang terjadi dalam proses intradialisis dan tidak menuntut apapun ke pihak Rumah Sakit RSUD Jaraga Sasameh dan petugas HD bila terjadi komplikasi dan hal –hal yang tidak di inginkan pada proses intara dialysis. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Buntok, Kepala Instalasi Hemodialisa RSUD jaraga Sasameh Buntok
Raden Hendri Gerhonoto Nip : 19830611 200904 1 005
Saksi 1.
…………………..
2017
Yang dilakukan Tindakan/Keluarga
……………………………………..
saksi 2. ………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah Telepon (0525) 21261Faksimile (0525)21021 Website : http://rsud-buntok.barselkab.org/rsud-buntok Email :
[email protected]
SURAT KETERANGAN TIDAK BERSEDIA DI LAKUKAN HEMODIALISIS DAN MENANGGUNG RESIKO DARI HEMODIALISIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama
:
TTL
:
Agama
:
Alamat
:
:
Selaku …………………Menyatakan bahwa pasien bernama : Nama
:
No RM
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
:
Menyatakan bahwa nama yang tertera di atas selaku pasien meminta Melepas CDL (CATETER DOUBLE LUMEN ),dan telah mendapatkan penjelasan da r i dokter Penanggung Jawab HD dan perawat HD dan bersedia menerima resiko yang di timbulkaan dari keputusan yang di ambil, serta tidak menuntut apapun ke pihak Rumah Sakit RSUD Jaraga Sasameh dan petugas HD bila terjadi komplikasi dan hal –hal yang tidak di inginkan dan perawat berhak menolak bila suatu saat pasien harus di lakukan tindakan Hemodialisis cito. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Penanggung Jawab Instalasi Hemodialisa
Buntok, 11 Agustus 2017 Yang dilakukan Tindakan/Keluarga
dr. Inayah Ulfah,Sp.PD
Kepala Instalasi Hemodialisa RSUD jaraga Sasameh Buntok ……………………………………..
NIP.19750313 200501 2 018
Raden Hendri Gerhonoto NIP : 19830611 200904 1 005
1. Saksi………………………. 2. Saksi……………………..