Upsjb Hemorragia Subaracnoidea Por Ruptura Aneurismas Intracraneales- Neurocirugia Marzo 2019 - Juan Barreto Stein.pdf

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMATICA

JUAN FRANCISCO BARRETO STEIN MEDICO NEUROCIRUJANO CMP: 55022 RNE: 31508 SERVICIO DE NEUROCIRUGIA HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMATICA Definicion: • Sangrado en espacio aracnoideo (cisternas, ventriculos) debido a ruptura de aneurisma intracraneal.

ESPACIO ARACNOIDEO

CISTERNAS

CISTERNAS

CISTERNAS

CISTERNAS

GENERALIDADES • En el Perú, los datos nacionales del Ministerio de Salud sobre mortalidad, indican que la enfermedad cerebrovascular, por todas las causas, representa el 4,5% de los fallecimientos registrados • En términos generales se considera que la HSA primaria representa del 8 al 10% de todas las enfermedades vasculares cerebrales agudas

GENERALIDADES • Existe una preponderancia del sexo femenino sobre el masculino en un factor de 1,3 a 1,6. • Es mayor entre la quinta y sexta década de vida, pero en general están aumentando los casos de pacientes mas jovenes

GENERALIDADES • Otras causas no aneurismáticas: Ruptura de Malformacion Arteriovenosa, Ruptura de Fistula (Shunt) Arteriovenosa, idiopático, otros

FACTORES DE PREDISPOSICION • Tabaco • Familiar de primer grado con antecedente de Aneurisma Intracraneal • Enfermedades de tejido conectivo y elástico • Enfermedad Quistica Renal • Geneticos incluidos Sindromes • Hipertension Arterial • Sexo Femenino • Clasicamente: Edad entre 40 – 60 años. • Otros: Alcohol, cocaína, Anfetaminas, Traumatismos penetrantes craneales, Infecciones Sistemicas (HIV, Sifilis, Micosis)

FISIOPATOLOGIA • Defecto capa media y elastica. • Destruccion membrana elastica interna, fuerzas hemodinamicas e inflamatoria en partes de bifuracion o ramas • Debilidad focal pared • Capa intima protruye solo cubierto por adventicia • Saco crece y se rompe • Sangre al espacio subaracnoideo y a veces ventricular

FISIOPATOLOGIA • • • • • • •

Respuesta temprana: Alteracion de barrera hematoencefalica Respuesta Inflamatoria y stress oxidativo Agregacion plaquetaria y cascada coagulacion Daño cerebral e isquemia Disminuye flujo sanguineo cerebral Aumenta presion intracranial Se genera respuesta sistemica: Sistema neuroendocrine y nervioso simpatico

FISIOPATOLOGIA Respuesta sistémica: Afecta: Pulmones (edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria), Corazón (arritmias, alteraciones de la contractilidad) Equilibrio hidroelectrolítico Otros: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA • Lesion tardía de la hemorragia subaracnoidea presenta deterioro neurológico debido a la isquemia cerebral que aparece en un tercio de los pacientes 3–14 días después de la hemorragia.

TIPOS DE ANEURISMAS

ANEURISMA ROTO VS NO ROTO

ANEURISMA SACULAR

• Dilatacion de una parte de la arteria. • Forma de hongo con cuello como base y un saco o domo, algunos les denominan en forma de Berry. • Suele estar cerca en bifurcaciones o ramificaciones • Son los mas frecuentes

ANEURISMA FUSIFORME (CIRCUNFERENCIAL) • Dilatación de toda la pared de la arteria • Forma alargada y usualmente tortuosa • Varía en diámetro y longitud • No posee un cuello definido • No suele estar en bbufuracion • Efecto de masa • Contienen Trombos

ANEURISMA AMPOLLA (BLISTER) • Dilatacion forma de ampolla de cuello ancho usualmente no cercano a ramificaciones • Muy friables

ANEURISMA TRAUMATICO • Asocia inflamación por traumatismo

ANEURISMA CON ATEROESCLEROSIS • Placas de ateroma

ANEURISMA MICOTICO • Infeccioso

PSEUDOANEURISMA • Si la íntima y la media están rotas y la dilatación es a expensas de la adventicia

ANEURISMA DISECANTE • Con ruptura o no de capa intima se produce un hematoma intravaso que va expandiéndose

ANEURISMAS • Solitarios (70 % a 75 %) o • Constituir lesiones vasculares múltiples (25 % a 30 %).

CLASIFICACION DEANEURISMAS • Aneurisma muy pequeño: < 3 mm (Infundibulo?) • Aneurisma pequeño: > 3 a < 11 mm • Aneurisma grande: > 11 a < 25 mm • Aneurisma gigante: > 25 mm

ANEURISMA COMPLEJO • • • • • • • • • • • •

Configuracion Cuello Ancho Ramas salientes de aneurisma Arteria de origen incluida en el aneurisma Estructura de pared tipo Aneurisma disecante o tipo blister Calcificacion de pared Trombo Intraluminal Ausencia de Circulacion Colateral Adherido a parenquima, tronco encefalico, nervios Hueso craneal de base de craneo que lo hace poco accesible Tratamiento previo Aneurisma Gigante

UBICACION • Origen de la arteria comunicante posterior a partir de la arteria carótida interna Car7 (35 39%) • Complejo de la arteria comunicante anterior (36 %), • Arteria cerebral media (20 %), • Arteria cerebral anterior distal (A3 en adelante) (10%) • Arteria basilar resto de las arterias de la circulación posterior y Arteria cerebral anterior proximal A1 (5%).

CUADRO CLINICO •

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Frecuente: Dolor de cabeza muy intenso (Cefalea): “El peor dolor de cabeza de la vida”. Cefalea en trueno (Thunderclap) Vomito Trastorno del Sensorio Signos meníngeos: Rigidez de Nuca,

CUADRO CLINICO • • • • • • • • • • •

Menos frecuente: Nausea Signos de Kernig, Brudzinski y afines Deficit motor Deficit sensitivo Deficit visual Cambios neuroendocrinos Crisis Convulsiva Paresia de Nervio Craneal: III (Midriasis, Blefaroptosis) Paresia de Nervio Craneal VI Posicion gatilllo de fusil Cefalea centinela

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

PUNCION LUMBAR • Puncion Lumbar con estudio de Liquido Cefalorraquideo(LCR): Xantocromico o Hematico no traumático. • Mayor a 30% de Crenocitos. • Entre 6-12 horas hasta 2 semanas. • Se hace en caso TEM no concluyente.

TOMOGRAFIA (TEM CEREBRAL SIN CONTRASTE): De eleccion

DIAGNOSTICO DE LA ETIOLOGIA ANEURISMATICA

ANGIOTEM 3D CON CONTRASTE CEREBRAL

ANGIORESONANCIA CEREBRAL

PANANGIOGRAFIA CEREBRAL: GOLD STANDARD

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Bajo anestesia guiado con Arco en C u O móvil flexible y paciente en decúbito dorsal Acceso arterial femoral por Puncion con Tecnica de Seldinger Modificada Navegacion endovascular e inyección de contraste iodado Diagramacion de árbol vascular en pantalla

PANANGIOGRAFIA CEREBRAL

CLASIFICACIONES MAS FRECUENTES

CLINICA: HUNT HESS (Signos y síntomas) Y WFNS (Glasgow y focalidad)

• Leve: I, II y III, Grave (Pobre): IV, V

TOMOGRAFICA: FISHER

Probabilidad de Vasoespasmo: Mayor en Grado III

Escala modificada de Fischer

PUNTUACION VASOGRADE • Combinacion de WFNS y la escala modificada de Fisher • Estratifica a los pacientes en riesgo de isquemia tardía : • • VASOGRADE verde –Fisher modificado 1 o 2 y WFNS 1 o 2 • VASOGRADE amarillo -Fisher modificado 3 o 4 y WFNS 1, 2 o 3 • VASOGRADE rojo -WFNS 4 o 5

OTRAS VALORACIONES • Medidas:

OTRAS VALORACIONES Medidas morfológicas: • Aspect Ratio: Mayor a 1,2 - 1,38 No rotos y Mayor a 1,6 en rotos se asocia a mayor riesgo de ruptura • Cuello Ancho: Mayor a 4.0 mm. Debrun: Domo/Cuello: <2.0: • Principio Drake: 1,5 x diámetro de cuello: Valora Clip

TRATAMIENTO MEDICO

MANEJO MEDICO • • • • • • • • • • •

Unidad de neuromonitoreo: Unidad de Cuidados Criticos: Intensivos o de Emergencia. Evitar estimulos sonoros, visuales y psicológicos perturbadores. Cabecer 30° Reposo absoluto Evitar vaslsalva Acceso venoso: Cateter venoso Central Medicion de Flujo urinario: Sonda Urinaria Evitar hipertermia (Mantener temperatura: 37,2ºC o menos) Medias antitromboticas En caso no haya tolerancia oral: Sonda Nasogastrica Si Escala Coma Glasgow ≤ 8 puntos o parámetro motor de dichaescala ≤ 4) o criterios respiratorios (insuficiencia respiratoria, taquipnea, trabajo respiratorio excesiv): Intubacion

MANEJO MEDICO • • • • • •

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Analgesia farmacologica: AINES, Opioides Antiemeticos: Dimenhidrinato Anticonvulsivante si requiere: Acido Valproico, Fenitoina, Levetiracetam, Benzodiazepinicos. Antiulceroso: Ranitidina, Omeprazol. Antagonista de calcio: Nimodipino hasta el dia 21 Fluidoterapia: Cristaloide: Cloruro de Sodio 0.9%: Euvole mia (presión venosa central entre 5 y 8mmHg) Laxantes: Lactulosa Ansioliticos: Benzodiazepinas Si edema cerebral: Osmoterapia (Manitol o Solucion Hipertonica) Otros: Acido Tranexamico (menor a 72 horas: 6 gr7dia), Magnesio, Estatinas

MANEJO MEDICO •

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Manejo de Electrolitos: Sodio (Cloruro Sodio 20%) y Potasio (Cloruro Potasio 20%). Mantenerlos a niveles normales. Normoglicemia Hemoglobina mayor a 10. Mantener presión arterial sistólica menos de 160 mmHg: Usar Labetalol o Nitroprusiato Mantener presión arterial media 90 – 110 mmHg Mantener Presion de perfusión cerebral mayor a 70mmHg Examen de orina: Tratar infección urinaria

COMPLICACIONES

RESANGRADO • Incidencia de resangrado en las primeras 24 horas: 9–17 %, y de ellos el 50–90 % ocurre en las primeras 6 horas. • Seguido de un incremento diario del 1–2 % en los 14 días siguientes, hasta llegar al 50 % a los 6 meses del evento inicia • Nuevo deterioro neurológico, crisis convulsiva

VASOESPASMO • Dia 4 -5 con máximo pico en dia 7 y se extiende hasta 21 días. • Clinico: Focalizacion, Deterioro Neurologico, Fiebre

VASOESPASMO RADIOLOGICO: PANANGIOGRAFIA CEREBRAL

VASOESPASMO ULTASONOGRAFICO: DOPPLER TRANSCRANEAL

VASOESPASMO ULTASONOGRAFICO: DOPPLER TRANSCRANEAL

• Nota: Algunos autores denominan de acuerdo Velocidad Media (Mean velocity): Leve: 120 – 180, Moderada: 180 – 200, Severa: Mayor a 200

INFARTO CEREBRAL (ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA) • Focalizacion o disminución de por lo menos 2 puntos en la Escala de coma de Glasgow que dura por lo menos 1 hora, no es aparente inmediatamente después de la oclusión del aneurisma y no es atribuible a otras causas (eg, hiponatremia, fiebre). • Días 4.º y 14.º • Puede existir sin vasoespasmo

HIDROCEFALIA • Aguda por obstrucción de sistema ventricular por la sangre extravasada o tardíamente nsidiosa por transtorno en la absorción de líquido cefalorraquídeo • Aguda (0-3 días), subaguda (4-13 días) o crónica (≥ 14 días). • Mas frecuente aguda.

HEMORRAGIA VENTRICULAR • Puede generar hidrocefalia

HEMORRAGIA (HEMATOMA) CEREBRAL LOBAR • Aneurismas Cerebral Media o Comunicante Anterior • Deterioro neurológico, focalización, crisis convulsiva

HEMATOMA SUBDURAL

• Raro

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

MICROCIRUGIA ABIERTA: PINZAMIENTO o LIGACION (CLIPAJE)

-Alta morbimortalidad, -Mayor eficacia de obliteración -Menor recidiva -Ideal en Aneurismas de Circulacion Anterior: Carotida, Cerebral Anterior y Media, No complejos, y en Paciente sin afectación sistémica significativa

MICROCIRUGIA ABIERTA: PINZAMIENTO o LIGACION (CLIPAJE) Precoz (Antes de 48 72 horas): • Especialmente en Grado Bajo: Escala HH o WFNS: I, II • III (Controversial)

MICROCIRUGIA ABIERTA: PINZAMIENTO o LIGACION (CLIPAJE) A favor de cirugía precoz: • a. Si éxito, disminuye riesgo de resangrado • b. Con cirugía hecha el enfoque esta en tratar el vasoespasmo. • c. Permite el lavar cisternas basales con extracción de coágulos, lográndose una mejor circulación de líquido cefalorraquídeo y una disminución del riesgo de hidrocefalia.

MICROCIRUGIA ABIERTA: PINZAMIENTO o LIGACION (CLIPAJE)

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En contra de cirugía precoz: Cirugía mucho más dificultosa y con mas complicaciones por hipertensión endocraneana, el edema cerebral, parénquima friable y los coágulos densos en cisternas. Incremento del edema y generar contusión parenquimal post cirugía. Mayor posibilidad de vasoespasmo postoperatorio. Riesgo de rotura aneurismática intraoperatoria es mucho mayor.

MICROCIRUGIA ABIERTA: PINZAMIENTO o LIGACION (CLIPAJE) Tardio (De 10 días en adelante): • Niveles IV y V de Hunt & Hess, malas condiciones médicas sistémicas, aneurismas complejos, gigantes, o del sistema vertebrobasilar, gran edema cerebral, o presencia de vasoespasmo importante en la angiografía

EMBOLIZACION ENDOVASCULAR

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Puede ser guiado con STENT regular o Diversor de flujo Suele asociar uso coadyuvantes de Antiagregantes plaquetarios orales Menor morbimortalidad Ideal en pacientes adultos mayores con comorbilidades y afectación sistémica, Aneurismas de Circulacion vertebrobasilar, complejos, Cuellos no anchos. Mayor recidiva

EMBOLIZACION ENDOVASCULAR

COLOCACION DE SISTEMA DE DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

TRATAMIENTO DE VASOESPASMO Medico: • Normovolemia • Hemodilucion • Hipertension: PAM mayor a 110 mmHg Endovascular: Si falla tratamiento medico • Inyeccion de Nimodipino • Angioplastia colocacion balón o STENT

GRACIAS