Ulceras Gastroduodenales

Ulceras gastroduodenales

Dra Brenda Tanoni

Definición Solución de continuidad de la mucosa del aparato digestivo que sobrepasa la muscular de la mucosa y alcanza la submucosa o capas mas profundas

Epidemiología • • • •

Hda x ugd: 100 casos año cada 100.000 hab <10% necesitan cirugia 12% mortalidad 80% pte con hda x ugd tiene sn previos, 10% antec de sangrado • 5 a 10% perforacion: 90% de duodenales es en parte anterior del bulbo, 60% gastricas en curva menor • Hay mayor incidencia de UP en pacientes con grupo sanguíneo O

• 5 al 10% de los ptes que ingresan a UTI desarrollan algún grado de erosión y/o ulcera. • Solamente del 15-20% de los pacientes con úlceras por estrés tienen hemorragias • El riesgo puede ser proporcional con la cantidad (riesgo moderado <10 cigarrillos) • La tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa está aumentada en fumadores • Los efectos adversos son reversibles al suspender el cigarro • Solamente el 5% de ellas sangrará de manera masiva La mortalidad promedio en operaciones de urgencia por una úlcera gástrica sangrante es del 15% y de la úlcera duodenal del 10%

ÚLCERA PÉPTICA: Fisiopatogenea Interviene para la formación de la UP: •

Infección por Helicobacter pylori • Consumo de AINE’s •

Úlcera Duodenal Diversas anormalidades: •

• • • • •

Secreción gastroduodenal aumentada: ácido y pepsina La secreción de gastrina basal aumentada Vaciamiento gástrico aumentado Secreción de HCO3 disminuida Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %

ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa FACTORES EXÓGENOS AINE’s - ALCOHOL

ÁCIDO + PEPSINA

FACTORES ENDÓGENOS BILIS

PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA: BARRERA APICAL EXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS MECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LÍNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA

LESIÓN

A: H. pylori. B: AINES. C: recubrimientos exteriores de protección

D: Barrera mecánica (cohesión intercelular)

E: lesión en la mucosa.

F: úlcera G: microcirculación

ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia Úlcera Duodenal (UD) Precipitación de la sales biliares Aumento de ácido

Duodenitis + Metaplasia gástrica

Adhesión del H.p Disminuye el HCO3

Aumenta la Gastrina

ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

Úlcera Duodenal (UD) • La secreción de ácido • Aumento de la producción ácida máxima • Aumento de la secreción ácida basal y nocturna

ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

Úlcera Gástrica (UG) • La secreción gástrica: • Disminución de la producción ácida (UG-Tipo I) • La formación de pepsina va de la mano con la producción ácida • El aumento del pepsinógeno II aumenta 3 veces el riesgo de UG

• Hipo-motilidad gástrica (antral) ?, con estasis antral y reflujo duodenal aumentado

Anatomía patológica • Ulceras pequeñas o jóvenes: jóvenes poco penetrantes, destruyen mucosa y muscular, sin afección de serosa. En la superficie peritoneal se puede ver como placa despulida, blanquecina de aspecto cicatrizal, con esclerosis en lecho y en bordes

• Ulcera callosa: callosa de mayores dimensiones q la anterior, terebrante, perfora TODAS las capas de la pared, la irritación de la serosa crea un proceso plástico localizado, con adherencia a órganos vecinos. • Ulcera penetrante o perforante: perforante por los procesos plásticos, al tomar contacto con otros órganos, produce retracción local y deformación, con convergencia de los pliegues de la mucosa

Ulcera Duodenal • El 10% de la población • 35 a 55 años • Predominio hombres • FR: ↑ pepsinogeno I, Sm zollinger ellison, hiperparotiroidismo, MEN, enfisema, pancreatitis cronica

fisiopatología • • • •

1) asociada a hipersecreción acida: A->cant de Ĉ Parietales B- excesiva estimulacion vagal C- excesiva estimulacion hormonal : gastrina • D- alt mecanisimos inhib gastricos: gastrina • E- alt mecanismos neutralizados duodenales

ULCERA DE CARAS NO DE BORDES • Principalmente en 1ra porcion del duodeno, cara posterior • • • •

Clinica dificil Rx dificil Art gastroduodenal pancreas

clínica • Dolor epigastrio, gral precedido por ardor acidez de mediana intensidad: dolor corrosivo • Periodico, ritmico • Calma con ingestion de alcalis • Hunger paint • 3 tiempos: • dolor – comida - sedacion

• Hda: melena, hematemesis, anemia, SOMF positiva • Sg-sn pancreatitis: dolor abdominal en cinturón, N, V • Reacción peritoneal

ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico SÍNTOMA

ÚLCERA

ÚLCERA

GÁSTRICA

DUODENAL

DOLOR

100%

100%

Epigástrico

67%

86%

Frecuencia

severo

.+

inmediatamente

mediatamente

.+++

.+

.+

.++

Anorexia

.+++

.+

Pérdida de peso

.+++

.+

.+

.+++

Náuseas

.+++

.+

Vómitos

.+++

.+

Relación con los alimentos Presencia por la noche

Aumento apetito

Pirosis

Radiologia • • • •

Sg directos Nicho Sg indirectos Ulcera reciente: nicho con halo de edema, contornos del bulbo conservado, las manifestaciones suelen ser x espasmos transitorios o hipotonia

• Ulcera inverterada: • A. bandas de retraccion con incisuras y muecas permanentes y fijas • B. recesos de Cole: diverticulos por pulsion en borde externo o curva < bulbo • C. convergencia de pliegues de la mucosa • D. piloro excentrico • E. espasmo bulbar, hipotonia, hiperperistaltimo gastrico, retardo de evacuacion • F. duodeno en trebol:imágenes foliadas irreversibles

• Ulcera postbulbar: raro, distal a genu superius, sobre interno de 2da porcion estrechez persistente • Ulcera pilorica: esfinter pilorico, RX con pequeño nicho en borde superoint del piloro

FEDA • • • •

Redondo, lineal, irregular o granular A: agudas H: en cicatrizacion S:cicatrizadas

TRATAMIENTO • Dieta fraccionada • gastroproteccion: ranitidina u omeprazol • Tto h pylori

• Esquema 1: Omeprazol 40 mg/ dia • Metronidazol 500 mg/3 veces al dia,1 sem • Tetraciclinas 500 mg/4 veces al dia, 1 sem • Esquema 2:Omeprazol 40 mg/ dia • Amoxicilina 1 g/ 2 veces al dia , 7 a 10 dias • Claritromicina 500 mg/ 2 veces al dia, 7 a 10d • Esquema 3: Omeprazol 40 mg/ dia • Metronidazol 500 mg/2 veces al dia, 1 sem • Claritromicina 500 mg/2 veces al dia, 1 sem

TTo quirurgico • • • •

1) promover la curación de la úlcera 2) Tto complicaciones especificas 3) disminuir posibles recurrencias 4) Minimizar al maximo los EA de la Qx

• VAGOTOMIA TRONCULAR POR VIA ABDOMINAL • Seccion del vago por debajo del diafragma antes de su division en ramas hepatica, celiaca y gastrica + piloroplastia y gastro entero anastomosis

Vagotomia selectiva • El nervio vago anterior se diseca distal a la rama hepatica y posterior a la rama celiaca • + dreanje gastrico: gastro entero

Vagotomia superselectiva • Preserva ramas hepatica, celiacas las q inervan antro gastrico: no necesita piloroplastia

• Es la cirugía de elección

Vagotomia laparoscopica • Vagotomia troncular post y seromiotomia gastrica ant: seccion de 1 cm de N vago post, debajo del hiato esofágico. La seromiotomia seccion longitudinal de capa seromusc de cara ant del estómago, sin abrir mucosa.

Gastrectomia • Billroth I: gastro duodeno anastomosis.. • Billroth II: gastroyeyuno anastomosis TL

Ulcera Gastrica • ♀>♂ 1:2 • En 4ta 7ma década(35 a 64años) • Periodos de dolor de 10 a 15 días, y prolongarse 1 a 2 meses en úlceras crónicas • Dolor en 4 tiempos: ingestion, sedación, dolor y calma espontanea

Rx • Nicho o crater, con rodete edematoso que lo circunda • Curva < • Nicho de Haudek: Burbuja de gas Capa inter1/2 liquida opaca

• Convergencia de pliegues • Rigidez segmentaria

• Clasificación de Johnson: • Tipo 1: 50 a 60% de ulceras. + común. en curva < (antro), con hipo acidez asoc grupo A. clinica: poco frec HDA, perforación frecuente

• Tipo 2 . 20% de las ulceras. en curva < y asociada a Ulc duodenal. Con prod frecuente de obstrucciones y perforaciones

• Tipo 3 cerca de piloro ≈ ulcera duodenal 20% • ( 2 y 3 asoc grupo 0)

Ulcero cronica gastrica indicación de Tto Qx • Cuando No hay certeza de ☺ • Que no cura con Tto medico: >90 dias con control radiológico o endoscopico • Recidiva dentro del año • Complicación: perforación, hemorragia u obstrucción

Tto Qx • Extirpación de la úlcera. • Recordar que es rara encontrar ca en ulcera duodenal, pero siempre hay que pensar en Ca en úlcera gastrica (4%)

• Tipo I: Hemigastrectomia • Tipo II y III: hemigastrectomia + vagotomia • Ulceras Gastricas Altas: resección en escalera (operación Kelling Madlener) • + reconstrucción del transito Tipo Billroth I o II

A, B, Vagotomia Troncular con Antrectomia y anastomosis Billroth I en la estenosis péptica píloro-duodenal.

• Perforación: produce abdomen agudo, con neumoperitoneo. • Dolor de inicio brusco o durante una crisis evolutiva de una úlcera, con dolor en epigastrio de intensidad insoportable: dolor en puñalada de Dieulafoy

• Dolor puede localizarse en la base del tórax, raras ocasiones en FID • Abdomen en tabla • Neumoperitoneo: sg popper: RX • Sg jobert: percusión • Perforación Cubierta: dolor inicial se atenua luego y se localiza en hueco epigastrico o en región subhepatica, con resistencia muscular

• Peritonitis en 2 tiempos: producida por una efracción en el proceso plastico y una contaminación masiva del peritoneo • Absceso subhepatico o subfrenico • Colección hacia transcavidad de los epiplones, sin clínica específica

Tto • Ulcera gástrica: LE supraumbilical, tomo de Bx, cultivo, cierre en 2 planos, epiploplastia, lavado de cavidad • Ulcera duodenal: LE supraumbilical, tomo de Bx, cultivo, cierre en 2 planos, epiploplastia, vagotomia (troncular, selectiva, superselectiva) + piloroplastia si vagotomia fue troncular o selectiva

HDA • ABC • Manejo de la hda: permeabilizar via area, 2 vias perifericas (14) con RL o SF a chorro, labo: hto, plaq, coag, GyF, sng

Forrest y riesgo de resangrado • Ia hemorragia activa de vaso art : 55% • Ib hemorragia activa en napa: 53% • II base negra coagulo adherido, vaso visible : 43% • IIb signos de hemorragia reciente 22% • III sin signo de sangrado :5%

Indicación quirúrgica • Repercusión hemodinámica grave q no mejora con medidas conservadoras • Fracaso de endoscopia para realizar hemostasia • Mas de 6 unidades GR en 24 hs o 500ml en 8hs • Desde 3era recidiva

Estenosis

Frecuencia: 6-8 % Localización: *Bulbo: -----------90 % -Alejada del píloro: 90 % -Yuxtapilórica: 10 % *Postbulbar:---------10 %

A, B, C: Técnica de la dilatación endoscópica en la estenosis píloroduodenal por úlcera péptica A’, B’, C’: Vista endoscópica

ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA •

Hipersecreción ácida secundario a un tumor secretor de gastrina (Gastrinoma)

•

Incidencia 0.1 – 1% en los pacientes con UP

•

La mayoría de los casos se diagnostica entre los 30-50%

•

La relación hombre:mujer 2:1

•

Pueden ser esporádicos o relacionados con neoplasia endócrina multiple (MEN-I)

ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA • Más del 80% de los gastrinomas se encuentran en una ubicación específica • La gastrina tiene potentes efectos: – Sobre la secreción ácida gástrica – Efectos tróficos sobre las células parietales – Aumenta la multiplicación celular y liberación de histamina • De 3-6 v > que en los pacientes sanos • De 2-3 v más grande que en los pacientes con úlcera duodenal

ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA • Determinación de la secreción ácida: • El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15150mEq/hr.

• Estudios radiológicos: • Pliegues gástricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno) prominentes • Gran cantidad de líquido en la luz intestinal

• Determinación de gastrina sérica en ayunas: • En los pacientes sanos y en pacientes con úlcera duodenal común los valores de gastrina son de < 50-60 pg/ml. • Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de >1000 pg/ml

OTROS FORMAS DE ÚLCERAS • ETIOLOGÍAS – Virales (VHS-I / CMV) – Obstrucción duodenal – Uso de drogas (cocaína / crack) – Inducida por radiación – Inducida por quimioterapia

Complicaciones Qx • Dumping o Sm vaciamiento: • Sn gastroint (colicos, NV, diarrea explosiva) + vasomotores (>FR, FR, sudoración, hipertermia) luewgo de igesta de alimentos • Temprana a 10 min: x hipovolemia 2ria al rapido pasaje de HdC a intestino, con pasaje liq intravasc a luz intestinal

• Tardio 2 a 5 hs: x HdC se libera insulina= baja glucenia > Sn de hipoglucemia • Dieta • Qx q retrace vaciamiento gastrico: • Asa antiperistaltica

• • • • • •

Gastriris x reflujo alcalino Ca del muñon Diarrea del vagotonizado Atonia gastrica Sm asa aferente FISTULA GASTROYEYUNOCOLICA