Ujian Gerbong Maternitas.docx

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.Z DENGAN STATUS OBSTETRIK G2P1A1 INPARTU KALA II MEMANJANG J/T/H/I DENGAN USIA KEHAMILAN 36-37 MINGGU DENGAN LETAK SUNGSANG DI RUANG BERSALIN RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Pada Departemen Maternitas

Pembimbing: Ns. Siti Kholifah S.Kep, M.Kes Ikawati Wulandari S.ST

Disusun Oleh: Qorina Mifta Ardiana 1801031051

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER 2018

LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada Ny. Z dengan status obstetrik G2P1A1 inpartu kala II memanjang J/T/H/I dengan usia kehamilan 36-37 minggu dengan letak sungsang di ruang bersalin RSD dr. Soebandi jember, dilaksanakan pada tanggal 22 Oktober 2018.

Dilaksanakan oleh Nama NIM

: Qorina Mifta Ardiana : 1801031051 Jember, 25 Oktober 2018

Mahasiswa Ners

Qorina Mifta Ardiana NIM. 1801031051

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

Ns. Siti Kholifah, S.Kep.,M.Kes NPK. 19880925111703822

Ikawati Wulandari, S.ST NIP. 19780424 200312 2 008

Mengetahui,

PJMK Dapartemen FIKES UNMUH Jember

Ns. Awatiful Azza, M.Kep.,Sp.Kep.Mat NIP. 19701213 2005 01 2001

Kepala Ruang Bersalin RSD. dr. Soebandi Jember

Eni Kisnawati, S.ST NIP. 198011 200212 2 002

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang normal dalam kehidupan. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial bagi ibu dan keluarga. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya servik, dan janin turun ke jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Dalam tahapan persalinan terjadi sejumlah perubahan yang bersifat fisiologis maupun patologis. Menghadapi hal tersebut, ibu hamil dan keluarga tentunya harus mampu mengatasi atau memenuhi kebutuhannya baik yang bersifat fisik maupun psikis. Perawat dalam hal ini dituntut mampu mengidentifikasi kemampuan pemenuhan kebutuhan ibu melahirkan maupun keluarga. Oleh karena itu, diperlukan sebuah alur yang sistematis dalam menjalankan asuhan keperawatan pada ibu melahirkan. (Sumarah, 2009) Persalinan fase aktif (atau persalinan aktif) biasanya mengacu pada pembukaan serviks lebih dari 3 cm disertai kontraksi yang mengalami kemajuan, yakni kontraksi yang menjadi semakin lama, kuat dan sering. Perlu diketahui bahwa pada multipara terkadang pembukaan mencapai 3, 4 atau bahkan 5 cm tanpa kontraksi yang mengalami kemajuan. Mereka belum memasuki persalinan sampai dengan mereka mengalami kontraksi dengan kemajuan dan serviks membuka semakin lebar seiring dengan kontraksi. (Artha, 2013) Istilah persalinan aktif memanjang mengacu pada laju pembukaan yang tidak adekuat setelah persalinan aktif didiagnosis. Diagnosis laju pembukaan tidak adekuat bervariasi: kurang dari 1 cm setiap jam selama sekurangkurangnya 2 jam setelah kemajuan persalinan,

kurang dan 1,2 cm per jam pada

primigravida dan kurang dari 1,5 cm per jam pada multipara 2 lebih dan 12 jam sejak pembukaan 4 cm sampai pembukaan lengkap (rata-rata 0,5 cm per jam). Tindakan yang dilakukan oleh perawat telah benar-benar membuat kondisi klien menjadi lebih baik atau sebaliknya terjadi perburukan, dapat diketahui dengan adanya validasi. Selain itu dapat diketahui juga apakah tindakan yang dilakukan sesuai dengan harapan klien. Asuhan keperawatan yang dilakukan pada ibu

bersalin dengan tidak hanya merupakan aplikasi peran sebagai pemberi pelayanan keperawatan, namun juga sebagai kolaborator, komunikator dan coordinator pada saat bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya. (Rizal, 2014) B. Perumusan Masalah 1. Bagaimana kondisi Ny.Z saat dilakukan pengkajian? 2. Bagaimana analisa data dalam kasus Ny.Z? 3. Apa saja diagnosa yang mungkin terjadi pada Ny.Z? 4. Bagaimana intervensi keperawatan pada Ny.Z? 5. Bagaimana evaluasi pada asuhan keperawatan Ny.Z? C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Melakukan Asuhan Keperawatan pada Ny.Z di Ruang Bersalin RSD dr.Soebandi Jember

2. Tujuan Khusus a. Melakukan pengkajian keperawatan pada Ny.Z b. Membuat analisa data dalam kasus Ny.Z c. Menentukan diagnosa apa saja yang mungkin terjadi pada Ny.Z d. Melakukan intervensi keperawatan pada Ny.Z e. Mengevaluasi kondisi Ny.Z setelah dilakukan asuhan keperawatan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37-42 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlangsung sekitar 18-24 jam, dengan letak janin belakang kepala.

B. Factor-faktor penyebab dimulainya persalinan 1. Factor hormolan 2. Factor syraf 3. Factor kekutan plasenta 4. Factor nutrisi 5. Factor partus

C. Penyebab Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara jelas/pasti. Terdapat beberapa teori antara lain: 1. Penurunan kadar progesterone 2. Teori oxytosin 3. Keregangan otot-otot 4. Pengaruh janin 5. Teori prostaglandin

D. Tanda Permulaan Persalinan 1. Penipisan dan pembukaan serviks 2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit) 3. Mengeluarkan cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina

E. Tanda dan Gejala Inpartu 1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yeng lebih hebat. 2. Keluar lendir dan darah lebih banyak 3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya 4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap

F. Factor Esensial Persalinan 1. Power Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi

involunter

dan

volunteer

secara

bersamaan

untuk

mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. 2. Passageway Jalan lahir terdiri panggul ibu, yaitu bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina) janin harus dapat menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut. 3. Passanger Cara penumpang (passanger) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa factor, yakni: ukuran kepala janin, presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin. 4. Psikologikal respon Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia perlukan.

5. Posisi ibu Posisi ibu mempngaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak memberikan sejumlah keuntungan, mengubah posisi membuat rasa letih hilang, member rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk dan jongkok.

G. Kala Dalam Persalinan Menurut Prawirohardjo (2007), kala dalam persalinan antra lain: 1. Kala I Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). proses ini berlangsung antara 18-24 jam, terbagi menjadi 2 fase yaitu: a.

Fase laten: berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm.

b.

Fase aktif, dibagi dalam 3 fase yaitu: 1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi 4cm. 2) Fase dilatasi maksimal: dalam waku 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm. 3) Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida, pada multigravida

pun terjadi demikian akan tetapi fase laten, aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Ketuban akan pecah sediri ketika pembukaan hampir atau sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hamper lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira-kira 7 jam.

2. Kala II Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjdai lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi diluar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simpisis dan dahi, muka, dan dagu dengan melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi gravid kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam. 3. Kala III Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontrasi lagi untuk melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pemgeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. 4. Kala IV Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam post partum. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan normal adalah 250 cc. perdarahan persalinan yang lebih dari 500 cc adalah perdarahan abnormal.

H. Mekanisme Persalinan Normal 1. Engagement 2. Penurunan 3. Fleksi

4. Putar paksi dalam 5. Ekstensi 6. Resitusi dan putar paksi luar 7. Ekspulsi

I. Benang Merah Asuhan Persalinan Normal 1. Membuat Keputusan Klinik Membuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang akan digunakan untuk merencanakan asuhan bagi ibu dan bayi baru lahir. 2. Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi Asuhan sayang ibu adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai budaya kepercayaan dan keinginan sang ibu. Salah satu prinsip dasar asuhan sayang ibu adalahdengan mengikutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. 3. Pencegahan Infeksi Tindakan pencegahan infeksi tidak terpisahkan dari asuhan selama persalinan dan kelahiran bayi. Tindakan-tindakan pencegahan infeksi antara lain : cuci tangan, memakai sarung tangan, memakai perlengkapan (celemek/baju penutup, kacamata, sepatu tertutup), menggunakan asepsis atau teknik aseptik, memproses alat bekas pakai, menangani peralatan tajam dengan aman, menjaga kebersihan dan kerapian lingkungan serta pembuangan sampah secara benar. 4. Pencatatan (Dokumentasi) Pencatatan rutin adalah alat bantu yang sangat penting untuk membuat keputusan klinik dan mengevaluasi apakah asuhan yang diberikan sudah sesuai dan efektif. 5. Rujukan Rujukan dalam kondisi yang optimal dan tepat waktu ke fasilitas kesehatan yang memiliki sarana lebih lengkap diharapkan mampu menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi baru lahir.

J. Langkah – Langkah Asuhan Persalinan Normal Dalam melakukan pertolongan persalinan yang bersih dan aman sesuai standar APN maka dirumuskan 58 langkah APN sebagai berikut : 1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua 2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2 ½ ml ke dalam wadah partus set 3. Memakai celemek plastik 4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir 5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam 6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakkan kembali kedalam wadah partus set 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan dari vulva ke perineum 8. Melakukan pemeriksaan dalam, pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah 9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% dan membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai, pastikan DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) 11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, jongkok dan mengambil posisi nyaman, jika ibu merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit 15. Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm 16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu 17. Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan 19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu 20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putar paksi luar secara spontan 22. Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi, dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan ke arah atas dan distal untuk melakukan bahu belakang 23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas 24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dandan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara lutut janin) 25. Melakukan penilaian selintas: a) Apakah bayi menangis kuat b) Apakah bayi bernafas tanpa kesulitan c) Apakah bayi bergerak aktif 26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering dan membiarkan bayi di atas perut ibu

27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus 28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuscular) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin) 30. Setelah 2 menit pascapersalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama 31. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara dua klem tersebut 32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya 33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi 34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 35. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain meregangkan tali pusat 36. Setelah uterus berkontraksi, regangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorsokranial. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan peregangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur 37. Melakukan peregangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial) 38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta

dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban 39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukkan ke dalam kantong plastik yang tersedia 41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan 42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam 43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam 44. Setelah 1 jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis dan vitamin K1 1 mg intramuskular di paha kiri anterolateral 45. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral 46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam 47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi 48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah 49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama 1 jam kedua pascapersalinan 50. Memeriksa kembali untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik

51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi 52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai 53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering 54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum 55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% 56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir 58. Melengkapi partograf

K. Diagnose Keperawatan 1. Kala I a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus b. Risiko tinggi cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan c. Risiko kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan janin d. Risiko penurunan cuarah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena 2. Kala II a. Nyeri akaut berhubungan dengan peregangan jaringan b. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan, perdarahan 3. Kala III a. Risiko kekurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah berlebih

b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan 4. Kala IV a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis b. Perubahan

proses

keluarga

berhubungan

dengan

transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga c. Risiko

kekurangan

volume

cairan

berhubungan

kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostastik

dengan

16

BAB III TINJUAN KASUS

Rumah sakit : RSD dr.Soebandi Jember Ruangan : Bersalin Tgl/Jam MRS : Kamis, 25 Oktober 2018/ Jam 08.30 WIB Dx Medis : G2P1A1 kala II memanjang + letak sungsang No. Register : 142120 Yang Merujuk : Bidan A. Identitas Klien Nama Klien Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat

: Ny. Z : 22 tahun : SD : IRT : Islam : Madura : Panti

Pengkajian Klien mengeluh kenceng-kenceng mulai tadi malam di rumah. Pada pagi harinya tiba-tiba sudah keluar kaki bayi sebelah kanan kemudian dibawa ke bidan dan setelah itu bidan merujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. klien tidak memiliki penyakit asma, diabetes melitus dan hipertensi. Keluarga klien juga tidak memiliki penyakit menular dan menurun seperti TBC dan hipertensi. Klien mengatakan sangat takut dan gelisah dengan kondisi saat ini dan klien jarang memeriksakan kehamilannya ke bidan atau datang ke posyandu. Riwayat obstetri didapatkan bahwa klien tidak pernah menggunakan Kb. Riwayat menstruasi klien menarche pada umur 13 tahun, lamanya 7 hari, dengan siklus 28 hari, tidak ada nyeri dan teratur. HPHT pada klien adalah 25 Januari 2018. Klien pernah mengalami keguguran pada kehamilan yang pertama dan ini

adalah kehamilan klien yang kedua. Persalianan yang pertama klien dibantu oleh dukun dan yang kedua ini ditolong oleh bidan. Keadaan umum klien baik kesadaran composmentis. TD: 120/80 mmHg, N: 83x/mnt, RR: 22x/mnt, T: 36,8◦C, BB: 52 kg. Pada pemeriksaan kepala-leher ditemukan konjungtiva tidak anemis, tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, pada pemeriksaan payudara didapatkan payudara agak keras, puting susu menonjol, payudara simetris, kolostrum belum keluar. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan tidak ada lesi, tidak ada strie, tidak ada bekas operasi, bentuk perut membujur. Pada pemeriksaan genetalia didaptkan keluar darah dan lendir, anus tidak terdapat hemoroid, terdapat tanda doran,tekan, perjol, vulka. Pada pemeriksaan punggung didapatkan hasil tidak ada kelainan pada tulang belakang seperti lordosis, skioliosis, dan kifosis. Pada pemeriksaan ektremitas didapatkan tidak ada gangguan pada ektremitas. Pada pemeriksaan integumen didapatkan hasil kulit klien berwarna sawo matang dan tidak ada lesi.

B. Diagnosis Keperawatan 1. Ansietas yang berhubungan dengan ancaman status terkini 2. Risiko asfiksia 3. Keletihan yang berhubungan dengan kelelahan fisik

C. Intervensi Keperawatan 1. Ansietas yang berhubungan dengan ancaman status terkini Tj: ansietas klien teratasi dalam waktu 1x24 jam KH :

klien tidak gelisah Klien tampak segar Klien tampak tenang

Intervensi: a. Ajarkan tehnik napas dalam Rasional: dengan mengajarkan cara tehnik napas dalam dapat mengurangi kecemasan

b. Ajarkan cara meneran yang benar Rasional: dengan mengajarkan cara meneran yang benar dapat mempercepat kelahiran c. Berikan motivasi pada kien Rasional: dengan memberikan motivasi pada klien dapat memberikan semangat pada keadaan seperti ini. 2. Risiko asfiksia Tj: risiko asfiksia pada bayi teratasi dalam waktu 1x24 jam KH:

tidak ada tanda-tanda asfiksia

Intervensi: a. Buang sekret/lendir yang ada pada mulut dan hidung menggunakan suction Rasional: dengan membuang sekret akan lebih membuka cepat membuka jalan napas b. Selimuti dengan handuk dan gosokkan handuk pada punggung Rasional: dengan menggosokkan handuk bayi akan lebih cepat menangis 3. Keletihan yang berhubungan degan kelelahan fisik Tj: keletihan klien teratasi dalam waktu 1x24 jam KH:

klien tampak segar Klien tampak bersemangat

Intervensi: a. Berikan ibu makan dan minum Rasional: makan minum adalah penambah energi pasca melahirkan b. Anjurkan klien untuk istirahat Rasional: istirahat juga penambah energi dan untuk penenang pasca melahirkan D. Implementasi Keperawatan 1. Ansietas yang berhubungan dengan ancaman status terkini a. Mengajarkan tehnik napas dalam b. Mengajarkan cara meneran yang benar

c. Memberikan motivasi kepada klien 2. Risiko asfiksia a. Membuang sekret/lendir yang ada pada mulut dan hidung menggunakan suction b. Menyelimuti dengan handuk dan menggosokkan handuk pada punggung 3. Keletihan yang berhubungan dengan kelelahan fisik a. Memberikan makan dan minum b. Menganjurkan klien untuk istirahat E. Evaluasi 1. Ansietas yang berhubungan dengan ancaman status terkini S: klien mengatakan masih takut O: wajah tmpak pucat Wajah masih tampak gelisah Tangan terasa dingin A: teratasi sebagian P: RT 1,3 dilanjutkan 2. Risiko asfiksia S: O: bayi sudah menangis Bayi sudah bergerak aktif A: teratasi P: RT di hentikan 3. Keletihan yang berhubungan dengan kelelahan fisik S: klien masih mengatakan sangat lemas O: klien tampak mengantuk Klien tampak pucat Klien sering menguap A: teratasi sebagian P: RT 2 dilanjutkan

4. Kala III S: O: wajah tampak lemas Wajah tampak pucat Perdarahan ± 200cc A: risiko perdarahan yang berhubungan dengan pengetahuan tentang kewaspadaan perdarahan P: observasi tanda-tanda perdarahan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan Berikan minum yang banyak ± 2500ml I: mengobservasi tanda-tanda perdarahan Menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan Memberikan minum yang banyak ±2500ml E: klien tampak segar Perdarahan ±1 150 cc 5. Kala IV S: klien mengatakan sangat lemas O: klien tampak mengantuk Klien tampak pucat A: keletihan yang berhubungan dengan penngkatan kelelahan fisik P: berikan klien makan dan minum Anjurkan klien untuk istirahat I: memberikan klien makan dan minum Menganjurkan klien untuk istirahat E: klien sudah mulai mengikuti anjuran dan tampak lebih segar

BAB IV PEMBAHASAN

Asuhan keperawatan persalinan normal lebih menitikberatkan pada fase akut yang terjadi selama proses persalinan itu sendiri. Berdasarkan filosofi tersebut maka data fokus yang perlu diidentikasi dalam kasus ini antara lain meliputi nama, umur, paritas, penolong persalinan, waktu terjadi pecah ketuban, waktu kala dua dan kala tiga, TFU,kekuatan kontraksi, kondisi keluaran per vaginal (warna, aliran, jumlah, bekuandarah), selain itu juga perlu diobservasi TTV, tingkat kesadaran, konjungtiva, dan ekspresi wajah (Rizal, 2014). Berdasarkan hasil pengkajian pada Ny.Z dalam kasus ini, didapatkan sejumlah permasalahan yang menjadi kebutuhan mendasar yang perlu untuk segera ditangani oleh perawat (here and now), di antaranya adalah masalah ansietas, risiko asfiksia dan keletihan. Hasil pengkajian tersebut tentunya telah mengalami proses validasi dengan mengidentifikasi ulang kebutuhan apa saja yang bersifat perlu segera ditangani. Selama pengkajian ditemukan adanya beberapa masalah yang dialami oleh klien dan janin. Diantaranya adalah ansietas yang disebabkan oleh kehamilan dengan letak sungsang dan kaki bayi sebelah sudah keluar, hal ini juga akan berpengaruh terhadap kemungkinan risiko asfiksia akibat lamanya pada kala II. Masalah lainnya yang terkait dengan kehamilan klien resiko infeksi akibat ketuban pecah dini, adalah masalah berikutnya yang perlu untuk segera mendapat intervensi keperawatan. Dalam upaya memecahkan masalah tersebut, perawat mengerahkan segala sumber daya, baik peralatan maupun sumber daya keilmuan. Dari hasil pengakajian dan diagnosa keperawatan yang telah didapat, maka perencanaan segera dibuat sesuai dengan masalah keperawatan yang didapatkan selama pengkajian.

Implementasisegera dilakukan setelah

perencanaan disusun. Pada asuhan keperawatan departemen maternitas ini

sedikit berbeda cara melakukan perencanaan dan mengimplementasikan dimana jika kala 1 kita sudah pengkajian maka kala berikutnya langsung di tulis di catatan perkembangan. Dimana perencanaan dan implementasi segera dilakukan dan langsung mengevaluasi.

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan Selama pengkajian pada Ny. Z ditemukan adanya beberapa masalah yang dialami oleh klien dan janin. Diantaranya ansietas, risiko asfiksia, risiko perdarahan dan keletihan yang semuanya perlu untuk segera mendapat intervensi keperawatan. Dalam upaya memecahkan masalah tersebut, perawat mengerahkan segala sumber daya, baik peralatan maupun sumber daya keilmuan. B. Saran Dalam

upaya

memecahkan

masalah

tersebut,

perawat

harus

mengerahkan segala sumber daya, baik peralatan maupun sumber daya keilmuan, seni, dan filosofi keperawatan. Selanjutnya dari sumber daya yang telah dikumpulkan tersebut, perawat mengkoordinasikan seluruh sumber daya yang ada untuk memberikan pertolongan. Pengaturan mengenai tindakan apa yang diperlukan, kapan diberikan, bagaimana tindakan dilaksanakan, serta siapa yang melakukan perlu dilakukan untuk menjamin pertolongan diberikan seefektif mungkin.

DAFTAR PUSTAKA Prof. Dr. dr. Gulardi Wiknjosastro, SpOG (K). 2008. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta Varney, H. Jan M. Kribers, Carolyn, L.G. 2007. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Edisi 4. Editor: Esty Wahyuningsih, et al. Jakarta: EGC Bobak, Lowdermik. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Ed 4. Jakarta: EGC Sumarah, dkk. 2009. Perawatan Ibu Bersalin (Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin). Yogyakarta : Fitramaya Rizal, s. 2014. Aplikasi Model Konseptual Keperawatan Ernestine Wiedenbach Dalam Asuhan Keperawatan Intranatal Care Pada Klien Ny. D (29 Tahun) Dengan Giiip10011 Uk. 34 Minggu Dengan Ketuban Pecah Dini (Kpd) J/T/H Prematur Yang Dirawat Di Paviliun Mawar Rsu Dr. H. Koesnadi Bondowoso Pahlevi, A. 2013. Pada Ibu Bersalin dengan Fase Aktif Memanjang. FK Unissula Semarang