Tutorial Blok 8: ( Ginjal Dan Cairan Tubuh)

TUTORIAL BLOK 8 ( Ginjal dan Cairan Tubuh) Modul III Gangguan Glomerulus

KELOMPOK 21 • • • • • • • • •

Vickrei Yosafat T Janice Surjana Patricia Sowita I Made Dhama K A Stephanie Wijaya Albertcornus Maria Jessica Yulianti Tjahyadi Claudia Yevinni V

(1110011) (1110040) (1110064) (1110048) (1110096) (1110098) (1110135) (1110156) (1110136)

Istilah Asing 1. 2. 3. 4.

BCG Scar DPT Tonsil

: Bacille Calmette-Guérin : Jaringan parut : Diptheri Pertusis Tetanus : Organ lomfoid yang berada dikanan-kiri amandel 5. Retraksi Intercostal : penarikan otot diantara costa saat bernafas

Skenario Anak AS, laki-laki, umur 10 tahun dibawa oleh ibunya ke poliklinik anak RSI dengan keluhan utama ,mata sembab, muka dan kedua tungkai bawah bengkak. Pada heteroanamnesis diperoleh keterangan-keterangan sebagai berikut :  Sembab pada kelopak mata sejak 2 hari sebelum dibawa ke RS dan semakin bertambah  Buang air kecil semakin berkurang dan warnanya kemerahan  Sejak 14 hari yang lalu sebelum ke RS, anak AS mengalami panas badan, suhu badannya turun sehabis diberi obat penurun panas, tetapi naik lagi kirakira 4 jam kemudian.  Anak AS setelah 2 hari panas terus mengalami batuk-batuk, mula-mula tidak berdahak, namun anak merasa sakit bila menelan. Hidungnya mengeluarkan cairan jernih  Ibu pasien menyatakan suara nafas anaknya berbunyi. Nampak agak sesak nafas, tapi tidak dipengaruhi cuaca, asap, debu atau aktivitasnya.

 Riwayat Imunisasi : BCG (Scar+), DPT dan Polio masing-masing sudah 3 kali  Riwayat Penyakit Dahulu : belum pernah sakit se[erti sekarang  Riwayat penyakit keluarga : tidak ada sakit seperti ini  Usaha berobat : sudah berobat ke dokter tapi belum membaik Pada pemeriksaan fisik didapatkan :  Keadaan umum     

Keadaan sakit Kesadaran Letak posisi tubuh Berat badan Nutrisi

: kesan sakit denag, lemah : Compos mentis : tidak ada ;etak paksa : 32 kg : 93 % (baik)

 Tanda vital    

Nadi Respirasi Suhu Tekanan darah

: 91x/menit, regular, equal, isi cukup : abdominotorakal 34x/menit : 36,2° C (aksiler) : 160/90 mmHg

 Pemeriksaan sistematik      

Kulit : pucat (+), sianosis (-) KGB leher : tidak teraba membesar Mata : palpebral edema, konjungtiva anemis Hidung : pernapasan cuping hidung +/+, secret +/+ Mulut : bibir : kering, sianosis (-), Tonsil : T1/T1, hiperemis (-) Pulmo : bentuk dan pergerakan simetris kanan=kiri, retraksi intercostal (+); ronki +/+; wheezing -/ Cor : jantung membesar, bunyi jantung murmur sistolik (+)  Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-);

 Hepar : 2 cm bawah arcus costalis (BAC)  3 cm bawah processus xiphoideus (hepatomegaly)  Lien : tidak teraba  Bising usus (+) normal, asites (-)  Genital  Ekstremitas

: laki-laki, edema scrotum (-) : edema pretibial (+)

Pemeriksaan laboratotium  Hematologi lengkap :  Hb : 9,7 g/dl  Ht : 30%  Leukosit : 17.340/mm3  Trombosit: 219.000/mm3  Differential count :      

Basophil : 0% Eosinofil : 2% Staff : 2% Segmen : 45% Limfosit : 49% Monosit : 2%

 LED

: 35mm/jam

 Kimia klinik  Cholesterol total : 188mg/dL  Trigliserida : 96mg/dL  Ureum : 55mg/dL  Natrium : 120 mEq/L  Kalium : 3,9 mEq/L  Total protein : 6,2 mg/dL  Albumin : 3,3 g/dL  Globulin : 2,9 mg/L  Urinalisis  Makroskopik  Warna  Kejernihan  BJ  pH

: Merah : Keruh : 1,030 : 5,5

 Mikroskopik  Eritrosit  Leukosit

: penuh/LPB : 5-8/LPB

 Kimia  Protein : positif (++)  Glukosa : negatif  Nitrit : negatif  Bilirubin : negatif  Urobilinogen : normal  Keton : (+)  Epitel : 3-5/LPK  Cast : Eritrosit Granular

: 8-10/LPK : 3-5/LPK

 Foto Toraks : pembesaran jantung dengan edema paru dan efusi pleura kanan minimal

Histologi Ginjal

Ginjal terbagi menjadi 2 bagian : Korteks dan Medulla Korteks  Corpuscullum Renalis Malphigi : Capsula Bowman, Glomerulus  Tubulus Contortus Proksimal  Tubulus Contortus Distal  Lengkung Henle Pars Descenden segmen tebal  Lengkung Henle Pars Ascenden segmen tebal

- Medulla - Lengkung Henle Pars Descenden segmen tipis - Lengkung Henle Pars Ascenden segmen tipis - Tubulus Kolingentes - Ductus Papillaris Bellini

 Terdiri dari capsula bowman dan glomerulus  Terdiri dari 2 kutub yaitu polus vascularis dan polus urinalis. -Glomerulus : anyaman pembuluh darah kapiler yang berasal dari arteriol afferen glomerulus. Terdapat lamina basalis yang terdiri dari lamina rarae interna, lamina rarae eksterna, dan lamina densa. -Kapsula Bowman : terdiri dari lamina visceralis dan lamina parietalis.  Lamina visceralis : terdapat sel podosit  lamina parietalis : epitel selapis gepeng

 Terdapat ruang yang terdapat di antara kedua lapisan tersebut yang disebut dengan spatium Bowmani yang berisi ultra-filtrat

Corpuscullum Renalis Malphigi

Barrier Filtrasi  Fungsi : penyaring ukuran komponen darah sehingga dapat mencegah sel darah dan protein yang memiliki molekul yang besar untuk masuk ke ruang urinarius.  Barrier filtrasi meliputi :  Diafragma yang menutupi lubang-lubang kapiler (capillary fenestration)  Penyatuan lamina basalis sel endotel kapiler dan podosit  Diafragma yang meliputi filtration slits yang terdapat di antara pedikel

Definisi Penyakit ginjal di mana mekanisme immunologi memicu peradangan dan proliferasi jaringan glomerulus yang dapat mengakibatkan kerusakan pada membrane basal, mesangium, endotel kapiler.

Etiologi Streptococcus sp grup A beta hemolitik Serotype 12 karena infeksi saluran pernafasan atas biasanya pada musim dingin Serotype 49 karena infeksi kulit biasanya pada musim dingin dan gugur

Insidensi Laki:perempuan = 2:1 Insidensi tertinggi umur 5-15 tahun.

Klasifikasi Primer = cedera glomerulus  Post infectious GN  IgA nephropaty  Anti glomerular basement membrane(anti-GBM) GN  Idiopatik Sekunder = akibat pernyakit sistemik  SLE  Vaskulitis  Kanker  Thrombosis

Faktor Resiko Usia Jenis kelamin Faringitis Infeksi kulit

Patogenesis

Patofisiologi

Kerusakan pada glomerulus(membran basal,podosit,kapiler)

Aktivasi endothelin

Kehilangan permeabilitas

Hematuria

anemia

Perfusi turun, GFR turun Proteinuria hipoalbumi nemia

Renin >

Hipertensi

Tek osmotik <

Kulit pucat

Reabsorp si di t distal >

Oligouria

Ureum >

DC

Hepatomegali oedem Efusi pleura dyspnoe

Oedem pretibia

Dasar Diagnosis Anak AS, laki-laki, umur 10 tahun → factor resiko Keluhan utama: Anamnesis  mata sembab, muka dan kedua tungkai bawah bengkak. → (hipoalbuminia)  Buang air kecil semakin berkurang → (GFR ↓), warnanya kemerahan→(kebocoran glomerulus)  Panas badan → (infeksi)

 Batuk→ (infeksi)  Sakit menelan → (infeksi)  Terdapat secret di hidung → (infeksi)  Agak sesak nafas → (hidung tersumbat secret)  Suara nafas berbunyi → ( hidung tersumbat secret)  Riwayat Imunisasi : BCG (Scar+), DPT dan Polio masing-masing sudah 3 kali  Riwayat Penyakit Dahulu : belum pernah sakit seperti sekarang  Riwayat penyakit keluarga : tidak ada sakit seperti ini  Usaha berobat : sudah berobat ke dokter tapi belum membaik

Pemeriksaan fisik : Keadaan umum  Keadaan sakit : kesan sakit denag, lemah  Kesadaran : Compos mentis  Letak posisi tubuh: tidak ada letak paksa  Berat badan : 32 kg  Nutrisi : 93 % (baik)

Tanda vital  espirasi : abdominotorakal 34x/menit → (↑↑→sesak nafas)  Suhu : 36,2° C (aksiler)  Tekanan darah : 160/90 mmHg → (hipertensi)

Pemeriksaan sistematik : pucat (+) →( ↓darah inavaskular) : palpebral edema → (hipoalbuminia) konjungtiva anemis →(↓ darah intravascular)  Hidung : pernapasan cuping hidung +/+ → (kompensasi) secret +/+ → (infeksi)  Mulut : bibir : kering, sianosis →( ↓darah intravaskular)  Cor : jantung membesar → (hipertrofi, ↑kerja)  bunyi jantung murmur sistolik (+) →(pembebanan volume darah)  Abdomen : (hepatomegaly)  Ekstremitas : edema pretibial (+)  Kulit  Mata

• Pemeriksaan laboratotium Hematologi lengkap : Hb : 9,7 g/dl (↓; N. Anak : 11,5-14,8 g/dL) Ht : 30% (↓; N. Anak 33-38 %) Leukosit : 17.340/mm3 (↑; N : 4000-11000/mm3) Trombosit : 219.000/mm3 Differential count : Basophil : 0% Eosinofil : 2% Staff : 2% Segmen : 45% Limfosit : 49% (↑; N 20-40) Monosit : 2% LED : 35mm/jam (↑; N Pria : 0-10 mm/jam)

Kimia klinik Cholesterol total Trigliserida Ureum Natrium Kalium Total protein Albumin Globulin Urinalisis Makroskopik Warna Kejernihan BJ pH

: 188mg/dL : 96mg/dL : 55mg/dL (↑; N : 20-40 mg/dl) : 120 mEq/L (↓; N. Anak : 132-145 mEq/L) : 3,9 mEq/L (N) : 6,2 mg/dL : 3,3 g/dL (↓; N : 4,0-5,8 g/dL) : 2,9 mg/L

: Merah : Keruh : 1,030 : 5,5

Mikroskopik Eritrosit : penuh/LPB (↑↑↑) Leukosit : 5-8/LPB (↑; N. Pria: 0-1/LPB) Kimia Protein : positif (++) Glukosa : negatif Nitrit : negatif Bilirubin : negatif Urobilinogen: normal Keton : (+) Epitel : 3-5/LPK Cast : Eritrosit: 8-10/LPK Granular: 3-5/LPK Foto Toraks : pembesaran jantung dengan edema paru dan efusi pleura kanan minimal

Diagnosis Banding Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis (APSGN)

Sindrom Nefrotik

Definisi GNA Suatu reaksi imunologis pada ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu. Akibat infeksi bakteri Streptococcus SN Kumpulan gejala yang terdiri dari protein di urine, menurunnya kadar protein di darah, kadar kolesterol yang tinggi, kadar rigliserida yang tinggi dan edema.

Insidensi GNA 5-15 tahun Laki-laki : Wanita = 2:1 SN 2-3 tahun / >40 tahun Laki-laki > Wanita Kulit putih & Asia < kulit hitam

Gejala Klinik GNA  Hematuria  Proteinuria  Oliguria  Edema  Hipertensi  Malaise  Azotemia/uremia  Efusi pleura  Ascites  Nyeri pangggul

 Iritabilitas  Demam  Muntah, somnolen, sakit kepala, seizure  Dyspnea, tachypnea, hepar membesar dan nyeri

Gejala Klinik SN Proteinuria Edema Hipertensi BB naik Anoreksia Diare Hiperkolesterolemia Hipoalbuminemia Hipoproteinemia

Hiperkoagulabilitas

Pemeriksaan Lab GNA Urinalisis :  Hematuria (tjd 10 hari stlh faringitis)  Proteinuria  Streptokokus + Anti-DNAase B : + Serum ASO :  (faringitis) Streptolysin O : + Biopsi ginjal : Tdpt subepithelial humps

 Kadar lipid : N  Albumin :  Serum komplemen :   Serum Ig-A : N

Pemeriksaan Lab SN Urinalisis :  Proteinuria Anti-DNAase B : Serum ASO : Streptolysin O : Biopsi ginjal : Obstruksi filtration slit  Kadar lipid :   Albumin : (<2,5 g/dL)  Serum komplemen : N

 Serum Ig-A : N

Diagnosis Kerja Glomerulonefritis akut (GNA)

PP 1. Hematologi rutin : Hb (menurun karena hipervolemia), Ht (menurun), leukosit (meningkat), trombosit, LED (meningkat) 2. Urinalisis :  Makroskopis

: warna, bau, kekeruhan (keruh), pH (meningkat), berat jenis  Mikroskopis : eritrosit,leukosit, dan epitel (meningkat),cast  -urinalisis: proteinuria

3. Kimia darah Lemak: kolesterol dan trigliserida normal Protein: albumin menurun, globulin normal Kimia: ureum meningkat, kreatinin menurun Elektrolit: natrium turun, kalium normal Imunoserologi: ASTO, CPR

Pemeriksaan antistreptolysin (ASTO) merupakan pemeriksaan darah yang dapat digunakan untuk mendeteksi penyakit jaringan sendi, misalnya demam rematik akut yang disebabkan oleh infeksi bakteri Streptokokus. (ASTO : < 200 (lu/dl) Pemeriksaan CPR Untuk melihat apakah arteri meradang sebagai akibat dari atherosclerosis (arteri yang meradang menghasilkan C-reactive protein (CRP)

4. Pemeriksaan bakteri apus tenggorok untuk mengisolasi dan mengidentifikasi organisme yang dapat menyebabkan infeksi di tenggorokan.

5. C3 & C4 komplemen  Pemeriksaan ini berperan dalam imunitas bawaan.Penurunan C3 berkaitan dengan penyakit autoimun,neonatal respiratory distress syndrome , bakteremia , kerusakan jaringan , hepatitis kronik , dan bebrbagai tipe penyakit ginjal. (infeksi Streptokokus, metode: aglutinasi) Males: 12 to 72 mg/Dl,Females: 13 to 75 mg/dL

6 Foto thorax Secara umum kegunaan Foto thorax/CXR adalah : untuk melihat abnormalitas congenital (jantung, vaskuler) untuk melihat adanya trauma (pneumothorax, haemothorax) untuk melihat adanya infeksi (umumnya tuberculosis/TB) untuk memeriksa keadaan jantung untuk memeriksa keadaan paru-paru 7. USG dan EKG: untuk melihat pembesaran ginjal dan jantung 8. Renal Biopsy: bukan untuk diagnosa, digunakan untuk menentukan prognosis dan treatment secara histopatologis

Penatalaksanaan  Tidak ada pengobatan yang khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di glomerulus.  Istirahat mutlak selama 3-4 minggu. Dulu dianjurkan istirahat mutlah selama 6-8 minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh.  Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi penyebaran infeksi Streptococcus yang mungkin masih ada.

 Pemberian penisilin dapat dikombinasi dengan amoksislin 50 mg/kg BB dibagi 3 dosis selama 10 hari. Jika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 30 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis.  Makanan. Pada fase akut diberikan makanan rendah protein (1 g/kgbb/hari) dan rendah garam (1 g/hari). Bila ada anuria atau muntah, maka diberikan IVFD dengan larutan glukosa 10%.  Pengobatan terhadap hipertensi. Pada hipertensi dengan gejala serebral diberikan reserpin dan hidralazin. Mulamula diberikan reserpin sebanyak 0,07 mg/kgbb secara intramuskular. Bila terjadi diuresis 5-10 jam kemudian, maka selanjutnya reserpin diberikan peroral dengan dosis rumat, 0,03 mg/kgbb/hari. Magnesium sulfat parenteral tidak dianjurkan lagi karena memberi efek toksis.

 Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan lambung dan usus (tindakan ini kurang efektif, tranfusi tukar).  Diurektikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut, tetapi akhir-akhir ini pemberian furosemid (Lasix) secara intravena (1 mg/kgbb/kali) dalam 5-10 menit tidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus

Pencegahan  Terapi awal terhadap infeksi streptococcal dengan antibiotik (mis, selama 36 jam of onset) akan mencegah perkembangan PSGN.  Diet rendah garam selama fase akut untuk mengontrol edema dan hipertensi  Monitor BP pada periode interval tertentu  Monitor jangka panjang pada pasien dalam keadaan abnormalitas urin yang lama dan tekanan darah yang tinggi

• Mempertimbangkan pengurangan protein dan ACE inhibitors (pada pasien yang menunjukkan keadaan abnormalitas yang lama atau pada pasien yang memperlihatkan perkembangan yang lambat menjadi penyakit yang progresif) • Terapi antibiotic (bila diperlukan) • Menjaga kebersian lingkungan

Komplikasi Anemia AKI Edema otak  ensefalopati hipertensi (gangguan penglihatan, pusing, muntah, kejang) Gagal jantung

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam