Tulburari De Ritm Si De Conducere

TULBURARI DE RITM SI DE CONDUCERE

Clasificare (1) 1. Aritmii prin tulburari in formarea impulsului la nivelul NSA   

Tahicardie sinusala Bradicardie sinusala Wandering pacemaker

2. Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism de reintrare: a)

Supraventriculare      

b)

ExA si jonctionale TPSV FiA FlA Ritmuri jonctionale (de scapare) Disociatia A-V

Ventriculare     

ExV TV FlV FiV Ritm idioventricular

Clasificare (2) 3. Tulburari de conducere   

Blocuri sinoatriale BAV Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)

4. Sindroame particulare  

Boala de nod sinusal Sindrom de preexcitatie

Definitii • Lipotimia-pierderea cunostintei de scurta durata, cu pierdera tonusului postural,dar cu pastrarea functiilor vitale (circulatia si respiratia). • Sincopa-pierderea cunostintei de scurta durata,pierderea tonusului postural, dar fara pastrarea functiilor vitale Sincopa se poate insoti de: 1. scaderea TA, 2. manifestari neurologice, 3. decerebrarea –dupa 5 min.

TAHICARDIA SINUSALA • Accelerarea ritmului sinusal >100bpm

Etiologie Frecventa RS prezinta variatii importante dependente de: 1. temperatura organismului 2.statusul neurohormonal, 3.gradul de activitate fizica. Cauze •Raspuns fiziologic la stimuli:stres, efort, emotii, sarcina •Cauze medicamentoase : parasimpatolitice, simpatomimetice, cofeina, hh tiroidieni •Cauze cardiace:cardiomiopatii, miocardite, insuficienta cardiaca, crize anginoase ,valvulopatii •Cauze extracardiace:stari febrile,anemii ,soc hipovolemic, hipertiroidii ,hipoxie, intoxicatii cu cafea, alcool.

Semne si simptome Simptome 1.Asimptomatici 2.Pot acuza: •Palpitatii •Ameteli •Cefalee •Anxietate •Crize anginoase Semne: 1.AV=100-150-200 bpm, 2.AV perfect regulata, 3. zg cardiace bine batute, -CARACTERISTIC-semnele si simptomele se instaleaza si inceteaza progresiv.

BRADICARDIA SINUSALA • Scaderea frecventei ritmului sinusal sub 60 bpm;frecvent 35-50bpm

Etiologie 1.Cresterea tonusului vagal /scaderea tonusului simpatic: • Fiziologic-in somn, la sportivi ,la varstnici • Reflex:manevre vagale,sindrom vasovagal • Boli endocrine:hipotiroidism,b.Adison • Hipotermie • Sdr. de hipertensiune intracraniana:hemoragii ,tromboze, edeme cerebrale • Icter obstructiv • Hipoxie severa • Stari de denutritie

Etiologie 2 2.Cauze medicamentoase: betablocante, digitala, antiaritmice, morfina, clonidina, rezerpina 3.Cauze cardiace: • Boli cronice degenerative:fibroza nod sinusal • Ischemie acuta/IMA ce cuprinde NSA • Boala de nod sinusal • Insuficienta cardiaca stadiu final

Semne si simptome SIMPTOME 1.Asimptomatici 2.Pot apare • cefalee, • astenie, • ameteli, • lipotimii, • sincope (sugereaza oprire sinusala prelungita >3sec) • tulburari de vedere • crize anginoase- in BCI Simptomatologia poate aparea la efort sau poate fi accentuata de acesta.

SEMNE: • AV<60bpm, • AV regulata,

SINDROM DE SINUS BOLNAV (SSS) • Afectari ale functiei nodului sinusal caracterizate prin blocuri sinoatriale, pauze sinusale ,asociate cu atritmii atriale si tulburari de conducere atrioventriculare sau intraventriculare • Entitate aparte:sdr tahicardie-bradicardie caracterizat prin episoade de tahicardie supraventriculara alternand cu bradicardie sinusala

EKG,Holter EKG sau SEF releva: • Bradicarcardie sinusala • Opriri sinusale/pauze sinusale cu durate variabile-urmate fie de RS fie ritmuri de scapare din focare subiacente • Bloc sinoatrial gr II,III • Fibrilatie atriala cu AV lenta • Bradicardie sinusala alternand cu tahiatrimii

Etiologie Forme acute –reversibile • Boli infectioase • Boli metabolice • Postchirurgie cardiaca • Iatrogen:supradozaj antiaritmice,hiperpotasemie • Ischemie:IMA, criza anginoasa • Hemoragii subarahnoidiene Forme ireversibile • Fibroza NSA • BCI • Cardiomiopatii si valvulopatii • Boala Lenegre • Pericardite cronice • Amiloidoze,colagenoze

Simptome si semne Tablou variat: •asimptomatici •Simptome de debit cardiac scazut : ameteli,tulburari de vedere sau de echilibru,presincope(lipotimii),sincope Adam-Stokes, •Simptome de insuficienta cardiaca:dispnee,astenie,fatigabilitate •palpitatii, • crize anginoase •mai rar la varstnici:anxietate,iritabilitate,dificultati de concentare,scaderea memoriei. Sincopa-manifestarea revelatoare ce impune investigatii suplimentare Simptomele au caracter intermitent. Semne: 1.Bradicardie <50bpm 2.Ritm neregulat/regulat ,opriri sinusale, episoade de tahiaritmie(FC>100-150bpm)

Pauza sinusala

Pauza sinusala

Sdr tahicardie-bradicardie

Sdr tahicardie-bradicardie

Extrasistole supraventriculare  Def :sunt batai precoce cu origine in  Atrii: ExA

 Jonctiunea A-V: Ex jonctionale

 Mecanism: focar ectopic in miocardul de lucru atrial/jonctional

Etiologie     

Frecvent la cei fara boala cardiaca Emotii, efort fizic intens Alcool, cafea Mese abundente Medicamente:  Efedrina  Digoxin  Tiroxina  Tulburari hidroelectrolitice  Anemii  Boli cardiace:  Valvulopatii  Cardiopatie ischemica  Miocardite, pericardite  HTA, insuficienta cardiaca

Simptome si semne Simptome:  Asimtomatici  Manifestari nespecifice:

 Palpitatii  Vertij  Anxietate, astenie,

Semne: -la examenul pulsului de poate detecta o bataie prematura sau absenta unei batai,in cadrul unui ritm regulat

Tahicardia paroxistica supraventriculara

Tahicardia paroxistica supraventriculara  Este un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor A cuprinsa intre 160-220/min,

 Cel mai frecvent conducerea A:V = 1:1  Mai rar, BAV 2/1

Tahicardie atriala conducere 2:1

Etiologie  Cel mai frecvent pe cord normal:

 Emotii, tutun, cofeina  Efort fizic  Patologie cardiaca:

 Valvulopatii  RAA  TEP

 Cardiopatie ischemica  Tireotoxicoza, toxicitate digitalica

Simptome si semne Simptome-de obicei brusc aparute:

 Palpitatii- cu ritm rapid si regulat,percepute la nivelul capului,urechii,gatului  Anxietate,ameteli, slabiciune Manifestari hemodinamice-pot fi absente(cord indemn) sau pot determina (cord patologic):

 crize anginoase  Dispnee-EPA  hTA-colaps

 Sincopa Manifestari vegetative-:greata,varsaturi,scaune diareice si poliurie la sfarsitul crizei TPSV. Manifestari vegetative-preced,insotesc,succed criza de TPSV

Simptome si semne Semne: -AV =150-220-250bpm, ritm regulat -Zg cardiace sunt de intensitate egala

-puls rapid ,regulat, depresibil -puls alternant-in cardiomiopatii -TAs scade frecvent/creste usor prin stimulare simpatica -jugulare turgescente (“gatul de broasca”)-in TNAVR

Fibrilatia atriala

Fibrilatia atriala  Aritmie atriala completa cu frecventa atriala 350-600/min, neregulat, urmata de contractii atriale anarhice, ineficiente;  Consecinta: tromboza intraatriala cu posibile evenimente embolice ulterior;  Frecventa ventriculara neregulata:

FIBRILATIE ATRIALA CU AV RAPIDA

FIBRILATIE ATRIALA CU AV MEDIE

FIBRILATIE ATRIALA CU AV LENTA

Clasificare A) - FiA paroxistica cu debut sau durata totala < 48h - FiA persistenta cu durata sau debut de cateva saptamani

- FiA permanenta, veche de luni-ani B) - FiA recurenta - FiA pe cord normal, episoade izolate = “lone atrial fibrillation”

Etiologie         

Valvulopatii Cardiopatie ischemica IC Pericardita, miocardita TEP, CPC Cardiomiopatii, etc. Hipertiroidie Feocromocitom Pe cord normal:  Exces de alcool, cafea  Pancreatita  Diselectrolitemii

Simptome si semne Simptome  Palpitatii cu ritm rapid , neregulat  Dispnee  Crize anginoase  Lipotimii,  Fatigabilitate  Tablou EPA

Simptome si semne(2) Semne  Puls neregulat cu pulsatii “inechidistante si inechipotente”  Ritm cardiac neregulat

 FC frecvent crescuta-120-180bpm,  Zg cardiace –variabile ca intensitate-in special zg I.Uneori zg II nu e audibil Semne si simptome de deteriorare hemodinamica :hTA, angina pectorala, tablou de EPA, sincopa

Flutterul atrial

•

Definitie: FlA este o tahicardie atrială regulată cu o frecvenţã atriala cuprinsa intre 250-350/minut, cu o transmisie ventricularã de 2:1 sau 3-4:1 printr-un bloc atrioventricular de diferite grade.

• o o o o o o o o o

Etiologie: Valvulopatii Cardiopatie ischemica IC Pericardita, miocardita TEP, CPC Cardiomiopatii, etc. Hipertiroidie Feocromocitom Foarte rar pe cord normal: - Exces de alcool, cafea - Pancreatita - Diselectrolitemii

Simptome si semne Simptomele depind de frecventa ventriculara si boala subiacenta. - asimptomatici-AV<150bpm -palpitatii cu ritm rapid si debut brusc -ameteli -fatigabilitate - sincopa,lipotimii Manifestari hemodinamice la AV rapida: - Tablou EPA,dispnee - Angina pectorala - -hTA-colaps Semne: -ritm regulat, frecvent AV=150bpm, ritmul se rareste la compresia sinusului carotidian si creste la efort -Variatii ale intensitatii zg I -Jugulare turgide

FLUTTER ATRIAL CONDUCERE 3/1

FLUTTER ATRIAL CONDUCERE 2/1

Extrasistole ventriculare  Def:Sunt depolarizari ectopice premature cu punct de plecare ventricular Clasificare:  Monomorfe, polimorfe

 Cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil

 Bigeminism, trigeminism

 Dublete, triplete (=TV)

Etiologie  Cardiopatia ischemica  Valvulopatii  HTA, CMD, CMH  Prolaps de valva mitrala  Displazie aritmogena de VD

 Iatrogenii:  Digitala  Simpatomimetice  Teofilina

 Pe cord sanatos:  Exces de tutun, cafea  Stress, efort fizic  Tulburari hidroelectrolitice

Clasificarea Lown Clasa 0 Clasa I Clasa II Clasa III III Clasa IV IV

fara ExV sub 30 ExV / ora peste 30 ExV / ora a. ExV polimorfe b. ExV bigeminate a. Dublete b. Salve de TV nesustinut

Clasa V

fenomen de R/T (ExV precoce pe unda T precedenta → cu risc de degenerare in FiV)

Simptome si semne Simptome: -asimptomatici -palpitatii,senzatie de ritm neregulat ,oprire a batailor inimii -palpitatiile pot fi resimtite la nivelul vaselor mari de la baza gatului Semne: -ritmn neregulat (daca sunt frecvente) -sunt percepute ca batai precoce -zg cardiace (I,II)dedublate (dat. asincronismului ventricular) -zg II absent-ExV f precoce

Tahicardii ventriculare TV • TV- 4 sau mai multe depolarizari succesive de origine ventriculara. • Tahicardie cu complexe largi. Clasificare: 1.TV nesustinuta-cu durata <30s 2.TV sustinuta-cu durata >30s Etiologie:IMA,BCI,cardiopatii nonischemice

Tipuri de tahicardie ventriculara: • TV monomorfa (cea mai frecventa) • TV polimorfa (toxicitate digitalica) • TV bidirectionala (toxicitate digitalica) • Torsada varfurilor (QT lung – congenital sau dobandit)

Simptome si semne Simptome: -TV nesustinuta-asimptomatici,ameteli, angina pectorala,dispnee, palpitatii, - TV sustinuta: • Extrem de rar asimtomatica • Palpitatii cu ritm rapid,anxietate, spaima,agitatie,dispnee,angina pectorala • Tablou EPA • Sincopa • Colaps Semne -tahicardie regulata,FC=150-200bpm -dedublare zg cardiace (I, II)-asincronism ventricular, -prezenta/absenta pulsului periferic (carotidian) -inegalitatea intensitatii zg I-disociatie atrioventriculara •

Decompensare cardiaca severa-semne de debit cardiac scazut: - hTA,,scaderea presiunii arteriale diferentiale -extremitati reci,cianotice, -oligurie

Tahicardie ventriculara sustinuta

Tahicardie ventriculara bidirectionala

Torsada varfurilor

Flutter ventricular • Aritmie ventriculara maligna,f rapida , AV>250bpm,monomorfa, regulata,oscilatii ample • Etiologie:boli structurale cardiace,tulburari electrolitice, electrocutare,medicamente,catetere intracardiace • Semne si simptome sincopa, cianoza, absenta pulsului periferic (carotidian), abolirea zg cardiace, absenta TA, stop cardiac

Fibrilatia ventriculara • Aritmie ventriculara caracterizata prin activare ventriculara f rapida,neregulata, haotica a miocardului ventricular, nefiind urmata de activitate mecanica. • frecventa ventriculara:400-600bpm Se pierde functia de pompa ventriculara. Etiologie-asemanatoare flutter ventricular. Semne si simptome:stop cardiac : • Pierderea cunostintei • Cianoza • Absenta pulsului periferic(carotidian) • Abolirea zg cardiace • Absenta TA • Dupa 5 minute-deces cu modificari ireversibile

Blocuri atrioventriculare

Etiologie (1) a. IMA: o Bloc nodal in IMA inferior, mecanism vagal → raspuns bun la Atropina o Bloc infranodal in IMA anterior necesita pacemaker (temporar/permanent), nu raspunde la Atropina b. Infectii: o EI pe valva Ao (abces septal → indicatie chirurgicala) o RAA o Difterie o Miocardite virale c. Valvulopatii degenerative: o StAo calcificata → cu pierdere de vecinatate a SIV

Etiologie (2) d. Traumatisme/postoperator: o Chirurgie pe valva Ao o Canal A-V o DSV o In general, blocuri infranodale, regresie in cateva saptamani sau inflamatie definitiva (lezare Hiss) e. Degenerescenta tesut de conducere (boala Lev-Lenegre) f. Iradiere toracica cu fibroza tesutului de conducere g. Boli infiltrative (sarcoidoza, colagenoze) h. Iatrogene:

i.

o

Bloc nodal: digitala, betablocante, verapamil, amiodarona

o

Bloc infranodal: IA, IC, imipramine

Congenitale in special la tineri

Clasificare (1) 1. BAV grad I o Alungire PR > 0,20 s (dg. EKG) o BAV nodal (QRS inguste) 2. BAV grad II 2.1. Mobitz I (perioada Luciani-Wenckebach) o Alungirea progresiva a PR pana la aparitia undei P neurmat de QRS (P blocat), apoi procesul se reia o Intervalele PR si RR = inconstante o BAV nodal (QRS ingust) 2.2. Mobitz II o Unde P blocate din cand in cand, fara alungirea prealabila a PR o Blocare 4/3, 5/4, etc. o Intervalele PR si RR = constante o BAV infranodal in general (QRS largi de obicei)

Clasificare (2) 2.3. BAV inalt o Cand sunt blocate mai multe batai decat cele transmise: BAV 2/1, 3/1, 4/1, etc. o Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioara sau ca o forma intermediara intre BAV grad II si grad III 3.

BAV gradul III = BAV total

o

Disociatie AV totala  P regulate cu ritm propriu  QRS regulate, independente de P cu ritm propriu mai lent  In general, QRS largi  AV este data de ritmul de scapare  Jonctional: 40-60/min (QRS ingust)  Ventricular: 25-40/min (QRS largi)  BRS ritm din VD  BRD ritm din VS

Tipuri de BAV: • Dupa aparitie: - acute/ cronice • Dupa localizare: - jonctionale(nodale): QRS ingust - infranodale - hissiene: QRS ingust - infrahissiene: QRS larg

Simptome si semne BAV gr I-asimptomatic -uneori diminuarea zg I BAV gr II- Mobitz I -asimptomatic/bine tolerat -palpitatii ameteli Clinic-absenta intermitenta a unei batai cardiace,precedata de diminuarea progresiva a intensitatii zg I BAV gr II Mobitz II -semne si simptome de debit cardiac scazut(fatigabilitate, dispnee, angina pectorala,ameteli) -sincopa Clinic:bradicardie,AV<50bpm, -la auscultatie pauze intermitente ale activitatii cardiace

Simptome si semne 2 BAV gr III Simptomatologia se datoreaza bradicardiei severe –AV<40bpmconsecinte hemodinamice: 1. insuficienta cardiaca :dispnee,astenie,fatigabilitate 2. ischemie coronariana-angina pectorala 3. Ischemie periferica-claudicatie intermitenta (ATS) 4. Ischemie renala-agreaveaza insuficienta renala 5. Ischemie cerebrala: -scaderea randamentului intelectual -ameteli -tulburari de echilibru -delir,stari confuzionale -deficiente neurologice focale, -sincopa Adams-Stokes

Sincopa Adams- Stokes -incidenta crescuta la varstnici cu boli cardiace preexistente,aritmii ventriculare asociate, BAV gr III. -instalare brusca ,fara semne premonitorii -este reversibila spontan de cele mai multe ori -durata crizei - cateva sec->3-4 min -Se produce in clino si ortostatism -durata opririi cardiace necesare pentru a produce sincopa 5-8 sec in ortostatism, aprox 15 sec clinostatism Se caracterizeaza prin • La 2-3 sec de la oprirea inimii apar ameteala si paloare • La 7-8 sec se instaleaza sincopa • La 20 sec apare contractii tonico-clonice, cianoza, respiratie zgomotoasa/stertoroasa • Dupa 5 min apare decerebrarea.

Blocuri atrioventriculare • • • •

Pentru BAV gr I, BAV grad II Uneori asimptomatici Simtomatologia bolii subiacente Astenie, fatigabilitate, dispnee la effort mic, palpitatii • Zg cardiace regulate/neregulate

BAV grad III Clinic: -simptomatologia bolii subiacente (ex IMA inferior -ameteli, astenie, fatigabilitate, dispnee la effort mic -bradicardie severa AV<40bpm,ritm regulat -aparitia “zgomotului de tun” intermitent -suflu sistolic mitral si tricuspidian-functionale -cresterea TAs si cresterea TA diferentiale-prin cresterea volumului sistolic datorita prelungirii perioadei de umplere ventriculara -variatia intensitatii zg I-dat. Disociatiei atrioventriculare

BAV gr I

BAV gr II Mobitz I

BAV gr II Mobitz II

BAV gr III

BLOC MAJOR DE RAMURA DREAPTA-BRD • Definitie-intreruperea sau intarzierea cu mai mult de 0,03-0,05 s a conducerii prin ramura dreapta hisiana realizeaza BRD • Etiologie:cord pulmonar cronic, TEP, DSA,DSV, stenoza pulmonara,cord indemn • Clinic: -asimtomatic/simtomele etiologiei -dedublare zg cardiace

BLOC MAJOR DE RAMURA STANGA-BRS • Definitie-intreruperea sau intarzierea cu mai mult de 0,03-0,05 s a conducerii prin ramura stanga hisiana realizeaza BRS • Etiologie:valvulopatii aortice,cardiomiopatia hipertrohica, HTA, IMA, colagenoze,sarcoidoza • Clinic: -simptomatologia bolii subiacente -zg I diminuat

Vă mulţumesc !