Tugas Perioperatif.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN DHF DI RUANG NAKULA RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan perioperatife Dosen Pengampu : Disusunoleh : Kelompok 8, kelas 2 B 1.

(17.)

2.

(17.)

3.

(17.)

4.

(17.)

AKPER KESDAM IV/ DIPONEGORO SEMARANG 2018/2019

PENGKAJIAN Tanggal masuk : Tanggal pengkajian : A. DATA DEMOGRAFI 1. Biodata klien a. Nama : Tn.H b. Umur : 49 tahun c. Alamat : magelang d. Jenis kelamin : laki-laki e. Suku : jawa f. Bangsa : Indonesia g. Pendidikan : SD h. Agama : Khatolik i. No RM : 147689 j. Tanggal MRS : 31 september 2018 k. Diagnosa medis : fraktur Tibia 1/3 proksimal dextra 2. Identitas penanggung jawab a. Nama : Ny.i b. Umur : 49 Tahun c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga d. Alamat : magelang e. Hubungan dengan klien : Istri Pasien 3. Keluhan utama Nyeri pada tungkai kanan bagian bawah 4. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami patah tulang pada tungkai kanan dan mengalami nyeri berat, skala nyeri . pasien mengalami kecelakaan sepeda motor pada hari jumat 19 september 2018 hari yang lalu sewaktu pulang dari bekerja pukul 19.00 WIB. Pasien mengatakan mengendarai sepeda motor sendiri utuk menuju ke rumah kemudian terserempet sepeda motor lain dan terjatuh dengan posisi tengkurap ke kanan. Kemudian tungkainya yang sebelah kanan sebagai tumpuan. Oleh sebab itu pasien menderita patah tulang. Saat jatuh pasien tidak pingsan. Beberapa saat setelah kecelakaan pasien di bawa ke RS muntilan tidak di berikan pengobatan hanya di lakukan pembidaian dan di beri perban pasien di rawat selama 3 hari. Kemudian atas permintaan keluarga pasien di rujuk ke RSO Prof Dr R. Soeharso, Surakarta pada 22 september 2018 jam 19.00 WIB. Di IGD pasien mendapatkan terapi pemasangan infus RL 20 Tpm pada tangan kiri kemudian pukul 22.00 WIB pasien di pindah ke bangsal cempaka. Ke esokan harinya pasien di lakukan pemeriksaan rontgen, laboeaturium serta EKG. Sekarang pada saat pengkajian yaitu 30 september 2018

5.

6.

7. 8.

pasien mengatakan nyeri pada tungkai sebelah kanan Post Operasi hari pertama. Ntyeri timbul jika untuk bergerak nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri berlangsung terus menerus dan berhenti jika posisi nyaman dan tidak bergerak. Saat ini pasien mendapatkan terapi injeksi cefatoxime 2x1 gr per IV dan injeksi Ketorolac 3x1 ampul Per IV Infus. Riwayat penyakit masa lalu Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS bila pasien sakit hanya diobatkan oleh keluarga di klinik dekat rumah. Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kecelakaan seperti sekarang ini dan belum pernah di operasi. Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga An.S tidak ada penyakit keturunan dan menular seperti hipertensi, DM dan TBC. Riwayat sosial Pasien tinggal bersama istri dan ke dua anaknya Pola fungsional 1) Nutrisi dan metabolisme a. Sebelum sakit Pasien memngatakan selalu makan tercukupi kebutuhan nutrisi dari karbohidrat, protein, lemak, dan mineral.misalnya karbohidrat didapatkan dari nasi, protein dari tahu, tempe, ikan. Sebelum sakit pasien mengatakan jika dirumah makan dengan 1 porsi (nasi, sayur, lauk pauk). Pasien mengatakan jika di rumah minum air putih dan teh 7-9 gelas (-+ 1250 cc) tiap harinya. b. Saat sakit Selama sakit pasien mengatakan selama di RS hanya menghabiskan ½ dari porsi makan yang di berikan karena kurang minat terhadap makanan,. Pasien mengatakan selama sakit hanya minum 5-6 gelas saja. 2) Pola eliminasi a. Eliminasi BAB 1. Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1x setiap pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning kecokelatan, 2. selama sakit pasien mengatakan semenjak di RS BAB 1x setiap pagi dengan konsistensi lembek warna kuning kecokelatan b. Eliminasi urin 1. Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 7-8 x sehari warna kuning jernih dan bau khas

2. selama sakit pasien mengatakan BAK 4-5 x sehari, dengan konsistensi jernih kekuningan dan bau khas. 3) Pola aktivitas dan latihan a. Sebelum sakit Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai sopir. Keseharian pasien hanya di lakukan untuk bekerja mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarga. b. Saat sakit Pasien mengatakan ijin bekerja selama masih sakit. Pasien mengatakan aktifitas sehari-hari di bantu oleh keluarga Kemampuan perawatan diri Makan / minum Mandi BAB/BAK Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah

0

1

2

3

4

     

Keterangan 0 : mandiri 1 : di bantu dengan alat 2 : di bantu orang lain 3 : di bantu orang lain dan alat 4 : tergantung sepenuhnya 4) Pola istirahat dan tidur a. Sebelum sakit Pasien mengatakan tidur malam 5-6 jam mulai pukul 22.00- 04.00 WIB, Tidurnya tidak ada gangguan. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah tidur siang. b. Selama sakit pasien mengatakan tidur setelah minum obat. Pasien tidur malam 8 jam di mulai pukul 21.00-05.00 WIB dan tidur siang 2 jam di mulai pukul 12.0014.00 WIB 5) Pola kognitif dan persepsi a. Sebelum sakit Pasien mengatakan tidak tau bahaya dari patah tulang jika tidak segera di

atasi b. Saat sakit pasien mengatakan sudah tau tentang tindakan penanganan dari patah tulang yang sedang di deritanya. Pasien mendapat informasi dari dokter dan pasien yang merawatnya 6) Pola toleransi stress – koping a. Sebelum sakit Bila ada masalah, pasien mencertakan kepada keluarga b. Saat sakit Pasien mengatakan berusaha sabar pasrah dan menerima keadaannya serta menyerahkan kepada Tuhan dengan keadaannya saat ini 7) Pola persepsi dan konsep diri a. Sebelum sakit Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat ini tetapi pasien bisa menerima kondisinya saat ini karena masih banyak orang yang menderita b. Saat sakit Pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti sedia kala dan berkumpul dengan keluarga. 8) Pola peran dan dukungan sesama a. Sebelum sakit Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga teman tetangga baik tidak ada masalah b. Saat sakit Pasien mengatakan hubungan dengan dokter perawat di RS baik, istri pasien selalu menunggu pasien di rs 9) Pola reproduksi dan seksualitas a. Sebelumsakit Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat genetalianya. Pasien mengatakan masih melakukan hubungan seksual dengan istrinya 2x dalam seminggu. b. Saat sakit Pasien mengatakan tidak adakeluhan pada alat genetalianya. Pasien mengakatan selama dirinya sakit pasien blum melakukan hubungan seksual dengan istrinya karena saat ini yang di pikirkan pasien adalah tingkai kakinya bisa sembuh

10) Pola nilai dan kepercayaan a. Sebelum sakit Pasien mengatakan selalu rajin sembahyang ke greja setiap 1 minggu selaki pada hari sabtu sore bersama istri dan anak-anaknya b. selama sakit pasien mengatakan tidak bisa menjalanankan ibadah karena keadaannya sekarang tetapi pasien selalu berdoa kepada tuhan agar cepat di berikan kesembuhan. 9. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran : composmentis b. Keadaan umum : sedang c. Pemeriksaan TTV TD : 130/90 mmHg S : 36,5 C N : 80x/menit RR : 24x/menit GCS (glaslow Coma Scale) a. kepala : mesocepha, simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, dan pasien mengeluh pusing b. rambut :tidak rontok, rambut panjang, warna hitam dan lebat c. mata : skelera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil mengecil d. hidung : tidak ada polip, tidak ada luka, bentuk simetris, tidak ada napas cuping hidung e. telinga : telinga terlihat bersih, bentuk telinga simetris, tidak ada serumen,tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi, mulut: gigi ada caries, mukosa bibir kering, warna lidah putih pucat f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid g. Dada : bentuk dada normochest 1. Jantung : a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak b. Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat c. Perkusi : jantung terdengar pekak 1) Batas atas : ICS II 2) Batas bawah : ICS V 3) Batas kiri : ICS V mid clavikula sinistra 4) Batas kanan : ICS mid sternalis dextra d. Auskultasi : jantung terdengar suara reguler tidak ada suara hambatan 2. Paru : a. Inspeksi : pernapasam terlihat 14 kali per menit,retraksi dada simetris, bernapas

tidak menggunakan otot bantu b. Palpasi : bergetar normal pada dada kanan- kiri, depan- belakang saat vokal fermitur c. Perkusi : Bunyi paru resonan d. Auskultasi : terdengar vesikuler tidak ada whezzing 3. Abdomen a. Inspeksi : terlihat datar, supel dan simetris b. Auskultasi: abdomen terdengar bising usus 16 kali permenit c. Palpasi : terdengar nyeri tekan d. Perkusi: terdengar tympani L. punggung : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan m. Genetalia : menolak di lakukan pemeriksaan. BAB BAK dengan pispot n. kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada biang keringat. o. Ekstremitas : 5 5 2 5 Ekstremitas atas : tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dngan kekuatan maksimal, tangan kiri terpasang infus RL 20 Tpm tidak ada luka pada ekstremitas atas, dapat di gerakkan dengan bebas dan tidak ada edema. Ekstremitas bawah : a) Kanan : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan grafitasi, tungkai kanan terpasang balutan bekas operasi hari pertama, balutan kering,tidak tambas, tampak pada jari- jari kaki kanan mengalami pembengkakan, tidak terpadang drain P ( palatif ) : tungkai sebelah kanan nyeri jika untuk bergerak Q ( Quality): Nyeri seperti tertusuk-tusuk R (Regio) : tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3 proksimal pada tulang tibia) S ( Scale ) : sekala nyeri 6 T(Time) : terus menerus berhenti jika posisi enak b) Kiri pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal tampak pada lutut dan di bawah lutut sebelah kiri luka-luka.

1. Pemeriksaan penunjang Jenis pemeriksaan LED HB Leukosit Trombosit HCT Masa Perdarahan Masa pembekuan Hitung jenis : Eosinofil Basophil Batang Segmen Limfosit Monosit Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Alkali fosfat Ureum Kreatinin GDS Uric Acid Cholesterol acid Tringliserid HBSAg Golongan darah : O

Hasil 6 14,9 17.300 266.000 44 2 4 1 67 28 4 6,6 3,6 3 14 17 264 47 1,0 198 2,4 173 290 Negatif

Satuan Mm Gr/dl /mm3 /mm3 Vol % Menit Menit % % % % % % Gr/dl Gr/dl Gr/dl U/L U/L U/L Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

Pemeriksaan Rontgen pada tanggal 22 September 2018 Tampak gambaran fraktur pada Tibia Dextra 1/3 Proksimal 2. Terapi a. Infus Rl 20 Tpm b. Injeksi cefotaxime 2x1 gr / IV c. Injeksi ketorolac 3X1 gr ? IV d. Perawatan luka e. Fisioterapi f. Jenis tindakan operasi : ORIF Dan dedridement

Normal 0-10 13-16 5000-10.000 200.000-500.000 40-48 1-3 2-6 1-3 0-3 2-6 50-70 20-40 2-8 6-8 3,5-5,5 1,3-3,3 <37 <42 60-300 10-50 0,6-1,1 70-100 3,4-7 220 150 Negatif

g. Obat oral Asam mefenamat 3x1 tablet Casidin 2x1 tablet Ciprofloxacin 2x1 tablet

A. Analisa Data Tgl/Jam DATA MASALAH 1.

DS : pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi hari kedua pada tungkai kaki kanannya skala nyeri 6 P : tungkai sebelah kanan nyeri jika untuk bergerak Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk R : tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3 proksimal tepatnya pada tulang tibia S : skala nyeri 6 T : nyeri terus menerus berhenti saat posisi enak dan tidak bergerak. DO : 1. Pasien tampak menahan sakit 2. Ekspresi wajah pasien tampak tegang 3. Pasien tampak takut menggerakkan kakinya TTV TD : 130/90 mmHg N : 80x / Menit S : 36o C

MASALAH Nyeri akut

TTD ETIOLOGI Agen cidera fisik : luka insisi Post operasi

RR : 24x / menit 2.

DS : DO :

3.

DS : DO:

4.

DS : DO:

B. Diagnosa keperawatan

C. Intervensi N O

Diagnosa keperawatan

NOC

NIC

1. 2.

3.

4.

D. Implementasi Tanggal No Dx

Jam

Tindakan keperawatan dan hasil

Respon

paraf

E. Evaluasi keperawatan Catatan perkembangan

Tanggal No Dx

Jam

Evaluasi sumatif (SOAP)

Paraf