Tugas Aulia.docx

TUGAS ANALISA DATA

Dosen: Ns. Aulia Putri, S.Kep, M.Kep

Oleh: Fatmawati 1811142010213

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES YARSI BUKITTINGGI SUMBAR 2018

TUGAS ANALISA DATA Identitas pasien: Nama : Ny. F Agama : islam Umur : 82 tahun Pekerjaan : IRT Keluhan utama : Kelemahan pada tangan dan kaki kiri sejak 12 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan diantar oleh keluarga ke IGD dengan keluhan kelemahan pada tangan dan kaki kiri sejak 12 jam SMRS. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien sedang tidak beraktivitas berat dan hanya menonton tv. Selain itu keluarga juga mengatakan bahwa pasien tidak dapat berbicara dan muka perot. Pasien sudah pikun dan sering berbicara ngelantur namun sejak 12 jam SMRS pasien lebih diam dan tidak dapat diajak berkomunikasi. Keluarga pasien mengatakan pasien jadi lebih sering tertidur tapi mudah dibangunkan. Selain itu keluarga pasien juga mengatakan bicara pasien menjadi pelo. Setelah itu pasien tidak dapat berjalan. Pasien memiliki riwayat HT sejak >20 tahun SMRS namun tidak kontrol dan minum obat rutin. Pasien memiliki riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya 1,5 tahun SMRS. Hasil CT Scan di dapatkan perdarahan intra cerebral.Hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD 180/100mmHg,N 74x/I,RR 32x/I,SpO2 94%,S 36,5°C

PEMERIKSAAN PENUNJANG HASIL PEMERIKSAAN

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 8.5 (↓)

13.2 - 17.3 g/dl

Eritrosit 2.97 (↓)

4.4 - 5.9 juta

Hematokrit 25.2 (↓)

40-52 %

Leukosit 17.0 (↑)

3.5 – 11.0 ribu

GDS 185 (↑)

74-106 mg/dL

Albumin 3.10 (↓)

3.4 – 4.8 g/dl

Natrium 101 (↓)

136-146 mmol/L

Chlorida 68 (↓)

98 – 106 mmol/L

ANALISAS DATA: 1.Ketidakefektifan pola nafas 2.Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak 3.Hambatan komunikasi verbal 4.Resiko infeksi 5.Hambatan mobilitas fisik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Ketidakefektifan pola Setelah

Intervensi

dilakukan NIC : tindakan perawatan Airway Management napas berhubungan selama 3 x 24 jam, 1. Buka jalan nafas, dengan disfungsi neuromuskular(Nanda diharapkan pola nafas guanakan teknik chin pasien efektif dengan lift atau jaw thrust bila Domain 4, 00032, hal. kriteria hasil : perlu 243) Menujukkan jalan nafas 2. Posisikan pasien untuk paten (tidak merasa memaksimalkan tercekik, irama nafas ventilasi normal, frekuensi nafas 3. 1.Identifikasi pasien normal,tidak ada suara perlunya pemasangan nafas tambahan alat jalan nafas buatan Kriteria Hasil : 4. Pasang mayo bila perlu 1. Mendemonstrasikan 5. 2.Lakukan fisioterapi batuk efektif dan suara dada jika perlu nafas yang bersih, tidak 6. 3. Keluarkan sekret ada sianosis dan dengan batuk atau dyspneu (mampu suction mengeluarkan sputum, 7. 4.Auskultasi suara nafas, mampu bernafas catat adanya suara dengan mudah, tidak tambahan ada pursed lips) 8. 5.Lakukan suction pada 2. Menunjukkan jalan mayo nafas yang paten (klien 9. 6. Berikan bronkodilator tidak merasa tercekik, bila perlu irama nafas, frekuensi 1 7..Berikan pelembab pernafasan dalam udara Kassa basah NaCl rentang normal, tidak Lembab ada suara nafas 118.Atur intake untuk abnormal. cairan mengoptimalkan 3. Tanda tanda vital dalam keseimbangan. rentang normal 1 9.Monitor respirasi dan (tekanan darah, nadi, status O2 pernafasan

NOC : Oxygen Therapy Respiratory status 1. : Bersihkan mulut, Airway patency hidung dan secret trakea 2. Pertahankan jalan nafas yang paten 3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitor aliran oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil intervensi

2.Risikoketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d aterosklerosis aortik.(Nanda, Domain 4, 00201, hal. 252)

1. 

 

2.  

Setelah dilakukan NIC : tindakan keperawatan Monitoring (Monitor selama 3 x 24 jam, tekanan intrakranial) 1. Berikan informasi diharapkan suplai aliran darah keotak lancar kepada keluarga dengan kriteria hasil: 2. Set alarm 3. Monitor tekanan NOC : Circulation status perfusi serebral 4. Catat respon pasien Tissue Prefusion : cerebral terhadap stimuli 5. Monitor tekanan Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan intrakranial pasien dan status sirkulasi yang respon neurology ditandai dengan : terhadap aktivitas 6. Monitor jumlah Tekanan sistol cairan dandiastol dalam drainage rentang yang serebrospinal 7. Monitor intake dan diharapkan. Tidak ada output cairan ortostatikhipertensi. 8. Restrain pasien jika Tidak ada tanda perlu 9. Monitor suhu dan tanda peningkatan tekanan intrakranial angka WBC 10.Kolaborasi pemberian (tidak lebih dari 15 antibiotik mmHg). 11.Posisikan pasien pada posisi semifowler Mendemonstrasikan 12.Minimalkan stimuli dari kemampuan kognitif lingkungan yang ditandai dengan: Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai Terapi oksigen dengan kemampuan. 1. Bersihkan jalan nafas dari secret Menunjukkan 2. Pertahankan jalan perhatian, konsentrasi nafas tetap efektif dan orientasi.

3. Berikan oksigen Memproses sesuai intruksi informasi. 4. Monitor aliran  Membuat keputusan oksigen, kanul oksigen dengan benar. dan sistem humidifier 5. Beri penjelasan 3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial kepada klien tentang yang utuh : tingkat pentingnya pemberian kesadaran membaik, oksigen 6. Observasi tanda-tanda tidak ada gerakan hipo-ventilasi gerakan involunter 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur 

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

3.Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan sistem saraf pusat. (Nanda Domain 5, 00051, hal. 278)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: 2. NOC: Komunikasi: Mengekspresikan 1. Dapat menjawab 3. pertanyaan yang diajukan perawat 2. Dapat mengerti dan 4. memahami pesan-pesan melalui gambar 3. Dapat 5. mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun 6. nonverbal

Intervensi

NIC: Mendengar Aktif Libatkan keluarga untuk membantu memahami atau memahamkan informasi dari dan ke klien Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien Dorong klien untuk mengulang kata-kata Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien Programkan speechlanguage terapi 7. Lakukan speechlanguage terapi setiap interaksi dengan klien

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi 4.Resiko infeksi b.d Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Intervensi NIC : • Pertahankan teknik aseptif • Batasi pengunjung bila perlu • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan • Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung • Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing • Tingkatkan intake nutrisi • Berikan terapi antibiotik:................................. • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal • Pertahankan teknik isolasi k/p • Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase • Monitor adanya luka • Dorong masukan cairan • Dorong istirahat • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi • Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan NIC : tindakan keperawatan Exercise therapy : selama 3x24 jam, ambulation diharapkan klien dapat 1. 1. Monitoring vital sign melakukan pergerakan sebelm/sesudah latihan fisik dengan kriteria dan lihat respon pasien hasil : saat latihan 1. 1. Klien meningkat dalam 2. 2. Konsultasikan dengan aktivitas fisik terapi fisik tentang 2. 2.Mengerti tujuan dari rencana ambulasi sesuai peningkatan mobilitas dengan kebutuhan 33.3.Memverbalisasikan 3. 3. Bantu klien untuk perasaan dalam menggunakan tongkat meningkatkan kekuatan saat berjalan dan cegah dan kemampuan terhadap cedera berpindah 4. 4. Ajarkan pasien atau 4.4.Memperagakan tenaga kesehatan lain penggunaan alat bantu tentang teknik ambulasi untuk mobilisasi 5. Kaji kemampuan pasien (walker) dalam mobilisasi 6. 5. Latih pasien dalam NOC pemenuhan kebutuhan Mobility Level ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. 6. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 9 7.Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan bila perlu.

5. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4, 00085, hal. 232)