Tri Laporan Kasus.docx

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

LAPORAN KASUS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

MARET 2019

TUMOR MAMMAE

OLEH : Yahya Djafar 10542044412

PEMBIMBING: dr. Muhammad Rizal TJ, Sp.B

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2019

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb Syukur alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulisan referat ini dapat diselesaikan. Shalawat serta salam semoga selalu tercurahkan kepada Baginda Besar Nabi Muhammad SAW. Laporan Kasus berjudul “Tumor Mammae” ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah. Secara khusus penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang mendalam kepada dr. Muhammad Rizal TJ, Sp.B selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai. Penulis menyadari bahwa penyusunan referat ini belum sempurna adanya dan memiliki keterbatasan tetapi berkat bantuan dan dorongan dari berbagai pihak, baik moral maupun material sehingga dapat berjalan dengan baik. Akhir kata, penulis berharap agar referat ini dapat memberi manfaat kepada semua orang.

Makassar, Maret 2019

Penulis

LEMBAR PENGESAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa: Nama

: Yahya Djafar, S.Ked

NIM

: 10542 0444 12

Judul Lapsus : Tumor Mammae Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Maret 2019

Pembimbing

dr. Muhammad Rizal TJ, Sp.B

BAB I PENDAHULUAN Kanker mammae dengan sebab yang tidak jelas telah menarik perhatian ahli bedah selama berabad-abad. Meskipun telah dilakukan penelitian sejak beribu-ribu tahun yang lalu dan pengembangan penatalaksanaan sesuai dengan perkembangan zaman, kanker mammae tetap menjadi salah satu penyakit yang paling ditakuti oleh banyak orang khususnya kaum wanita.1 Akhirnya sejak tahun 1970-an, didapat kemajuan besar dalam mengintegrasikan operasi, radioterapi dan kemoterapi untuk mengendalikan kanker mammae, meningkatkan kelangsungan hidup penderita dan meningkatkan peluang mempertahankan payudara. Hingga saat ini masih terus dilakukan penelitian-penelitian dan upaya-upaya untuk menangani kasus kanker mammae secara tepat sesuai dengan stadium kanker.1 Mengenai penyebab kanker mammae, pada tahun 1990, Marrie-Clare King melaporkan melalui sebuah penelitian bahwa faktor yang paling berperan dalam perkembangan kanker mammae adalah mutasi gen. Diperkirakan sebesar 5-10% kasuskanker mammae disebabkan oleh faktor herediter terutama pada wanita yang mengidap kanker mammae pada usia muda (<40 tahun), akibat adanya mutasi gen BRCA-1 dan BRCA-2.1,2 Sampai detik ini, evaluasi awal kanker mammae dan keterlibatan pembuluh limfe axilla merupakan hal yang palingpenting untuk menentukan tingkat kelangsungan hidup dan stadium penderita kanker mammae. Selain itu, diagnosis sebelum tindakan bedah dan intervensi terapi harus didasari oleh penilaian yang teliti tentang luasnya penyakit secara klinis.3

BAB II LAPORAN KASUS 2.1.

Anamnesis

Identitas Pribadi Nama

: Ny. AD

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 53 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: BTN Pao-Pao

Tanggal Masuk

: 2 Maret 2019

2.2.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan Utama

: Benjolan disertai nyeri di payudara kiri

Telaah

: Pasien MRS dengan keluhan benjolan disertai nyeri di payudara kiri dialami sejak 1 tahun lalu. Awal mulanya benjolan seperti biji jagung kemudian semakin membesar seperti penutup botol mineral. Keluhan dirasakan memberat sejak 2 minggu terakhir. Nyeri terasa seperti tertusuk jarum hingga nyeri menjalar ke belakang. Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

Riw. Peny. Dahulu

: pasien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama

Riw. Haid

:Pasien pertama kali mengalami menstruasi pada usia 14 tahun. Siklus 28 hari. Lama haid 7 hari. Haid pasien teratur, Saat haid tidak sakit dan saat ini pasien tidak mengalami haid sejak 2 tahun terakhir.

Riw. Melahirkan

: Pasien menikah pada usia 22 tahun. Pasien memiliki 3 orang anak. Ketiga orang anak ditolong oleh bidan.

Riw. Menyusui

: 3 orang anak pasien diberikan ASI lengkap hingga 2 tahun.

Riw. Pengobatan

: Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya

Riw. Peny. Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga 2.3. Pemeriksaan Fisik Status Presens Sensorium

: Compos mentis

TD

: 110/70 mmHg

HR

: 78x/i

RR

: 19 x/i

Temp

: 36,3 ºC

2.4.1 Status Lokalisata Kepala

: tidak dijumpai kelainan

Mata

: RC (+/+), pupil isokor, conj. Palp inferior pucat (-/-)

T/H/M

: tidak dijumpai kelainan

Leher

: Pembesaran KGB tidak dijumpai

Thorax Paru-Paru

: Inspeksi: normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris bilateral. Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru Auskulutasi: vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

: - BJ I dan II murni regular - Murmur (-), gallops (-)

Abdomen

Ekstremitas

: Inspeksi

: simetris

Palpasi

: soepel

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Perkusi

: timpani

: CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-), akral hangat

2.4.2 Status Lokalisata At regio mammae sinistra  Inspeksi

: tampak benjolan di kuadran luar atas mammae (+),

nipple

rectracted (-), hiperemis (-) 

palpasi

: Teraba benjolan konsistensi keras, permukaan licin, terfiksir(+),

ukuran kurang lebih d=4,5 cm, nyeri tekan (+), niplle discharge (-) darah(-)

At regio mammae dextra Tidak ditemukan adanya benjolan, retraksi putting, p’eau d orange(-), discharge (-), hiperemis (-) At region Axilla Dextra dan Sinistra Tidak ditemukan adanya benjolan dan tidak ada pembesaran KGB. At region Supraklavikula Dextra dan Sinistra Tidak ditemukan benjolan dan tidak ada pembesaran KGB.

2.5. Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium 04-03-2019 WBC : 7.8 x 103/ul RBC : 3.68 x 106/UL HGB : - 10.2 g/dl

HCT : - 32.4 % PLT : + 450x103 /ul GDS : 111 mg/dl SGOT : 29 U/L SGPT : 30 U/L UREUM : 17 mg/dl KREATININ : 0.8 mg/dl HBSAG : Non reaktif 2.6. Diagnosa sementara

: Tumor Mammae (S)

2.7. Penatalaksanaan

: - IVFD Asering 20 tpm - Inj Cefoperazone 1 gr/12 jam - Inj Ranitidin/ 12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

2.8. Rencana

: Local Excision of Lesion Breast

RESUME Pasien MRS dengan keluhan benjolan disertai nyeri di payudara kiri dialami sejak 1 tahun lalu. Awal mulanya benjolan seperti biji jagung kemudian semakin membesar seperti penutup botol mineral. Keluhan dirasakan memberat sejak 2 minggu terakhir. Nyeri terasa seperti tertusuk jarum hingga nyeri menjalar ke belakang. Tidak ada riwayat operasi sebelumnya. Pada pemeriksaan tanda vital di dapatkan TD : 110/70 mmHg, HR : 78x/i, RR : 19 x/i, Temp : 36,3 ºC. Pada pemeriksaan fisik di regio mammae sinistra didapatkan Inspeksi : tampak benjolan di kuadran luar atas mammae (+), Palpasi: Teraba benjolan konsistensi keras, permukaan licin, terfiksir(+), ukuran kurang lebih d=4,5 cm, nyeri tekan (+),. Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan hasil labnya dalam batas normal

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Anatomi Embriologi Pada minggu ke-5 atau ke-6 pembentukan fetus, payudara dan milk lines telah nyata pada embrio. Duktus dan lobus terbentuk dari pertumbuhan kedalam ektoderm dari permukaan puting, sehingga payudara yang berasal dari organ dermal. Payudara berkembang ketika in growth dari ektoderm membentuk jaringan primer didalam mesenkim. Epitel cord berkembang dari tunas sekunder dan memperpanjang ke mesenkim sekitarnya. Duktus laktiferus berkembang, terbuka ke dalam sebuah lubang mammae dangkal.Selama masa kanak-kanak, proliferasi mesenkim mengubah lubang mamae tersebut menjadi puting.Jika ada kegagalan pada lubang mamae untuk naik di atas permukaan kulit, hasilnya puting menjadi terbalik (inverted nipple). Tambahan payudara(polymastia) atau tambahan puting(polythelia) dapat terjadi di sepanjang garis susu(Fig. 16-2) ketika terjadi kegagalan regresi.1

Anatomi makroskopik dan mikroskopik Struktur dasar : 

Tersusun dari kelenjarsusu, jaringan ikat, dan jaringan lemak.



Terletak dalam lapisan fascia pectoral superficial.



Setiap kelenjar mammae terdiri dari kira-kira 15-20 lobulus, setiap lobulus memiliki duktus laktiferous yang terbuka pada areola.



Terdapat ligament yang terbentang sepanjang fascia pektoralis profunda sampai lapisan fascia superfisialis di dalam dermis yang berfungsi menyokong mammae, disebut sebagai Ligamentum Cooper’s.



Terbagi dalam 4 kuadran, garis vertikal dan horizontal yang menyeberangi puting : kuadran dalam atas (UIQ), kuadran dalam bawah (LIQ), kuadran luar atas (UOQ), dan kuadran luar bawah (LOQ).3

Mammae adalah modifikasi dari kelenjar keringat yang berkembang di bagian anterior tubuh dan bagian lateral dari thorax.Secara umum perkembangan mammae akan meluas ke bagian superior (costa II), bagian inferior (costa VI), bagian medial (sternum) dan bagian lateral (garis mid axilla). Sedangkan kompleks puting-areola terletak antara costa IV dan V.2 Puting dan areola Epidermis pada puting dan areola berpigmen dan bergelombang.Saat pubertas, pigmen menjadi lebih gelap, dan bentuk puting semakin naik.Saat hamil, areola meluas dan pigmentasinya meningkat. Areola mengandung kelenjar sebasea, kelenjar

keringat, kelenjar asesorius yang memproduksi peninggian-peninggian kecil pada permukaan areola ( tuberkel Montgomery).1

A : duktus laktiferous B : Lobulus/kelenjar susu C : bagian duktus yang menahan air susu/sinus laktiferous D : puting susu E : jaringan lemak F : otot pectoralis mayor G : tulang rusuk Enlargement: A : normal sel duktus B : membrane sel C : lumen (center of duct). Mammae diperdarahi oleh a.mamary interna (a.thoracic interna) dan a.thoracic lateral. Kedua arteri tersebut berasal dari a.axillary yang masing-masing masuk ke

mammae melalui bagian atas medial dan bagian atas lateral mammae. Cabang dari arteriarteri tersebut saling beranastomose. Selain itu a.mammary interna mempercabangkan a.intercostal posterior yang memperdarahi bagian dalam dari mammae.2

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v.axilla (yang

mempunyai peran utama dalam drainase), v.torakalis interna dan v.intercostal posterior. Pleksus vertebra Batson's dari v.paravertebra yang berjalan sepanjang tulang belakang dan memanjang dari dasar tengkorak ke sacrum, dapat memberikan rute metastasis kanker payudara ketulang belakang, tengkorak, tulang panggul, dan system saraf pusat.1 Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang berhubungan dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada daerah tersebut dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan mempermudah menilai stadium kanker. Tingkat I adalah pembuluh limfe axilla yang terletak di lateral sampai batas lateral m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat tepat di bagian bawah m.pectoralis minor.Bagian III adalah pembuluh limfe yang terletak di medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor. Rotter’s lymph nodes atau pembuluh limfe interpectoral terletak antara m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor.5

A : m. pectoralis mayor B : axillary lymph nodes : levels I (low axilla) C : axillary lymph nodes: levels II (mid axilla) D : axillary lymph nodes: levels III (apical axillary) E : supraclavicular lymph nodes F : internal mammary lymph nodes.

Ketiga cabang lateral kutaneus melalui 6 saraf intercostal memberikan persarafan sensorik pada payudara danpadaanterolateraldinding dada. Saraf intercostobrachial adalah cabang lateral kutaneus dari saraf intercostal kedua dan dapat terlihat selama pembedahan aksila. Reseksi saraf intercostobrachial menyebabkan hilangnya sensasi pada aspek medial lengan atas.1 Nervus

Area yang dipersarafi

Kelainan jika terjadi trauma

Long thoracic

m.serratus anterior

Skapula terangkat

m.latissimus dorsi

Tidak dapat mengangkat

nerve (of Bell) n.thoracodorsal

badan dari posisi duduk n. pectoralis medial m.pectoralis mayor dan dan lateral

Kelemahan otot pectoralis

minor

n.intercostobrachial Melewati axilla menuju

Baal pada area persarafan

lengan Table 8-1.3

3.2 Fisiologi Pertumbuhan dan fungsi payudara dipengaruhi oleh beragam rangsangan hormon, termasuk estrogen, progesteron, prolaktin, oxytosin, hormon tiroid, kortisol, dan hormon pertumbuhan.Estrogen, progresteron dan prolaktin memiliki efek yang sangat penting untuk

perkembangan dan fungsi payudara.Estrogen mengawali perkembangan duktus sementara progresteron bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan perkembangan lobus mammae.

Prolaktin adalah hormon utama yang merangsang laktogenesis pada akhir

kehamilan dan periode post partum. Hormon tersebut juga memperbaharui regulasi reseptorreseptor hormon dan merangsang perkembangan epitel mammae.Gonadotropins, Luteinizing Hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH) mengatur pelepasan estrogen dan progesteron dari ovarium. Ginekomastia merupakan membesarnya payudara pada laki-laki. Pada ginekomastia struktur duktus payudara laki-laki membesar, memanjang, dan bercabang dengan peningkatan epitel.1 Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic hormon, ada lima fase perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10 tahun) adalah penonjolan puting susu tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. Fase II (10-12 tahun) pembentukan gundukan kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subaerolar. Fase III (11-13 tahun) penambahan jumlah kelenjar dan peningkatan pigmentasi daerah aerola.Fase IV (12-14 tahun) peningkatan pigmentasi dan penambahan luas aerola. Fase V ( 13-17 tahun) merupakan fase akhir dimana perkembangan dan pembentukan payudara menjadi sempurna.4 Peningkatan drastis estrogen dan progresteron pada siklus ovarium dan placenta terjadi selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok dari bentuk dan substansi mammae.Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel, penggelapan areola dan tubulus Montgomery menjadi menonjol.Pada masa awal kehamilan, duktus bercabang dan berkembang, selama trimester tiga, lemak terakumulasi disekitar epitel dan colostrum mengisi sinus dan ductus yang kosong. Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang pengeluaran lemak susu dan protein.1 Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron oleh ovarium dan involusi ductus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat dan jaringan mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak.2 Duktus – duktus akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini. Pada acini terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama dengan duktus-duktus kecil lainnya yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat longgar yang terdiri dari pembuluh darah, limfosit dan mononuklear sel.2

3.3 Definisi Tumor yang berarti pembengkakan (latin) menunjuk pada massa jaringan yang tidak normal. Dapat berupa suatu keganasan (bersifat kanker) atau jinak (tidak bersifat kanker). Hanya pada tumor ganas yang mampu menyerang jaringan lainnya atau bermetastasis.1 3.4 Manifestasi Klinis6 Tumor jinak mamma maupun tumor non neoplasma bermanifestasi sebagai: 1. Tumor pada mamma. 2. Jaringan mamma yang padat dan noduler. 3. Nyeri pada mamma. 3.5 Klasifikasi Tumor jinak 

Fibroadenoma Definisi : stroma jaringan ikat yang mengelilingi saluran berepitel dan membentuk tumor jinak yang halus, putih, dan berbatas tegas. Faktor resiko : lebih banyak ditemukan pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih. Insiden : biasanya terjadi pada remaja muda sampai akhir usia 30th. Dipengaruhi estrogen. Tanda dan gejala : halus, mempunyai ciri-ciri tersendiri, sirkuler, masa mobile. Diagnosis : FNA.3 Penatalaksanaan : Pengangkatan seluruh

fibroadenoma sudah

dianjurkan, terlepas

dari

pertimbangan usia dan pertimbangan lainnya, dan fibroadenoma yang soliter pada wanita muda sering diangkat untuk mengurangi kekhawatiran pasien.Sebagian besar fibroadenoma bisa sembuh sendiri, dan banyak yang tidak terdiagnosis, sehingga pendekatan konservatif lebih masuk akal. Pemeriksaan Ultra sound dengan biopsi jarum inti akan memberikan diagnosis yang akurat. Kemudian, pasien akan diberikan penjelasan tentang hasil biopsi dan eksisi fibroadenoma dapat dihindari.1 

Fibrocystic disease - Faktor resiko : Biasanya didiagnosis pada usia 20 – 40 tahun.

- Tanda dan gejala : Breast swelling/ payudara bengkak (sering ditemukan bilateral), tenderness, dan atau nyeri. - Pemeriksaan fisik : terdapat daerah benjolan yang terpisah dalam jaringan ikat payudara. Ukuran dapat berubah yaitu menjelang menstruasi terasa lebih besar dan penuh serta rasa sakit bertambah, bila setelah menstruasi maka sakit hilang/berkurang dan tumorpun mengecil (etiologi hormonal). - Beberapa bentuk kelainan fibrokistik mengandung risiko untuk berkembang menjadi karsinoma payudara, tetapi umumnya tidak. - Tumor jenis fibrokistik umumnya tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal dan dapat pula kistik. - Penatalaksanaan : Konservatif management : - NSAIDs -

OCPs (Oral Contraceptive Pills)

-

Danazol

-

Atau Tamoxifen

Edukasi pasien untuk menghindari produk yang mengandung xanthin (kafein, rokok, dan minuman cola). Jika kista single dominant, aspirasi cairan, apabila cairan/discard hijau atau keruh harus dikirim ke bagian sitologi dan pengangkatan kista dilakukan jika discharge berdarah.3 

Mammary Duct Ectasia (Mastitis sel plasma) - Definisi : inflamasi dan pelebaran pada duktus laktiferous. - Banyak terjadi saat perimenopause. - Nyeri pada payudara disertai benjolan dibawah puting atau areola dengan atau tanpa discharge puting. - Dapat teraba benjolan dibawah areola, bisa disertai keluarnya discharge pada puting. - Diagnosis

:

berdasarkan

pemeriksaan,eksisi

biopsi

dilakukan

untuk

menyingkirkan diagnosis kanker payudara. - Penatalaksanaan : eksisi pada saluran yang terkena. 

Cystosarcoma Phyllodes - Tumor yang mirip dengan fibroadenoma dengan stroma seluler yang tumbuh dengan cepat. - Sebagian besar jinak.

- Pasien datang biasanya dengan fibroadenoma yang sudah bertahun-tahun (> 30 tahun). - Karakteristik : tidak dapat dibedakan dari fibroadenoma menggunakan ultrasound atau mammogram. Keduanya dapat dibedakan berdasarkan gambaran histologinya ( tumor phylloides memiliki aktivitas mitotic lebih banyak). Lebih banyak jinak dan memiliki prognosis yang baik. - Pemeriksaan fisik : massa besar (5 -40 cm), dapat digerakkan (mobile) dengan jaringan sekitar kulit. - Diagnosis : diagnosis pasti memerlukan biopsi. - Penatalaksanaan : - Tumor kecil : eksisi luas lokal setidaknya 1 cm dari tepi tumor. 

Tumor besar : simple mastektomi.3

Intraductal papilloma - Etiologi: masih belum jelas, diduga oleh Proliferasi lokal yang jinak dari sel epitel duktus. - Keluar discharge darah pada puting. - Diagnosis : evaluasi patologi spesimen. - Penatalaksanaan : pengangkatan ductus yang tekena.2



Gynecomastia - Definisi : perkembangan jaringan payudara pada laki-laki seperti payudara perempuan. - Dapat bersifat fisiologis ataupun patologis. - Kurang lebih 2 cm pengambilan jaringan payudara subareolar diperlukan utuk menegakkan diagnosis. - Penatalaksanaan : atasi penyebab utama jika penyebabnya sudah diketahui, jika bersifat fisiologi dilakukan bedah eksisi (subareolar mastektomi).2

Tumor ganas Klasifikasi Kanker Mammae Primer Non Invasive Ephitelial Cancer - Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)

Invasive Ephitelial Cancer - Invasive Lobular Carcinoma (10%-15%)

Mixed Connective and Epithelial Tumor - Phyllodes tumor benign and malignant

- Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) - Tipe papillar, cribriform, solid dan comedo.

- Invasive Ductal Carcinoma

- Carcinosarcoma - Angiocarcinoma

- NOS (50%-70%) - Tubular carcinoma (2%-3%) - Mucinous/colloid carcinoma (2%-3%) - Medullary carcinoma (5%) - Invasive cribriform carcinoma (1%-3%) - Invasive papillary carcinoma (1%-2%) - Adenoid cystic carcinoma (1%) - Metaplastic carcinoma (1%)

Karsinoma mammae non invasif secara luas dibagi menjadi dua jenis utama: LCIS dan DCIS (atau karsinoma intraductal). LCIS, pernah dianggap sebagai lesi ganas, kini dianggap lebih sebagai faktor risiko perkembangan kanker mammae. Dinamakan LCIS jika terjadi pada lobulus diperluas sampai asini dan isinya. DCIS adalah lesi lebih heterogen, dan dibagi menjadi empat kategori luas: papiler, cribriform, solid (padat), dan comedo.DCIS dianggap sebagai ruang yang dikelilingi oleh membran yang dipenuhi dengan sel ganas dan berlapis yang terdiri dari sel-sel myoepithelial walaupun masih ada kemungkin normal. Empat kategori morfologi adalah prototipe dari lesi murni, namun pada kenyataannya tipe tersebut menyatu satu sama lain. Tipe papillary dan cribriform dapat berubah menjadi kanker invasif dalam waktu yang lama dan stadium yang lebih rendah.Berbeda dengan tipe solid dan comedo, lesi umumnya dengan cepat dapat berubah menjadi lesi invasive dengan stadium yang tinggi. Karsinoma mammae invasif disebabkan oleh infiltrasi sel ke sejumlah stroma, atau dengan pembentukan lembaran sel yang terus-menerus dan monoton sehingga

menghilangkan fungsi utama kelenjar mammae. Kanker mammae invasif dibagi secara histologi menjadi kanker lobular dan duktal. Perbedaan kedua jenis kanker dapat dilihat memalui mamogram, kanker lobular cenderung menyerang payudara tunggal dan secara klinis tidak terlihat adanya massa sampai stadium lanjut. Kanker duktal cenderung tumbuh sebagai massa yang lebih koheren, membentuk kelainan diskrit pada mammogram dan muncul lebih awal seperti benjolan pada payudara.8



Infiltrating ductal carcinoma (IDC) - Kanker payudara invasive yang banyak ditemukan (80% kasus). - Banyak ditemukan pada wanita perimenopause dan postmenopause. - Sel duktus menginvasi stroma dalam bentuk histologik yang bermacammacam menggambarkan scirrhous, medullary, comedo, colloid, papillary, atau tubular. - Penyebarannya ke aksila, tulang, paru-paru, hepar, otak.3



Infiltrating lobular carcinoma (ILC) - Kanker payudara invasive terbanyak kedua (10% kasus). - Berasal dari sel-sel duktus terminal dan seperti LCIS memiliki kemungkinan besar menjadi bilateral. - Penebalan pada payudara. - Penyebarannya ke aksila, meninges, dan permukaan serosa.3



Paget’s disease - Kejadiannya 2 % dari seluruh kanker payudara invasive. - Tanda dan gejala : nyeri, gatal pada puting dengan atau tanpa discharge darah, dengan atau tanpa teraba masa pada subareolar. - Penatalaksanaan : biasanya membutuhkan radikal mastektomi.3



Inflammatory carcinoma - 2-3% dari seluruh kejadian kanker payudara invasive. - Kanker payudara yang mematikan. - Invasi vaskular dan limfatik dapat terlihat pada evaluasi patologi. - Tanda dan gejala : eritema, peau d’orange, dan retraksi puting. - Penatalaksanaan : terdiri dari chemoteraphy diikuti dengan pembedahan dan atau radiasi, bergantung pada respon dari chemoteraphy.3

Cara Penyebaran Kanker mammae menyebar secara perkontinuitatum, melalui jalur lifatik, dan secara hematogen. Metastasis kanker mammae paling sering terjadi di kelenjar limfe, kulit, tulang, hati, paru-paru dan otak.8 Metastasis ke kelenjar limfe axilla terjadi pada 55% - 70% pasien yang terdeteksi dengan screening mammography.Prognosisnya tergantung dari jumlah kelenjar limfe yang

terkena

menurut

pemeriksaan

histologi.Biasanya

neoplasma

yang

pertumbuhannya lebih cepat lebih sering bermatastasis ke lenjar limfe dibandingkan dengan neoplasma yang pertumbuhannya lambat. Selain itu ukuran tumor berhubungan erat dengan terjadinya metastasis ke kelenjar limfe.8 Ukuran Tumor (cm)

Pasien dengan ≥ 4 kel.limfe (+) (%)

<1

25

1-2

35

2-3

50

>3

55-65

Perjalanan alamiah penyakit Kanker mammae adalah penyakit heterogen yang tumbuh dengan variasi berbeda pada setiap pasien dan sering menimbulkan penyakit sistemik lain pada saat ditegakannya diagnosis.8 1. Kanker Mammae Primer Lebih dari 80% kanker mammae menunjukkan proses fibrosis aktif yang menyerang jaringan epitel dan stroma payudara. Akibat dari pertumbuhan kanker dan invasi sel kanker ke jaringan payudara menyebabkan tertariknya ligamentum Cooper’s sehingga dapat terjadi retraksi pada kulit mammae (dimpling).Peau d’orange (edema yang terlokalisasi) juga dapat terjadi ketika drainase cairan limfe dari kulit terhambat sehingga menarik folikel rabut ke dalam dan memberikan gambaran kulit jeruk. Semakin tumbuhnya sel kanker maka akan semakin besar kemungkinan terjadinya invasi pada kulit, yang akan menimbulkan ulserasi karena terjadinya iskemik.1

2. Metastasis Kelenjar Limfe Regional Semakin besar ukuran kanker primer, sel-sel kanker akan masuk ke dalam ruang interselular dan terbawa aliran limfe menuju kelenjar limfe regional teruma kelenjar limfe axilla. Tanda awal terjadinya metastasis pada kelenjar limfe berupa nyeri dan teraba benjolan yang lembut tetapi berubah menjadi keras seiring pertumbuhan sel kanker.1 3. Metastasis Jauh Kira-kira pada penggandaan sel kanker yang ke-20, maka sel kanker sudah mempunyai neovaskularisasi sendiri. Keadaan tersebut juga dapat menyebabkan sel kanker melaului vena axilla atau vena intercostal yang kemudian menuju vena pleksus Batson, akan bermetastasi ke organ lain dalam tubuh.1 3.6 Diagnosis Anamnesis Pemeriksa menentukan usia pasien dan tanyakan riwayat reproduksi, termasuk usia saat menarche, ketidakteraturan menstruasi, dan usia saat menopause. Tanyakan apakah pernah operasi payudara sebelumnya, khususnya biopsi payudara dan apa saja temuan patologisnya. Tanyakan apakah pernah histerektomi.Tanya tentang riwayat kehamilan dan menyusui.Riwayat penggunaan kontrasepsi oral dan HRT pada menopause. Tanyakan riwayat kanker khususnya kanker mammae di keluarga.7 Tanyakan tentang keluhan yang dirasakan pasien terutama pada bagian payudara, apakah ada nyeri payudara, keluar cairan dari puting, dan ada atau tidaknya massa di payudara. Jika adamassa berapa lama massa itu hadir, apa yang telah terjadi sejak penemuannya, dan apakah ada perubahan dengan siklus haid. Jika mengarah pada kanker, lakukan penyelidikan tentang gejala konstitusional seperti nyeri tulang, penurunan berat badan dan perubahan pernapasan.7

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan dimulai dengan pasien dalam posisi duduk tegak dengan inspeksi untuk melihat adanya massa, asimetris, dan perubahan kulit. Putingsusu diperiksa, apakah ada retraksi atau tidak, keluar cairan atau tidak, cairan berwarna apa dan perhatikan apakah ada retrasi payudara, perubahan warna payudara menjadi kemerahan, massa pada axilla dan ketidaknyamanan otot sekitar payudara.7

Penggunaan pencahayaan yang tepat secara tidak langsung dapat mengobservasi adanya dimpling halus dari kulit atau puting disebabkan oleh neoplasma menarik ligamen Cooper. Manuver sederhana seperti peregangan lengan ke atas kepala atau menegangkan otot pectoralis dapat menilai kesimetrisan payudara dan dimpling.7 Edema kulit, sering disertai dengan eritema, menghasilkan tanda klinis dikenal sebagai peau d'orange.Hati-hati jika ada peradangan dapat keliru dengan mastitis akut.Perubahan inflamasi dan edema pada kanker disebabkan karena obstruksi saluran limfatik subkutis oleh emboli sel karsinoma. Kadang-kadang, tumor besar dapat menghasilkan obstruksi saluran getah bening yang mengakibatkan edema kulit diatasnya (nodul satelit).7 Sementara pasien masih dalam posisi duduk, pemeriksa mengangkat lengan pasien dan palpasi ketiak untuk mendeteksi adanya pembesaran kelenjar getah bening axilla.Ruang supraklavikula dan infraklavikularis sama-sama diraba untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar limfe.Massa dideskripsikan sesuai dengan ukuran, bentuk, konsistensi, mobile atau terfiksir, nyeri atau tidak dan lokasi.7

3.7 Pemeriksaan Penunjang 1. Biopsy 

Fine-Needle Aspirasi -

Angka kesakitan rendah.

-

Murah.

-

Hanya 1-2 % rata-rata positif palsu.

-

Negatif palsu sampai 10 %.

-

Membutuhkan ahli patologis yang memiliki keahlian.3

Aspirasi jarum halus (FNA) telah menjadi bagian rutin dari diagnosis fisik massa payudara. Hal ini dapat dilakukan dengan jarum 22-gauge.Kegunaan utama FNA ialah dapat membedakan massa yang solid dari massa kistik, dan dapat dilakukan setiap kali massa ditemukan pada payudara. FNA akan ditunda jika mamografiatau hasil evaluasi radiografi lain membingungkan. Dengan menggunakan FNA dalam pemeriksaan rutin payudara, biopsi terbuka dapat dihindari kecuali jika dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang lain. Karsinoma tidak akan terdeteksi jika biopsi bedah dilakukan ketika (1) aspirasi jarum tidak menghasilkan cairan kista dan massa padat yang dapat didiagnosis, (2) cairan

kista yang dihasilkan kental dan bercampur darah, dan (3) cairan dapat dihasilkan tetapi massa tidak terlihat.7 Sensitivitas FNA untuk menentukan kanker mammae 90-99% dan spesifitasnya 98%.8 

Biopsy Ultrasound

Teknik ini dilakukan oleh ahli bedah sebagai alternatif dilakukannya biopsy terbuka, tetapi penggunannya masih sangat jarang.8 

Biopsy Terbuka (Eksisi)

Setelah dilakukannya biopsi terbuka maka specimen harus segera dikiri ke laboratorium untik pemeriksan histologi.8 2. Mamografi -

Mengidentifikasi kanker pada 5/1000 wanita.

-

Memiliki sensitifitas 85-90%.

-

Positif palsu 10%, negatif palsu 6-8%.3

Mamografi digunakan sebagai screening untuk wanita dengan keluhan pada mammae dan mengindikasikan adaanya kanker, juga biasanya digunakan untuk mendeteksi kanker mammae asimptomatik.Mammografi dapat mengambarkan keadaan payudara dalam 2 posisi, craniocaudal (CC) dan mediolateral oblique (MLO).Posisi MLO merupakan posisi terbaik untuk menggambarkan kondisi jaringan mammae bagian kuadran atas dan axillary tail of spence.Sedangkan CC memberikan gambaran yang baik untuk kondisi jaringan mammae dari aspek medial. Selain itu, mamografi juga digunakan sebagai guide untuk prosedur pemeriksaan lain seperti FNA.1 Gambaran mamografi yang spesifik untuk kanker mammae adalah massa solid dengan atau tanpa stellate (massa-massa kecil disekitarnya), penebalan jaringan mammae yang asimetris, dan mikrokalsifikasi. Gambaran kalsifikasi disekitar lesi atau massa mengindikasikan adanya kanker mammae pada massa yang tidak dapat teraba dan mikrokalsifikasi merupakan satu-satunya gambaran kanker mammae pada wanita muda.1 3. MRI MRI mendeteksi adanya kanker mammae sama seperti mamografi. Karena itu jika dalam pemeriksaan fisik dan mamografi tidak terlihat adanya kanker, maka saat dilakukan pemeriksaan MRI kemungkinan ditemukan adanya kanker pun sangat

rendah.Biasanya MRI digunakan untuk screening pada wanita muda yang mempunyai riwayat genetik kanker mammae dan evaluasi dengan mamografi terbatas disebabkan peningkatan densitas jaringan mammae, pada wanita yang baru saja didiagnosis kanker mammae dan pada wanita yang punya riwayat kanker mammae kontralateral.1 4. Duktografi Indikasi utama untuk duktografi adalah keluarnya cairan dari puting termasuk jika mengandung darah.Sebelumnya kontras disuntikan ke salah satu atau lebih duktus kelenjar mammae kemudian lakukan mammografi dengan posisi supinasi. Kanker akan terlihat sebagai massa irregular atau multipel filling defect intraluminal. 1 5. Ultrasonografi USG merupakan pemeriksaan penunjang kedua yang paling sering digunakan selain mamografi.USG sangat penting dalam memcahkan masalah temuan equivocal pada mamografi, medefinisikan kista dan menunjukan keabnormalan lesi solid secara spesifik.Pada USG kista mammae digambarkan dengan batas halus dengan gambaran echoic.Massa benigna digambarkan dengan kontur halus, berbentuk lingkaran atau oval, echoic dan batas jelas. Kanker mammae digambarkan sebagai massa dengan dinding yang irregular dan batas halus tetapi tidak bisa mendeteksi massa < 1 cm. Usg juga digunakan sebagai guide FNA.1 6. Tumor Marker Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan tumor marker.Untuk kanker mammae, tumor marker yang paling spesifik adalah CEA dan CA 15-3, digunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit dan respon terhadap therapi. Normalnya bernilai < 35 µ/ml dan bisa meningkat pada kehamilan menjadi 50 µ/ml.8 3.8 Staging Tumor Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan.Sistem yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan American Joint Community on Cancer (AJCC).Sistem ini didasarkan pada deskripsi dari tumor primer(T), status kelenjar getah bening regional(N), dan adanya metastasis jauh(M). Pengelompokan terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel node biopsi dan termasuk klasifikasi ukuran deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan lokasi node metastasis regional disertai angka harapan hidup 5 tahun.7

American Joint Committee on Cancer, Stadium Kanker Mammae, 2010 Kategori T = Tumor Primer - Tx : ukuran tumor primer tidak dapat diperkirakan - Tis : tumor insitu, yaitu tumor yang belum invasif. - T0 : tidak ditemukan adanya tumor primer - T1 : ukuran tumor 2cm atau kurang • T1a : ukuran tumor 0,1-0,5 cm dan tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis • T1b : ukuran tumor 0,5-1cm dan ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis • T1c : ukuran tumor 1-2 cm - T2 : ukuran tumor 2-5 cm • T2a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis • T2b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis - T3 : ukuran tumor lebih dari 5 cm • T3a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia • T3b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia - T4 : tumor dengan ukuran berapa saja dengan infiltrasi ke dinding toraks atau kulit • T4a : tumor dengan infiltrasi ke dinding toraks • T4b : tumor disertai edema (peau d’orange), ulkus pada kulit, payudara, ataupun satelit nodul di kulit payudara • T4c : tumor dengan gambaran berupa gabungan dari T4a dan T4b • T4d : inflamasi karsinoma b) Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar limfe regional - Nx : nodul pada kelenjar limfe regional tidak dapat diperkirakan - N0 : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional - N1 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe dan belum terjadi perlekatan - N2 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan satu sama lain atau ke jaringan disetarnya - N2a : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan antara satu nodul dengan nodul lainnya - N2b : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan nodul ke jaringan disekitarnya - N3 : ada metastase ke kelenjar limfe infra dan supraklavikular dengan atau tanpa disertai metastase ke kelenjar limfe aksila ataupun mammary internal • N3a : metastase ke kelenjar limfe infraklavikular • N3b : metastase ke kelejar limfe aksila dan mammary internal • N3c : metastase ke kelenjar limfe supraklavikular c) Kategori M = Metastase jauh - Mx : jauh metastase tidak dapat diperkirakan - M0 : tidak ada metastase jauh - M1 : ada metastase jauh disertai infiltrasi pada kulit disekitar payudara Staging system for breast cancer.3 Stage 0

Tis N0 M0

DCIS atau LCIS

Stage I

T1 N0 M0

Invasive karsinoma ≤ 2 cm (termasuk

karsinoma

insitu

dengan

mikroinvasi)

mengenai nodal

belum

dan belum

bermetastasis. Stage II

Invasive karsinoma ≤ 5 cm

IIA : T0 N1 M0 T1 N1 M0, T2 N0 M0

tetapi dengan nodal aksila yang

IIB : T2 N1 M0

masih bisa digerakkan, atau

T3 N0 M0

tumor > 5 cm tanpa mengenai nodal dan belum bermetastasis.

Stage III

IIIA : T0 N2 M0

Kanker payudara >5 cm dengan

T1 N2 M0, T2 N2 M0

keterlibatan nodal atau sebagian

T3 N1 M0, T3 N2 M0

kanker dengan nodal aksila yang tidak dapat digerakkan,

IIIB : T4 anyN M0, anyT N3 M0

atau

keterlibatan

ipsilateral

internal mammae linfenodus, atau kanker yang mengenai kulit,

pectoral

dinding

dada,

dan

fiksasi

edema,

atau

gejala karsinoma inflammatory, jika

metastasis

jauh

tidak

ditemukan. Stage IV

anyT anyN M1

Kanker metastasis

payudara jauh

dengan (termasuk

ipsilateral supraclavikula limfe nodus)

American Joint Committee on Cancer Staging(Kelompok Stadium dan Angka Harapan Hidup)3 Stage

Angka harapan hidup 5 tahun

I

92 %

II

87 %

III

75 %

IV

13 %

3.9 Penatalaksanaan Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.

Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi. (10,11) A. Terapi secara pembedahan 1. Mastektomi partial (breast conservation) Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita

dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis. Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.7 Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara: 

Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak dianjurkan untuk Ca mammae



Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.



Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy). Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-pasien

dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm). Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa radiasi resiko kekambuhannya tinggi. 2. Modified Radical Mastectomy Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical Operation) Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa oleh para ahli bedah. 

Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon

digunakan

M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan. 

Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss

Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat. 3. Total Mastectomy Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi. B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan) 1. Radioterapi Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.9

2. Kemoterapi Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada Ca mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant. Biasanya diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil). Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan

dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda

kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara. Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang. Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan estrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi risiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan risiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause. Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada: 

Kanker yang didukung oleh estrogen



Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis



Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.



Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium.

Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain. Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh. a. Kemoterapi adjuvan Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5fluorourasil dan methotrexate. Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.9 b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 9 3. Terapi anti-estrogen Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, antiestrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.9,10 4. Terapi antibodi anti-HER2/neu Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery Eight Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005. 2. Stead, Latha. G, dkk. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw Hill. United State of America. 2003. 3. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006. 4. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001. 5. Winer, Eric. P. Malignant Tumor of The Breast at Cancer Principles and Practice of Oncology. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2001. 6. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Semarang.2003 7. Towsend, M. Jr, dkk. The Breast at Sabiston textbook of Surgery. Elsivier. United State of America. 2008. 8. Haskell, Charles M and Dennis A. Casciato. Breast Cancer at Manual of Clinical Oncology Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. United State of America. 2000. 9. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 10. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Jakarta. 11. Evans A, Ellis I. 2002. Breast Benign Calcification. In: Evans A, Pinder S, Wilson R,

Ellis I, ed. 2002. Breast Calcification a Diagnostic Manual. London: Greenwich Medical Media. p 4, 5-6, 12, 20