Traumatismos Abdominais

• “Ninguém deve ser mais capaz de examinar um abdómen do que um cirurgião” • Apesar de toda a tecnologia o exame físico ainda é a grande “arma” de que o cirurgião dispõe para avaliação de um abdómen traumatizado ou não.

Traumatismos abdominais •

Fechados – Zonas rurais – Tráfego

•

Penetrantes – Zonas urbanas

• •

Tipo de lesões variam Mecanismo das lesões – Fechados • Desaceleração rápida • Risco órgãos maciços “não móveis” – – – –

Fígado Pâncreas Baço Rins

• Duodeno • Bexiga

Traumatismos abdominais • Penetrantes – Risco do intestino delgado • Ocupa grande parte da cavidade abdominal

• T. Fechados – Acidentes de automível – Sinto de segurança evitou lesões: • TCE • Tórax • Órgãos sólidos

– Associados a lesões por compressão contra a coluna: • • • •

Lesões internas em 30% Pâncreas Mesentéricas Intestinais

Traumatismos abdominais • 35% dos doentes com hemoperitoneu significativo não têm sinais de irritação peritoneal • Lesões retroperitoneais difíceis de diagnosticar na avaliação inicial • Mortes por hemorragia e sépsis – Maioria preveníveis

• Avaliação imediata e exaustiva • Nalguns casos sinais dramáticos de lesão da parede abdominal sem lesão intra-peritoneal • Se resultados dos exames equívocos – Laparotomia/Laparoscopia diagnóstica – “Lifesaving” • Lesões graves detectadas precocemente

Tipos de lesões • Choque hemorrágico grave/ doente instável com origem provável abdominal – Operar de imediato

• Doente hemodinamicamente estável – Protocolo de avaliação secundária – Avaliação • Exame físico – Avaliação rectal e pélvica

• Testes laboratoriais • Imagem • Avaliações seriadas – Dados escassos

Traumatismos penetrantes • Sépsis – Perfuração de víscera oca – Dados físicos imediatos • Grande conspurcação da cavidade peritoneal

– Mais tardios e escassos • Vísceras vazias • Porção retroperitoneal

– Aumento consecutivo da dor abdominal • Exploração cirúrgica

– Diagnóstico precoce • Aumento dos leucócitos • Febre

Traumatismos penetrantes • Choque grave e precoce – Lesão de vaso major ou fígado

• Baço, pâncreas ou rins – Raramente choque • Lesão de vaso major para órgão

• Controlar rapidamente hemorragia • Doente em choque que não responde a 2L de soros – Operar imediatamente após Rx. de tórax

Traumatismos penetrantes • Varia tratamento • Doente hemodinâmicamente estável – Lesão do tórax inferior ou abdómen – Sinais de peritonite ou Choque • Operar

– Sem peritonite ou choque • Tratamento menos definido

Traumatismos penetrantes • Directrizes – Operar todas? • Atrasos no tratamento de lesão de víscera oca → Sépsis

– – – –

Abordagem selectiva? Explorar ferida para avaliar penetração peritoneal Laparoscopia Todas as feridas por arma de fogo devem ser exploradas • 90% lesões major

Traumatismos fechados • FAST – Modalidade ideal para avaliação imediata do traumatizado – Rápido e eficaz para detecção de líquido intra-abdominal – Repetível – Aumenta capacidade diagnóstica do cirurgião – Iniciada na Europa – 1989 - USA • 78% agora

Traumatismos fechados • FAST – Detectar colecções anormais de sangue ou fluidos • Substitui LPD

– Abdómen; Pericárido; Pleura – Sangue não coagulado • Preto • Permite transmissão das ondas de ultrasons sem ecos

Traumatismos fechados • FAST • 4 áreas – QSDto. • 1º - > ½ dos exames +

– Sub-xifoide – QSEsq. – Pelve

• Doentes instáveis com FAST + → Operar • Outros métodos de avaliação – – – –

Doentes estáveis Lavagem Peritoneal Diagnóstica – LPD TAC Laparoscopia

Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD • • •

Detectar sangue intra-peritoneal < utilização com FAST Ainda importante – Alta sensibilidade e especificidade

•

Determinações adicionais no líquido de lavagem – – – –

• • • •

Leucócitos Partículas Amilase Lesões de viscera oca

Detectar líquido de lavagem por dreno pleural ou algália. Fácil e rápida Baixo custo e morbilidade Invasivo – Afecta dados do exame físico • Realização por cirurgião

Lavagem Peritoneal Diagnóstica – LPD • Não quantitativa, nem qualitativa • Não diz origem da lesão • Pequena quantidade de sangue pode dar+ • Pode não detectar lesões grandes ou pequenas do diafragma • Pode não excluir lesão de víscera oca ou retroperitoneal

Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD • Indicações – – – – – –

Dor abdominal ou sensibilidade Fracturas de costelas baixas Hipotensão inexplicada Fracturas de coluna ou pélvicas Paraplegia ou Tetraplegia Dificuldades de avaliação por lesão neurológica ou intoxicação

• Contra-indicação – Necessidade de laparotomia emergente

Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD •

Pode ser feita – Laparotomias prévias – Grávidas

•

Incisão infra-umbilical – Colocação de catéter sob visão directa • Técnicas fechadas – Trocars e guias – Seguras – Mais falhas

– 1L de soro • Drenado por gravidade • Recuperar pelo menos 200ml • Parte laboratório – Leucócitos – Partículas – Amilase

Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD •

Positivo – 20 mL sangue na aspiração inicial • 10 mL nas crianças

– – – – – –

•

Intermédio – – – –

•

> 100.000 GR/µL ≥ 500 GB/ µL (≥ 3H após trauma) ≥ 175 U Amilase/dL Bactérias no Gram Bile - inspecção ou análise de bilirubina Partículas de comida – análise Aspirado rosa 50.000 a 100.000 GR/ µL – trauma fechado 100 a 500 GB/ µL 75 a 175 U Amilase/dL

Negativo – Aspirado limpo – ≤ 100 GB/ µL – ≤ 75 U Amilase/dL

TAC • Vantagens – – – –

Não invasivo Qualitativo Sensível Fiável • Espiral

– Redução de tempo para imagens de qualidade

• Desvantagens – Caro – Radiologista experimentado – Deslocação da área de urgência/emergência

• Não realizar em doente instável

TAC • Indicação primária – Localização e magnitude das lesões no trauma abdominal fechado • Permite tratamentos conservadores – 80% dos trauma fechados do fígado e baço

• Vantagem – Detectar lesões retroperitoneais

• Pode não detectar lesões de víscera oca

Laparoscopia diagnóstica • •

Doente estável com ferida penetrante do abdómen Houve ou não penetração peritoneal – Evita laparotomias negativas e não terapêuticas

•

Podem reparar-se lesões – Diafragma e vísceras ocas

•

Todas as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente invasiva • Segura e eficaz como rastreio nos doentes estáveis com TAF (Traumatismo Abdominal Fechado) – Estudos a decorrer

•

Preocupações – – – –

Lesões não observadas Embolia gasosa Instabilidade hemodinâmica pelo pneumoperitoneu Complicações da colocação de trocars

Laparotomia exploradora • 3 Indicações pós TAF – Peritonite • Perfuração de viscera oca • Pâncreas • Retroperitoneu

– Hipovolemia inexplicada • Choque hipovolémico profundo – Rx. Tórax normal – Excepto se perdas extra-abdominais o explicam

• FAST rápido indicado

– Presença de outras lesões frequentemente associadas a lesões intra-abdominais

Laparotomia exploradora •

Doentes com trauma fechado e hipovolemia – Despistar primeiro lesão intra-abdominal mesmo que não exista evidência de TAF – Ex. Escalpe e lesão do baço associada

•

Hemoperitoneu pode não dar mais sinais que Hipovolemia – Abdómen escavado e não doloroso

•

Doentes com hemorragias extra-abdominais controladas – Devem responder à ressuscitação inicial com soros • Débito urinário adequado e estabilização dos sinais vitais • Se reaparece hipovolemia considerar como causa hemorragia intra-abdominal

•

Lesões frequentemente associadas a lesões abdominais – Fractura de costelas • À esquerda, baixas – 20% laceração esplénica

– Fracturas pélvicas – Lesões da parede abdominal – Fracturas de coluna Toraco-lumbar

Traumatismo Abdominal Penetrante (TAP) • Básico para uma discussão são a divisão do abdómen em 3 áreas • (1) Abdómen anterior • (2) Toraco-Abdómen • (3) Flanco/Dorso

Limites Anatómicos • Abdómen anterior – Costelas inferiores a regiões inguinais – Lateralmente – entre 2 linhas axilares anteriores – Grande probabilidade de necessidade de laparotomia, especialmente se evisceração significativa

• Toraco-abdómen – 4º espaço intercostal anteriormente – 7º espaço intercostal posteriormente • Necessária cirurgia em circunstâncias especiais

• Flanco/Dorso – Espinhas ilícas à ponta da omoplata, lateralmente à linha axilar anterior • Área protegida por grandes músculos, sobretudo em relação a feridas por armas brancas

TAP • Durante anos aprendemos • “Nem todos com um buraco no abdómen necessitam de cirurgia” • Mesmo uma laparotomia negativa “branca” tem uma morbilidade significativa – Incidência de 15 a 30% – Complicações – 41% • • • • • •

Atelectasias Hipertensão Derrame pleural Pneumotórax Íleo paralítico Oclusão intestinal por aderências

TAP • 30% das feridas por arma branca não têm energia e não penetram cavidade abdominal – % maior nos obesos

• Um centro – mais de 29% das feridas por bala tratadas sem cirurgia – Obesos, bala lesa só tecidos moles, mas parecendo dar sinais de peritonite

• Objectivos: – Definir os que necessitam de laparotomia emergente/urgente – Seleccionar exames para os que não têm esta indicação

TAP – Indicações para laparotomia • Sinais óbvios de lesão visceral – Hematemeses ou hemorragia significativa pela sonda NG – Rectorragia – Hematúria? • Se estável realizar exames

– Defeito diafragmático detectado ao colocar dreno torácico – Hipotensão que não responde ou responde transitoriamente • 2L soros • Distensão abdominal

– Evisceração significativa • Mais 40% dos doentes com evisceração simples do epiplon ou mesentério não têm outra lesão abdominal significativa.

TAP • Exames no doente hemodinâmicamente estável • Exame físico seriado – O mesmo médico • Cada 6 horas

– Lesão do abdómen anterior • Durante 24H

– Lesão flanco/dorso • Durante 36H

• Não intoxicado/drogado – Falsos negativos -
TAP • Exploração local da ferida – Não obeso, colaborante

• Se fáscia penetrada – Nas circunstâncias apropriadas – Fazer Lavagem Diagnóstica Peritoneal (LDP) • Falsos + - hemorragia do peritoneu

TAP • TAC – Contraste triplo • Oral; IV; Rectal

– Avalia bem maioria dos órgãos, incluindo vísceras ocas

TAP • Laparoscopia diagnóstica • 40 doentes avaliados – 20 normais • Evitou cirurgia

– 10 c/ hemoperitoneu • Sem terapêutica

– 10 Laparotomia terapêutica

• Poderá vir a ser cada vez mais utilizada • Custo proibitivo • Equivale a 4 dias de internamento de um doente com laparotomia negativa

TAP • FAST – Focused Abdominal Sonogram for Trauma – Aumento de utilização para o abdómen, tórax e coração – Em determinadas circunstâncias é intuitivamente fidedigna • Pequena ferida penetrante no hipocôndrio direito, sem líquido na bolsa de Morrison, sugere ausência ou pequena ferida do fígado • Se pelo contrário existe muito líquido – Avaliar e intervir

TAP – Hemodinâmicamente estável Local da lesão/órgãos

Tipo de ferida

Avaliação/ intervenção

Toraco-abdominadireita Fígado

Arma de fogo e branca

Avaliação seriada Tac c/ contraste Se blush +, angiografia c/ ou s/ embolização Manuseamento das lesões hepáticas por arma de fogo igual ao trauma hepático fechdo

Toraco-abdominal esquerda Esófago, estômago, cólon transverso, diafragma

Arma de fogo e branca

Cirurgia mais frequente pelos órgãos envolvidos Se FAST + → laparotomia

TAP – Hemodinâmicamente estável Local da lesão/órgãos

Tipo de ferida

Avaliação/ intervenção

Parede abdominal anterior

Arma branca

FAST + → Exames abdominais seriados* FAST - → Exploração local da ferida*

Arma de fogo

FAST + → Laparotomia exploradora /Laparoscopia diagnóstica FAST - → Exames abdominais seriados

Vísceras ocas, mesentério e epiplon

FAST não fidedigno nos muito obesos → LPD

Hematúria → TAC c/ cistograma

TAP – Hemodinâmicamente estável Local da lesão/órgãos

Tipo de ferida

Avaliação/ intervenção

Dorso/Flanco

Arma de fogo e branca

Exames abdominais seriados pelo menos por 36H ou TAC com contraste triplo

Coluna, Grandes vasos, Rins e Retroperitoneu

Se + → Laparotomia Se - → Exames abdominais seriados por um período mais longo

TAP – Mensagens – Operar imediatamente se há uma clara indicação para cirurgia • Hipotensão • Peritonite • Evisceração significativa

– Utilizar as seguintes modalidades diagnósticas no doente estável para determinar a extensão da lesão dos órgãos abdominais • • • • •

Exames abdominais seriados Exploração local da ferida LDP TAC Laparoscopia diagnóstica

TAP – Mensagens • A escolha dos testes diagnósticos depende de 5 Factores – Local da lesão – Mecanismo da lesão – Hábito corporal do doente – Nível de cooperação do doente – Achados iniciais no Rx. de tórax

BAT/TAF •

Históricamente – TAF 2/3 – TAP 1/3

•

TAF a aumentar – Ratio 4:1 • Westchester Medical center NY

– Aumento • Hospitais de comunidade • Crianças

•

Causa mais comum – Acidentes com veículos motorizados

•

Manuseamento não operatório – Cada vez mais frequente – Radiologia de intervenção mais disponível e com mais capacidade

TAF - Algoritmo • Instituição dos protocolos ATLS – Advanced Trauma Life Support Testes de despistagem/rastreio LPD ou FAST Bloco Operatório Testes específicos de órgãos TAC

Testes para Hemorragia Angiografia * * Quando indicado

UCI Serviços

TAF - Algoritmo • O tempo é fundamental – “UCI sobre rodas” – Utilização flexível – Ex. • Fractura pélvica aberta c/ hipotensão – FAST – excluir lesão abdominal – Fixação externa da pelve – Angiografia /Embolização

TAF • FAST – Teste de despistagem excelente • Presença ou não de líquido

• Doente não responde aos soros – FAST + → OPERAR

• Doente estável – FAST+ – Responde à ressuscitação sem hipotensão ou taquicardia significativa • Faz TAC

• Evita cirurgias para lesões de órgãos que podem ser tratadas não operatoriamente

FAST • Limitações – Fracturas pélvicas – Fracturas de coluna – T.tórax baixo mesmo costelas • Preciso testes adicionais • ↑ Falsos negativos

Consenso Internacional • Doente instável – FAST + → OPERAR – FAST - → Identifica rapidamente outra causa • Ex. Fractura pélvica instável

• Doente estável – FAST + → TAC – FAST - → Repete FAST passadas 6H • Não necessário TAC se não houver outra indicação

TAF – Hepático e Esplénico • TAC permitiu não operar com segurança doentes traumatizados – Especialmente fígado e baço

Tratamento - Parede abdominal – TAF • Feridas por esmagamento – Desvitalizam tecido subcutâneo e pele – Se desbridamento atrasado » Infecção necrozante por anaeróbios

– TAP • Exploração e limpeza das feridas • Remover material estranho

– Defeitos corrigidos por retalhos ou próteses

Tratamento – Fígado • 85% dos doentes com traumatismos hepáticos fechados – Estáveis após ressuscitação – Tratamento conservador • Superior à cirurgia no evitar complicações • Requisito: – Estabilidade hemodinâmica continuada – UCI » Sinais vitais e hematócrito seriados

• Se necessário > 2 U Gr – Arteriografia » Embolização

– 1a4% • Lesões associadas – Intestino – Não evidentes na TAC » Despistar irritação peritoneal e sépsis

Tratamento – Fígado • Trauma fechado – Tratamento conservador • 90% sucesso

– Se lesões graves – TAC repetidos • Enfarte parênquima • Hematoma • Biloma

– Biloma extra-hepático → drenar – Colecções intra-hepáticas • Resolução espontânea em meses

Tratamento – Fígado • Lesões graves que não respondem à ressuscitação – Laparotomia • Controlo imediato da hemorragia – Estabilização – Reposição do volume de sangue circulante

• Compressão manual • Packing peri-hepático – Controlam maioria das lesões

• Manobra de Pringle – Clamp no pedículo hepático – Hemorragia maciça » Não controla veias hepáticas ou veia cava intra-hepática – Não manter > 1H

Tratamento – Fígado • Técnicas – Sutura – Clips – Superfície • Electrocoagulação • Argon • Colagéneo microfibrilar

– Cola de fibrina • O mais eficaz agente tópico • Superfície e profundidade • Reacções anafiláticas fatais – Limita utilização

Tratamento – Fígado • Casos de hemorragia maciça – Packing e re-laparotomia planeada 24 a 48h – Controlo melhor da hemorragia com desbridamento e laqueações vasculares individuais – Arteriografia com embolização • Ajuda o packing

– Outras técnicas • Laqueação selectiva da artéria hepática • Desbridamento e ressecção • Lobectomia

Tratamento – Vias biliares • • • • • •

Colecistectomia Sutura e dreno de Kehr Colédocojejunostomia Pancreatectomia Duodenectomia Derivações

Tratamento – Baço • •

TAF – órgão mais lesado Crianças – Maioria não operados

•

Adultos – 50 a 80% não operados • Monitorização contínua – Hemorragia – Irritação peritoneal – Sépsis

– Arteriografia embolização • Estáveis hemodinamicamente • Lesões de “alto grau” • Hemorragia continuada

– Instáveis hemodinamicamente • Laparotomia – Esplenectomia – Técnicas de conservação » Ressecção parcial » Sutura » Redes peri-esplénicas

Tratamento – Pâncreas • Pode dar poucos sinais • Suspeitar – Trauma andar superior do abdómen – Amilase sérica ↑

• TAC – Melhor método de diagnóstico

• LPD – Pouco útil

• Outros – Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel – CPRE – canais biliares e pancreático

Tratamento – Pâncreas •

Depende do grau –

Pequenas s/ canais major •

–

Lesões moderadas • •

–

Não operar Operar Desbridamentoe drenagem

Lesões graves • •

Canal major Transecção da glândula –

•

Lesões da cabeça – – –

•

Ressecção distal e drenagem

Alta mortalidade por lesão vascular associada Controlar hemorragia e drenar Maioria dos casos não tentar DPC

Complicações tardias – – –

Pseudocistos Fistula Abcesso •

Reoperar – –

Desbridamento/ressecção Drenagem interna » Y de Roux

Tratamento – GI • Sempre operados • Estômago – Sutura – Gastrectomias parciais – Balas • Ver entrada e saída • Cuidado inserção dos epiplons

• Duodeno – Difícil de diagnosticar • Exame físico • Rx. simples inicial – 6 h após – Gás retroperitoneal

• TAC c/ contraste hidrosolúvel – Diagnostica frequentemente o local da perfuração

Tratamento – GI •

Duodeno – Técnicas • Sutura • Ressecção – Anastomose

• DPC • Duodenostomia – Prevenção/orientação de fístula

• Patch – Jejunal – Epiplon

•

Hematomas parede – – – –

•

Resolução espontânea Obstrução NPT NE

Grandes hematomas – Obstrução > 10 a 14 dias na TAC – Drenagem cirúrgica

Tratamento – GI •

I. Delgado – – –

•

Sutura Ressecção Preservar o mais possível

Cólon –

Passado • •

–

Diversão Exteriorização

Estudos recentes • •

Mais complicações com colostomia que sutura primária Sutura primária – –

–

Não compromisso vascular Mais complicações » Choque » Transfusões múltiplas » > 6 horas » Grande conspurcação e peritonite

Recto •

Pequenas lacerações sem conspurcação

•

Grandes lacerações

– – – – – –

Sutura Fracturas de bacia Colostomia Drenagem Sutura rectal ou não Irrigação do coto restante » Excepto se contaminar espaço pélvico

Tratamento – Genito-urinário • Mais comuns – – – – – –

Uretra masculina Útero Uretra Bexiga Ureteres Rins

• Estudo – – – –

TAC UIV Cistografia Uretrografia

Tratamento – Genito-urinário • Doentes instáveis – Não possível realizar exames pré-op. – UIV “single-shot” • Seguro • Alta qualidade • Informações importantes – Função do rim normal – Trauma renal fechado » Observação

Tratamento • Genitais masculinos – Perda de pele – mais usual – Enxerto de pele – Pele do escroto • Reconstrução diferida

– Testículo exposto • Subcutâneo na coxa

Tratamento • Útero – Raros – Associados a t. Genito-urinários e rectais

• Técnicas – Sutura do fundo – Histerectomia – Fundo faginal aberto • Drenagem

– Grávidas • Geral/ morte do feto • De termo – Hemorragia violenta – Cesariana e histerectomia

Tratamento • •

Uretra Uretra prostática membranosa – –

•

Fracturas pélvicas Desaceleração

Sinais clássicos – – – –

Sangue no meato urinário Hematoma do escroto Próstata alta no toque rectal Se presentes: •

Uretrografia –

• •

Lesões penetrantes – sutura primária Cateterismo supra-púbico –

•

Simples e eficaz na maioria dos casos

Realinhamento imediato com cistouetroscopia –

•

Extravasamento de contraste

Sem estenoses nas secções parciais

Uretra peniana – – –

Lesões major Cistostomia supra-púbica Cistouretrograma miccional tardio •

Estenose mas rara/ cirurgia ou dilatação

Tratamento • Bexiga – Fracturas pélvicas – 75% extraperitoneais – 25% intraperitoneais – Parede anterior – sutura – Parede posterior – cistotomia anterior – Evitar entrar num hematoma pélvico – Alagaliação 7 dias

Tratamento • Rins • Avanços na imagem, nas técnicas e estratégias – – – –

↓ cirurgias ↑preservação de rim > ½ lesões renais não operadas Critérios • Rx. • Dados laboratoriais • Clínica

Tratamento • •

Rins Conservador – Traumatismo penetrante – doentes estáveis – Lesões pequenas a moderadas – Lesões graves • Risco de hemorragia tardia

•

Exploração renal se cirurgia por outras lesões – Laparotomia mediana – Controlar pedículo antes de abrir fáscia de Gerota

•

Técnicas – – – – –

Sutura Nefrectomia parcial Nefrectomia total – raro Reconstruções vasculares Cobertura dos defeitos • Retalhos pediculados e livres

Tratamento • Hematomas peri-renais • Explorar – – – –

Pulsáteis Expansivos Não contido pelos tecidos retroperitoneais UIV prévia • Grande extravasamento

• Ureteres – – – –

Podem escapar Sutura primária Ureteroureterostomia Re-implantação na bexiga