Tratamiento Para La Ansiedad.docx

ENTRENAMIENTO AUTÓGENO

El entrenamiento autógeno es una técnica psicoterapéutica basada en la concentración pasiva en sensaciones físicas. Está más próximo a las técnicas de meditación que a las de sugestión o a la hipnosis. Constituye la base de los métodos de Psicoterapia Autógena (ver cuadro) y se utiliza principalmente para aliviar diversos trastornos psicosomáticos inducidos por el estrés. Fue desarrollado por el neurólogo alemán Johannes Heinrich Schultz, quien la presentó el 30 de abril de 1927 por primera vez y que publicó en 1932 su libro "El Entrenamiento Autógeno". Su discípulo Wolfgang Luthe presentó en el Tercer Congreso Mundial de Psiquiatría de 1961 sus descubrimientos sobre el significado clínico de las reacciones que se producen en el estado autógeno, o descargas autógenas. González de Rivera continuó los estudios de Luthe, introduciendo los métodos de análisis autógeno y de reconstrucción autógena. En la actualidad, el entrenamiento autógeno básico se aplica al tratamiento de trastornos psicosomáticos y de ansiedad y como preparación para el tratamiento con los métodos avanzados de los trastornos de personalidad, de la psicopatología postraumática y de otros síndromes producidos por el estrés.

Ya en la antigüedad eran conocidos los métodos de relajación y autosugestión como, por ejemplo, el Yoga en la India o la meditación Zen en Japón, que parten del Satipatthana budista. Lo que ocurre es que estos métodos apenas se separan de la ideología de sus respectivas doctrinas, ya que de otro modo perderían su eficacia. Con el entrenamiento autógeno, Johannes Heinrich Schulz desarrolló una técnica que debería ser aplicable independientemente del entorno cultural y de la ideología. Antes de elaborar esta técnica estuvo mucho tiempo trabajando en un centro de hipnosis de Berlín. Siguiendo esta enriquecedora experiencia y basándose en principios científicos, desarrolló un método de autoayuda que hizo público, en 1932, con su libro «El entrenamiento autógeno». Se basó en su descubrimiento de que la mayoría de las personas son capaces de alcanzar un estado de relajación profunda, sólo con el poder de su imaginación. Así, por ejemplo, en personas que imaginen un intenso calor en sus brazos puede

medirse un aumento real de la temperatura, debido al aumento de su riego sanguíneo. Los métodos originales se ampliaron en el transcurso del siglo XX gracias a nuevos descubrimientos; investigaciones posteriores han permitido demostrar la eficacia del entrenamiento autógeno.

Métodos de Psicoterapia Autógena

Los ejercicios El entrenamiento autógeno básico se aprende usualmente en grupo, aunque puede ser necesaria la instrucción individual en algunas patologías o si las descargas autógenas son muy severas. El autoaprendizaje es posible, aunque el necesario entrenamiento de atención requiere generalmente la supervisión de un profesional especializado. Consta de seis ejercicios de meditación psicofisiológica o concentración pasiva en la sensación de peso en brazos y piernas, en la sensación de calor en brazos y piernas, en el movimiento del corazón, en la autonomía del proceso respiratorio, en el calor abdominal interno (plexo solar) y a la diferencia de temperatura entre la frente y el aire circundante.

La terminación estándar para regresar al estado habitual se realiza en tres etapas: Inspiración profunda, fuerte flexión y estiramiento de brazos y piernas y abrir los ojos. Es importante finalizar siempre los ejercicios con la terminación estándar, sobre todo en principiantes.

El entrenamiento autógeno es una técnica de relajación basada en la autosugestión. Esta técnica fue desarrollada a partir de la hipnosis por el psiquiatra berlinés Johannes Heinrich Schultz, quien la presentó por primera vez el 30 de abril de 1927 y la publicó en su libro «El entrenamiento autógeno» en 1932. Hoy en día es un método muy extendido y reconocido en la lucha contra el estrés y los trastornos psicosomáticos.

Bases del entrenamiento

Se tarda unas pocas semanas en aprender esta técnica, lo que normalmente se hace en grupo, aunque algunas veces puede trabajarse de forma individual bajo la supervisión de un psicólogo, un médico u otro experto. También se puede aprender de forma autodidacta, para ello existen muchos libros que, además, suelen venir acompañados de un casete o un CD.

Para comenzar el entrenamiento el principiante debe adoptar una postura cómoda, normalmente sentado. En la «postura de cochero», por ejemplo, se sentaría con el cuerpo y la cabeza inclinados hacia delante y con los brazos apoyados sobre el regazo dejando caer las manos entre las piernas. A menudo el principiante se siente más cómodo acostado, aunque puede practicar en cualquier postura en la que logre relajar por completo todos los músculos.

Los ejercicios consisten en centrar la mente en fórmulas cortas y repetitivas y, al mismo tiempo, intentar imaginar, dentro de lo posible, de forma intensa lo que sugieren.

El estado de relajación del cuerpo viene acompañado por determinadas sensaciones. Así, por ejemplo, la relajación muscular de las extremidades da sensación de pesadez y la buena circulación, sensación de calor. Sin embargo, imaginar primero de forma intensa el efecto puede provocar lo que «normalmente» sería la causa: imaginar que aumenta el calor en la extremidad, también mejoraría la circulación y, en consecuencia, se alcanzaría una sensación de relax.

La llamada retirada es un «despertar» consciente con el que concluimos los ejercicios y consiste en la activación de las terminaciones nerviosas mediante

unos pasos muy sencillos: se estiran y encogen las extremidades varias veces, se respira hondo y, finalmente, se abren los ojos.

Grado inferior

El grado inferior del entrenamiento autógeno sirve sobre todo para la relajación. Por lo general, se compone de siete ejercicios que mediante la autosugestión dan lugar a sucesivas sensaciones de reposo, pesadez y calor en brazos y piernas, descenso del ritmo cardiaco y respiratorio, calor en el plexo solar y frescor en la frente. La duración recomendada de estas sesiones es de 3 a 5 minutos, nunca se deberá exceder de ese tiempo ya que podría ser contraproducente.

Descripción de los ejercicios:

1. El ejercicio de reposo traslada el cuerpo y la mente a un estado de calma y ayuda a la concentración. Una fórmula típica para este ejercicio sería: «Estoy muy tranquilo. Los pensamientos vienen y van. Nada puede perturbarme».

2. El ejercicio de pesadez provoca una sensación de peso en las extremidades (relajación muscular). Una frase típica para este ejercicio sería: «Mis brazos y piernas son muy pesados».

3. El ejercicio de calor conduce a una sensación de aumento de la temperatura en las extremidades (mejora la circulación). La fórmula típica sería: «Mis brazos y piernas están calientes».

4. El ejercicio de respiración intensifica la relajación mediante una inspiración y espiración tranquilas. La fórmula típica sería: «Mi respiración es tranquila y regular» o «estoy respirando».

5. El ejercicio para el corazón (concentración en los latidos) es aún más relajante. Se emplearía una frase como: «Mi corazón late sosegada y regularmente».

6. El ejercicio abdominal se concentra en el plexo solar (tradicionalmente considerado el segundo cerebro y núcleo de chi en las culturas de China, Japón y Corea, con el nombre de Tao tien o Taden ) y su circulación (intensifica la relajación). La fórmula típica para este ejercicio sería: «Mi abdomen es una corriente de calor».

7. El ejercicio de la cabeza se concentra en conservar una mente fresca y sirve para mantenerse despierto y recuperar la concentración (por ejemplo, en caso de cansancio). Una frase típica sería: «Mi mente está clara y mi frente está fresca».

Con un entrenamiento progresivo se intensifica el efecto de los ejercicios (p.ej. un efecto en todo el cuerpo y no solamente en los brazos). Por lo tanto, un experto en esta técnica puede conseguir una profunda relajación en poco tiempo. Además, con la experiencia las fórmulas se pueden adaptar y ampliar al gusto personal de cada uno, lo que es posible con la ayuda de las fórmulas propuestas (p.ej. «Ante el estrés me mantengo tranquilo y sereno»). Estas órdenes a uno mismo permanecen ancladas en el subconsciente y siguen haciendo efecto una vez terminado el ejercicio.

Grado superior

En el grado superior se tratan los problemas mediante la sugestión hasta lograr solucionarlos o, al menos, mitigarlos. Para muchos propósitos los ejercicios del grado inferior son suficientes, pero con el grado superior se profundiza en el conocimiento de uno mismo y el desarrollo del carácter.

Descripción de los ejercicios:

1. Experiencia con colores: dirigir la vista al centro de la frente y hacer surgir un color en la imaginación.

2. Imaginar objetos concretos: una vela encendida, una rosa, etc.

3. Dar forma a valores abstractos: esperanza, amor, coraje, etc.

4. Ejercicios para moldear el carácter y profundizar en el conocimiento de uno mismo: preguntarse «¿quién soy?» o «¿qué debo hacer?» y utilizar fórmulas de autosugestión como «me acepto», «tengo seguridad en mí mismo».

5. Imaginar que se va por el fondo del mar.

6. Imaginar que se sube a la cima de una montaña.

7. Imaginarse a uno mismo con determinados propósitos.

El grado superior puede practicarlo uno mismo, aunque su combinación con un método psicoterapéutico puede acortar bastante el tiempo de tratamiento.

El requisito para realizar los ejercicios del grado superior es dominar los del grado inferior. Este grado superior del entrenamiento autógeno sirve para el conocimiento de uno mismo. Es comparable al análisis psicoterapéutico profundo, aunque sin la ayuda de un terapeuta.

En este grado se viven sueños lúcidos con posteriores recuerdos claros y permanentes, no como la mayoría de los sueños, que normalmente se olvidan en pocos minutos. Tras los habituales ejercicios introductorios de reposo, pesadez, calor, respiración, corazón y abdomen, se mantiene la fase de meditación profunda del abdomen — trance hipnótico—, y se sigue trabajando con la siguiente fórmula: «En mi imaginación veo un color». Y a partir de este color se desarrolla una visión.

Esta visión se nutre de tres fuentes: primero, la imagen que hemos elegido antes de empezar el ejercicio (mar, montaña, una persona, etc.); en segundo lugar, la transformación de esta imagen por el subconsciente; y, en tercer lugar, la transformación voluntaria que viene desde la conciencia activa. Estas tres fuentes se mezclan en cantidad y calidad diferentes en cada caso. Entonces aparece el sueño lúcido, que puede recordarse por completo tras la retirada. Esto puede servir por sí solo para resolver el problema o como base para una sesión terapéutica. El tiempo más adecuado para estas sesiones es aproximadamente de 15 minutos.

Aplicación

El entrenamiento autógeno se aplica por motivos muy diferentes, como técnica de relajación puede utilizarse, por ejemplo, en caso de nerviosismo, trastornos del sueño, etc. También puede servir para combatir trastornos psicosomáticos, problemas digestivos, dolores de cabeza o hipertensión. Sin embargo, se debería consultar antes a un médico para confirmar que no existe ninguna causa física grave que origine dicha enfermedad.

En el estado de relajación causado por el entrenamiento autógeno se está sensible a la autosugestión; esto puede usarse, mediante las fórmulas adecuadas, para dejar de fumar, beber u otras adicciones similares. También puede utilizarse para mejorar el rendimiento físico y mental o la confianza en uno

mismo tanto en público como en el entorno personal. Finalmente, algunos artistas como el español Josep María Beá han recurrido a ella para producir algunas de sus obras.2 La capacidad para aprender esta técnica se reduce considerablemente en caso de neurosis o psicosis.

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

INTRODUCCIÓN

La desensibilización sistemática (DS) fue desarrollada por Wolpe (1958).

Es una técnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y a eliminar las conductas motoras de evitación.

Considera que: La aparición de determinadas situaciones, genera de forma automática, respuestas de ansiedad. Un procedimiento adecuado debe posibilitar que se provoque, también de manera automática, la aparición de respuestas incompatibles con la ansiedad, cuando se presenten esas situaciones, de modo que se impide que se desarrolle la ansiedad y que se pongan en marcha las conductas de evitación.

CONCEPTOS Y COMPONENTES IMPLICADOS

RESPUESTAS INCOMPATIBLES

Hay determinadas respuestas que no pueden darse a la vez porque, cuando a parece una, imposibilita que se lleve a cabo la otra.

JERARQUÍA DE ESTÍMULOS

Si una situación provoca una respuesta de ansiedad, las distintas variaciones de esa situación, provocarán también algún grado de ansiedad. Se puede hacer una escala de las distintas variaciones de una situación en función de su capacidad para producir ansiedad.

CONTRACONDICIONAMIENTO

Si se quiere asociar a una situación que antes provocaba ansiedad, una respuesta incompatible con ella (relajación), será más fácil conseguirlo con variaciones de esa situación que apenas provoquen ansiedad (los estímulos más bajos en la jerarquía), que con aquellas que provoquen una ansiedad muy intensa.

GENERALIZACIÓN

Cuando se asocia una respuesta a una determinada situación, ésta asociación se generalizará a las distintas variaciones de esa situación, tanto más cuanto más similares sean a la inicial.

MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS

No está claro el proceso a través del cual la DS logra sus resultados.

Existen varios modelos teóricos explicativos.

INHIBICIÓN RECÍPROCA Y CONTRACONDICIONAMIENTO

Para Wolpe, los procesos de inhibición recíproca y de contracondicionamiento, son los responsables de los efectos de la DS: •Inhibición recíproca: En presencia de una respuesta incompatible (con la ansiedad), el estímulo ansiógeno, no puede provocar ansiedad. •Contracondicionamiento: El que el estímulo ansiógeno se asocie a una respuesta incompatible, facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad, es decir, el desarrollo de un proceso de contracondicionamiento.

Pero, en algunos casos se consiguen resultados sin respuesta incompatible o con una muy poco intensa: Necesidad de explicaciones alternativas.

MODELO DE VAN EGEREN

Se pueden implicar 4 procesos que se diferenciarían según su ubicación respecto a 2 ejes dimensionales: 1. Si la actuación tienen efecto a largo plazo (implica aprendizaje) o a corto plazo (no implica aprendizaje). 2. Si la actuación implica o no inhibición antagónica (si se debe o no al efecto inhibidor de una respuesta sobre la ansiedad).

Conviene insistir en una mayor duración en la presentación del estímulo para facilitar el desarrollo de los procesos de habituación y de extinción: •La exposición más prolongada facilitaría una habituación más rápida. •Al desarrollarse más tiempo la habituación, se facilitaría una más rápida extinción.

ASPECTOS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE Y MODELADO

Refuerzo operante: Reforzar al cliente por ir realizando las conductas motoras que antes evitaba (a las que está siendo sensibilizado), colabora y acelera la eficacia de la DS, facilitando el aumento del contacto con el estímulo y reduciendo la respuesta de evitación.

Además, produce una "prueba de realidad", por la que el cliente constata que no van a seguir a dichos estímulos consecuencias aversivas, y también favorece el desarrollo de estrategias de afrontamiento.

Modelado: El cliente puede observar a otras personas actuando como modelos al llevar a cabo las conductas que él debe emitir, lo que aumenta la eficacia de la DS.

El reforzamiento social por llevar a cabo esas conductas, también contribuye a la eficacia de la DS.

ASPECTOS COGNITIVOS

Se ha señalado la importancia de diversos aspectos cognitivos en la DS: •El curso y la calidad de la imaginación. •Aspectos de condicionamiento semántico. •Expectativas de mejora. •Posible reestructuración de las cogniciones de los pacientes. •Cambios en los niveles de autoeficacia. •Valor de la DS como estrategia de afrontamiento.

•Efectos placebo de la DS.

Emmelkamp, propone un modelo cognitivo de expectación, para explicar la importancia de los aspectos cognitivos en la DS, y en los tratamientos de ansiedad en general.

Las 2 variables importantes son: 1. La autoobservación de la mejoría por el propio cliente. 2. La creación de expectativas de que va a conseguir ganancias terapéuticas.

Al producirse repetidas presentaciones imaginarias del estímulo, se facilita la habituación Þ Se reduce la ansiedad ante la presentación imaginaria, lo que facilita la creación de expectativas de mejoría y empuja al paciente a comprobar si éstos efectos se dan ante estímulos reales.

Si se constata una disminución de la ansiedad ante los estímulos reales, se facilita la habituación in vivo, lo que incrementa los efectos anteriores.

Además, la autoobservación del cambio in vivo, facilita la aparición de una reestructuración cognitiva que se traduce en una mejoría para afrontar las situaciones problema y una disminución de las respuestas de ansiedad.

El usar DS en vivo o DS en imaginación, vendría determinado por ele tipo de problema y por la capacidad del procedimiento para facilitar el desarrollo de éstos aspectos cognitivos: •DS-I: Si el problema implica aspectos como rumiaciones cognitivas o se refiere a situaciones no reproducibles (miedo a las tormentas). •DS-V: Si en el problema se implican aspectos de actuación.

Todos éstos modelos explicativos no son incompatibles sino complementarios. Pero, es posible que en las distintas situaciones se impliquen de manera más importante unos que otros.

CONDICIONES DE APLICACIÓN DE LA DS

La DS es un tratamiento adecuado siempre que ocurran las siguientes condiciones: 1. El miedo y la ansiedad del sujeto no están justificados por creencias o ideas sobrevaloradas, fuertemente asentadas. En éstos casos, se han de aplicar técnicas que modifiquen éstas creencias antes de la DS. 2. El miedo y la ansiedad del sujeto es irracional, ya que el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situación o no existe objetivamente un peligro. 3. El cliente presenta un número de fobias reducido, inferior a 4, así como no presenta ansiedad generalizada alta. En trastornos como agorafobia (con o sin trastornos de pánico), y trastornos obsesivos, la DS no resultará efectiva.

La DS está fundamentalmente indicada en casos de miedos y trastornos fóbicos que supongan la participación de estímulos condicionados en el mantenimiento del problema, como pueden ser: disfunciones sexuales, parafilias, asma, insomnio, alcoholismo, y otras adicciones, etc.

PROCEDIMIENTO BÁSICO DE LA DS

PRESENTACIÓN DE LA TÉCNICA AL CLIENTE

Una correcta aplicación de la DS requiere una correcta explicación para motivar al sujeto, hacerle comprender la estrategia básica, y los principios de la eficacia de la técnica.

Aspectos:

a) Explicación de la lógica y funcionamiento de la técnica:

Igual que usted aprendió las asociaciones entre aviones y malestar, puede "desaprenderlas".

En primer lugar, tendrá que aprender una respuesta antagónica a la ansiedad, pare lo cual, le entrenaré en relajación.

Después, le iré exponiendo en imaginación a las situaciones que le provocaban ansiedad, de forma gradual y al mismo tiempo que se relaja.

Se trata de asociar las situaciones de viajar en avión con la relajación, en lugar de con las sensaciones de miedo. Buscaremos las situaciones en las que usted se siente mal y las ordenaremos de menor a mayor malestar.

Después, solo queda que usted imagine vívidamente cada una de las escenas, mientras se encuentra en estado de relajación (imaginarse vívidamente una escena provoca cambios fisiológicos de forma semejante a los acontecimientos reales)".

b) Explicación de su ejecución en cada fase de la técnica. Remarcar la enorme importancia que tiene el sujeto en la eficacia de la intervención, y el papel que debe cumplir en cada momento.

•Necesidad de practicar la relajación en casa. •Importancia de la creación de una jerarquía adecuada. •Papel esencial de la consecución de imágenes mentales vívidas y concretas. •Esquema de comunicación con el terapeuta durante la presentación de los ítems (practica con alguno).

ENTRENAMIENTO DE LA RESPUESTA INCOMPATIBLE CON LA ANSIEDAD

La relajación progresiva es la respuesta incompatible que con más frecuencia se utiliza en la DS (generalmente el procedimiento reducido de Wolpe o el de Bernstein y Borkoveck, que permite trabajar todos los grupos musculares en una sola sesión).

Ventajas: •En el plano fisiológico y subjetivo produce efectos contrarios a la ansiedad. •Es una respuesta fácil de generar. •Puede utilizarse en prácticamente cualquier ambiente o situación.

Durante la primera semana, conviene darle al sujeto una cinta de relajación para ayudarse en su práctica.

En la segunda semana se puede hacer que el sujeto practique la relajación evocada o inducida (sin los ejercicios de tensión).

Si el sujeto ha sido bien entrenado, en la fase final podrá en unos 7-10 minutos.

Los ejercicios de respiración y las sugestiones hipnóticas suaves pueden ser de gran utilidad a lo largo del entrenamiento.

No es determinante que el sujeto alcance una relajación muy profunda.

Otros métodos de relajación: •Entrenamiento autógeno. •Meditación trascendental. •Yoga. •Biofeedback electromiográfico o electrodérmico. •Control de la respiración.

Otras respuestas diferentes de la relajación como inhibidoras de la ansiedad: •Respuestas asertivas: especialmente utilizadas en el miedo a hablar en público o en problemas de relaciones sociales más concretos. •Respuestas de activación sexual: En problemas de la inhibición de la excitación sexual por ansiedad condicionada. •Tranquilizantes: Cuando el sujeto es incapaz de conseguir la relajación por sí mismo (problemas de escaso control de los efectos e interferencias con los procesos de aprendizaje). •Hipnosis: Se utiliza para generar relajación, pero tambien para la completa utilización de la desensibilización (variación de la misma).

Otras respuestas incompatibles: •Inducción de ira asociándola a los estímulos condicionados de miedo. •Imaginación emotiva. •Actividades físicas, comida, etc.

CONSTRUCCIÓN DE LA JERARQUÍA DE ANSIEDAD

Jerarquía de ansiedad: Lista de estímulos que generan ansiedad que tiene que estar relacionada temáticamente y ordenada según el nivel de ansiedad que provocan los estímulos.

Los estímulos que componen la jerarquía tienen que ser: 1. Realistas: Son estímulos que el sujeto identifica como atemorizantes y que le pueden suceder. 2. Concretos, de forma que cuando le pidamos al sujeto que imagines el contenido de la escena, estén claramente especificados los detalles de lo que ha de imaginar. 3. Debe incluir estímulos relevantes para el problema en cuestión, hayan sido experimentados o no por el sujeto. 4. Los elementos de la jerarquía han de ser aportados y evaluados por el cliente con la ayuda del terapeuta. No conviene hacer sugerencias al cliente acerca de la selección o de la graduación. No de han de ordenar los ítems sobre "bases lógicas" sino a criterio del sujeto.

La jerarquía de ansiedad tienen que estar cuantificada; Generalmente, se emplea una escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA) (sirve también para llevar a cabo fluctuaciones de la ansiedad en distintas situaciones y para tasar el nivel de relajación).

Se suele utilizar un rango de 0 a 100 (con niños menores de 9 años se puede utilizar una escala ordinal).

Una jerarquía adecuada suele tener 10-15 ítems.

2 Tipos de jerarquías: •Espaciotemporales (Paul) o convencionales (Wolpe): Son más fáciles de construir porque los estímulos se ordenan por la distancia o cercanía temporal a la situación temida. •Temáticas (Paul) o idiosincrásicas (Wolpe): Cuando todos los ítems están relacionados con un mismo tema.

Pueden formularse jerarquías combinadas.

Estrategias para la construcción de las jerarquías

Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la evaluación conductual, se procederá a la construcción de la jerarquía.

Se introduce la escala USA al sujeto y se le pide que ordene las situaciones generadoras de ansiedad, empezando pro el anclaje superior, el inferior y el punto medio. Se continua pidiéndole que indique situaciones de distintos niveles, hasta disponer de unas 10 situaciones, de modo que no haya escalones de más de 15 USA.

Si el sujeto se queda bloqueado, el sujeto puede introducir una variación sobre uno de los ítems. A veces es difícil encontrar ítems de bajo nivel en la jerarquía (5-10 USAS).

Decir al sujeto que los puntos de anclaje superior e inferior no tienen un valor absoluto, ya que se le pueden ocurrir ítems de mayor o igual nivel que ellos, y ha de indicarlo al terapeuta.

Tarea para casa: Elaborar escenas o ítems de la jerarquía de cuantía diversa, y que no sean todos del mismo nivel. Tendrá que anotar cada escena en una tarjeta, anotando en el reverso el nivel de ansiedad que le suscita.

En la siguiente sesión: Se escogen las tarjetas útiles y se barajan con las de la sesión anterior. Se le pide que vuelva a ordenarlas de modo ascendente sin mirarlas por detrás. Se le pide que las revise y les dé valor. Después se comparan los valores actuales con los escritos detrás; En caso de concordancia, la escena queda definitivamente adscrita a un determinado nivel.

Generalmente, aquellas fobias que son muy específicas requieren pocos ítems (miedo a los perros), mientras que las más complejas, requieren jerarquías más amplias (miedo a estar solo).

Deben comenzar por un valor débil (5 USAS o menos) y terminar en 100 sin que haya diferencias entre ellas de más de 10 USA.

Si se dispone de varios ítems en el mismo nivel se elige uno de ellos como representativo de ese escalón.

LA DESENSIBILIZACIÓN PROPIAMENTE DICHA

Previamente, conviene asegurarse de que el sujeto es capaz de imaginar vívidamente las escenas. Puede obtenerse alguna pista de la observación durante el relato de las secuencias en la entrevista, o durante la creación de la jerarquía.

Se pueden realizar 2 pruebas:

1. Con un ítem neutro: Para constatar que el sujeto imagina correctamente.

Su fallo, implicaría un entrenamiento en técnicas de imaginación y creación de imágenes mentales, o la utilización de una alternativa de presentación de ítems (vídeo, diapositivas, historias contadas).

2. Con un ítem que suscite una emoción fuerte: Para observar si aparecen las respuestas esperadas.

Su fallo, indica una desconexión entre los sistemas cognitivos y emocionales o una responsividad fisiológica muy baja, por lo que se deberá utilizar una técnica de intervención alternativa (DS en vivo u otra técnica de exposición).

PROCEDIMIENTO •En primer lugar, el sujeto tiene que relajarse (si carece de práctica suficiente, el terapeuta hará una relajación inducida en unos 15 minutos). Cuando lo haya conseguido, se lo indicará la terapeuta levantando el dedo derecho. •El terapeuta lee de manera pausada el ítem correspondiente. Cuando el sujeto ha conseguido imaginárselo vívidamente se lo indica al terapeuta levantando la mano derecha. •Seguir imaginando el ítem durante el tiempo que determine el terapeuta. Si la ansiedad es excesiva (> de 25 USA), el sujeto debe indicarlo levantando los dedos de la mano izda. •El paciente informará del nivel de ansiedad al finalizar la presentación del ítem.

•La primera presentación es de carácter tentativo. Se hará con un intervalo temporal de 5-7 segundos tras haberlo imaginado el sujeto. Si el sujeto emite niveles bajos de ansiedad, se puede hacer de 10 seg y después de 15 seg. Cuanto mayor es el tiempo de exposición, mayor es la eficacia del procedimiento.

•Se ha de presentar un ítem, hasta que 2 veces seguidas, el sujeto informe de 0 USAS, tras lo cual se pasará al siguiente ítem. •Si tras 3 o 4 presentaciones, el sujeto sigue dando las mismas respuestas de ansiedad, se le pide que describa verbalmente el contenido de la escena que está imaginando. Si no ha introducido ninguna deformación, convendrá hacer un ítem intermedio y reformular la jerarquía. •En los casos en que el sujeto presenta 2 o más fobias o miedos, que precisan la aplicación de 2 o más jerarquías, se aconseja aplicar ambas jerarquías en la misma sesión. Tras terminar con la presentación con éxito de un ítem de una jerarquía, se induce en el sujeto la relajación, se le expone un ítem neutro, y después se le expone a los ítems de la segunda jerarquía. •La sesión de DS debe terminar con un ítem desensibilizado al nivel de 0, con el objeto de maximizar la expectativa de éxito del sujeto (si el sujeto está cansado y no se ha terminado de desensibilizar el ítem, se descenderá al último ítem desensibilizado). •La siguiente sesión se comenzará por el último ítem que fue desensibilizado con éxito, ya que así se dará continuidad entre sesiones, y se hará frente a una posible recuperación espontánea de la ansiedad ante el estímulo condicionado que es la escena de la jerarquía. •Dentro de cada sesión se suelen trabajas 4 escenas, y la sesión suele tener una duración de 30-40 minutos (depende del sujeto). •En una sesión normal de terapia (@ 1 hora), dará tiempo a: ◦Revisar las tareas realizadas fuera de la sesión. ◦Relajación inicial y presentación de los ítems. ◦Comentario de la sesión y tareas para casa. •Generalmente, se suelen llevar a cabo 1 ó 2 sesiones por semana (según Wolpe, el espaciamiento entre sesiones es indiferente). •Para fomentar la generalización, se pueden diseñar tareas a realizar fuera de la sesión, que impliquen la exposición a los estímulos ansiógenos reales. Pero, el sujeto sólo debe exponerse a estímulos de nivel jerárquico inferior a los que se han desensibilizado en la sesión.

Solo se deben indicar éstas tareas cuando el sujeto haya llegado a niveles medios altos de DS.

COMPONENTES DE LA DS

Wolpe: El procedimiento de DS se basa en la presentación gradual de los ítems de la jerarquía, y el entrenamiento en respuestas incompatibles.

Presentación gradual de los ítems:

La investigación (con poblaciones subclínicas o análogas) ha demostrado que la presentación de jerarquías descendentes (empezando pro los ítems más altos), también produce efectos positivos (Rimm).

Este modo de aplicación requiere un mayor número de sesiones y un mayor número de presentaciones de los ítems.

Papel de la relajación:

Se ha demostrado que no es necesario un nivel profundo de relajación, sino que basta un nivel de calma y tranquilidad (Rachman).

Datos experimentales muestran que se puede omitir la relajación y seguir siendo efectivo el procedimiento.

Levin y Gross: La relajación es necesaria en la DS:

1. Si se dispone de un número de sesiones reducido (la relajación acelera el proceso y asegura la eficacia). 2. Cuando la presentación de los ítems es corta (sin relajación se requieren tiempos de exposición mayores para que se produzca habituación). 3. Cuando la progresión en la jerarquía está controlada por el terapeuta (no por el sujeto). 4. Cuando el cliente fóbico presenta ansiedad alta.

La relajación aumenta la vividez de las imágenes mentales Þ Facilita la exposición del sujeto a los estímulos fóbicos.

EFICACIA DE LA DS

Se ha ofrecido evidencia empírica de la eficacia de la DS por 3 vías diferentes:

1. Estudios de casos tratados por medio de DS:

Wolpe (1958), presentó 210 casos tratados, con un 89,5% de éxito.

Aunque la ausencia de controles impide una demostración de eficacia concluyente, los caos tenían largas historias de trastornos de ansiedad, y habían sido sometidos a otros ttos previamente sin éxito.

2. Trabajos experimentales con poblaciones subclínicas o análogas (estudiantes con miedos a la serpientes, arañas):

Constatan la eficacia ya que ofrecen control experimental, aunque carezcan de validez externa y ecológica, para ser generalizada.

3. Trabajos experimentales con poblaciones clínicas:

Aunque se han realizo con muestras pequeñas y con escaso control experimental, los resultados son favorables.

Si el procedimiento se aplica a los problemas para los que es pertinente, de forma adecuada, la técnica será efectiva.

Es un método aceptado por los clientes, al contrario que la inundación o exposición in vivo, que posee validez aparente y es de coste reducido.

VARIACIONES DE LA DS

Técnicas que comparten los mismos principios que la desensibilización, pero difieren en el modo de aplicación.

DESENSIBILIZACIÓN IN VIVO

Exponer gradualmente al sujeto a los estímulos evocadores de ansiedad en la vida real. •El terapeuta acompaña al cliente. Conviene utilizar coterapeutas para que el terapeuta no se convierta en un estímulo condicionado inhibidor de ansiedad. •Conviene dar al sujeto tareas de autoexposición entre sesiones, para los ítems de jerarquía inferior o igual a los ítems desensibilizados.

•No se suele entrenar en relajación o respuesta incompatible (aunque Wolpe lo recomienda). •La DS en vivo es más eficaz que la aplicada en imaginación, ya que ofrece mayores posibilidades de generalización. •Hay estímulos fóbicos cuya exposición es costosa de programar en vivo (miedo a viajar en avión), o difícil de generar (miedo a vomitar), o genera mucha ansiedad. •Con frecuencia se emplea de forma combinada la DS en imaginación y la DS en vivo.

IMAGINACIÓN EMOTIVA

Desarrollado por Lazarus y Abramovitz (1962), para aplicarlo en niños, que en muchas ocasiones, presentan dificultades con el entrenamiento en relajación y la evocación y control de imágenes mentales.

Se utiliza la imaginación de escenas que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad.

Pasos: 1. Jerarquía de ansiedad. 2. El modificador, hablando o jugando con el niño, identifica los héroes favoritos y las emociones que evocan. 3. Se le pide al niño que cierre los ojos y que imagine una secuencia de sucesos de la vida diaria, en la cual introduce una historia del héroe favorito. Esto suscitará una emoción positiva (se reconocerá por pequeños cambios en la expresión facial, respiración, tensión muscular, etc.). 4. Cuando el niño está bien centrado en ña emoción positiva, el modificador introduce, como arte natural de la narración, el ítem más bajo en la jerarquía.

Inmediatamente le dice al niño que si siente miedo levante el dedo. Si indica ansiedad, se retira el estímulo fóbico y se vuelve a generar la imagen positiva.

El procedimiento también puede aplicarse en vivo.

La técnica es sencilla, aprovecha la capacidad imaginativa de los niños, y ha demostrado eficacia en estudios en niños fóbicos y para reducir el miedo a procedimientos médicos dolorosos.

DESENSIBILIZACIÓN POR CONTACTO

Diseñado pro Ritter (1968).

Se utiliza principalmente con niños.

Combina la DS con el modelado.

El terapeuta sirve de modelo exponiéndose a estímulos ansiógenos antes que el sujeto, que lo realizará a continuación.

El terapeuta debe estimularle, ayudarle y guiarle físicamente si es necesario, así como recompensar los progresos.

Gradualmente el terapeuta irá retirándose.

DESENSIBILIZACIÓN POR MEDIO DE MOVIMIENTO OCULAR

Diseñado pro Shapiro (1989) para el tratamiento de casos con desorden de estrés postraumático.

Implica provocar secuencias de movimientos sacádicos de gran magnitud, mientras se tienen visualizadas las escenas atemorizantes.

Identificar las situaciones ansiógenas y calificarlas en USAS.

Pedir al cliente que visualice una situación perturbadora que puede evocarse mentalmente: El sujeto debe visualizar el percepto en todas sus modalidades, verbalizar cualquier pensamiento que la acompañe, designar la experiencia emocional, localizarla y dar una estimación en USA.

Cuando mantiene una imagen clara de la situación, permanece imaginándola, mientras que, con la cabeza inmóvil, traza visualmente los movimientos laterales del dedo del terapeuta situado a 30 cm de su cara.

El dedo debe moverse rítmicamente de derecha a izda (2 movimientos por segundo). El desplazamiento ha de ser de 30-40 cm. Se repite el movimiento entre 12-14 veces (Marquis entre 10-40).

Se pide al sujeto que deje de imaginar y califique la ansiedad sentida al final. Si en 3 presentaciones de series de movimientos sacádicos no disminuye la ansiedad, preguntar si ha introducido un elemento diferente en la imagen, y, si es así, debe sensibilizarse la intrusión antes de volver al ítem inicial.

Cuando la respuesta emocional ha bajado a 0, asociar un pensamiento positivo aportado por el paciente, con 1 o + series de movimientos oculares (se evalúa la verdad subjetiva de éste pensamiento en una escala del 1-7).

Bases teóricas: Posiblemente, procesos neurales que resultan de los mov. oculares, interfieran con la conexión entre los estímulos y las respuestas emocionales.

DESENSIBILIZACIÓN ENRIQUECIDA

Implica introducir estímulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de forma más vívida (ruidos, olores), y mejorar así la exposición a los estímulos de la jerarquía.

DESENSIBILIZACIÓN AUTOMATIZADA

Se realiza escuchando una serie de escenas en cintas se vídeo o cassettes.

Sus resultados son positivos y económicos.

El método permite la práctica en casa de los realizado en la sesión Þ Demuestra la efectividad de la técnica por sí misma, prescindiendo de las variables del terapeuta.

Variante: La DS autodirigida (el cliente usa material instruccional aportado pro el terapeuta y dirige su tratamiento a su propio ritmo).

DESENSIBILZACIÓN SISTEMÁTICA EN GRUPO

Tiene las mismas fases que la DS individual.

El grupo tendrá entre 4-8 personas como máximo, con el mismo tipo de miedo.

Se construye una jerarquía grupal: •El terapeuta dispone de un listado de situaciones relevantes el tema a partir del cual se seleccionan o modifican los ítems. •Los sujetos van generando ítems, puntuándolos en ansiedad, a partir de los cuales se seleccionan los que se presentarán en la sesión.

La presentación de los ítems y el ritmo de la sesión, habrán de ajustarse a la progresión del más lento del grupo.

El procedimiento es económico y eficaz.

Variante: La "desensibilización grupal vicaria" (el cliente observa vídeos de personas que llevan a cabo la DS de los miedos que presentan.

DESENSIBILIZACIÓN DE AUTOCONTROL

Se utiliza la Desensibilización como una estrategia de afrontamiento ante la ansiedad.

Se entrena al sujeto en relajación progresiva, insistiendo en la identificación de las sensaciones musculares.

La construcción de la jerarquía se hace de forma no temática.

El cliente imagina que se encuentra en la situación estresora y, al mismo tiempo, se ve a sí mismo relajándose y controlando su ansiedad.

Para asegurar su eficacia es necesario incluir tareas entre sesiones: El sujeto debe afrontar cualquier situación estresora que se encuentre por debajo de los niveles jerárquicos que están siendo entrenados, llevando un autorregistro de ella.