Formato No Pos Iris Domingo Florez Pacheco.docx

SOLICITUD Y JUSTIFICACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE PARA EL USO DE PROCEDIMIENTOS NO POS Nombres y apellidos del paciente

Tipo y número de identificación

FLOREZ PACHECO IRIS DOMINGA

25909775

Procedimiento No POS solicitado Procedimiento EVALUACION NEUROPSICOLOGICAAPLICACIÓN DE PRUEBAS

Numero de sesiones 5

Dosis 5

Días 5

Medicamento POS que sustituye o reemplaza al medicamento No POS solicitado (debe ser del mismo grupo terapéutico) Procedimiento

Numero de sesiones

Dosis

Días

NO EXISTE REEMPLAZO DE ESTE PROCEDIMIENTO EN EL POS

Justificación del médico tratante Fecha de la solicitud: Día __21___ Mes _11____ Año __2018___

Tratamiento: Ambulatorio ___X__ Hospitalario _____

Diagnóstico: _______TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE_________________________________________________

Código CIE-10 ____F067_____

Descripción del caso clínico: ________HACE 22 AÑOS MURIO UNO DE SUS HIJOS Y DESDE ENTONCES ESTA CON SINTOMAS DEPRESIVOS, AHORA ESTA CON PREOCUPACIONES CON LLANTO. DESDE HACE UNAS SEMANAS ESTA PERDIENDO LA MEMORIA, SE QUEJA DE TENER OLVIDOS PERMANENTES, YA NO RECUERDA LO QUE HACE, NO LO QUE DICE. REQUIERE QUE SE EVALUE SU ESTADO COGNITIVO. ___________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ Justificación para el uso de procedimiento No POS: ______________PERDIDA DE LA MEMORIA DESDE HACE VARIAS SEMANS QUE ESTA INTERFIRIENDO CON SU DESEMPEÑO DIARIO. ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Efecto deseado con el procedimiento No POS solicitado: __________________________________________________DIAGNOSTICO Y POSIBILIDAD DE INICIO DE TRATAMIENTO. Procedimientos POS utilizados: Procedimiento NO EXISTEN ALTERNATIVAS PARA PROCEDIMIENTOS SIMILARES EN EL POS

Numero de sesiones

Dosis

Días

Procedimiento

Numero de sesiones

Dosis

Días

Respuesta clínica alcanzada con el procedimiento POS: _____________________________________NO EXISTE REEMPLAZO EN EL POS________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Reacciones adversas o intolerancia a los procedimientos del POS (soportados en la historia clínica): Si ____ No __x__ Cuáles: _____________________________________________________________________________________ Contraindicaciones expresas a la alternativa contenida en el POS (soportadas en la historia clínica): Si ____ No __x__ Cuáles: _____________________________________________________________________________________

Nombre del médico tratante: __________ANDRÉS FELIPE PÉREZ GONZÁLEZ__________________________________ Especialidad: _PSIQUIATRIA_____________ _____

Firma y sello del médico tratante

RM Nº ____5-0660-03_______