Tratamiento Hiv 2007

ANTIRRETROVIRALES

La epidemia

Mortalidad de la epidemia

La Epidemia (Agosto 2002)

     

> 40 millones de personas infectadas en el mundo 3 millones de niños menores de 15 años 21865 pacientes en Argentina (estimados 25411) 13675 defunciones Edad mediana (años): Hombres 28 / Mujeres 24 > 80% en grandes ciudades

Los Fármacos

LOS FÁRMACOS

Drogas antirretrovirales INHIBIDORES NUCLEOSIDOS de TRANSCRIPASA REVERSA

INHIBIDORES DE PROTEASA

•Zidovudina (AZT)

•Saquinavir

•Indinavir

•Didanosina (ddI)

•Ritonavir

•Lopinavir

•Lamivudina (3TC)

•Amprenavir •Atazanavir

•Stavudina (d4T)

•Nelfinavir

•Abacavir (ABC)

•Tipranavir

•Tenofovir

INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS DE T.R.

INHIBIDORES DE FUSION

•Nevirapina

•Enfuvirtida (T-20)

•Efavirenz

Inhibidores Nucleósidos de la TR  Inhiben la Transcriptasa Reversa actuando como sustrato      

falso de la enzima Se inhibe la síntesis de DNA al incorporar los falsos Nucleósidos a la cadena Son prodrogas: necesitan fosforilarse. Lo hacen al entrar en la célula, a “Falso nucleósido Trifosfato” AZT y D4T son análogos timidina ddC y 3TC análogos citidina ddI análogo inosina que se convierte a dideoxiadenosina Abacavir es análogo Guanosina

Inhibidores Nucleósidos de la TR  Resistencia cruzada entre sí  Componente más importante en todos los       

regímenes Potentes inhibidores de la replicación viral Buena Absorción VO Tienen varios efectos adversos Mielotoxicidad, acidosis láctica, PNP, pancreatitis, lipodistrofia Toxicidad mitocondrial Eliminación renal No interacciones

ZIDOVUDINA (AZT)  1er antiretroviral (1987)  Importante mielotoxicidad. Monitorear con hemograma  Penetra SNC.  250mg bid (Hoy combinada 300mg bid)  Prevención de la transmisión maternofetal

Stavudina (D4T)  Puede tener más EA que otros INTRs   Riesgo de Acidosis Láctica (peor con ddI y 3TC)  Lipodistrofia más probable  Neuropatía (peor con ddI)

 Dosis: 40mg bid(>60kg) o 30mg bid     

(<60kg) Corregir según clearance No combinar AZT – D4T Evitar neurotóxicos Suspender si neuropatía Con estómago vacío o comidas livianas

LAMIVUDINA (3TC)      

Resistencia temprana (mutación puntual M184V) No usar como único componente INTRs Activo contra HBV Se podría usar 1 vez al día (primer INTR) Dosis 300mg qd o 150mg bid Corregir por clearance

Didanosina (ddI)  EA gastrointestinales  Cuidado con pancreatitis (dosis dependiente)  Se puede dar una vez por día (alta vida media      

intracelular) Tomarla en ayunas No combinar con D4T Dosis: 400mg qd (>60kg) y 250mg qd (<60kg) Diferir algunas drogas (ddC, Itraconazol, indinavir Si Tenofovir: disminuir dosis de ddI Monitoreo con hemograma, amilasa, transaminasas, bili (1/M)

Zalcitabina (ddC)  El menos usado de los INTRs.  Dosis incómoda (0,75mg tid)  Polineuropatía (30%)  No combinar con ddI ni 3TC ® cruzada  Mejor combinar con AZT  Pocos datos en la era del HAART

ACACAVIR (ABC)  Potente y bien tolerado. Pasa BHE  Principal contratiempo: Rash  4 a 5%, dentro de las 6 semanas.  Mortal si “rechallenge”

 Buena tolerancia a largo plazo  Menos toxicidad mitocondrial  Dosis 300mg bid  Interacción con Alcohol (AUC y T1/2)

TENOFOVIR Disoproxil Fumarato (TDF)  Análogo NucleóTido  Eficacia contra HBV  Bien tolerado  Cuidado función renal. Es secretada por    

túbulos (cuidado Aciclovir, valaciclovir….) Cuidado ddI Faltan datos a largo plazo Nefrotoxicidad acumulativa?? Dosis 300mg qd con las comidas

Inhibidores No Nucleósidos de TR           

Buscan a la TR, pero no son “falsos ladrillos” Inhiben a la enzima de manera no competitiva Disminuye la capacidad catalítica de la enzima No necesitan la activación intracelular No sirven como agentes individuales Muy efectivos al combinarse con INTRs Delavirdina en desuso Eficacia correlacionada con concentración plasmática Metabolizados por CYP450 Nevirapina es inductora Efavirenz es inhibidor / inductor: ojo Saquinavir - Lopinavir

INNTRs II  Problema: resistencia cruzada  Mutación puntual (K103N)  1 mutación KO para la clase!!!!!!  Resistencia inclusive en transmisión vertical

NEVIRAPINA  Rara la hepatotoxicidad, pero puede ocurrir aún      

terminado el tratamiento (risgo: hepatopatías) Aumenta la γGT Dosis 200mg qd (2W) y luego 200mg bid ↓Rash En los primeros dos meses: función hepática cada dos semanas (se espera hasta Ez x 5) Rash: 15 a 20% (si leve se continúa) 6M!!!!! Si Rash + ez x 2suspender Disminuye colesterol y TAG, aumenta HDL

EFAVIRENZ  Dosis de 600mg qd por la noche  Efectos adversos en SNC  Irritabilidad, mareos, déficit de atención  No maquinarias  Hepatotoxicidad menos frecuente  No a la embarazada

INHIBIDORES DE PROTEASA (IPs)  Proteasa corta la poliproteína gag-pol  Al inhibirla inhiben el empalme y la maduración    

mediado por proteasa Se liberan viriones imposibilitados de infectar Cuál mejor???? Boosting Baja compliance

IPs II  Intolerancia gastrointestinal  Alta carga de pastillas  Lipodistrofia  Inhibidores pontentes CYP450

(Ritonavir>>>>Resto>>>>>Saquinavir)  A: pobre  D: α glicoproteína ácida ®?????  M / E: CYP450

RTV aumenta los niveles plasmáticos de otros IPs (BOOSTING) - RTV

+ RTV 10

Saquinavir Indinavir Amprenavir

1

0.1

0.01

0

1

2

3

4

5

6

Tiempo (horas)

7

8

Concentración (µg/mL)

Concentración (µg/mL)

10

1

0.1

0.01

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Tiempo (horas) Kempf DJ et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:654–60

Amprenavir  Unboosted  Alta carga de pastillas (8pills bid)  En contraste con otros IPs el rash es raro  AnálogoFos-amprenavir (Boosted, menos carga de pastillas)

Indinavir  El IP más testeado  El que mejor pasa BHE (¿sirve?)  Problemas    

5 a 10%= Nefrolitiasis 3 veces por día en ayunas sin Boost En formas boost más tasa de abandono EA de piel= alopecía, piel seca

 Dosis: Indinavir/r 800/100 (3caps) bid ó 400/400 (5 cáps) bid

Lopinavir/Ritonavir  El IP más nuevo, el primero en combinarse con      

Ritonavir (aumenta las concentraciones de Lopinavir x100) Tiene una alta barrera genética (6 a 8 mut) Se debe usar al principio??? Dislipidemia Soluciones tienen alcohol CI: drogas metabolizadas por CYP2D6 (flecainida, astemizol, midazolam…..) Dosis: 3 caps bid (133.3/33.3)

Nelfinavir  Unboosted  Menos potente que los otros?!  EA más frecuente: Diarrea  Dosis: 1250 bid (5 comp) o 750 (3comp) tid, con las comidas  Ojo: Hipolipemiantes, ergotamina, cisapride,

Saquinavir  Dos formulaciones      

 Cápsula de gel duro (HGC) Invirase ®  Cápsula de gel suave (SGC) Fortovase ® SGC: mejor BD, y mejor actividad ATR, pero más EA EA: Más que nada gastrointestinales. Boosted (si no muchas cápsulas 6 cáps tid) Resistencia cruzada con otros IPs Invirase ® más caro???? Dosis: Saqui/r: 1000/100 o 400/400 (6cáps bid)

Ritonavir  No se usa solo. Es intolerable  Es el inhibidor más potente de la CYP450  Debe refrigerarse  Cuidado función hepática

Atazanavir  Buena potencia antiviral  Buen perfil lipídico  Una vez por día  Buena para inicio?  No resistencia cruzada (su mutación aumenta la potencia de los otros??)

Tipranavir  IP no peptídico!!!  Necesita boosting.. Malísima BD

Inhibidores de la fusión T-20

Enfuvirtida (T-20)  Novedad en mecanismos de acción  Inhibe la fusión de membranas  Se une a la gp41  Subcutáneo….

Eficacia antirretroviral

SU TOXICIDAD

Interacciones de Drogas Antirretrovirales con Alimentos AZT

Con o sin alimentos

ddI

↓ hasta 40% con alimentos. Ayuno.

ddC

Sin alimentos preferiblemente

d4T

Con o sin alimentos

3TC

Con o sin alimentos

Nevirapina

Con o sin alimentos

Efavirenz

Con o sin alimentos

Saquinavir

Luego de las comidas. Comidas grasas.

Indinavir

Estómago vacío.

Ritonavir

Con alimentos

Nelfinavir

Luego de las comidas

Citocromo P450 •Sistema microsomal enzimático. Reacciones de Tipo I •Hemoproteínas •16 familias (CYP1,2 y 3 más importantes) •Sujetas a: Polimorfismo genético – Inducción - Inhibición

Principales isoenzimas del Citocromo P-450 Enzima

Sustratos

Inhibidores

Inductores

CYP1A2

Paracetamol Teofilina

Ciprofloxacina Norfloxacina

CYP2C

Dapsona Diazepam Fenitoína ß bloq. Omeprazol Tricíclicos Ritonavir

Amiodarona Cimetidina

Cigarrillo Asar c/carbón Omeprazol Ritonavir Dexametasona Fenobarbital

CYP2D6

CYP2E1

Paracetamol Etanol

CYP3A4

Cisapride Saquinavir Nelfinavir Macrólidos Itraconazol Dapsona BDZ Terfenadina Astemizol H. sexuales Macrólidos

Quinidina Fluoxetina Desipramina Sertralina Tioridazina Disulfiram

-

Ritonavir Delavirdina Cimetidina Itraconazol Ketoconazol Macrólidos Nifedipina Verapamilo

Rifampicina Rifabutina Nevirapina Fenitoína Carbamaz. Corticoides Fenobarbital

Etanol Isoniacida

Principales interacciones de Ritonavir Droga Etinil estradiol Teofilina Rifabutina Rifampicina Alcaloides Ergot Astemizol, Cisapride Terfenadina. BDZ Antiarrítmicos Antidepresivos Antipsicóticos

Mecanismo-Efecto Inicio-Grado FC (inducción) ↓ABC etinilest. FC (inducción) ↓ABC teofilina FC (inducción) FC (inhibición) toxicidad FC Cardiotoxicidad FC Toxicidad FC (inhibición) ↑ABC FC (inhibición) ↑ABC

Retardado Severo Retardado Moderado Retardado Moderado Retardado Severo Retardado Severo Retardado Severo Retardado Severo Retardado Severo

Conducta Contracepción alternativa Monitorizar niveles teofilina No recomendado Control eficacia Contraindocado Contraindicado Algunas contraindicadas Amiodarona, quinidina etc.CI Fluoxetina,clozapina, etc CI

No todas las interacciones generan contraindicaciones

Drogas contraindicadas      

NO NUCLEOSIDOS (Inductores) Alcaloides ergot Terfenadina, Astemizol Cisapride Rifampicina Ketoconazol Midazolam, Triazolam

       

INH. PROTEASA (Bloqueantes) Alcaloides ergot Terfenadina, Astemizol Cisapride Rifampicina Amiodarona, Flecainida, Bepridil, Quinidina Alprazolam, Triazolam, Midazolam Pimozida Lovastatina, Simvastatina

Interacciones FC perjudiciales más importantes con IP Inhibidores de p-450 Ritonavir Indinavir Nelfinavir Ketoconazol Itraconazol Macrólidos

TERFENADINA ASTEMIZOL CISAPRIDE

Acumulación de droga madre CARDIOTOXICA

Interacciones entre rifamicinas e IP (efecto sobre ABC-%) Droga

Saquinavir Indinavir Ritonavir Nelfinavir

RIFAMPICINA

-80

-92

-35

-82

RIFABUTINA

-40

-32

No Informado

-32

Toxicidad por ITRN Clase Tratamiento Toxicidad mitocondrial Tiamina, Coenzima Q, Riboflavina, Acetil carnitina Suspensión Acidosis láctica Neuropatía periférica

Reducción o suspensión Analgésicos Anticonvulsivantes -Antidepresivos

Droga específica Tratamiento ABC: hipersensibilidad Suspensión Suspensión DdI: pancreatitis AZT: mielotoxicidad

Suspensión

AZT: miopatía

Suspensión - AINE

Hipersensibilidad por Abacavir  Aparece en alrededor del 4% de pacientes evaluados      

en estudios clínicos Se presenta en general en las primeras semanas de tratamiento Fiebre, rash cutáneo, cefalea, náuseas, vómitos y diarrea. Síntomas respiratorios NO son característicos. Mayor prevalencia en raza blanca? Menor en raza negra? Menor asociación en pacientes con inicio previo de ARV Mayor incidencia con ABC monodosis? (~8%) Cutrell A, IAS Buenos Aires, 2001

Pancreatitis por Didanosina (ddI)  Incidencia: 1-5 %.  Cofactores: Alcoholismo    

Enf. de la vía biliar Pancreatitis previa Mortalidad elevada. Detección precoz: Amilasemia elevada no predice el desarrollo de pancreatitis. Descartar el diagnóstico en todo paciente con dolor abdominal persistente. Suspender el tratamiento y no re-exponer. Drugs 1996.

Polineuropatía por análogos nucleósidos  Drogas involucradas: ddC - d4T - ddI  Incidencia: 3 - 25 %  Cofactores: Alcoholismo - Drogas (INH-VCR)     

Diabetes Media de aparición: 6 meses. Morbilidad alta si no se detecta precozmente. Detección precoz: Evaluación sistemática de la sensibilidad superficial, palestesia y ROT. Suspender el tratamiento. Reiniciar al 50 % de la dosis con seguimiento intensivo. Drugs 1997.

Mitocondrias

Mitocondrias  Fuente de energía celular (ATP)  Fosforilación oxidativa a partir de Acetil CoA, producto de       

la glucólisis o de ß-oxidación de ácidos grasos. El ATP se intercambia por ADP del citosol Participan también en el proceso de apoptosis Presentan ADN propio circular, de doble cadena (16.000 pares de bases)- ADNmt ADNmt herencia materna Heteroplasmia (diferentes variantes de ADNmt pueden coexistir en la misma célula) Hay efecto “umbral” (usualmente alteración de ADNmt >80%) para que la célula muestre evidencias de disfunción mitocondrial. Replicación mitocondrial: sólo por ADN polimerasa γ

ITRN Inhibición de ADN polimerasa γ  Puede producir depleción de ADNmt que, superado el

nivel “umbral” conduciría a disfunción celular  ddC ≥ ddI ≥ d4T > 3TC > AZT > ABC (In vitro)  No se ha demostrado correlación estrecha con la potencia de la inhibición del ADN mitocondrial (Martin y col, 1994)  Hipótesis de la Polimerasa γ (Lewis & Dalakas, 1995), sugiere que la toxicidad por ITRN se relaciona con: -Dependencia del tejido de la fosforilación oxidativa -Llegada del ITRN al tejido -ITRN fosforilada por kinasas celulares -Inhibición competitiva de Pol γ

Toxicidad mitocondrial inducida por drogas 100

mt funcion, %

Droga

Normal

50 SNC* Cz/músculo* Endócrino*

0

Tiempo

*La función tisular normal puede persistir por debajo del umbral tisular de función mitocondrial.

Relative mtDNA Content (%)*

Efecto de nucleósidos sobre el contenido de mtDNA (in vitro)14 Niveles Farmacológicos16,18-21

140

abacavir (ABC)

120

tenofovir (TDF) lamivudina (3TC) zidovudina (ZDV)

100 80 60

stavudina (d4T)

40 20

Typical threshold at which mitochondrial defects become apparent17

didanosina (ddI) zalcitabina (ddC)

0 0.1

1

10

100

1000

Concentración de ITRN (µM) *The dividing cells were incubated in the presence of drugs for 18 days. The relative mtDNA content was determined as the ratio of hybridization signals from mtDNA- and chromosomal DNA-specific probes.

14. Adapted from Birkus G et al. Antimic Agents Chemo. 2002: figure 3. 16. Hivid (zalcitabine) Tablets product information. Roche Laboratories. 17. Moyle. AIDS. 2001;15 (3):413-5. 18. ZERIT (stavudine) Capsules Prescribing information. Bristol-Myers Squibb Company. 19. Trizivir (abacavir sulfate, lamivudine, and zidovudine) Tablets prescribing information. GlaxoSmithKline. 20. VIDEX (didanosine) Prescribing information. Bristol-Myers Squibb Company. 21. Viread (tenofovir disproval fumarate) Tablets product information. Gilead Sciences.

Producción de energía por mitocondrias cytoplasm

glucose lactate + NAD+

pyruvate + NADH Free FA

TG

CI

ATP

CII CIII CIV

VL Respiratory NAD chain +

Acetyl CoA

pyruvate

mitochondrion

NADH

ADP

Krebs cycle

CO2 + H2O NAD+

ketone bodies NAD+ Brinkman K et al. AIDS Rev 1999; 1: 140-146

Acidosis láctica      

Dependiente de toxicidad mitocondrial Requiere daño hepático previo Todos los nucleósidos (ddI – d4T especialmente) Mortalidad 80% sin tratamiento Diagnóstico diferencial de abdomen agudo Requiere suspensión inmediata del tratamiento

 Control rutinario de ácido láctico sin valor en pacientes asintomáticos

Brinkman K, AIDS Rev 1999

Acidosis láctica y mortalidad N = 60 CASOS

% mortalidad 100

87.5

90 71.4

80

66.7

70 60 50

42.9

40

33.3

30 20

6.7

10 0 <5

5 to 10

10 to 15

15 to 20

20 to 25

> 25

7

8

Ac. Láctico sérico (mmol/l) N:

6

15

14

9

Falcó V y col. Clin Infect Dis 2002; 34: 838-846

Algoritmo frente a la sospecha de acidosis láctica Síntomas ? Lactato (mmol/l) <2 NORMAL

2-5

>5

Observación

Repetir

síntomas ? acidosis ?

lactato > 5 acidosis ?

SUSPENDER ITRN Adaptado de Brinkman K. AIDS 2001; 15: 795-797

Toxicidad por ITRNN Clase Rash

Tratamiento NVP escalonada Antihistamínicos Corticoides

Droga específica EFV: SNC EFV: hiperlipidemia EFV: tox. fetal

Tratamiento Dosificación Hipolipidemiantes

Rash por ITRNN  Incidencia (mayor en ptes. con historia previa):

   

Nevirapina 20-30 % Delavirdina 15-20 % (<5% suspensión) Máculo-papular, pruriginoso. SJ y EP < 1 %. Iniciar NVP 50 % de la dosis por 14 días. Rash leve puede manejarse con tto. Sintomático (antihistamínicos). Si no hubo compromiso mucoso, generalizado o lesiones ampollares puede reintentarse la administración. II Cátedra Farmacología, UBA.

Rash por antirretrovirales Droga

Tasa (%)

Grado 3-4 (%)

Discont. (%)

Inicio (días)

Otras

Nevirapina

17

6-8

7

14-21

Fiebre 15%, hepatitis 1%

Delavirdina

18

4

4

7-14

Cefalea

Efavirenz

10

0-7

2

---

SNC (42%)

Abacavir

3

---

3

9

Náuseas, fiebre (80%), constitucionales

Amprenavir

20

3

3

10

Fiebre (70%)

Toxicidad por IP Clase Lipodistrofia. Alt. metabólicas

Drogas específicas IDV: nefrolitiasis RTV, NFV: diarrea

Tratamiento Dieta, ejercicio Metformina, glitazonas Estatinas, fibratos Testosterona, somatotrofina Switch

Tratamiento Hidratación, suspensión Supl. Calcio loperamida

Efectos adversos de los Inhibidores de Proteasa SQV

IDV

RTV

NFV

Cefalea

+

+

+

+

+

+

+

N-V

+

++

++++

+

++

+++

+

Hepato

+

++

+++

+

+

+++

+

Lipod

++

+++

++

++

++

++

+/-?

Específico s

Litiasis Pareste Diarrea Bb -sias Diarrea

APV LPV ATV

Rash

Bb

Diarrea por Nelfinavir  Incidencia - 10-25 % (Hasta 75% + Rito) - Menor con administración BID ? - Disminuye a mayor exposición (20 vs 8 % a los 3 y 12 meses)

 No requiere suspensión del tratamiento.  Suele ceder con tratamiento sintomático (loperamida y dieta).

Enfermedad hepática como causa de muerte 60

Mortality (%)

50

Death from end-stage liver disease (ESLD) as a % of all deaths among HIV patients Pre-HAART era

50% 45%

HAART era

40

35%

30 20

13%

10 0

12% 5%

Italy (Brescia)

Spain (Madrid)

USA (Boston)

Bica et al. Clin Infect Dis 2001; 32:492–497 Puoti et al. JAIDS 2000; 24:211–217 Soriano et al. Eur J Epidemiol 1999; 15:1–4 Soriano et al. PRN Notebook 2002; 7:10–15 Martin-Carbonero et al. AIDS Res Human Retrovirus 2001; 17:1467–1471

Hepatotoxicidad con HAART  755 pacientes, 915 tratamientos (716 con IP), 611    

pac/años de seguimiento (mínimo 6 meses/pac) Hepatopatía significativa (5 x VSN ó 2,5 x basal): 17/100 pac-años Hepatopatía severa (10 x VSN ó >5 basal): 4.2/100 pac-años (jóvenes, ADIV, > coinfección) Falla hepática (Child): 1.1/100 pac-años (nadir <200 CD4+ IPs no contraindicados en pacientes con hepatopatías, pero requieren monitoreo cercano (sobre todo pacientes con coinfección y con nadir <200) Sulkowski MS. Semin Liver Dis 2003; 23(2): 183-94 Puoti M, JAIDS 2003; 32(3): 259-67.

Relationships Between HIV-associated Metabolic and Morphologic Complications (“Lipodystrophy”)

Hyperlipidemia

Insulin resistance

Fat accumulation

Fat atrophy

Cambios físicos y metabólicos del Sindrome de Lipodistrofia Físicos  Obesidad central, aumento de la grasa dorsocervical (giba de búfalo), aumento del tamaño de las mamas, lipoatrofia en cara, lipoatrofia periférica (brazos, piernas y glúteos), venas mas prominentes

Metabólicos  Dislipidemias: aumento de triglicéridos, colesterol total, colesterol LDL, apo B, apo E, y descenso de colesterol HDL; Resistencia insulínica: intolerancia a la glucosa o diabetes Shevitz A. AIDS 2001; 15(15): 1917

Lipodistrofia - consecuencias

Prevalencia estimada de cambios corporales en pacientes con HIV Cambio morfológico

Trat c/IP (%)

Trat s/IP

(%)

“Giba de búfalo” 2-5 Aumento de mamas 1-31 Obesidad centroabdominal 1-37 Lipoatrofia facial 1-56 Lipoatrofia periférica 8-24 Múltiples cambios (sindrome) 2-84

0 0 31 0-41 0 0-4

Shevitz A. AIDS 2001; 15(15):1917

Funciones de los adipocitos II

Mecanismos de resistencia a la insulina Steven Grinspoon

Efectos de la resistencia a Ins

Probabilidad de permanecer sin lipoatrofia

Interacción entre IPs e ITRNs para producir lipoatrofia 1.0 0.8 0.6 0.4

ART con 2 NRTI ART triple * RTV/SQV # RTV/SQV/d4T#

0.2

*

*Adaptado de Mallal, AIDS 2000; 14(10): 1309-16 #Adaptado de Van der Valk, AIDS 2001; 15: 847-55

0.0

0

200

400

600 Días

800

1000

CONSECUENCIAS

FACTORES DE RIESGO

Antirretrovirales (III) IP ITRN

lactato

Lipoatrofia perif. Triglicéridos Giba de búfalo

colesterol TGC Resistencia insulinica

John M. Antivir Ther 2001; 6: 9-20

Dieta y ejercicio  Dieta rica en frutas y vegetales, y en alimentos ricos en ácidos grasos omega-3  El suplemento de fibra mejora la sensibilidad a la insulina  No está establecido el beneficio de los suplementos alimentarios – vitaminas  Ejercicio aeróbico + localizado con pesos puede mejorar parámetros metabólicos (colesterol HDL) y la obesidad centroabdominal.

Tratamiento de la lipoatrofia: suspensión de análogos de timidina MITOX study

Grasa MMII (DEXA)

Variación media desde basal (kg)

0,5

*

0,4 0,3

d4T/AZT Abacavir

0,2

P=0.016

0,1 0 0

12

*Sin cambios prercibidos por médico ni paciente

24 Semanas Adapted from Carr A et al. 9th CROI 2002; Ab 32

Lipodistrofia /Tratamientos específicos

Hiperlipidemias

 Objetivos similares a Framingham hasta tener estudio  

  

D:A:D terminado Selección de HAART sin IP en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o historia de hiperlipidemias Modificación de hábitos: 25 a 35% de calorías como grasa (7% saturada), <200 mg colesterol, fibras 10-25 g/día, descenso de peso, actividad física, reducción de alcohol en Hiper TGC TGC >500 mg%: Gemfibrozil, Fenofibrato Hipercol: Pravastatina o atorvastatina (Inicio con 20 – 10 mg, control cuidadoso) No otras drogas Combinación sólo bajo supervisión de especialista (riesgo de rabdomiolisis)

Schambelan M, JAIDS 2002; 31:257-75

Tratamientos específicos Intolerancia a la glucosa  Switch  Descenso de peso  Metformina o tiazolidinedionas (pioglitazona o rosiglitazona – escasos pacientes, mejoría subjetiva Visnegarwala, 2002)  Sin evidencias suficientes para el trat de resistencia a la insulina sin alteración de la tolerancia a la glucosa Schambelan M, JAIDS 2002; 31:257-

Tratamiento de la lipoatrofia: implantes

•Acido Poliláctico •Grasa autóloga • Polimetilmetacrilato

E. Martínez

“El lugar más caliente del infierno está reservado a aquellos que en épocas de crisis moral, mantienen su neutralidad” Dante Alighieri