Tratamentul Chirurgical In Afectiunile Parodontiului Marginal.docx

Cuprins INTRODUCERE ........................................................................................................................................ 1 Actualitatea temei ..................................................................................................................................... 1 Scopul ........................................................................................................................................................ 2 Obiectivele ................................................................................................................................................ 2 Importanța practică a lucrării.................................................................................................................... 2 I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI.............................................................................................................. 3 1.1 Datele generale ................................................................................................................................... 3 1.2 Etiopatogenia afecțiunilor parodonțiului marginal ............................................................................. 3 1.3 Aspecte contemporane în clasificarea APM ....................................................................................... 4 1.4 Tratamentul APM ................................................................................................................................ 5 1.5 Tehnici utilizate în chirurgia parodontală ........................................................................................... 6 1.5.1 Chiuretajul gingival ....................................................................................................................... 6 1.5.2 Chiuretajul subgingival ................................................................................................................. 6 1.5.3 Gingivectomia gingivoplastică ...................................................................................................... 7 1.6 Operații cu lambou .............................................................................................................................. 7 1.6.1 Tipuri de lambouri utilizate în chirurgia parodontală .................................................................. 8 1.7 Regenerarea tisulară ghidată. Regenerarea osoasă ghidată ............................................................ 10 1.8 Reabilitarea implanto-protetică ........................................................................................................ 10 II. MATERIALE ȘI METODE ........................................................................................................................... 11 2.1 Date generale .................................................................................................................................... 11 2.2 Criterii de repartizare a pacienților ................................................................................................... 12 2.3 Metode de tratament chirurgical efectuat pacienților în studiu. ..................................................... 12 2.3.1 Extracția dinților cu parodontită marginală cronică formă gravă. ............................................. 12 2.3.2. Tehnica inserării implantelor endoosoase. ............................................................................... 12 2.3.3 Chiuretajul gingival în câmp deschis. ......................................................................................... 13 III. REZULTATE ȘI DISCUȚII. .......................................................................................................................... 14 3.1 Extracția dinților cu PMC de formă gravă.Reabilitarea implanto-protetică. .................................... 14 Caz clinic Nr. 1 ......................................................................................................................................... 15 3.2 Chiuretaj în câmp deschis (chiuretaj prin operație cu lambou). ....................................................... 19 Caz clinic Nr. 2 ......................................................................................................................................... 20 3.4 Concluzii generale ............................................................................................................................. 25 Anexe....................................................................................................................................................... 26 Anexa 1. Clasificarea afecțiunilor parodonțiului marginal .................................................................. 26 Anexa 2. Clasificarea prescurtată a afecțiunilor parodonțiului marginal după AAP 1999. ................. 28 Anexa 3. Clasificarea pungilor infraosoase. Clasificarea Leziunilor în zona furcațiilor. ...................... 29 Anexa 4. Tipuri de membrane utilizate în RTG și ROG ........................................................................ 30

Anexa 5. Etapele protocolului de examinare clinică a pacientului. .................................................... 31 Anexa 6. Model de fișă parodontală. .................................................................................................. 35 Bibliografie. ............................................................................................................................................. 36

Lista de abrevieri AAP – Academia Americană de Parodontologie; APM – afecțiunile parodonțiului marginal; CT – tomografie computerizată; EFP – Federația Europeană de Parodontologie; OMS – Organizația Mondială a Sănătății; OPG – Ortopantomografie; PMC – parodontită marginală cronică. ROG – regenerare osoasă ghidată; RTG – regenerare tisulară ghidată USMF – Universitatea de Stat de Medicină și farmacie.

INTRODUCERE Actualitatea temei Medicina contemporană se află într-un continuu proces de evoluție. Metodele noi de diagnostic și tratament au ridicat la un nivel superior rezultatele obținute în tratamentul afecțiunilor complexe. Rolul nostru ca stomatologi este să încurajăm implementarea acestor metode și să contribuim la îmbunătățirea lor. Acest studiu, la rândul său, este dedicat metodelor de tratament chirurgical în afecțiunile parodonțiului marginal. Afecțiunile parodonțiului marginal reprezintă o problemă cu care umanitatea se confruntă de mii de ani. Unele studii paleopatologice au demonstrat că boala parodontală distructivă, având ca dovadă distrucția osului alveolar, a afectat oamenii din Egiptul antic și a populației din America pre-Columbiană [1]. Parodontitele marginale au fost studiate mai aprofundat începând cu secolul XVIII, când Pierre Fauchard a utilizat termenul de ”scorbut al gingiilor” pentru prima dată. Ulterior,în secolul XIX clinicienii au propus descrierea parodontitelor marginale bazată pe observații clinice, cauza fiind deficitul de înțelegere a etiopatogenezei parodontitelor marginale. La începutul secolului XX savanții au urmat calea paradigmei patologiei clasice, sistemele de clasificare fiind formate din termeni precum atrofic, degenerativ, distrofic etc. . În prezent rolul principal în etiologia afecțiunilor parodonțiului marginal este atribuit microorganismelor și a plăcii bacteriene [21]. Boala parodontală este una din cele mai des întâlnite afecțiuni ale aparatului dento-maxilar, care afectează populația din întreaga lume, în proporții majore [3,4,6,17]. În conformitate cu datele publicate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), în baza studiului efectuat pe populaţia din 55 de ţări, gradul de morbiditate la persoanele de vârstă de 15-19 ani constituie 55-90 %, la cei cu vârsta 35-44 de ani – 65-98 %, iar edentaţia în urma AP este de două ori mai mare decât după extracţiile dentare ca urmare a complicaţiilor cariei dentare [2]. Conform datelor OMS boala parodontală severă, care se soldează cu pierderea dintelui, este întîlnită la 15-20% de oameni adulți cu vârsta de 35-44 ani. Unele studii epidemiologice afirmă că prevalența și severitatea bolii parodontale tind să crească la grupurile de persoane cu vârstă mai înaintată [13,19]. La nivel global aproximativ 30% din oamenii de vârsta 65-74 ani nu au dinți naturali, cauzele majore fiind caria dentară și boala parodontală [22]. Pe tot acest parcurs parodontitele marginale au fost studiate și interpretate diferit, scopul acestor studii fiind descrierea metodelor eficace de tratament. Obiectivele stomatologiei contemporane presupun pe lângă tratamentul maladiilor orale, restabilirea estetică și funcțională a aparatului dento-maxilar, respectiv calitatea vieții pacientului poate fi îmbunătățită prin obținerea sănătății orale. În tratamentul pacienților cu afecțiuni a parodonțiului marginal, rezultatul trebuie să fie optimal, și să includă regenerarea țesuturilor parodontale distruse de procesul patologic,

1

instituirea unei dentiții funcționale și stabile, crearea unei ambianțe favorabile pentru menținerea stării obținute, și îmbunătățirea esteticii [11]. Scopul: Aprecierea eficacității metodelor de tratament în boala parodontală: chirugical conservative(cu păstrarea dinților) vs chirurgical radical(cu extracția dinților).

Obiectivele: 1. Analiza tehnicilor și metodelor de tratament chirurgical a parodontopatiilor marginale, descrise în literatura de specialitate. 2. Analiza și evaluarea osului alveolar în loturile de studiu, după tratamentul chirurgical. 3. Studiul în dinamică a eficacității tratamentului chirurgical aplicat la pacienții din grupurile de studiu. 4. Analiza comparativă a metodelor de tratament în boala parodontală: chirugical conservative(cu păstrarea dinților) vs chirurgical radicale(cu extracția dinților) și reabilitarea ulterioară implanto-protetică. Importanța practică a lucrării rezultă din scopul și obiectivele studiului. În cadrul acestui studiu am evidențiat pe prim plan analiza ofertei osoase prezente la dinții afectați de parodontite marginale cronice de formă gravă, și evoluția acesteia în diferite abordări chirurgicale. Pentru evidențierea remanierilor osoase ale crestelor alveolare edentate după extracția dinților compromiși de boala parodontală s-a studiat pe un lot de pacienți care au fost supuși tratamentului implantar, simulând morfologia țesuturilor parodontale/periimplantare, însă fără component inflamator inițial.

2

I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI 1.1 Datele generale Afecțiunile parodonțiului marginal reprezintă una din cele 2 probleme majore ale afecțiunilor aparatului dento-maxilar [22]. Indiferent de forma și gravitatea procesului, APM se întîlnește la 95-98% din populația adultă [4]. Funcția principală a țesuturilor parodontale este de a menține dintele în alveolă, și de a proteja integritatea mucoasei masticatorii. Începând cu prima apariție pe arcada dentară, dintele suferă modificări induse de procese fiziologice și patologice. Modificările patologice ale parodonțiului marginal de regulă sunt de lungă durată și presupun un proces progresiv. Pe lângă afectarea țesuturilor parodonțiului marginal, procesele patologice afectează și țesuturile osului alveolar, precum și desmodonțiul sau aparatul de menținere a dintelui [17]. Acțiunea continuă a factorilor agresivi asupra acestor țesuturi, duc la consecințe severe. Apar fenomene de rezorbție patologică a osului alveolar, ce sporesc dezvoltarea pungilor parodontale, ulterior are loc denudarea rădăcinilor cu apariția fenomenelor de hiperestezie și a mobilității dentare patologice. În urma acestor leziuni apare un dezechilibru ocluzal, cu apariția migrărilor, tortopozițiilor dentare ce agravează situația și mai mult. Apariția dezechilibrului forțelor ocluzale, duce la suprasolicitarea dinților parodontotici, aceasta favorizând și mai mult distrucția structurilor parodontale. Procesul patologic evoluiază până la momentul în care se pierde dintele de pe arcadă. 1.2 Etiopatogenia afecțiunilor parodonțiului marginal Mecanismul etiopatologic a bolii parodontale este complex și etapizat, reprezentând în sine un cerc vicios. Prima etapă în dezvoltarea procesului patologic este invazia microbiană, reprezentată clinic prin apariția plăcii bacteriene pe suprafețele dentare. Ulterior se includ procese reactive de apărare a organismului, caracterizate prin inflamația țesuturilor invadate. Un rol important în dezvoltarea procesului patologic îl are răspunsul gazdei la invazia microbiană. Dezechilibrul homeostazic poate duce la leziuni din partea mecanismelor de protecție. Inflamația reactivă poate implica în procesul distructiv celulele intacte, structurile conjunctive, osul alveolar. Câteva studii au demonstrat că implicarea sistemului imun în dezvoltarea parodontitei marginale cronice este individuală. Aceasta a fost argumentată prin faptul că în unii indivizi ce au urmat o terapie parodontală, starea țesuturilor s-a stabilizat, determinânduse anticorpi specifici activi față de patogenii parodontali. La alt grup însă terapia parodontală practic nu a modificat starea țesuturilor parodontale, anticorpii prezenți fiind mai puțin funcționali pentru combaterea infecției [9]. De aici rezultă că răspunsul imun este un factor determinant în dezvoltarea parodontitelor marginale. Factorii patogeni pot fi divizați în 3 grupuri: 

Factori cauzali – placa bacteriană - invazia microbiană şi distrucţia structurilor parodontale de către bacterii şi produşi ai acestora - enzime, toxine, metaboliţi.

3



Factori determinanţi - răspunsul organismului care poate fi discordant, neproporţional cu acţiunea agentului bacterian, nociv pentru structura parodonţiului. Poate apărea reacţia autoimună, iar reacţia inflamatorie disproporţională a ţesuturilor creează şi întreţine condiţiile pentru dezvoltarea bacteriilor din punga parodontală.



Factori favorizanţi locali şi generali: ocluzie nefuncţională, lucrări protetice necorespunzătoare, fumatul, consumul excesiv de alcool, stresul cronic, diferite afecţiuni sistemice(diabetul zaharat) ș.a. Se consideră că în placa bacteriană se întâlnesc peste 500 de specii de microorganisme [5].

Însă doar câteva specii dintre ele pot determina boala parodontală. Unele studii efectuate în deceniul 8, în SUA și țările Scandinave, au sugerat că microflora din parodontita juvenilă și parodontitele cu evoluție rapidă a adultului, diferă față de microflora întâlnită în gingivite sau de microflora persoanelor cu parodonțiu marginal sănătos [6]. Au fost identificate următoarele specii [10]:  Patogeni ce se asociază direct cu afecțiunile parodonțiului marginal: 

Actinobacillus actinomycetemcomitans;



Porphyromonas gingivalis;



Tannerella forsythia(Bacteroides forsythus);

 Potențiali patogeni ce pot cauza afecțiuni a parodonțiului marginal: 

Treponema denticola;



Prevotella intermedia;



Campylobacter rectus;



Eubacterium spp; etc.

1.3 Aspecte contemporane în clasificarea APM Clasificarea unei maladii ne ajută într-un fel sau altul să înțelegem mai bine afecțiunea studiată. În general, bolile sunt clasificate în dependență de etiologia lor în diferite clase, cum ar fi genetice, congenitale, dobândite, neoplastice, inflamatorii etc. Denumirile bolilor care se termină în ”ită” au o etiologie inflamatorie, spre exemplu parodontită. De asemenea clasificările ajută la o comunicare mai simplă între medici, spre exemplu, vorbind de o parodontită marginală cronică generalizată forma ușoară, se crează o idee generală despre toate semnele clinice și simptomele afecțiunii. Având o clasificare științific și clinic justificată, efectuăm un examen clinic și paraclinic mai aprofundat pentru a compara manifestările pacientului examinat cu datele oferite de clasificare. De altfel, o clasificare ce este bine pusă la punct ne ajută să stabilim un plan de tratament, într-o oarecare măsură ne ajută să prevedem rezultatul tratamentului efectuat, și de asemenea ne ajută să educăm pacientul despre afecțiunea cu care el s-a adresat la medic.

4

Clasificările afecțiunilor parodonțiului marginal au fost și sunt dependente de conceptele etiopatogenezei. Studiile efectuate în domeniul parodontologiei moderne au determinat modificări permanente în clasificările propuse de diferite școli. Clasificările utilizate în prezent nu reflectă ideal cazurile particulare de afecțiune a parodonțiului marginal, însă sunt suficient descrise pentru încadrarea situațiilor clinice într-un grup sau altul. Desigur, studiile în domeniul parodontologiei nu se opresc aici, au loc permanent dezbateri pe tema lacunelor apărute în clasificările utilizate în prezent. Experții internaționali din cadrul EFP și AAP s-au întrunit pe 9 noiembrie 2017 la Chicago pentru a revizui clasificarea propusă în 1999 de AAP, cu scopul de a ajunge la un consens și de a propune un sistem de clasificare nou care să fie utilizat pe plan mondial. Clasificarea utilizată pe larg pe teritoriu post sovietic este clasificarea după T.Lemețkaia,din anul 1983, a afecțiunilor parodonțiului marginal, adoptată la plenara a XVI unională a Societății Stomatologilor (anexa 1). O altă sistemă de clasificare a fost propusă în 1999 de AAP în comun acord cu experți internaționali din EFP, o clasificare destul de voluminoasă (anexa 2). De asemenea trebuie incluse și clasificările unor simptome ce apar în cadrul afecțiunilor parodontale, care necesită o abordare complexă,deseori aceste simptome se rezolvă doar pe cale chirurgicală. Pungile infraosoase sunt reprezentate de leziuni verticale osoase. Raportul lor față de dinții adiacenți este variat (anexa 3). În caz de afectare a zonelor periradiculare, cu apariția defectelor verticale, se pot implica în proces defecte orizontale osoase cu implicarea zonelor interradiculare a dinților pluriradiculari (anexa 3). 1.4 Tratamentul APM Parodontitele marginale reprezintă afecțiuni multifactoriale, rolul principal în apariția lor fiind flora microbiană. Tratamentul etiologic în cazul dat are scopul de înlăturare a plăcii bacteriene, a depunerilor moi și dure, supra și subgingivale, înlăturarea deprinderilor vicioase, instituirea unei igiene satisfăcătoare, creând astfel un mediu favorabil pentru menținerea unui parodonțiu sănătos. Acest tip de tratament funcționează practic în majoritatea tipurilor de gingivite și parodontite marginale superficiale. În cazurile mai grave, când leziunile sunt mai evidente, faza inițială a terapiei parodontale crează doar o ameliorare. În acest context apare necesitatea de a utiliza metode de tratament mai radicale, care vor permite să intervenim asupra țesuturilor distruse pe o cale directă. Din aceste considerente propunem studiul mai detaliat a metodelor de tratament chirurgical a parodontitelor marginale de formă medie și gravă. Chirurgia parodontală reprezintă o etapă adițională în tratamentul afecțiunilor parodonțiului marginal, care trebuie să fie precedată de tratamentul conservativ. Înlăturarea

5

depunerilor moi și dure va determina o scădere apreciabilă a infiltratului inflamator din gingie, în rezultat se vor obține niște raporturi reale în ceea ce privește profunzimea pungilor parodontale și a nivelului marginilor gingivale libere. Reducerea inflamației duce la regenerare de tip fibros, prin urmare gingia devine mai stabilă, astfel se asigură manevrabilitatea ei în timpul intervențiilor chirurgicale. Câmpul operator va fi mai accesibil, datorită sângerării gingivale reduse. Etapa chirurgicală se poate institui după 1 - 6 luni de la tratamentul conservativ, pe tot acest parcurs pacientul trebuie monitorizat. Aceste procedee se referă la terapia inițială care are ca obiectiv reducerea semnificativă a numărului patogenilor orali prezenți în mediul cavității bucale. Conform unor autori [4,10], tratamentul APM este împărțit în 3 etape: 1. Etapa inițială în care se efectuează: tratament parodontal conservativ, tratment odontal, tratament preprotetic. 2. Etapa procedeelor corective: chirurgie parodontală, chirurgie muco-gingivală, terapia ocluzală. 3. Etapa tratamentului de menținere, care are scopul de a aprecia evoluția stării pacienților predispuși la apariția reinfecției cu patogeni parodontali. Aceasta se poate obține prin controlul periodic a pacienților ce au urmat etapa corectivă, inițial o dată la 1-2 săptămâni. Reevaluarea parodontală se efectuiază o dată la 2-3 luni. 1.5 Tehnici utilizate în chirurgia parodontală Tehnicile de tratament în chirurgia parodontală sunt utilizate cu scop de a elimina țesuturile patologice din pungile parodontale și de a reabilita defectele mucogingivale apărute fie ca rezultat al leziunilor tisulare induse de elementele patologice, fie în urma debridării zonei parodontale. Aceste metode se referă la chirurgia corectivă [10]. 1.5.1 Chiuretajul gingival Prin procedeul de chiuretaj gingival obținem înlăturarea țesutului de granulație cronic de pe peretele lateral al pungilor parodontale. Acest spațiu pe lângă componentele de bază a țesutului de granulație conține resturi de tartru, placă bacteriană, țesut necrotic. 1.5.2 Chiuretajul subgingival Această metodă se referă la procedeul de înlăturare a țesuturilor alterate în sens apical,mai jos de joncțiunea dento-gingivală. Scopul chiuretajului subgingival este de a înlătura țesuturile patologice pentru ulterioara regenerare a epiteliului joncțional și gingival. Chiuretajul subgingival poate fi efectuat: 1. În câmp închis – pe ”orb”; 2. În câmp deschis – precedat de decolarea unui lambou mucoperiostal, pentru accesul direct la câmpul operator.

6

După efectuarea chiuretajului, cheagurile de sânge se vor transforma în țesut de susținere a dintelui, astfel se va obține o regenerare a epiteliului [16]. 1.5.3 Gingivectomia gingivoplastică Gingivectomia reprezintă procedeul de excizie a gingiei. Prin înlăturarea peretelui pungii parodontale, gingivectomia oferă acces direct la suprafața radiculară, evidențiând tartrul subgingival. Prin această metodă se obține o planare radiculară ce favorizează o regenerare a țesuturilor gingivale, și reabilitarea conturului gingival fiziologic. Chiar dacă procedeele de gingivectomie au fost utilizate pe larg în trecut, indicațiile gingivectomiei sunt restrînse datorită apariției operațiilor cu lambou mai sofisticate. Gingivectomia poate fi efectuată în cazuri de: 

Eliminarea pungilor supraosoase, indiferent de profunzimea pungii, dacă peretele pungii este fibros și stabil.



Eliminarea gingiei hipertrofice.



Eliminarea abceselor gingivale supraosoase.

Gingivectomia poate fi efectuată prin utilizarea lamelor(scalpel), electrozilor, razelor laser, sau cu compuși chimici. Cea mai recomandată metodă de gingivectomie este cea chirurgicală [1]. 1.6 Operații cu lambou Lamboul parodontal este o secțiune de gingie și/sau de mucoasă ce este separată chirurgical de țesuturile subiacente pentru obținerea accesului direct la osul alveolar și suprafața radiculară a dintelui [17]. În dependență de expunerea osului alveolar,lambourile se clasifică în: 

Lambou total(muco-periostal) – lambou ce conține țesut epitelial, țesut conjunctiv și periost. Este cel mai utilizat tip de lambou în cazul când este necesar accesul direct la țesutul osos pentru proceduri rezective sau regenerative;



Lambou parțial(mucozal) – implică doar țesutul epitelial și conjunctiv. Acest tip de lambou este utilizat pe scară largă în proceduri de chirurgie mucogingivală, când este nevoie de a lăsa un substrat de alimentare cu sânge pentru porțiunea de unde s-a efectuat grefarea țesuturilor moi utilizate pentru corectarea defectelor morfologice, de poziție sau de cantitate a gingiei.

 Tipurile de incizii utilizate în operații cu lambou. Accesul chirurgical la diferite componente a parodonțiului, trebuie efectuat utilizând incizii bine gândite. Datorită unei varietăți mari de leziuni la nivel gingival, mucozal și osos, nu este posibilă utilizarea doar a unei tehnici universale de acces pentru fiecare caz în parte. Tehnicile chirurgicale descrise în literatura de specialitate implică în sine incizii cu design diferit. Selectarea tipului de incizii, și a modului în care vor fi executate, se bazează pe o planificare prudentă ce ia în considerație anatomia țesuturilor, obiectivele operației, designul lamboului, precum și gestionarea atraumatică a țesuturilor [15].

7

Lambourile parodontale sunt obținute prin incizii în sens orizontal și vertical. Inciziile în sens orizontal sunt direcționate dea lungul marginii gingivale libere mezial sau distal. În sens orizontal există 3 incizii principale: incizia în sens oblic, ce pornește la distanță de la marginea gingivală liberă, paralel cu ea, spre creasta alveolară, poate fi efectuată în bizou extern, direcționată coronar, sau în bizou intern, direcționată apical; incizia cerviculară ce pornește de la fundul șanțului gingival spre creasta alveolară; incizia orizontală ce înlătură ”gulerul gingival” obținut în urma celor 2 incizii. Inciziile în sens vertical sau oblic pot fi folosite la unul sau ambele capete a inciziei orizontale, în dependență de tipul lamboului ce va fi efectuat. 1.6.1 Tipuri de lambouri utilizate în chirurgia parodontală Tehnica Widman modificată – este procedura de bază efectuată pentru tratamentul parodontal cu acces direct la suprafețele radiculare și os alveolar. Metoda este caracterizată prin incizii precise, ce permit decolarea parțială a lamboului, cu minim traumatism. Scopul procedurii este de a obține regenerarea epiteliului de joncțiune. Aceasta se obține prin prelucrarea mecanică optimă subgingivală a suprafețelor radiculare, sub controlul vizual direct. Se permit uneori proceduri de osteoplastie pentru a îmbunătăți morfologia osului alveolar. Traumatismul minim în timpul procedurii permite regenerare de tip primar [1]. Tehnica este efectivă pentru pungi parodontale de 5-7mm. Se practică 3 tipuri de incizii: 1. Prima incizie, 1-2 mm de la marginea gingivală liberă,sub un unghi de 30-35° spre creasta alveolară; 2. A doua incizie - intrasulculară; 3. A treia incizie - orizontală. Se suturează marginile gingiei rămase sănătoase, prin ligaturi interdentare care permit reacolarea. Operația cu lambou repoziționat apical – urmărește reducerea osului alveolar, prin osteoplastia crestei distruse de procesul patologic, ceea ce determină fixarea mai apicală a lamboului decolat. Se practică următoarea tehnică: 1. Incizie în bizou intern a gingiei sub marginea liberă, până la dinte, sub fundul pungii cu ulterioara excizie a pungii; 2. Se decolează un strat subțire de mucoasă pentru acces direct la osul alveolar; 3. Se remodelează osul alveolar, paralel cu chiuretarea țesuturilor patologice; 4. Suturarea lamboului mai apical, respectiv se obține desființarea pungii parodontale. Tehnica are o serie de neajunsuri, rezultând în descoperirea radiculară a dinților cu posibile fenomene hiperestezice. Este utilizată mai mult pentru desființarea pungilor parodontale palatinale, alungirea preprotetică a coroanei clinice. În cazuri de parodontită de formă severă, și în zonele estetice importante, operația cu lambou repoziționat apical nu se folosește [6].

8

Operația cu lambou repoziționat coronar – această metodă prevede acoperirea suprafețelor radiculare expuse în urma retracțiilor gingivale cu sau fără prezența pungilor parodontale. În mod particular această metodă se folosește în cazul tratamentul defectelor furcațiilor de clasa II-a la molarii mandibulari, și a recesiunilor gingivale în grupul frontal de dinți la mandibulă. Intervenția chirurgicală presupune crearea unui lambou parțial reflectat cu ulterioara prelucrare a rădăcinilor cu EDTA, tetraciclină sau acid citric, efectuând o contraincizie orizontală pe mucoasa din fund de sac vestibular pentru a deplasa lamboul mucoperiostal coronoar. Operația cu lambou estetic de acces – a fost descrisă de Takei et al. (1985), ulterior modificată de Cortellini et al. (1995,1999). Scopul acestei metode este de a păstra țesuturile moi interdentare. Se folosește în operații ce presupun reducerea defectelor osoase proximale, cu predilecție pentru zona frontală a maxilarelor. Tehnica lamboului estetic de acces presupune utilizarea inciziilor intrasulculare din vestibular și interproximal, fără a atinge papila interdentară. În sens lingual/palatinal se efectuiază incizii intrasulculare, completate de incizii în formă de semi-lună la fiecare porțiune interdentară. Inciziile în semi-lună trebuie efectuate cel puțin la 5mm de la marginea gingivală liberă, aceasta va permite deplasarea intactă a papilelor împreună cu lamboul vestibular [9]. Operația cu lambou deplasat lateral – a fost descrisă în 1956 de către Grupe și Warren, ca o metodă pentru corectarea defectelor gingivale izolate [7]. Tehnica poate fi efectuată utilizând atât lamboul parțial cât și cel total. Acoperirea denudărilor radiculare prin această tehnică de obicei este practicată la persoane cu biotip gingival gros, efectuând un lambou parțial cu o lățime dublă decât lățimea defectului ce urmează să fie acoperit. Utilizarea acestei tehnici a determinat acoperirea defectelor în proporție de 60% - 72% după unii autori(Albano et al.1969; Smukler 1976; Guinnard & Caffesse 1978). Cele mai des întâlnite complicații sunt recesiunile gingivale apărute în zona donor. Din aceste considerente este preferabil de utilizat lambouri parțiale când este posibil. O altă complicație poate fi necroza țesuturilor din cadrul lamboului. Aceasta apare datorită lambourilor subțiri. Operația cu lambou dublu papilar – a fost descrisă de Cohen și Ross în 1968. Această metodă presupune utilizarea papilelor interdentare pentru a acoperi recesiunile și corectarea defectelor gingivale în cazurile când nu este posibil de a efectua un lambou deplasat lateral. Avanatjul acestei metode este determinat de sursa dublă de alimentare sangvină, precum și expunerea doar a țesutului osos interdentar,care este mai puțin susceptibil la traumatismul permanent după expunerea chirurgicală [7]. Totuși utilizarea acestei metode este foarte rezervată, deoarece tehnica este limitată de lățimea defectului gingival.

9

1.7 Regenerarea tisulară ghidată. Regenerarea osoasă ghidată Metoda de prevenție a migrării celulelor epiteliale gingivale și a celor ce derivă din țesuturile conjunctive gingivale, către peretele radicular al pungii parodontale și menținerea spațiului pentru stabilizarea cheagului sangvin este tehnica numită Regenerarea Tisulară Ghidată. Scopul acestei metode este obținut prin intermediul membranelor (anexa 4) ce separă epiteliu gingival de porțiunea radiculară,astfel se crează condiții pentru repopularea acestui spațiu cu celulele osului alveolar și a ligamentelor parodontale. Scopul RTG este de a preveni formarea unui epiteliu de joncțiune lung [14]. După aceleași principii ca în RTG fost propusă metoda ROG. În cazul RTG este complicat de izolat în întregime membrana de mediul bucal, deoarece ea se aplică pe o suprafață dentară/radiculară. În tehnica ROG membranele pot fi acoperite complet, aceasta determină diminuarea riscului infecției postoperatorii. Tehnica ROG presupune adaptarea unei membrane ce are rol de barieră: membrana nu permite popularea spațiului izolat de către celulele epiteliale și fibroblaste. Astfel se crează un mediu favorabil pentru regenerarea țesutului osos de către osteoblastele provenite din periost și țesutul osos prezent [11]. 1.8 Reabilitarea implanto-protetică Reabilitarea implanto-protetică este o metodă contemporană de tratament a pacienților edentați. După cum s-a evidențiat anterior, APM în formele sale agresive, duc la pierderea precoce a dinților, instalând astfel edentații parțiale sau totale. Aplicabilitatea acestei metode este valabilă atunci când oferta osoasă disponibilă ne permite inserarea implantelor endoosoase. În acest context, extracția dinților cu PMC de formă gravă va determina stoparea proceselor distructive a țesutului osos alveolar. Reabilitarea implanto-protetică, pe lângă restabilirea funcțională și estetică a pacientului, creează condiții favorabile pentru păstrarea țesutului osos alveolar. Un moment important care trebuie menționat este prezența permanentă a microorganismelor în mediul oral. Dacă nu se intervine cu măsuri de control asupra florei microbiene, reabilitarea implanto-protetică poate fi compromisă de procese similare APM – procese inflamatorii periimplantare.

10

II. MATERIALE ȘI METODE 2.1 Date generale În cadrul studiului au fost incluși 20 pacienți cu vârsta medie 47,75±4,28 ani, dintre care 15 femei și 5 bărbați (figura 1), care s-au adresat la clinica stomatologică ”OMNI DENT” în perioada 2014-2017.

REPARTIZAREA DUPĂ SEX Bărbați 25% Femei 75% Femei

Bărbați

Figura 1. Repartizarea pacienților din studiu după sex. Toți pacienții au fost examinați clinic și paraclinic (anexa 5), s-au studiat cartelele de ambulator, ortopantomografiile și tomografiile computerizate cu scopul de a efectua calculele necesare pentru studiul dat. OPG este metoda radiologică de elecție în studiul pacienților cu parodontopatii marginale. În imaginile OPG se pot observa arcadele dentare maxilare și mandibulare, precum și raportul rădăcinilor dinților cu formațiuni anatomice importante: sinusurile maxilare, canalul mandibular, corpul maxilarelor. Cu ajutorul OPG poate fi obținută informația despre starea țesutului osos, spre exemplu profunzimea pungilor osoase, prezența leziunilor inter-radiculare a molarilor mandibulari. Datorită faptului că OPG este o imagine bidimensională a unei situații tridimensionale,avem nevoie de investigații ce vor oferi date mai precise.În acest sens se utilizează tehnologia CT, care oferă imagini 3D. În timpul examenului clinic s-au apreciat starea gingiei, prezența sau absența recesiunilor gingivale, prezența depunerilor dentare moi și dure,prezența sau absența sîngerării gingivale, gradul de mobilitate a dinților. Gradul de atrofie a procesului alveolar, precum și profunzimea pungilor parodontale și/sau osoase au fost măsurate clinic cu sonda parodontală, cu o forță ce nu depășește 25g la maxilarul superior, și fără presiune la maxilarul inferior în 6 puncte pentru fiecare dinte lateral, și respectiv 4 puncte la fiecare dinte din regiunea frontală. Cu ajutorul programului ”Sidexis 4.1” s-au efectuat măsurări adiționale a înălțimii procesului alveolar pre-tratment, posttratament și în evoluție. Datele obținute în urma examenului clinic și paraclinic au fost introduse în fișa parodontală a pacientului (anexa 6).

11

2.2 Criterii de repartizare a pacienților Conform datelor obținute în urma examenului clinic și paraclinic, toți pacienții din actualul studiu au fost repartizați în loturi de cercetare. În dependență de tabloul clinic și diagnosticul stabilit au fost determinate următoarele loturi de pacienți: 1. Primul lot este constituit din 10 pacienți cu vârsta cuprinsă între 37-62 ani, dintre care 5 bărbați și 5 femei, fără afecțiuni generale severe, cu diagnosticul de parodontită marginală cronică forma gravă. La acest lot de pacienți s-au depistat pungi parodontale cu profunzimea de 6 mm și mai mult, asociate cu mobilitate dentară de gradul III. La inspecție s-au depistat depuneri dentare moi și dure supra și subgingivale, sângerări gingivale, parodonțiul marginal prezentând semne de inflamație avansată, migrări dentare. Planul de tratament pentru pacienții din acest lot a fost următorul: extracție dentară și inserarea ulterioară amânată (tip IV) a implantelor dentare endoosoase. 2. Al doilea lot este constituit din 10 pacienți, de sex femenin, cu vârsta cuprinsă între 29-49 ani, cu diagnosticul de parodontită marginală cronică, formă medie(4 pacienți) și formă gravă(6 pacienți). La acest lot de pacienți s-au depistat pungi parodontale cu profunzimea de 4-10mm, asociate cu mobilitate dentară de gradul I-III. La inspecție s-au depistat depuneri dentare moi și dure supra și subgingivale, sângerări gingivale, și semne de inflamație a prodonțiului marginal. Acest grup de pacienți a fost reabilitat prin: metoda chiuretajului în câmp deschis, asociat cu augumentare osoasă. 2.3 Metode de tratament chirurgical efectuat pacienților în studiu. 2.3.1 Extracția dinților cu parodontită marginală cronică formă gravă. Extracția dinților afectați de parodontită marginală cronică forma avansată la care s-au determinat pungi parodontale de 6mm și mai mult, ce au fost anterior apreciate clinic prin sondare, și paraclinic prin examen radiologic, cu mobilitate de gradul III, s-a efectuat respectând etapele clasice a unei extracții: respectarea principiilor de asepsie și antisepsie, anestezia infiltrativă, sindesmotomia, aplicarea cleștelui, luxația dintelui, extracția propriu-zisă. În cazuri de defecte osoase semnificative, s-a efectuat augumentarea osoasă cu material sintetic ”Kolapol KP 3-LM”. 2.3.2. Tehnica inserării implantelor endoosoase. Reabilitarea pacienților ce au urmat extracții în cazul dinților afectați de parodontita marginală cronică forma avansată, cu pungi parodontale mai mari de 6 mm și cu un grad III de mobilitate, sa efectuat prin tratament implanto-protetic. Tehnica inserării implantelor endoosoase a urmat protocolul unei implantări clasice. După pregătirea terenului osos, respectând principiile de asepsie și antisepsie, sub anestezie loco-regională și/sau tronculară, s-a decolat lamboul muco-periostal cu evidențierea țesutului osos, s-au efectuat neoalveolele utilizând freze calibrate conform corpului

12

implantelor, s-a efectuat inserarea infrastructurii în neoalveolă sub controlul unei chei dinamometrice, s-au aplicat șuruburile de acoperire, cu ulterioara repoziționare a lamboului total și aplicarea suturilor. Marginile plăgii au fost ajustate până la obținerea unui contact intim, care au determinat acoperirea completă a corpului implantului pe 4-6 luni. După perioada de osteointegrare s-a reflectat din nou un lambou muco-periostal,de dimensiuni mai mici, respectând aceleași principii ca în prima etapă, s-a înlăturat șurubul de acoperire și s-a aplicat conformatorul gingival pe 10-14 zile, după care lamboul iarăși a fost suturat. După necesitate, în cadrul operațiilor de inserție a implantelor endoosoase s-a aplicat material sintetic de augumentare ”Kolapol KP 3LM”. 2.3.3 Chiuretajul gingival în câmp deschis. Tehnica chiuretajului în câmp deschis a fost efectuată conform etapelor protocolului standard: respectarea principiului de asepsie și antisepsie, anestezia infiltrativă, incizia și decolarea lambourilor muco-periostale din partea vestibulară și orală până în limita țesutului osos sănătos, chiuretajul pungilor cu chiurete GRACEY, debridarea suprafețelor radiculare cu ajutor scalerului ultrasonic, surfasajul radicular cu înlăturarea țesuturilor necrotice, hemostaza, prelucrarea suprafețelor radiculare cu clorhidrat de tetraciclină pentru detoxifierea și demineralizarea țesuturilor dentare. În cazul defectelor adânci s-a efectuat augumentarea osoasă cu material sintetic ”Kolapol KP 3-LM” , urmată de suturarea și stabilizarea lamboului.

13

III. REZULTATE ȘI DISCUȚII. 3.1 Extracția dinților cu PMC de formă gravă.Reabilitarea implanto-protetică. În total în acest lot au fost selectați 10 pacienți, 5 bărbați și 5 femei, cu vârsta curpinsă între 37 și 62 ani, cu diagnosticul de parodontită marginală cronică formă gravă. În cadrul acestui grup, pacienții au prezentat dinți cu pungi parodontale ce depășesc 6mm, cu un grad de mobilitate III. Soluția terapeutică evidentă în acest caz presupune extracția dintelui. Argumentarea acestui plan de tratament este următoarea: păstrarea dinților cu boală parodontală în stadiu avansat presupune o liză accelerată verticală cât și orizontală a țesutului osos restant, determinată de influența focarelor cronice de inflamație ce se mențin atât timp cât dintele se află pe arcadă. Decizia de a efectua extracția cât mai precoce a dinților irecuperabili are ca bază păstrarea ofertei osoase. Aceasta la rândul ei va oferi posibilitatea de reabilitare a pacienților prin metode alternative de tratament chirurgical. La 7 zile post-extracțional majoritatea pacienților prezentau o închidere completă a plăgilor cu lipsa fenomenelor inflamatorii, fără complicații post-extracționale. La 6-12 luni după extracție, după o vindecare osoasă completă, s-a efectuat prima etapă chirurgicală din cadrul tratamentului implanto-protetic. După perioada de osteointegrare(16-24 săptămâni) s-a efectuat a 2-a etapă chirurgicală din cadrul tratamentului implanto-protetic. După o perioadă de 2 săptămâni a fost efectuată partea protetică a tratamentului cu reabilitarea completă a pacienților. Paralel cu executarea acestor metode de tratament, s-a efectuat măsurarea ofertei osoase imediat după extracția dinților cu PMC de formă gravă, și după perioada de osteointegrare a implantelor. În mediu s-a obținut o rezorbție de 0.7 mm. De asemenea studiul a fost prelungit, efectuându-se măsurări la controlurile periodice a pacienților reabilitați. În urma acestor măsurări s-a determinat o rezorbție a ofertei osoase în mediu de 1,4 mm. Evaluarea radiologică a remodelării osoase în lotul 1 din studiu. 20 15 10 5

0 1

2

3

Pre-tratament (mm)

4

5

6

7

Post-tratament (mm)

8

9

10

În evoluție (mm)

Figura 2. Analiza dinamică a rezultatelor tratamentului din lotul 1 de studiu

14

Caz clinic Nr. 1 Pacienta A/A F/62 ani cu acuze privind sângerări gingivale, cu prezența mobilității dentare în zona laterală la mandibulă pe dreapta, miros neplăcut din cavitatea bucală, a solicitat asistență stomatologică în vederea reabilitării orale. Examenul clinic (figura 3), efectuat conform protocolului standard de examinare a pacientului a indicat prezența diagnosticului de parodontită marginală cronică generalizată la maxilă și mandibulă, formă medie-gravă. Planul de tratament a fost stabilit implicând medicul stomatolog chirurg, protetician, terapeut, ortodont. Planul de tratament a fost discutat și acceptat în comun acord cu pacienta. Tratamentul efectuat a fost reprezentat de : extracția dinților cu PMC de formă gravă ce prezentau pungi parodontale mai mari de 6 mm, grad III de mobilitate ce nu puteau fi reabilitați. Ulterior pacienta a fost reabilitată prin tratament implanto-protetic, urmărind protocolul standard de implantare. La data de 19/04/2016, respectând principiile de asepsie și antisepsie, cu anestezie locală a fost efectuată extracția dinților irecuperabili 44, 46. Operația a avut o durată scurtă, fără complicații intra- și post-operatorii. Evaluarea în dinamică: La 7 zile post-extracțional, se determină o regenerare completă a mucoasei alveolare, fără semne de inflamație. Luna 6. Respectând principiile de asepsie și antisepsie, cu anestezie loco-regională cu sol. Septanest 4%, a fost efectuată prima etapă chirurgicală de tratament implanto-protetic (figura 5). Intervenția a decurs fără complicații intraoperatorii. Pacienta a primit recomandări postoperatorii. Luna 12. Respectând principiile de asepsie și antisepsie, cu anestezie locală cu sol. Septanest 4%, a fost efectuată a 2-a etapă chirurgicală de tratament implanto-protetic (figura 6,7). Intervenția a decurs fără complicații intraoperatorii. Pacienta a primit recomandări postoperatorii. Luna 13. Mucoasa cavității bucale roz-pală,fără semne de inflamație. Pacienta s-a prezentat pentru fixarea definitivă a lucrării protetice în cavitatea bucală (figura 8). Luna 16. Vizita de control (figura 4). Mucoasa cavității bucale roz-pală, integră, fără semne de inflamație. Controlul radiologic cu scop de evaluare a rezultatelor obținute.

15

Figura 3. Radiografie cu scop diagnostic.

Figura 4. Radiografie după 16 luni de la extracția dinților 44 și 46

16

Figura 5. Prima etapă chirurgicală de inserare a implantelor conform protocolului standard.

Figura 6. Determinarea lățimii procesului alveolar înaintea de a 2-a etapă chirurgicală.

17

Figura 7. Aplicarea conformatoarelor gingivale

Figura 8. Rezultatul final luna 13-a post-extracțională.

18

Datele colectate în urma analizei în dinamică a remodelării osoase observate în primul lot de studiu, sunt reprezentate grafic sub formă de diagramă (figura 2). Boala parodontală avand ca consecință pierderea ofertei osoase, crează dificultăți si la etapele ulterioare de implantare prin oferta osoasa insuficienta, necesitând proceduri suplimentare de augumentare. În cazul prezentat, după perioada de osteointegrare a implantelor endoosoase, pacienta a venit pentru continuarea tratamentului chirurgical. La examenul clinic (figura 6) s-a depistat evidențierea șurubului de acoperire a implantului din regiunea 46 în cavitatea bucală. Aceasta se datorează efectului distructiv a țesutului osos alveolar din cadrul APM. Ulterior s-au aplicat conformatoarele gingivale și s-au augumentat defectele osoase depistate cu material sintetic ”Kolapol KP 3-LM” (figura 7). Analizând datele obținute, am ajuns la concluzia că metodele de tratament chirurgical a parodontitei marginale cronice formă gravă utilizate în primul lot de studiu, au determinat ameliorarea procesului inflamator, care determina o liză permanentă a țesuturilor moi și dure parodontale. În urma tratamentului s-a determinat o pierdere osoasă verticală de aproximativ 1.4 mm. Aceste rezultate se referă la fenomenul de remodelare osoasă peri-implantară, și nu la o rezorbție patologică. De aici facem concluzia că tratamentul dinților afectați de PMC forma gravă, prin extracție dentară și reabilitare implanto-protetică ulterioară, este o abordare eficientă, cu rezultate previzibile în timp, care determină pe parcus rezorbții verticale minore cauzate de fenomenul de remodelare osoasă în lipsa proceselor inflamatorii. 3.2 Chiuretaj în câmp deschis (chiuretaj prin operație cu lambou). Pacienții din al 2-lea lot de studiu au fost reabilitați prin tehnica chiuretajului în câmp deschis cu reflectarea lambourilor muco-periostale atât pe partea vestibulară cât și orală/linguală. În comparație cu alte tehnici chirurgicale parodontale, chiuretajul în câmp deschis nu reprezintă dificultăți tehnice majore. Utilizarea acestei metode a fost argumentată reeșind din indicațiile ei : obținerea unui acces direct la suprafețele radiculare și la țesutul osos alveolar. Vizualizarea directă a acestor structuri determină o creștere a eficienței procedurilor de detartraj și surfasaj radicular, precum și permit înlăturarea țesutului de granulație din cadrul defectelor osoase. De asemenea chiuretajul în câmp deschis reprezintă în sine o etapă preliminară din cadrul unor intervenții complexe în chirurgia parodontală rezectivă și regenerativă. Tehnica de chiuretaj în câmp deschis reprezintă o intervenție de scurtă durată, ce determină o reducere semnificativă a durerilor și complicațiilor postoperatorii, cu o perioadă de vindecare relativ scurtă și cu rezultate estetice satisfăcătoare. La cei 10 pacienți din lotul 2 de studiu, s-a efectuat chiuretajul gingival în câmp deschis ce a determinat ameliorarea maladiei parodontale. Pentru refacerea defectelor osoase apărute în urma leziunilor parodontale, s-a folosit material sintetic pentru augumentare ”Kolapol KP 3-LM”.

19

La consultația de 7 zile majoritatea pacienților au prezentat clinic o închidere completă a plăgilor, cu lipsa semnelor de inflamație, cu o mucoasă bucală integră. La consultația de 1 lună s-a determinat profunzimea pungilor parodontale, constatându-se o reducere a pungilor parodontale în mediu cu 1,9 mm determinată clinic prin sondarea pungilor, și paraclinic prin studiul OPG. Cu ajutorul softului ”Sidexis 4.1” , utilizat în studiul OPG și CT, am evaluat oferta osoasă obținută în urma tratamentului cu chiuretaj în câmp deschis, și augumentarea defectelor cu material sintetic ”Kolapol KP 3-LM”. Rezultatul obținut a fost influențat în mare parte de către respectarea indicațiilor, de către pacienți, ce țin de igiena cavității bucale. Profunzimea pungilor osoase determinată în dinamică la pacienții din lotul 2 de studiu

18 16 14 12 10 8 6

4 2 0 1

2

Pre-tratament (mm) 3 4

Post-tratament (mm) 5 6 7

În evoluție (mm) 8 9

10

Figura 9. Analiza dinamică a rezultatelor tratamentului din lotul 2 de studiu. Caz clinic Nr. 2 Pacienta A./A. F/29 ani, cu acuze privind sângerări gingivale în regiunea laterală, cu prezența mobilității dentare. Pacienta a solicitat asistență stomatologică în vederea reabilitării stării orale. Examenul clinic a fost efectuat conform protocolului standard de examinare. În urma prelucrării datelor colectate în timpul examenului clinic și paraclinic, a fost stabilit diagnosticul de parodontită marginală cronică localizată în regiunea dinților 16, 17, de formă gravă. Planul de tratament a fost discutat și acceptat în comun cu pacienta. În cadrul stabilirii planului de tratament au conlucrat medicii stomatologi chirurg, ortodont, protetician, terapeut. Metoda optimă de tratament selectată pentru rezolvarea acestui caz a fost reprezentată de chiuretajul în câmp deschis cu augumentare osoasă cu material sintetic ”Kolapol KP 3-LM”. Pe data de 27/01/2016 , urmărind regulile de asepsie și antisepsie, cu anestezie locoregională cu sol. Septanest 4%, s-a efectuat operația de chiuretaj în câmp deschis cu augumentare osoasă cu material sintetic (figura 9, 10, 11, 12). În primul cadran s-a determinat dislocarea dintelui

20

1.8, care a fost ulterior extras. În cadranele 2 și 3, în regiunea laterală s-au extras resturile radiculare a dinților 26,27 și respectiv 36, ce nu puteau fi restabilite prin alte metode alternative, defectele osoase ulterior au fost augumentate cu material sintetic ”Kolapol KP 3-LM”. Evaluarea în dinamică: Ziua 1. Starea generală satisfăcătoare. Local, în cadranul 1, s-a determinat o linie de incizie intactă, fără modificări patologice, suturile fiind stabile.Se determină un ușor edem postextracțional în cadranul 2. Ziua 10. Linia de incizie are semne de regenerare primară(figura 13). Complicații postextracționale nu s-au determinat. S-au înlăturat suturile din primul cadran. Luna 6. A fost efectuată următoarea etapă, respectând regulile de asepsie și antisepsie,cu anestezie loco-regională cu sol. Septanest 4%, inserarea micro-implantelor pe partea vestibulară a procesului alveolar și pe versantul palatinal, cu scopul de a efectua intruzia ortodontică a dinților 16,17, pentru crearea spațiului necesar în reabilitarea implanto protetică a zonei edentate din cadranul 4, în regiunea dinților 46,47. Ulterior în cadranul 2,3,4, în regiunea dinților 26, 27, 36, 46, 47 s-a creat acces la țesutul osos restant prin intermediul lambourilor muco-periostale, s-au inserat implante endoosoase conform protocolului standard, s-a repoziționat lamboul cu aplicarea suturilor. Pacienta a primit recomandări postoperatorii. Luna 12. Pacienta s-a prezentat cu scopul de a continua tratamentul. S-a efectuat a II-a etapă chirurgicală conform protocolului standard de implantare. Luna 13. Pacienta s-a prezentat pentru definitivarea tratamentului. Mucoasa cavității bucale roz-pală, fără semne de inflamație. Fixarea definitivă a lucrării protetice în cavitatea bucală (figura 15). S-a recomandat vizita de control după o perioadă de 6 luni.

Figura 9. Determinarea profunzimii pungilor parodontale.

21

Figura 10. Reflectarea lamboului muco-periostal pe vestibular.

Figura 11. Starea după planarea radiculară.

Figura 12. Aplicarea materialului sintetic de augumentare ”Kolapol KP 3-LM”

22

Figura 13. Aspectul la 10 zile post-operator.

Figura 14. Aspectul mucoasei după 30 zile

Figura 15. Rezultatul final

23

Figura 16. Radiografie cu scop diagnostic.

Figura 17. Radiografie după 6 luni de la chiuretajul în câmp deschis. Datele colectate în urma analizei în dinamică a remodelării osoase observate în al 2-lea lot de studiu, sunt reprezentate grafic sub formă de diagramă (figura 9). Analizând datele obținute, am ajuns la concluzia că metodele de tratament chirurgical a parodontitei marginale cronice formă gravă utilizate în al 2-lea lot de studiu, au creat condiții favorabile pentru îndepărtarea factorilor cauzali locali, precum și păstrarea unui teren parodontal intact, capabil să răspundă la agresiunea florei din cavitatea bucală. În urma studiului în dinamică a OPG, s-a demonstrat că în urma instituirii tratamentului, am obținut o ameliorare a stării locale parodontale, caracterizată prin reducerea pungilor osoase,în mediu cu 1,9 mm. Totuși după o perioadă se observă o dinamică negativă, pungile parodontale evoluînd spre apical. O importanță mare în rezultatul tratamentului efectuat în lotul 2 de studiu are perioada de menținere, în care

24

trebuie efectuată o igienă orală bună,cu înlăturarea maximă a plăcii bacteriene. De asemenea pacienții trebuie să se prezinte la control stomatologic cel puțin o dată la 3 luni. 3.4 Concluzii generale 1. Datele din literatura de specialitate oferă destulă informație privind metodele chirurgicale de reabilitare orală în cazul pacienților cu afecțiuni a prodonțiului marginal. 2. Analiza ofertei osoase restantă după tratamentul chirurgical, utilizând metode clinice și paraclinice, a permis colectarea datelor ce au fost incluse în studiul în dinamică a țesutului osos alveolar. 3. Studiul în dinamică a demonstrat pentru primul lot o rezorbție medie de 1,4 mm, rezultată din procesele de remodelare osoasă. În lotul 2 de studiu am obținut o reducere a pungilor parodontale în mediu cu 1,9 mm. 4. Abordarea chirurgical conservativă în tratamentul APM de forma gravă a determinat o evoluție pozitivă, cu reducerea pungilor parodontale. Evaluarea în timp a pacienților din lotul 2 de studiu, a determinat o reducere parțială a ofertei osoase obținute după tratamentul chirurgical conservativ. Abordarea chirurgical radicală și reabilitarea implanto-protetică utlterioară a determinat o conservare a țesutului osos alveolar, determinându-se o rezorbție fiziologică cauzată de remodelarea osoasă peri-implantară.

25

Anexe Anexa 1. Clasificarea afecțiunilor parodonțiului marginal Entități Nozologice

Caracteristicele clasificării I. Inflamația parodonțiului

Gingivite Gingivita catarală

Evoluția:acută,cronică,în acutizare; Aria afectată:localizată,generalizată;

Gingivită ulcero-necrotică

Evoluția:acută; Aria afectată:localizată,generalizată;

Gingivită hipertrofică

Evoluția:cronică,acutizată; Aria afectată:localizată,generalizată; Forme clinice:edematoasă,fibroasă; Forme de manifestare: Ușoară Medie Gravă

PARODONTITĂ

Evoluția:acută,cronică,în

acutizare,în

remisie,abces. Aria afectată:locală,generalizată. Gravitatea procesului:ușoară,medie,gravă. Forma ușoară

Distrucția țesutului osos al septului interdentar de pînă la 1/3 din înălțimea lui,prezența pungilor parodontale de 3.5 mm;

Forma medie

Distrucția țesutului osos al septului interdentar pînă la ½ din înălțimea lui,cu apariția zonelor de osteoporoză,apariția mobilității dentare,pungi parodontale de pînă la 5 mm adîncime;

Forma gravă

Distrucția țesutului osos al septului interdentar mai

mult

de

½

din

înălțimea

lui

inițială,mobilitate dentară de gradul II sau III,pungi parodontale cu o adîncime de peste 5 mm; PARODONTOZA

II. Afecțiuni distrofice a parodonțiului Evoluția: cronică, remisiune. Gravitatea procesului: ușoară, medie, gravă. Aria afectată: generalizată.

26

PARODONTOLIZA

III.

Distrucția

progresivă

a

țesuturilor

parodontale. Liza progresivă a țesuturilor parodontale în cadrul unor afecțiuni generale cum sunt:diabetul zaharat

tip

I,neutropenia,agamaglubulinemia,sindromul Papillon-Lefevre etc. PARODONTOAMELE

IV. Tumorile și procesele cu aspect de tumori. Acest compartiment este reprezentat de boli cu o evoluție predominant cronică,etiologia lor fiind diversă.(Chistul parodontal , Epulis, Fibromatoza gingivală).

27

Anexa 2. Clasificarea prescurtată a afecțiunilor parodonțiului marginal după AAP 1999. I.

II.

III.

IV.

V.

Afecțiunile gingiei: 

Afecțiunile gingiei induse de placa bacteriană(microbiană);



Afecțiunile gingiei caracterizate de leziuni independente de placa bacteriană;

Parodontita cronică: 

Localizată;



Generalizată;

Parodontita agresivă: 

Localizată;



Generalizată,

Parodontita ca manifestare a unei afecțiuni sistemice: 

Ca manifestare a afecțiunilor sistemului sangvin;



Ca manifestare a afecțiunilor genetice;



Ca manifestare a altor afecțiuni sistemice;

Afecțiuni necrotice a parodontului: 

Gingivita ulcero-necrotică;



Parodontita ulcero-necrotică;

VI.

Abcese parodontale.

VII.

Parodontite asociate cu patologii endodontice.

VIII. Malformații congenitale și dobândite.

28

Anexa 3. Clasificarea pungilor infraosoase. Clasificarea Leziunilor în zona furcațiilor. Clasificarea pungilor infraosoase: Pungile infraosoase sunt reprezentate de leziuni verticale osoase.Raportul lor față de dinții adiacenți este variat.

Figura 18. Pungile infraosoase. 

A. Pungă infraosoasă cu 3 pereți;



B. Pungă infraosoasă cu 2 pereți;



C. Pungă infraosoasă cu 1 perete;



D. Pungă infraosoasă periradiculară.

Clasificarea

leziunilor

în

zonele

furcațiilor

după

J.Lindhe

(1983).

Figura 19. Leziuni în zona furcațiilor după Hamp,Nyman și Lindhe. 1. Pierderea suportului parodontal pe orizontală ce nu depășește 1/3 din lățimea septului interradicular. 2. Pierderea suportului parodontal pe orizontală ce depășește 1/3 din lățimea septului interradicular, dar care nu depășește toată lățimea septului interradicular. 3. Pierderea completă a suportului parodontal pe orizontală cu formarea defectului tunelar.

29

Anexa 4. Tipuri de membrane utilizate în RTG și ROG Membrane-barieră pentru RTG și ROG 1.Membrane neresorbabile a.Politetrafluoretilen(e-PTFE) 

Materiale regenerative, Gore Tex (WL Gore)

b.Memebrane e-PTFE cu armatură de titan 

GTAM ( WL Gore)

2.Membrane resorbabile a.Membrane de colagen 

KOKEN Tissue Guide ( Koken)



Paroguide ( Lyon)

b.Polimeri sintetici (component lactat-,glicol) 

Membrane GC ( GC)



Resolute ( WL Gore)



Vicryl ( Ethicon)



Atrisorb ( Atrix)



Guidor ( Guidor)

30

Anexa 5. Etapele protocolului de examinare clinică a pacientului. 1. Anamneza: 

Datele de identificare a pacientului: Nume/Prenume/Vârsta/etc

2. Examenul subiectiv 

Motivul prezentării pacientului: durere cu localizare variată, edentație, alterarea masticației, deglutiției, fonației, fizionomiei, parafuncții, zgomote articulare, subluxații, oboseală musculară, etc.



Istoricul bolii: debutul bolii,ordinea de apariție a simptomelor, succesiunea și evoluția lor, tratamentele urmate și rezultatele obținute. În caz de prezență a durerilor se determină sediul, debutul, periodicitate, caracterul, intensitatea, factorii declanșatori.



Antecedente eredo-colaterale: Generale: tuberculoza, sifilisul, SIDA, bolile mamei înainte de sarcină, bolile mamei din timpul sarcinii, perturbarea organogenezei, hemofilia; Ale ADM: prognația mandibulară anatomică, ocluzia adâncă acoperită, dizarmonia dento-alveolară, amelogeneza imperfectă, dentinogeneza imperfectă, maladia Cap de Pont, tulburări de ocluzie, predispoziție la carie, afecțiuni parodontale.



Antecedente personale generale: Fiziologice: grup sangvin, Rh, menopauza, numărul de sarcini; Patologice: afecțiuni ale sistemului nervos; afecțiuni cardiovasculare; afecțiuni digestive; afecțiuni respiratorii; afecțiuni ORL; afecțiuni urogenitale; afecțiuni osteo-articulare; afecțiuni dermatologice; afecțiuni endocrine; afecțiuni sanguine; reacții alergice; tratamente medicamentoase actuale;



Antecedente personale locale: Principalele leziuni odontale, extracții, semne de parodontopatie, tratamente stomatologice, parafuncții.

3. Examenul obiectiv clinic general: 

Permite evaluare stării generale a pacientului;



Dezvoltarea somatică: normotrof sau normosom (dezvoltarea generală corespunde vârstei), hipotrof sau hiposom (pacientul este mai mic decât vârsta cronologică), hipertrof sau hipersom (pacientul este mai mare decât vârsta cronologică);



Tip constituțional: ectomorf sau longilin (înalt, suplu, creștere predominant anteroposterioară, anomalii dento-maxilare în plan sagital), endomorf sau digestiv (scund,

31

dezvoltare în plan transversal), mezomorg sau atletic (creștere echilibrată, transversală și sagitală); 

Sistemul nervos: tare,slab echilibrat sau neechilibrat;



Comportament;

4. Examenul obiectiv clinic specializat: A. Examenul exobucal: 

Inspecție: o Expresia feței: absența expresivității faciale, facies chinuit de durere, facies hipocratic, facies imobil. o Examenul conjunctivelor, a globilor oculari, este esențial în diagnosticul diferențial cu maladiile: exoftalmie bilaterală (boala Basedow), exoftalmie unilaterală; o Respirație bucală; o Forma feței (elipsoidală, ovală, rotundă, dreptunghiulară, pătrată, rombică, trapezoidală); o Simetria feței (păstrată sau nu, din cauza tumefacției părților moi); o Proporția etajelor feței: superior, mijlociu, inferior, care au dimensiuni egale; o Examinarea profilului: drept, convex, concav.



Palpație: o părțile moi ale feței (edem, emfizem, sensibilitate dureroasă); o integritatea conturului osos maxilar și mandibular (modificată în situația unor fracturi maxilare sau a unor tumori ale oaselor maxilare). o glandele salivare (parotida, submaxilară – se noteaza sensibilitatea); o examenul musculaturii

(periorofacială, mobilizatoare a mandibulei,

mobilizatoare a capului); o examenul ATM – se realizează prin inspecție, palpare și auscultație ( se notează: deschiderea gurii – 4-6 cm (normală); sensibilitatea și excursia condilului: uniformă sau sacadată); zgomotele articulare (cracmente, crerpitații). o palparea

ganglionilor

(

submentonieri,

submaxilari,

pretragieni,

mastoidieni, occipitali, jugulo-catidieni) – localizarea, mobilitatea, aderența (față de planurile profunde), volumul, sensibilitate și consistența (dură, moale).

32

o puncte de emergență vasculo-nervoase: supra- și suborbitale, menotniere – se urmărește prezența sau nu a sensibilității. B. Examenul endobucal: 

mucoasa labială: aspect, culoare, formațiuni patologice, ulcerații, fisuri, prezența nodulilor;



vestibulul bucal: formațiuni patologice, abcese, fistule,eroziuni, cicatrici, culoare, frenurile buzelor, noduli patologici în grosimea țesuturilor moi;



limba: aspectul limbii ( normală, saburală, volum, amprenta dinților pe fețele laterale).



dinții: tipul de dentiție (temporară/mixtă/permanentă), tipul de ocluzie (fiziologică/patologică), (abraziune/defecte

prezenta

cuneiforme,

defectelor fracturi

carioase coronare),

și

necarioase

anomalii

de

formă/culoare/volum/număr/ poziție a dinților, prezența lucrărilor protetice (mobile/fixe); 

examenul parodonțiului se realizează prin inspecție și palpare cu sondele parodontale, se notează: adîncimea pungilor, clasificarea pungilor (gingivale, parodontale supraalveolare, parodontale infraalveolare), sîngerarea la nivelul gingiei parodontale, retracția gingivală (distanța în mm dintre: inserția epitelială și joncțiunea smalț-cement – inserția epitelială și marginea liberă a gingiei = dacă rezultatul este pozitiv există retracție gingivală), retracția parodontală ( distanța în mm dintre inserția epitelială și joncțiunea smalț-cement), mobilitatea dentară (gr. I, II, III), afectarea furcației (gr. I – pungi supraalveolare, gr. II – resorbția ososă afectează furcția, fără a o traversa, gr. III - resorbția ososă afectează furcția, traversînd-o), indecele de placă, indecele de tartru și de igiena bucală;



examenul arcadelor: forma, simetria, înălțime retentivitate, fren, bride, tuberozități, fundurile de sac vestibulare;



aprecierea gingiei în zona breșelor: prezența gingiei cheratinizată (lungimea, grosimea);



aprecierea suportului osos în zona breșelor: inspecție și palpație.

5. Examen paraclinic: 

Analize de laborator: hemograma, timpul de sângerare și coagulare;



Metode radiologice: OPG,CT, etc.



Metode complementare: Ecografia, Artroscopia, ECG, RMN, etc.

6. Consultul intra- și interdisciplinar: 

Obligator pentru cazurile ce depășesc cunoștințele medicului direct.

33



Se apelează la : Cardiolog, Hematolog, Traumatolog, etc.

7. Consultul bibliografic: 

Medicul trebuie să dispuie de o bibliografie care să acopere domeniul său de activitate.

34

Anexa 6. Model de fișă parodontală.

35

Bibliografie. 1. Carranza F., Newman M. , Takei H. Carranza’s Clinical Periodontology 9th edition,2002. 2. Chetruș V. Aspecte de etiologie, diagnostic și tratament ale parodontitelor marginale cronice. Editura Epigraf. Chișinău, 2007. 3. Chetruș V. Tratamentul parodontitei marginale cornice prin utilizarea matricei în bază de biovitroceramică și colagen. Teza de dr. în medicină. Chișinău, 2005. 4. Ciobanu S. Tratamentul complex în reabilitarea pacienților cu parodontită marginală cronică. Teza de dr. în medicină. Chișinău, 2012. 5. Clerehugh V., Tugnait A., Genco R. Periodontology at a glance.2009. 6. Dumitriu H. Tratat de parodontologie. București, 2015. 559p. 7. Dibart S., Karima M. Practical periodontal plastic surgery.2006. 8. Hall W. Critical decisions in periodontology 4th edtition. London, 2003. 9. Lindhe J., Lang N., Karring T. Clinical periodontology and implant dentistry 4th edition.2003. 10. Mueller H.P. Periodontology the essentials. 2005. 11. Naoshi S. Periodontal surgery. A clinical Atlas. Yuzawa,Japan 2000. 12. Nevis M., Melloning J., Capetta E. Periodontal therapy.Clinical approaches and evidence success vol. 1. , Illinois, 1998. 400p 13. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: Continuous improvement of oral health in the 21st century - The approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31(Suppl. 1):3-24. 14. Rateitschak K.H. & E.M., Wolf H.F., Hassel T.M. Color Atlas of Periodontology. New York, 2005. 523p. 15. Rose L., Mealey B. Periodontics Medicine,Surgery and Implants. 2004. 16. Shantipriya R. Essentials of clinical periodontology and periodontics 3rd edition. 2011 17. Severineanu V. Parodontologie clinică și terapeutică. Ed. Academiei Române. București, 1994, 232p. 18. Vatamanu R. Parodontologie. Litografia USMF, Iași,1992,326p. 19. World Health Organization. The WHO Global Oral Health Data Bank. Geneva: World Health Organization; 2003. 20. Zuhr O.,Hurzeller M. Plastic-Esthetic Periodontal and implant Surgery. 2012. 21. http://periobasics.com/classification-of-periodontal-diseases.html 22. http://www.who.int/oral_health/publications/factsheet/en/

36