Trastornos

Trastornos del ciclo menstrual Mariana E. D’Urbano Med Gral Htal Piñero Junio 2007

Objetivos  Definir

las alteraciones del ciclo menstrual.las alteraciones del ciclo menstrual.

 Redcordar

las mismas

el manejo dgn y terapéutico de

Recordemos.... (alla lejos y hace tiempo...)

GnRh

Lh FSH

Estradiol Progesterona

1

14

26

28

Ciclo gonadal Fase Folicular

Fase Lutea

Ciclo endometral Fase Proliferativa

Fase Secretora

Ovulación

Algunas definiciones 

Menarca: Primera menstruación 9-16 años. Edad ginecologica



Menstruación : descamación cíclica de la capa funcional del endometrio. Vn 80 ml-2 a 7 dias –no coagulable

 

Ciclos normales 21-35 dias. Ciclos Bifasicos: ciclo normal en el que se produce la ovulación C.Monofasico: No se produce la ovulación Permanece en fase folicular con estimulo estrogenico constante.

Sangrados anovulatorios monofasicos

Sangrados Ovulatorios bifasicos 85 % Regulares Irregulares Sint premenstruales Inicio imprevisible (progesterona ) Duracion-cantidad Spotting variable Hipermenorreas Poli-Oligomenorreas Menorragias Metrorragias

CasoNro 1: Maria trae a la consulta a su hija Carolina de 15 años .Esta muy preocupada porque le esta “ bajando “ mucha cantidad. Carolina se muestra muy vergonzosa ante las consultas de su madre. Caso nro 2 : concurre a la consulta Marta de 48 años muy preocupada porque esta “perdiendo sangre” desde hacia 5 dias. Le comenta que no menstruaba desde hacia 5 meses y que pensaba que ya no le iba a venir.

Caso 1 Como definiria la alteracion Cual seria la primer conducta a tomar Que le preguntaria/observaria durante la consulta Conoce algun tto para la situacion aguda Pediria algun estudio complementario?

Caso 2

Sangrados anormales Alteración del ritmo • Polimenorrea • Oligomenorrea • Metrorragias • Spotting

Alteración cantidad • hipomenorrea • hipermenorrea •Menorragia

SU Disfuncional: Sangrado en ausencia de causa orgánica Causa mas frecuente 80 % a anovulacion . Causa mas frecuente en mujeres perimenopausicas o perimenarca ( los extremos de la vida reproductiva)

Sgado de la postmenopausia: Sgado despues de 1 año de la ultima

menstruacion

Causas SU Anormales • SU

Disfuncional: 80 % > Disfuncion Hipotalamica leve.

• 1er trimestre de embarazo: AA-AC-EE. • Enf.Benignas del tracto genital: Cervicitis, polipos, vv,miomas • Enf. Malignas : Ca Cervix.Ca endometro,Ca vulvvaginal. • Traumatismos y cuerpos extraños ( DIU) . • Enf sistemicas: tiroides cushing,leucemia,IR,IH • Medicamentos : Aspirina,warfarina,heparina

•

Descartar la emergencia 2) Descartar embarazo

3) Evaluacion de la probable causa y/o cortar el sangrado Interrogatorio

Ant GO: Menarca Ciclos previos(regularidad-frecuencia-vn GPAC

Examen fisico:

General : PAP Estigmas de alt tiroideas-SOP-Prolactinoma BMI MAC Ginecologico: ESPECULOSCOPIA Ex genitales externos Procedimientos sobre el tracto ginecológico Ex mamario ^( galactorrea) Ant clinicos-Enf sistemicas-Sgados por otras causas Diplopia-cefalea Sintomas por deficit estrogenico ( sofocos) Medicacion-Variaciones peso-ejrcicio

4)Ex. Complementarios: Causa probable Alteracion recurrente o no Edad paciente • Lab: Hto: agudo / recurrentes. Hormonasl:recurrentes • EcoTV/pelviana • PAP/ Colpo/Cultivo de Fjujo

Sangrado agudo

1) Estado hemodinámico

2) Descartar embarazo

3) Evaluar causas orgánicas

Sangrado Agudo

ACO: EE 30 mcg EE 1c/6 hs por 5 dias

Raspado hormonal

1 por dia por 21 dias Oral: 0.01 de Ee + 2 mg noretisterona Primosiston

1 a 2 comp c/8 hs hasta cortar el sangrado 1c/8 hs x 2 dias 1c/12 hs x 2 dias 1dia hasta dia 21

Progestagenos Inyectable: 100-200 de progesterona(proluton) Oral 10 mg de prog por 10 dias (farlutale)

Sangrados Crónicos AINE: disminuir el sangrado

Ciclos ovulatorios Hiper-menorragias

+

ACO

6m-1 año

Deseo de anticoncepcion

-

Medroxiprogesterona 10 mg/dia del dia 15 al 25

Spotting Rn a ACO > 3er mes

ACO mayor dosis Estrogénica ACO trifásicos Estrogenos conjugados 1,25 por 7 a 10 dias

SUD Anovulatorios Poli-Oligo

•Anovulacion > 6m-1 año alto riesgo de hiperplasia endometral-evitarla. •Deseo de anticoncepcion •si

ACO o

•no

Medroxiprogesterona del 10 al 25 del ciclo

Anovulacion cronica y deseo de fertilidad DERIVARLAS AL ESPECIALISTA

Algunas consideraciones importantes  Indicaciones

eco TV:  Sangrado de Peri o postmenopausia

VPN cercano al 100 % para ACA endometrio Postmenopausia endometrio < 5 mm

Alteraciones

 Anovulacion mayor a 6m-1 año  Sospecha de lesión orgánica

el ciclo crónicas: pensar en hipotiroidismo,sop e hiperprolactinemia La mayoria de las ptes con alteraciones crónicas pueden recibir ACO La progesterona sirve para SUD,regular el ciclo,prevenir la hiperplasia endometral

CasoNro 1: Maria trae a la consulta a su hija Carolina de 15 años .Esta muy preocupada porque le esta “ bajando “ mucha cantidad. Carolina se muestra muy vergonzosa ante las consultas de su madre. Caso nro 2 : concurre a la consulta Marta de 48 años muy preocupada porque esta “perdiendo sangre” desde hacia 5 dias. Le comenta que no menstruaba desde hacia 5 meses y que pensaba que ya no le iba a venir.

Caso 1 Como definiria la alteracion Cual seria la primer conducta a tomar Que le preguntaria/observaria durante la consulta Conoce algun tto para la situacion aguda Pediria algun estudio complementario?

Caso 2

Usted fue a realizar un reemplazo al Cenard. Hoy le tocan realizar revisiones de rutina a las chicas del equipo de gimnasia deportiva. entre ellas se encuentra Clara. Clara tiene 16 años Esta muy preocupada porque no menstruo en fecha..Esta saliendo con un compañero d colegio. Le cuenta que aun no inicio relaciones sexuales Fum 20-4-07

Como definiria la alteracion

Cual seria la primer conducta a tomar

Nombre dos causas probables de esta alteración en Clara Si la paciente tuviera 39 años Con fum del 20-03-07 Como lo definiria? Conoce la conducta ,luego de descartar el embarazo?

Amenorrea  Ausencia

de menstruación durante el periodo de vida reproductivo A.Primaria: Ausencia de menarca a los 18 años. 16 años c/caract sex secundarios 14 años en ausencia de desarrollo de los mismos( pubarca-telarca). Manejo del especialista

Estudiarlas Edad osea Retardo Puberal

Amenorrea secundaria 

Ausencia de menstruación por 90 días o ausencia de 3 ciclos consecutivos en mujeres con ciclos normales previos Embarazo Hipotalàmica: -disfuncional leve (stess ejercicio descenso de pesodrogas) Severa Anx Nerviosa /Organica

Hipofisaria:destructivas, tumoresa

Causas 1)embarazo 2)anovulacion

hiperprolactinemia(fcional #drogas #u organica) Gonadales:Menopausia--falla ovarica precoz(<35 años)- quimiorayos – tumores -SOP Uterinas miometrio(hipoplasia severa) Endometrio: sinequias-post inflamatorias-quirúrgicas Endocrinas: tiroides-cushing

1) Descartar embarazo 2) Evaluacion de la probable causa Interrogatorio

Ant GO: Menarca Ciclos previos(regularidad-frecuencia-vn GPAC

Examen fisico:

PAP MAC General : Estigmas desobre alt tiroideas-SOP-Prolactinoma Procedimientos el tracto ginecológico BMI AntGinecologico: clinicos-Enf sistemicas-Sgados por otras causas ESPECULOSCOPIA Diplopia-cefalea Ex genitales externos Ex mamario ^( galactorrea) Sintomas por deficit estrogenico ( sofocos) Medicacion-Variaciones peso-ejrcicio

Test de Embarazo Negativo

Prueba de Progesterona

+

Disf. Hipotalamica leve

Anovulacion

FSH:

> 40 mU/ml

N:5-30

< 5 mU/ml

Insuficiencia Ovarica Insuf.H-H severa

Sospecha Enf Uterina

+ Pba Est/Progest. - -

Hipotirodismo Hiperprolactinemia Hiperandrogenismo SOP/HSC

Especialista Si no es menopausia

Enfermedad uterina

 Prueba

de Progesterona:  Pba

30-50 mg medroxi VO  10 mg dia por 5 dias Farlutale  o 100 –200 via im Proluton  Positiva Sangrado 2-14 dias posteriores a su aplicacion  Ovario produce estrogenos  Anovulacion  Integridad ap.reproductor

EstrogenosProgesterona





  

2,5 mg est conjugados por 20 dias ( 2 comp de premarin)+ 10mg de medroxiprogesterona (farlutale)ultimos 5 dias Positiva: sangrado Integridad del utero Negativa : 2 pbas

Disfuncion hipotalamica leve          

Mas frecuente en los extremos de la vida reproductiva Pba de Progesterona es dgn y terapéutica Causa Anovulacion-Pude manifestarse tanto cono amenorreas como por SUD Reaseguro de la paciente Reevaluar fact de riesgo( streess-ejercicio-peso) No someter a estudios innecesarios Trast.Crónico 1ero Hemorragia x supresion (pba de prog) desea embarazo especialista no “”” “” ACO progestagenos del 16 al 26 del ciclo

Sme anovulaciòn crónica Estados Hiperandrogenicos-SOP-Hiperprolactinoma-Hipotiroidismo

     

Ecografia ginecologica TV Lh/Fsh 3er dia ciclo = 1 Lh 5-20 mUI/ml (ovulacion se x2) FSH: 5-30 > 40 falla ovarica Prol = 5-25 ng/ml TSH= 0.5-5 mUI/ml

•DHEA s # suprarenal •Delta 4 androstenediona #ovario •Testorena libre •17-oh-progesterona

Estados hiperandrogenicos: Anovulacion-exceso de vello- Acne-obesidad SOP Aumento de DHEA_S,Test.-(LhFsh: 3/1 )Perfil hiperandrogenicopoliquistosis ovarica en eco Hiperplasia suprarenal :17-oh Progesterona : Estados hiperprolactinemicos: Pgia hpofisis-hipotiroidismo-tx torax drogas -hierbas Rx pfil silla turca (siempre) 50-100 reevaluar en 6 meses > 100ng/ ml TAC c /Cte-RMN Ex Visual campimetria-ag visual fdo ojo

Amenorrea o sangrados uterinos 1ero embarazo Sangrado: comprobar las caracteristicas y estado hemodinamico tener en cuenta edad ginecologica y ant personales-fliares-ex fisico Perimenopausia riesgo hiperplasia endometrial y adenocarcinoma de endometrio Anovulacion es la causa mas frecuente