Trastornos Osteoarticulares 2015.pdf

CUIDADOS ENFERMEROS EN PACIENTES ADULTOS Y ANCIANOS CON TRASTORNOS OSTEOARTICULARES

PROF. LIC LEMOS JOSE LUIS

CORDOBA, 2015.

Año 2015

LIC. LEMOS JOSE LUIS

CUIDADOS ENFERMEROS EN PACIENTES ADULTOS Y ANCIANOS CON TRASTORNOS OSTEOARTICULARES

El proceso de envejecimiento va generando una serie de cambios en el aparato osteoarticular derivados del uso diario, del trajinar de la vida misma –cambios fisiológicos– como de las secuelas que dejan las enfermedades y los traumatismos acumulados a lo largo de la vida –cambios patológicos–, e incluso del propio tipo de vida que haya desarrollado el individuo: mayor o menor actividad física, nutrición, presencia o no de obesidad, etc. Son cambios, cuyo análisis en profundidad escapa a esta revisión, pero que, unidos a los que tienen lugar en otros sistemas vinculados al aparato locomotor (músculos, sistemas de control, pérdidas visuales o auditivas, etc.), generan alteraciones en los huesos y las articulaciones, favorecen la aparición progresiva de procesos patológicos de tipo degenerativo o articular, y hacen más fácil la aparición de problemas clínicos, como las pérdidas de equilibrio, las caídas y las subsecuentes fracturas. Alguna de las modificaciones que se objetivan más frecuentemente en las personas de edad avanzada vinculadas a estos cambios son: 

Aumento de cifosis dorsal y dorsolumbar con la consiguiente lordosis lumbar compensadora.



En la cadera:



Rigidez articular.



Disminución de la movilidad articular.



Insuficiencia de los músculos abductores.



Dismetría por acortamiento.



En la rodilla:



Inestabilidad progresiva.



Disminución de la movilidad articular.



Claudicación espontánea.



En el pie:

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

Alteración de la flexión dorsal del tobillo.



Atrofia de las células fibroadiposas del talón.



Disminución de la movilidad de las articulaciones interóseas.



Atrofia muscular.

Todas estas alteraciones, ya sean debidas a los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento o a la existencia de patología sobreañadida, son de gran importancia en el ámbito de la geriatría por las consecuencias que conllevan. Entre ellas, cabe destacar las siguientes: 

Elevada

morbimortalidad

con

predisposición

a

las

caídas

y

suscomplicaciones. 

Tendencia creciente al dolor crónico osteoarticular.



Limitación en la funcionalidad, con el correspondiente aumento de los niveles de dependencia.



Mayor

empleo

de

recursos

socioeconómicos:

institucionalización,

hospitalización, consumo farmacológico, etc. la vejes es el grupo etario más propenso a este tipo de trastornos, pero otros grupos también suelen tener este tipo de patologías o accidentes, como lo son los jóvenes y los adultos medios, que se puede decir, que tienen por grupos sus trastornos característicos.

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OBJETIVOS

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE 

Describir

la

anatomía,

la

fisiología

y

las

funciones

del sistema

osteomuscular. 

Explicar los movimientos normales que permiten las articulaciones sinoviales.



Identificar patologías más comunes en adultos y ancianos.



Identificar los temas específicos para valorar durante la anamnesis del paciente con problemas osteomusculares.



Establecer acciones de enfermería relacionadas a pacientes con trastornos osteoarticulares.

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ESTRUCTURA DEL HUESO INTRODUCCION El tejido óseo forma la mayor parte del esqueleto, el armazón que soporta nuestro cuerpo y protege nuestros órganos y permite nuestros movimientos. De gran robustez y ligereza, el sistema óseo es un tejido dinámico, continuamente en fase de remodelación. Esta estructura conjuntamente con el tejido conectivo equivalen al 25% del peso del cuerpo en tanto que a los músculos les corresponde el 50%. La osteología es ESTRUCTURA la ciencia que estudia la estructura, funciones y patologías óseas. COMO ESTA FORMADO EL HUESO: Estructuralmente, el esqueleto consiste en unos 200 huesos formados por tejido óseo, cartílagos, médula ósea y el periostio o membrana que rodea los huesos. Los huesos se clasifican según si forma en huesos largos, huesos cortos, huesos planos y huesos irregulares.

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Pero también según el tipo de tejido que los componen: el tejido compacto tiene un aspecto macizo, mientras que el tejido esponjoso o trabeculado se caracteriza por los espacios abiertos parcialmente rellenos.

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ASPECTO MACROSCÓPICO DE UN HUESO LARGO La estructura de un hueso largo, como el húmero, es la siguiente:

.



Diáfisis: la parte alargada del hueso



Epífisis: extremos o terminaciones del hueso



Metafisis: unión de la diáfisis con las epífisis. En el hueso adulto esta parte es ósea, siendo cartilaginosa en la fase del desarrollo del mismo.



Cartílago articular: es una fina capa de cartílago hialino que recubre la epífisis donde el hueso se articula con otro hueso. El cartílago reduce la fricción y absorbe choques y vibraciones.



Periostio: membrana que rodea la superficie del hueso no cubierta por cartílago. Está compuesta por dos capas: 1. La capa exterior fibrosa formada por un tejido conjuntivo denso e irregular que contiene los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios que pasan al hueso. 2. La capa osteogénica contiene células óseas de varios tipos, fibras elásticas y vasos sanguíneos.

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El periostio es esencial en el crecimiento óseo, en su reparación y en su nutrición. También constituye el punto de inserción de ligamentos y tendones 

Cavidad medular: es un espacio cilíndrico situado en la parte central en la diáfisis que en los adultos contiene la médula ósea amarilla



Endostio: la cavidad medular está tapizada por el endostio, una membrana que contiene las células osteoprogenitoras

Como otros tejidos conjuntivos, el hueso o tejido óseo está constituido por una matriz en la que se encuentran células dispersas. La matriz está constituída por 25% de agua, 25% de proteínas y 50% de sales minerales. Además, hay cuatro tipos de células: 1. Células osteoprogenitoras: son células no especializadas derivadas del mesénquima, el tejido del que derivan todos los tejidos conjuntivos. Se encuentran células osteoprogenitoras en la capa interna del periostio, en el endostio y en los canales del hueso que contienen los vasos sanguíneos. A partir de ellas se general los osteoblastos y los osteocitos 2. Osteoblastos: son células que forman el tejido óseo pero que han perdido la capacidad de dividirse por mitosis. Segregan colágeno y otros materiales utilizados para la construcción del hueso. Se encuentran en las superficies óseas y a medida que segregan los materiales de la matriz ósea, esta los va envolviendo, convirtiéndolos en osteocitos 3. Osteocitos: son células óseas maduras derivadas de los osteoblastos que constituyen la mayor parte del tejido óseo. Al igual que los osteoblastos han perdido la capacidad de dividirse. Los osteocitos no segregan materiales de la matriz ósea y su función es la mantener las actividades celulares del tejido óseo como el intercambio de nutrientes y productos de desecho. 4. Osteoclastos: son células derivadas de monocitos circulantes que se asientan sobre la superficie del hueso y proceden a la destrucción de la matriz ósea (resorción ósea)

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OSTEOPROGENITORA

OSTEOBLASTO

OSTEOCITOS

OSTEOCLASTOS

Las sales minerales más abundantes son la hydroxiapatita (fosfato tricálcico) y carbonato cálcico. En menores cantidades hay hidróxido de magnesio y cloruro y sulfato magnésicos. Estas sales minerales se depositan por cristalización en el entramado formado por las fibras de colágeno, durante el proceso de calcificación o mineralización. El hueso no es totalmente sólido sino que tiene pequeños espacios entre sus componentes, formando pequeños canales por donde circulan los vasos sanguíneos encargados del intercambio de nutrientes. En función del tamaño de estos espacios, el hueso se clasifica en compacto o esponjoso. Hueso Compacto (hueso cortical) Constituye la mayor parte de la diáfisis de los huesos largos así como de la parte externa de todos los huesos del cuerpo. El hueso HUESO COMPACTO

compacto

constituye

una

protección y un soporte. Tiene una estructura de láminas o anillos concéntricos alrededor de canales centrales llamados canales de Havers que se extienden longitudinalmente. Los canales de Havers están conectados con otros canales llamados canales de Volkmann que perforan el periostio. Ambos canales son utilizados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios para extenderse por el hueso. Entre las láminas

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concéntricas de matriz mineralizada hay pequeños orificios o lacunae donde se encuentran los osteocitos. Para que estas células puedan intercambiar nutrientes con el líquido intersticial, cada lacuna dispone de una serie de canalículos por donde se extienden prolongaciones de los osteocitos. Los canalículos están conectados entre sí y, eventualmente a los canales de Havers. El conjunto de un canal central, las láminas concéntricas que lo rodean y las lacunae, canalículos y osteocitos en ellas incluidos recibe el nombre de osteón o sistema de Havers. Las restantes láminas entre osteones se llaman láminas. Hueso esponjoso A diferencia del hueso compacto, el hueso esponjoso no contiene osteones, sino que las láminas intersticiales están dispuestas de forma irregular formando unos tabiques o placas llamadas trabéculas (*) Estos tabiques forman una estructura esponjosa dejando huecos que están llenos de la médula ósea roja. Dentro de las trabéculas están los osteocitos que yacen en sus lacunae con canalículos que irradian desde las mismas. En este caso, los vasos sanguíneos penetran directamente en el hueso esponjoso y permiten el intercambio de nutrientes con los osteocitos. El hueso esponjoso es el principal constituyente de las epifisis de los huesos largos y del interior de la mayor parte del hueso. Las funciones básicas de los huesos y esqueleto son:  Soporte: los huesos proveen un cuadro rígido de soporte para los músculos y tejidos blandos.  Protección: los huesos forman varias cavidades que protegen los órganos internos de posibles traumatismos. Por ejemplo, el cráneo protege el cerebro frente a los golpes, y la caja torácica, formada por costillas y esternón protege los pulmones y el corazón.  Movimiento: gracias a los músculos que se insertan en los huesos a través de los tendones y su contracción sincronizada, se produce el movimiento.

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 Homeostasis mineral: el tejido óseo almacena una serie de minerales, especialmente calcio y fósforo, necesarios para la contracción muscular y otras muchas funciones. Cuando son necesarios, el hueso libera dichos minerales en la sangre que los distribuye a otras partes del organismo.  Producción de células sanguíneas: dentro de cavidades situadas en ciertos huesos, un tejido conectivo denominado médula ósea roja produce las células sanguíneas rojas o hematíes mediante el proceso denominado hematopoyesis.  Almacén

de

grasas

de

reserva:

la

médula

amarilla

consiste

principalmente en adipocitos con unos pocos hematíes dispersos. Es una importante reserva de energía química. EL ESQUELETO:

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EL ESQUELETO HUMANO. Para el estudio del esqueleto humano se consideran tres regiones: cabeza, tronco y extremidades. HUESOS DE LA CABEZA Para estudiar los huesos, que son 22, se pueden considerar dos partes: el cráneo y la cara. Huesos del cráneo. Los huesos del cráneo desempeñan funciones de protección para el encéfalo son los siguientes: un frontal que forma la frente y contribuye a formar las órbitas de los ojos; un occipital situado en la región post-inferior del cráneo; dos temporales localizados uno a cada lado del cráneo a nivel de los oídos; dos parietales que se encuentran a cada lado de la cabeza hacia la parte superior por encima de los temporales; un esfenoides que se encuentra formando la base anterior del cráneo y un etmoides situado entre el frontal y el esfenoides. Huesos de la cara: La región de la cara comprende 14 huesos que contribuyen a formar cavidades. Todos los huesos de la cara están soldados al cráneo, excepto el maxilar inferior que se articula al cráneo por una articulación móvil.

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Huesos del tronco El tronco está constituido por 58 huesos y para su estudio se consideran las partes siguientes: la columna vertebral, las costillas y el esternón. LA COLUMNA VERTEBRAL: La columna vertebral constituye el eje del cuerpo y está situada en la línea media posterior del cuerpo. Se extiende desde la base del cráneo hasta la región coxígea. Está constituida por 33 vertebras que se unen por discos cartilaginosos intervertebrales.La columna vertebral está constituida por las vértebras cervicales, dorsales, lumbares, sacras y coxígeas.

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LAS COSTILLAS Son huesos largos arqueados y planos que se articulan por detrás con la columna vertebral y por delante con el esternón. Son doce pares de los cuales los siete primeros forman las costillas verdaderas, pues se unen directamente al esternón. Los tres siguientes constituyen las costillas falsas, ya que no se unen al esternón sino a los cartílagos de las costillas verdaderas. Los dos últimos pares reciben el nombre de costillas flotantes porque su extremidad anterior queda libre. EL ESTERNÓN Es un hueso plano situado por delante en la línea media del cuerpo. En el esternón se apoyan las dos clavículas y los diez primeros pares de costillas.

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Huesos de las extremidades superiores: Las extremidades superiores tienen como función tomar los objetos y servir como defensa. Para estudiar los huesos de las extremidades superiores se pueden distinguir: el hombro, el brazo, el antebrazo y la mano. HUESOS DEL HOMBRO El hombro está formado por la clavícula y el omóplato. Al conjunto de huesos que forman los hombres se le conoce con el nombre de cintura escapular.

La clavícula es un hueso en forma de S que está situado en la región antero superior del tórax se articula con el esternón y el omóplato.

El omóplato es un hueso aplanado situado por detrás de la caja torácica HUESO DEL BRAZO. Está formado por un solo hueso, el húmero.

El húmero es un hueso largo que se articula con el omóplato y con la cabeza del radio. HUESOS DEL ANTEBRAZO Consta de dos huesos: el cubito situado hacia adentro y el radio hacia afuera. El cubito es más largo que el radio y forma el soco-

El radio es más corto que el cúbito y algo curvado. El radio puede girar sobre el cúbito, lo cual permite los movimientos de la mano, es decir, voltearla hacia abajo y adentro y hacia arriba y afuera.

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HUESOS DE LA MANO: La mano consta de 27 huesos y está dotada de gran movilidad y agilidad. En la mano podemos diferenciar 3 regiones:

1) El carpo: está formado por ocho huesos pequeños dispuestos en dos filas. La primera se articula con el antebrazo escafoides,

y

está

formada

semilunar,

por:

piramidal,

pisiforme. La segunda se articula con los huesos de la palma y está formado por: trapecio, trapezoide, mayor y ganchudo.

2) El metacarpo corresponde a la palma de la mano y está formado por cinco huesos metacarpianos, uno para cada dedo.

3) Los dedos que están formados por tres huesos cada uno: falange, falangina y falangeta, excepto el pulgar que solo tiene falange y falangeta.

Huesos de las extremidades inferiores. Para estudiar los huesos de las extremidades inferiores se dividen en cuatro regiones: cadera o cintura pélvica, muslo, pierna y pie.

Huesos de la cadera o cintura pélvica. La cadera sirve de fijación a las extremidades inferiores y está formada por dos huesos grandes, los ilíacos o coxales que provienen de la soldadura de tres huesos: el íleon, el pubis y el isquion.

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HUESO DEL MUSLO Está constituido por un solo hueso, el fémur que va desde la cadera hasta la rodilla, se articula con la cavidad cotiloidea del ilíaco. HUESOS DE LA PIERNA Está constituida por dos huesos largos: la tibia, hacia el lado interno, y el peroné, hacia el lado externo; la rótula, que forma parte de la articulación de la rodilla, se halla por tanto entre el muslo y la pierna e impide que

la pierna flexione hacia

adelante. HUESOS DEL PIE. Los huesos del pie se distribuyen en tres grupos: tarso, metatarso y dedos.

El tarso constituye el empeine del pie y comprende siete huesos: el astrágalo, que se articula con la tibia y el peroné; el calcáneo que forma el talón; el cuboides, el escafoides y los tres cuneiformes.

El metatarso o planta del pie está formado por cinco huesos metatarsianos.

Los dedos están formados por tres falanges cada uno, como en los dedos de la mano.

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LAS ARTICULACIONES: Se denomina articulación al grupo de tejidos que unen a dos o más huesos por sus extremos o por partes laterales, ya sea para mantenerlos fijos o para realizar movimientos reducidos o muy amplios. Hay distintas formas de clasificar las articulaciones. De acuerdo al grado de movilidad están las articulaciones inmóviles, semimóviles y móviles. Desde el punto de vista anatómico (estructural) las articulaciones son fibrosas (inmóviles), cartilaginosas (semimóviles) y sinoviales (móviles). Dentro de una clasificación fisiológica (funcional), las que carecen de movilidad son las sinartrosis, las de poca movilidad son anfiartrosis y las de movilidad amplia corresponden a las diartrosis. SINARTROSIS Estas articulaciones carecen de movilidad y las uniones entre los huesos es por medio de tejido fibroso. De acuerdo al tipo de tejido fibroso que se interpone entre los extremos articulares se diferencian tres clases de sinartrosis: suturas, sindesmosis y gonfosis. Suturas La unión de los huesos se produce por tejido fibroso. Las articulaciones de los huesos del cráneo y de la cara son ejemplos de suturas o sinostosis. Sindesmosis Es un tipo de articulación similar a las suturas, pero el tejido fibroso que contiene es más abundante y forma un ligamento interóseo que permite un mínimo movimiento. Las sindesmosis están presentes entre las diáfisis del radio y del cúbito y entre las diáfisis de la tibia y del peroné. Gonfosis Este tipo de sinartrosis se observa en la articulación de los dientes con los alvéolos dentarios de los maxilares. El periodonto, formado por las encías, el cemento, el ligamento periodontal y el hueso alveolar es el tejido conectivo fibroso que une la raíz de la pieza dentaria al hueso maxilar. ANFIARTROSIS En este tipo de articulaciones se producen movimientos limitados, donde los huesos se unen a través de tejido cartilaginoso. Las superficies articulares son

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cóncavas o planas. Según sea el tipo de cartílago, la anfiartrosis se divide en dos grupos: sincondrosis y sínfisis. SINCONDROSIS Son articulaciones temporarias propias de los huesos en desarrollo, formadas por tejido cartilaginoso hialino (blanco transparente). A medida que se completa el crecimiento del individuo, el hueso colabora a que la unión sea más firme transformándose en una sinartrosis, es decir, sin movilidad. Son ejemplos de sincondrosis las placas de crecimiento de los huesos largos en la unión de epífisis y diáfisis (metáfisis) presentes en el fémur, húmero, tibia y radio, entre otros. Las articulaciones esternocostales también son sincondrosis, pero no llegan a osificarse con el desarrollo, ya que se mantienen de por vida SÍNFISIS En estas articulaciones, la unión entre los huesos está dada por una lámina de tejido fibrocartilaginoso, que le permite una leve movilidad. A diferencia de las sincondrosis, las sínfisis son permanentes. Un ejemplo es la sínfisis púbica, es decir, la unión de ambos huesos coxales en la parte ventral. DIARTROSIS Estas articulaciones son muy diferentes a las descriptas anteriormente. Están formadas por estructuras complementarias y poseen amplios movimientos en distintas direcciones. En general, las diartrosis unen los huesos largos entre sí (húmero con radio, fémur con tibia) y conectan las extremidades superiores e inferiores con el esqueleto axial. ANATOMÍA DE LAS DIARTROSIS Desde el punto de vista anatómico las diartrosis son articulaciones sinoviales, con estructuras propias que no están en las sinartrosis ni en las anfiartrosis. Las diartrosis están formadas por los siguientes componentes: cartílago articular, cápsula

articular,

cavidad

articular,

meniscos,

ligamentos

y

estructuras

intraarticulares.

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Cartílago articular Las superficies articulares son las zonas de contacto entre dos huesos que se articulan entre sí. Con el fin de evitar roces entre ellos hay un cartílago de tipo hialino o fibroso, según sea la ubicación de la articulación, que se interpone entre ambas superficies óseas. Cápsula articular Es una importante estructura de tejido fibrocartilaginoso que unen a los huesos y se inserta en los bordes de las superficies articulares. Tiene dos capas, una externa y otra interna. La capa externa es dura, gruesa y fibrosa, y se continúa con el periostio de cada hueso. La capa interna es la membrana sinovial, que es delgada y conforma la cavidad articular. Produce líquido sinovial (sinovia) que es una sustancia amarillenta y viscosa cuya función es lubricar las superficies de la articulación y proporcionar nutrientes al cartílago articular. Además, el líquido sinovial

contiene

células

que

fagocitan

desechos

de

la

articulación

y

microorganismos. La cápsula articular está reforzada por varios ligamentos y tendones que se insertan en ella dándole firmeza a la diartrosis. Cavidad articular Es el espacio existente entre los huesos de la articulación y la cápsula articular. La cavidad articular contiene líquido sinovial. Meniscos Son discos de tejido fibrocartilaginoso que dividen parcial o totalmente la cavidad articular. Los meniscos se ubican en algunas diartrosis como en las articulaciones de la rodilla, en la esterno-clavicular y en la témporo-mandibular. Tienen por función proteger la superficie articular, facilitar los movimientos y absorber los impactos que soporta la articulación. Ligamentos Son bandas de tejido conectivo fibroso que unen a los huesos de una articulación entre sí. Según sea la ubicación que tengan respecto de la articulación se denominan colaterales, dorsales, intra y extra capsulares, cruzados, etc. Los ligamentos que envuelven a una diartrosis se llaman ligamentos anulares.

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MOVIMIENTOS ARTICULARES Los diferentes movimientos que realiza el cuerpo de los animales superiores reciben una nomenclatura especial, según sea la dirección que adopten las estructuras involucradas. Dentro de los numerosos movimientos articulares posibles propios de las diartrosis, se detallan a continuación los más sobresalientes. FLEXIÓN Cuando disminuye el ángulo que separa a dos huesos que se articulan. Por ejemplo, llevar el antebrazo hacia el brazo, los miembros hacia delante o cerrar las manos. EXTENSIÓN Es el movimiento contrario a la flexión, donde aumenta el ángulo de separación entre ambos huesos. Un ejemplo es llevar hacia atrás los miembros superiores o inferiores.

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HIPEREXTENSIÓN Sobrepasar el ángulo normal de la posición anatómica. Se produce hiperextensión de la cabeza cuando se mira para arriba. ABDUCCIÓN Movimiento articular que se aleja del eje medio o punto central. ADUCCIÓN Movimiento que se acerca al eje medio o punto central.

ROTACIÓN Movimiento circular sobre un eje central. La rotación es medial cuando se dirige hacia el cuerpo siguiendo las agujas del reloj (en miembros izquierdos) y en contra de las agujas del reloj (en miembros derechos). La rotación lateral es opuesta a la medial. CIRCUNDUCCIÓN Es un movimiento en círculo que incluye la flexión, extensión, abducción y aducción. PRONACIÓN Llevar

la

parte

dorsal

de

la

mano

hacia

arriba.

SUPINACIÓN Movimiento contrario, que consiste en colocar la palma de la mano hacia arriba. Tanto la pronación como la supinación son movimientos articulares propios de las manos.

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PROTRUSIÓN Es la proyección de la mandíbula hacia el frente. RETRUSIÓN Ubicación de la mandíbula en su posición normal.

Clasificación de las articulaciones

LOS LIGAMENTOS Los ligamentos los encontramos en torno a las articulaciones y se encargan de unir los huesos que la forman, permitiendo sus movimientos y dándole estabilidad a la articulación. El principal cometido de los ligamentos es que los huesos no se desplacen de su sitio, aunque son bastante elásticos.

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LOS TENDONES

Los tendones son unos elementos elásticos que unen los músculos y los huesos y cuya principal función es tirar del hueso una vez que el músculo se contrae. Es decir, sin tendones, por mucha fuerza que hiciera el músculo, no podríamos movernos. El tendón se fija al hueso, de forma que cuando el bíceps, que es el músculo de la imagen, se contraiga, el tendón tirará del cúbito el radio, haciendo que el brazo se flexione por el codo. En el otro extremo, podéis ver como los tendones del bíceps se fijan a la articulación del hombro, lo cual le sirve de apoyo a la hora de traccionar.

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PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Como se mencionó anteriormente, existen patologías osteoarticulares comunes a todos los adultos y ancianos, pero también existen aquellas que suelen darse más según el grupo etario. Por ejemplo, en los jóvenes las patologías que prevalecen devienen de accidentes de tránsito y aquellas que son producto de la actividad deportiva. En tanto en los adultos, se pueden encontrar, en mayores números, aquellas producidas por los accidentes en el lugar de trabajo, y en los ancianos podemos encontrar las producidas por el avance de los años y los accidentes ocurridos en el hogar. LOS TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS Son un conjunto de lesiones inflamatorias o degenerativas de músculos, tendones, articulaciones, ligamentos, nervios, huesos etc. Sus localizaciones más frecuentes se observan en cuello, espalda, hombros, codos, muñecas y manos, caderas, rodillas y tobillos. Las alteraciones del sistema locomotor tienen múltiples causas: Desde trastornos de tipo congénito hasta patologías durante la etapa del desarrollo y traumas que comprometen el tejido conectivo, las estructuras musculares y osteotendinosas, impidiendo en algunas ocasiones, la movilización y la marcha. En la medida que el PROFESIONAL DE ENFERMERIA esté preparado para brindar atención inmediata y oportuna, es posible prevenir mayores daños y complicaciones que conllevan a secuelas graves e inclusive crónicas porque se afecta la capacidad funcional de la persona alterando por completo el estilo de vida.

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TRAUMAS DE TEJIDOS BLANDOS: CONTUSIÓN Definición: Lesión de los tejidos blandos que provoca una rotura de los vasos sanguíneos pequeños y una hemorragia (equimosis) en el lugar del traumatismo. Etiología: Suelen estar producidas por traumatismos provocados por objetos romos y pueden aparecer junto a los esguinces o las fracturas. Las causas habituales son las lesiones deportivas y los sucesos traumáticos. Fisiopatología: La fuerza del golpe en los tejidos blandos rompe los capilares y los vasos de pequeño calibre, que sangran en el área vecina. El edema y los cambios de color de la piel se deben a la presencia de sangre en el tejido. El color de la piel cambia a medida que ésta se absorbe. Si el traumatismo no es lo bastante intenso para provocar una cantidad suficiente de hemorragia y hay acumulación de sangre en el lugar, puede formarse un hematoma. Pruebas diagnósticas: No existen pruebas específicas; podemos observar a simple vista cómo la zona del golpe cambia de color debido a la presencia de sangre y se edematiza. Se muestra dolor al presionar la zona. Manifestaciones clínicas: Dolor, tumefacción y cambio de coloración en el lugar del traumatismo (puede progresar desde un tono azul o morado a un aspecto púrpura o marrón y después amarillo, antes de volver a la normalidad). El hematoma y la hinchazón suelen empezar a desaparecer en unas 72 horas. Tratamiento: No requieren tratamiento puesto que desaparecen en unos días. Se reducirá la inflamación con hielo (envuelto en un paño para evitar lesionar la piel), vendajes compresivos o pomadas tópicas. Complicaciones: En las contusiones graves la alteración del tejido subyacente puede afectar a músculos, nervios, huesos, etc. Si existe afectación extensa puede llegar a producirse necrosis de los tejidos, aunque la piel aparezca integra en un primer momento.

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Cuidados enfermeros de la contusión: Elevar la zona afectada y aplicar frío en forma húmeda o seca durante las primeras 8-10 horas para disminuir la formación del edema. También es muy útil para disminuir el efecto de la contusión, la hemorragia y el hinchazón aplicar presión en forma de vendaje compresivo (con capa de algodón y venda elástica) desde la parte distal a la proximal, para evitar el atrapamiento de la sangre y el estasis venoso. Recomendaremos al paciente el reposo del miembro afectado. Al cesar la hemorragia, la absorción es facilitada por la aplicación de calor húmedo en la zona dañada, lo cual acelera la curación.

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DISTENSIÓN Definición: Es una lesión del músculo o tendón debido a un estiramiento, un uso o una sobrecarga excesivos. Etiología: Suele deberse a lesiones deportivas o sucesos traumáticos que a menudo se relacionan con actividades específicas. Las rupturas tendinosas espontáneas se asocian a la inyección local de corticosteroides, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico. Fisiopatología:Al microscopio se revela cómo se produce una ruptura incompleta del tejido muscular. Estas roturas provocan hemorragias en el interior del músculo, con dolor, tumefacción y espasmo muscular subsiguientes. En las distensiones de los tendones de la pantorrilla, la separación de la tibia provoca dolor, tumefacción y reducción de la movilidad. Las distensiones pueden clasificarse según el grado de lesión: las de 1er grado implican un estiramiento excesivo del músculo y del tejido conjuntivo; las de 2º grado suponen cierto nivel de rotura del músculo y del tejido conjuntivo, y las de 3er grado implican una rotura más extensa del músculo y de la fascia. Pruebas diagnósticas: Con el examen físico se evidencia el aumento de sensibilidad en el área afectada. Además, puede hacerse una ecografía muscular. Los Rx no garantizan el Dx de una lesión muscular, salvo que haya fractura por avulsión (por ejemplo: en cabeza del peroné o tuberosidad isquiática). Manifestaciones clínicas: Se observa dolor, edema, disminución de la función y formación de equimosis. El dolor mencionado se ve agravado con el movimiento de la zona. Estos síntomas serán más intensos cuanto mayor sea el grado de distención. Tratamiento: Los analgésicos, como los antiinflamatorios, ayudan a controlar las molestias del usuario. Puede ser necesaria la reparación quirúrgica si la lesión es lo suficientemente significativa para producir una rotura grave de las estructuras ligamentosas y musculares, una fractura o una dislocación.

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Complicaciones: Una distensión aguda puede implicar la rotura parcial o total de un músculo. Las distensiones de tercer grado precisan, en ocasiones, la sutura quirúrgica del músculo y de la fascia circundante.

ESGUINCE Definición: Lesión por rotura o estiramiento que afecta a las estructuras ligamentosas que rodean una articulación. Etiología: Causados por traumatismos directos o por la transmisión de una fuerza que sobrepasa el límite funcional de la articulación. Surgen de movimientos de inversión o eversión, o de rotación excesiva. Los lugares más comunes de esguince son: el tobillo sobretodo, la muñeca, la rodilla, el codo, los dedos y el primer dedo del pie. La rotura del ligamento cruzado anterior en la rodilla se asocia con los movimientos de giro, extensión y parada brusca. La rotura del manguito de los rotadores en el hombro se produce por una lesión de los músculos o tendones del manguito rotador. Dicha rotura se debe a traumatismos agudos, actividades que requieren movimientos intensos por encima de la cabeza o a alteraciones relacionadas con el envejecimiento. Año 2015

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Fisiopatología: El esguince se clasifica según la cantidad de fibras desgarradas del ligamento. Un esguince de primer grado (leve) implica el desgarro únicamente de unas pocas fibras; un esguince de segundo grado (moderado) es una rotura parcial del tejido implicado; y un esguince de tercer grado (grave) es una rotura completa del ligamento. Además de los ligamentos, pueden lesionarse los vasos sanguíneos, lo que provoca hemorragia. El ligamento puede tardar entre 4 y 6 semanas en cicatrizar lo suficiente para resistir de nuevo una sobrecarga sin lesionarse. Pruebas diagnósticas: Las pruebas son las mismas que en el caso de la distensión. Manifestaciones clínicas: Aparece tumefacción en el lugar de la lesión en las primeras 2-3 horas. En el esguince de 1er grado existe un dolor leve y una ligera inflamación; en el de 2º grado el dolor aumenta; y en el de 3er grado puede ser visible un hueco en el músculo o palparse a través de la piel si éste está desgarrado. En todos los casos aparece dolor con la presión y la limitación del movimiento será moderada para el tipo 1 y 2, y completa para el 3. Tratamiento: Para tratar el dolor se recetan analgésicos de tipo antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se pueden administrar relajantes musculares si el paciente experimenta espasmos relacionados con la lesión. La cirugía puede ser necesaria para reparar la lesión tendinosa o ligamentosa. Habitualmente se realiza por vía artroscópica. Si no es posible aproximar los extremos, puede ser necesario utilizar aloinjertos o injertos sintéticos. Complicaciones: Un esguince grave puede provocar una fractura por avulsión, en la que la porción rota del ligamento arrastra una porción de hueso. De forma alternativa, la estructura articular puede llegar a ser inestable y convertirse en una subluxación o dislocación. En el momento de la lesión, puede presentarse hemartrosis (sangrado en el espacio o cavidad articular) o rotura de la capa sinovial. Otra complicación sería el esguince crónico. Cuidados enfermeros de la distensión y el esguince: En cuanto a la promoción de la salud, se recomiendan los ejercicios de estiramiento y calentamiento previos a una actividad vigorosa, ya que reducen de

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forma significativa, los esguinces y distensiones. Dichos ejercicios preestiran los tejidos potencialmente dislocables evitando el estiramiento rápido. También sirven para aumentar la temperatura, incrementar el metabolismo celular y la transmisión del impulso nervioso. Si la lesión ya se ha producido, las intervenciones inmediatas se centran en el acrónimo RICE, que es bastante eficaz en prácticamente todas las lesiones del aparato locomotor:

•

Reposo: Tan pronto como se perciba dolor, se limitará el movimiento. Si la

lesión no es grave, el reposo prolongado no es habitualmente necesario. •

Hielo (Ice): La crioterapia produce hipotermia de la zona afectada, seguida

de vasoconstricción y reducción de la transmisión del impulso nervioso. Todo esto provoca analgesia y anestesia, disminución del edema e inflamación local, y reducción de las necesidades metabólicas locales. Apenas tiene efectos secundarios nocivos. Se debe aplicar el frío inmediatamente tras sufrir la lesión (no más de 30 min.). Se puede utilizar una bolsa de guisantes congelados que se moldea fácilmente alrededor de las articulaciones. Es importante colocar un paño entre la piel y la bolsa de hielo para evitar la lesión térmica o la congelación. •

Compresión: Limita la inflamación. Procurar que el vendaje no esté

demasiado apretado mediante la detección de calambres u hormigueo en la zona. •

Elevación: La zona lesionada se elevará por encima de la zona cardíaca

para ayudar a movilizar el exceso de líquido e impedir la formación de edema. Se debe mantener dicha elevación incluso durante el sueño.

Después de la fase aguda (de 24 a 48h. de duración) se aplica calor húmedo a la zona afectada para reducir la inflamación. Las aplicaciones no superarán los 30 minutos y se dejará un periodo de enfriamiento entre éstas de unas dos horas. Aquí se anima al paciente a que utilice la extremidad, ya que está protegido con yeso, vendajes o férulas, y el movimiento de la articulación mantiene la nutrición del cartílago, así como la contracción muscular mejora la circulación. No obstante,

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si se utiliza un músculo distendido cuando no esté inmovilizado todavía, no sólo retrasará el proceso reparador, sino que también provocará mayor lesión. Si el paciente toma relajantes musculares, hay que enseñarle las precauciones con estos fármacos y sus efectos adversos asociados. Por otra parte, la enfermera tendrá que ofrecer apoyo emocional en los episodios de dolor. También se le debe instruir a él y a la familia sobre la posición adecuada que debe adoptar, instituir ejercicios en el arco de movilidad (ADM) y de fortalecimiento cuando sea apropiado. Se anima al usuario a progresar en las actividades diarias y se le proporcionan muletas para ayudar a caminar. Ha de evaluarse la longitud de las mismas y si el usuario las utiliza correctamente. Si percibe cualquier signo alarmante como cosquilleos, pérdida de sensibilidad, aumento del dolor o cambio de coloración, debe acudir al médico inmediatamente. En caso de necesitarlo, remitir al paciente a un fisioterapeuta.

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LUXACIÓN Y SUBLUXACIÓN Concepto: La luxación consiste en el desplazamiento total de un hueso de su posición normal en la articulación. La subluxación sería un desplazamiento parcial entre dos superficies óseas articulares. Etiología: Las luxaciones y subluxaciones de tipo traumático son más frecuentes en menores de 20 años de edad y las causas pueden ser accidentes de tráfico, esfuerzos deportivos o caídas. También existen alteraciones congénitas o adquiridas que provocan luxación o subluxación como las enfermedades neuromusculares y la artritis reumatoide. La desviación cubital de las falanges es un ejemplo de subluxación por artritis reumatoide. Fisiopatología: En el caso de la luxación, la fuerza que provoca el desplazamiento óseo puede lesionar la estructura articular, los ligamentos, los vasos sanguíneos, los nervios y los tejidos blandos adyacentes. En cuanto a la subluxación, las estructuras pueden quedar atrapadas y pinzadas dentro de la articulación, lo que provocaría, en caso de los vasos sanguíneos, una parálisis isquémica distal de la lesión. Pruebas diagnósticas: Se puede realizar una radiografía simple, una gammagrafia ósea (puede mostrar fractura de arrancamiento no desplazada, zonas de excesivo estrés o inserciones óseas de los ligamentos tras una dislocación), una artrocentesis (puede evidenciar la existencia de sangre intraarticular consecuencia de un derrame. La presencia de glóbulos de grasa libres en el aspirado, indica fractura de las superficies articulares)

o una

artroscopia (ayuda a descartar lesiones intraarticulares). Manifestaciones clínicas: Deformidad, dolor intenso, tumefacción, alteración de la longitud de la extremidad debida a que el hueso no está en su acetábulo, incapacidad para mover la extremidad sin sentir un dolor intenso, y espasmos musculares. En el caso de la cadera puede manifestarse una rotación interna o externa. Tratamiento: El primer procedimiento será la reducción, es decir, la colocación del hueso en la articulación. Se puede administrar un anestésico intravenoso. Puede

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ser una reducción cerrada (con las manos) o abierta (realizando una incisión quirúrgica en personas con luxaciones repetidas). En caso de luxación de los hombros, se coloca el brazo en un cabestrillo. En la cadera la pierna afectada puede vendarse a la pierna sana o ponerla sobre una tabla firme o una férula de fractura. Complicaciones: En general, podemos hablar de recidivas, contracturas musculares, lesiones neurovasculares y artritis traumática final. En cuanto a la luxación de cadera, el fémur puede quedar separado de su aporte sanguíneo (que obtiene a partir de los vasos del acetábulo), apareciendo una necrosis avascular. Este trastorno comenzaría a las 6 horas, manifestándose primero isquemia. La lesión del nervio ciático o femoral adyacente puede provocar un déficit motor o sensitivo permanente. Cuidados enfermeros de la luxación y la subluxación: Valorar al usuario antes y después de la reducción, pues puede producirse una alteración de la circulación. Valorar también el área distal a la zona luxada y buscar las cinco P de valoración neuromuscular cada 10-15 minutos antes de la reducción y cada 30-60 durante las primeras doce horas tras la reducción. Las cinco P es un método para valorar el estado neurológico y circulatorio: -

Dolor progresivo al mover la parte afectada.

-

Palidez en la extremidad lesionada.

-

Parálisis: incapacidad para mover la parte afectada.

-

Parestesia: entumecimiento y hormigueo.

-

Pulsos ausentes o disminuidos.

Es necesario documentar los hallazgos que vayan apareciendo y la evolución de la lesión. Existe un riesgo de déficit neuromuscular relacionado con la reducción del flujo sanguíneo arterial o el pinzamiento de nervios muy importante de controlar. Las actividades que se tendrán que llevar a cabo serán: control del dolor, realización de ejercicios en el ADM, limitar la actividad para permitir la cicatrización y reanudar las actividades de la vida diaria.

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Hay que mantener la extremidad inmovilizada con una férula, vendaje, ortesis, inmovilizador o tracción, ayudar a realizar los ejercicios en el arco de la movilidad de las extremidades afectadas cuatro veces al día y también al cuidado personal. En cuanto a la administración de medicación, dependerá de cómo se haya realizado la reducción (manual o quirúrgica), del nivel de dolor y de los espasmos musculares.

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO Concepto: Es una alteración causada por la compresión y atrapamiento del nervio mediano en el interior del túnel carpiano, localizado en la muñeca. EL STC es la neuropatía por compresión más frecuente. Etiología: Se produce por predisposición congénita, por la presión ejercida por un traumatismo, por el edema provocado por la inflamación de un tendón, neoplasia, enfermedad sinovial reumatoidea o por una masa de tejidos blandos como quistes sinoviales. Otros factores que influyen son: hiperactividad de la glándula pituitaria, hipotiroidismo, estrés laboral, etc. Se asocia a profesiones que emplean reiteradamente la muñeca.

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Fisiopatología: El nervio mediano controla las sensaciones de la parte posterior de los dedos de la mano, permitiendo que éstos se muevan. El túnel carpiano es un pasadizo del ligamento y los huesos en la base de la mano, que contiene dicho nervio. Algunas veces, el engrosamiento de los tendones irritados u otras inflamaciones estrechan el túnel y hacen que se comprima el nervio mediano. Pruebas diagnósticas: Examen físico de las manos, los brazos, los hombros y el cuello, en el que se incluiría el test de Phalen (signo de Phalen+: al flexionar a 60º la muñeca, presenta hormigueo y parestesias en el trayecto del nervio mediano) y el test del túnel (test del túnel+: la presión suave desencadena parestesia). Verificar si la muñeca presenta ablandamiento, hinchazón, calor o decoloración. Comprobar la sensibilidad de todos los dedos y examinar la fortaleza de los músculos de la mano. Otras pruebas son: electromiografía y procesamiento de imágenes por ultrasonido. Manifestaciones clínicas: Debilidad (especialmente en el pulgar, dedo medio e índice), dolor en quemazón (causalgia) y lancinante, parestesias en la zona de distribución del nervio mediano, torpeza al realizar los movimientos de la mano y disminución del pulso. Los síntomas a menudo aparecen durante la noche. Tratamiento: Inyección de un fármaco corticoideo directamente en el túnel carpiano (si la causa es inflamación), para proporcionar alivio durante un corto período de tiempo. AINEs y diuréticos en el caso de dolor e hinchazón. Si el problema persiste, se requerirá de una descompresión quirúrgica. Complicaciones: Infecciones, daños en el nervio y rigidez. Si se opta por el tratamiento quirúrgico, la muñeca puede perder fuerza por el corte del ligamento carpiano y experimentar dolores en la incisión. Cuidados enfermeros del síndrome del túnel carpiano: La prevención del STC implica la educación para identificar los factores de riesgo. Una vez se ha producido la lesión, se debe mantener en reposo la muñeca al menos 2 semanas. Los dispositivos de adaptación, como las férulas, pueden ser colocados para mantener la muñeca en una flexión dorsal que alivie la presión

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sobre el nervio mediano. También hay teclados especiales que evitan la presión repetida sobre el nervio. Se pueden modificar las posiciones corporales o realizar pausas más frecuentes con el fin de reducir las lesiones. Los cuidados de colaboración del paciente están dirigidos a aliviar la causa subyacente de la compresión nerviosa. Los síntomas precoces pueden mitigarse mediante la detención o cese del movimiento agravante y mediante la colocación de la mano y muñeca en reposo por medio de una inmovilización con una férula. La sensibilidad puede verse alterada por la inyección de fármacos corticoides, por lo cual se instruirá al paciente en este periodo para que evite riesgos como el calor extremo (posible lesión térmica). Si se realiza algún tratamiento quirúrgico, se valorará el estado neurovascular de la mano tras la intervención y se instruirá al usuario respecto a las indicaciones adecuadas a realizar en su domicilio, entre las que figurará el uso y mantenimiento adecuados de la férula o vendaje grueso, que llevará durante aproximadamente una semana, la elevación de la muñeca y el uso periódico de compresas frías. El usuario no debe hacer fuerza con la muñeca durante este período. Después de retirar la férula o el vendaje, empezará los ejercicios de movimiento o un programa de fisioterapia.

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LESIÓN DEL MENISCO Concepto: Los meniscos, situados en la articulación de la rodilla, se estructuran en forma de fibrocolágeno. La lesión de éstos es el resultado de la acción del peso corporal combinada con movimientos incorrectos, forzados o excesivos Etiología: En general, el mecanismo causante debe atribuirse a una flexión y extensión de la rodilla, combinadas con rotación externa o interna forzadas, en un momento en que la tibia se halla fija en el suelo en bipedestación. Existen otros factores, como la laxitud o la obesidad. El menisco interno se lesiona con más frecuencia que el externo (en una relación 3 a 1), ya que está fijado a toda su periferia y se mueve menos que el externo, cuya fijación es más central. Esta lesión se asocia frecuentemente a esguince de ligamentos. Fisiopatología: La rotación interna del fémur con la rodilla en flexión, fuerza el segmento posterior del menisco interno hacia el centro del espacio articular. Una extensión repentina de la rodilla puede atrapar el cuerno posterior y generar una tracción sobre este menisco. Como resultado, el menisco sufre una rotura longitudinal. La rotación externa del fémur con la rodilla en flexión desplaza el cuerno posterior del menisco externo hacia el centro de la articulación. La extensión de la rodilla en esta posición produce un estiramiento del menisco, con la consecuencia de una rotura perpendicular a su eje transversal. El desgarro del menisco con la rodilla en extensión es raro. Pruebas diagnósticas: Exploración física, artrografía, artroscopia, resonancia magnética. Manifestaciones clínicas: Dolor local, inestabilidad, posible sensación de bloqueo en la articulación. Sonido de “chasquido”. Tratamiento: Alivio del dolor mediante AINEs, tramadol o una combinación suave de fármacos como acetaminofén con hidrocodona. La reparación o la escisión quirúrgica de parte del menisco pueden ser necesarias. Esta intervención se realiza mediante artroscopia.

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Complicaciones: Atrofia del cuadriceps si la lesión ha estado presente durante cierto tiempo. Artritis traumática por las lesiones de menisco repetidas y la inflamación crónica. La complicación más común es derrame en la articulación de la rodilla. El médico tal vez tengo que aspirar la articulación aliviar la presión. Cuidados enfermeros de la lesión del menisco: Se debe enseñar a los atletas a realizar actividades de calentamiento, porque la lesión por menisco está frecuentemente ligada al deporte. Un estiramiento adecuado puede hacer al paciente menos propenso a la lesión del menisco cuando se presente una caída o un giro brusco. La exploración de la rodilla se suele realizar en las primeras 24 horas de la lesión. El tratamiento inicial implica la aplicación de hielo, inmovilización y carga parcial del peso con muletas. Se debe permitir al paciente que deambule según tolere esta actividad. Las muletas servirán de soporte, y la rodillera o inmovilizador protegerá la rodilla en los primeros días de la lesión, además de ofrecer alivio frente al dolor. Cuando el dolor haya disminuido, el incremento gradual de la flexión y la potenciación muscular puede ayudar al paciente a recuperar la total funcionalidad. Se recomienda la fisioterapia para ayudar al usuario a realizar la potenciación de los músculos del cuádriceps antes de la vuelta a la actividad. En los casos de intervención con cirugía, la rehabilitación se inicia después ésta y también incluye ejercicios de potenciación de cuádriceps y tendón poplíteo. Cuando la potencia muscular ha vuelto a los valores normales, se reestablecen las actividades habituales

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BURSITIS Y EPICONDILITIS Concepto: La bursitis es la inflamación de la bolsa serosa situada entre músculos y articulaciones. La epicondilitis es una inflamación tendinosa localizada en los epicóndilos radial y cubital mediales o laterales. Etiología: Ambas se producen por uso repetido de la articulación, artritis, infección o traumatismo de la misma. La epicondilitis es causada, sobre todo por movimientos de pronación y supinación de la mano (tenis, martilleo). En la bursitis, las bolsas serosas que se inflaman con mayor frecuencia son las subdeltoidea, la situada en el olécranon y en la cadera. Fisiopatología: Las bursas son cavidades llenas de líquido ubicadas cerca de las articulaciones en donde los tendones o los músculos pasan por encima de las protuberancias óseas. La bursitis conlleva la inflamación de una de esas bursas. En la epicondilitis, los tendones se inflaman debido a la hiperextensión del codo y provocan una cicatrización posterior. Pruebas diagnósticas: Para bursitis: Rx simple, TAC y resonancia magnética. En el caso de la cadera, también se puede aplicar un anestésico local, y si desaparece el dolor es una bursitis trocantérea. Para epicondilitis: el Dx se realiza con el examen de los signos y síntomas. No son necesarias las pruebas de laboratorio ni de radiología. Manifestaciones clínicas: Dolor espontáneo, dolor a la palpación, limitación del movimiento, edema y eritema. En la epicondilitis, se puede presentar pérdida de fuerza en el miembro afectado. Tratamiento: Administración de salicilatos, AINEs e infiltraciones de corticoides. Colocación de férulas. Complicaciones: Cronificación de la lesión, para ambas patologías.

En la

epicondilitis, pueden romperse los tendones a causa de infiltraciones repetidas.

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Cuidados enfermeros de la bursitis y la epicondilitis: Observar la afectación articular mediante la valoración del dolor espontáneo, el dolor a la presión, el edema, el eritema y la limitación del movimiento. Valorar el reflejo de prensión en ambas manos y comprar para determinar si hay debilidad en la extremidad afectada por la epicondilitis. Los objetivos de los cuidados serán aliviar el dolor, reducir la inflamación y aumentar la movilidad. Para ello, inicialmente se aplicará hielo y después compresas de calor húmedo en las articulaciones afectadas, para reducir las molestias y la inflamación. La restricción de la articulación afectada reducirá el traumatismo y favorecerá la cicatrización. Además se administrarán los fármacos prescritos. Debido al dolor secundario, el usuario limitará el uso de la articulación, con lo cual el personal de enfermería tendrá que enseñar ejercicios en el ADM limitados para mantener la movilidad articular y la fuerza muscular. También se alentará el uso de dispositivos de ayuda. La enfermera favorecerá las actividades de autocuidado fomentando el mantenimiento de las actividades sociales y profesionales para aumentar la autoestima. En caso de no poderse seguir, se buscarán otras actividades satisfactorias. Se animará al usuario a verbalizar sus sentimientos y se comprobará que ha entendido los procedimientos.

MUSCULO

BURSA INFLAMADA

CARTILAGOS

HUESO

ESTADO NORMAL

CAPSULA ARTICULAR

MEMBRANA SINOVIAL

LIQUIDO SINOVILA

ESTADO INFLAMADO

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FRACTURA Una fractura es la interrupción de la continuidad de un hueso. La gravedad de las fracturas varía según su localización y tipo. Aunque las fracturas se producen en pacientes de cualquier edad, son más frecuentes en personas con un traumatismo constante y en ancianos. Cualquiera de los 206 huesos del cuerpo humano se puede fracturar. Una fractura se produce cuando un hueso está sometido a una energía cinética superior a la que puede absorber. Las fracturas se pueden producir a consecuencia de un golpe directo, una fuerza de aplastamiento (compresión), un movimiento repentino giratorio (torsión), una contracción muscular grave o una enfermedad que haya debilitado el hueso (denominada fractura por sobrecarga o espontánea). Las fracturas están causadas por dos mecanismos básicos: fuerza directa y fuerza indirecta. En el caso de la fuerza directa, la fuerza cinética se aplica en el lugar de la fractura o cerca del mismo. El hueso no puede soportar la fuerza. En el caso de fuerza indirecta, la energía cinética se transmite desde el punto del golpe hasta un lugar donde se rompe el hueso. La fractura se produce en el punto más débil. Las fracturas en los adultos se clasifican de la siguiente manera: ■ Si la piel está intacta, la fractura se considera cerrada (simple). Si la integridad de la piel está interrumpida, la fractura se considera abierta. Una fractura abierta permite la entrada de bacterias en la zona lesionada y aumenta el riesgo de complicaciones. ■ La línea de la fractura puede ser oblicua (formando ángulo con el hueso) o espiroidea (formando curvas alrededor del hueso). Se produce una fractura por avulsión cuando la fractura separa el hueso y otros tejidos de su punto de unión. Se puede describir también como conminuta (cuando el hueso se rompe en muchas piezas), por aplastamiento (el hueso se aplasta), impactada (cuando los extremos rotos del hueso chocan con fuerza entre sí), o deprimida (el hueso roto se hunde con fuerza).

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■ Las fracturas completas afectan a toda la anchura del hueso, mientras que las incompletas afectan sólo a parte de la anchura del hueso. ■ Una fractura estable (sin desplazamiento) se caracteriza porque los huesos mantienen su alineación anatómica. Una fractura inestable

(desplazada) se

produce cuando los huesos se desplazan respecto de su alineación anatómica correcta. Si la fractura se desplaza, es necesario intervenir inmediatamente para evitar lesionar los tejidos blandos, el músculo y el hueso. Las fracturas también se pueden clasificar según el punto de referencia del hueso, si se producen en la mitad de la diáfisis, en el tercio medio y en el tercio distal. El punto de referencia puede ser también específico, como intraarticular o diafisario. TIPOS DE FRACTURAS: (1)

ABIERTA

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CERRADA

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Manifestaciones Las fracturas suelen acompañarse de lesiones en los tejidos blandos, que afectan a los músculos, las arterias, las venas, los nervios o la piel. El grado de afectación tisular depende de la cantidad de energía o fuerza transmitida a la zona. Las manifestaciones de una fractura y sus

causas se resumen en el recuadro

siguiente.

(1)

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CICATRIZACION: Independientemente de la clasificación o tipo de fractura, su cicatrización evoluciona en tres fases: inflamatoria, reparadora y de reestructuración. La hemorragia y la inflamación producidas en el punto de la fractura inician la fase inflamatoria. Se forma un hematoma entre los extremos del hueso fracturado y alrededor de las superficies óseas. Los osteocitos del extremo óseo mueren cuando el hematoma se coagula, obstruyendo el flujo sanguíneo y privando a las células de oxígeno y nutrientes. La necrosis celular aumenta la respuesta inflamatoria, que a su vez causa vasodilatación y edema. Además se produce la migración de fibroblastos, linfocitos, macrófagos e incluso osteoblastos, al lugar de la fractura. Los fibroblastos elaboran una red de fibrina y favorecen el desarrollo de tejido de granulación y de yemas capilares. Los linfocitos y macrófagos rodean la zona, localizando y conteniendo la inflamación. Las yemas capilares invaden el lugar de la fractura y aportan nutrientes para estimular la formación de colágeno. El colágeno facilita el depósito de calcio. Cuando se deposita calcio comienza la formación de un callo. En esta fase de reparación, los osteoblastos estimulan la formación de hueso nuevo y los osteoclastos destruyen el hueso muerto y participan en la síntesis de hueso nuevo. Continúa la formación de colágeno y el depósito de calcio. Durante la fase de reestructuración se elimina el exceso de callo y se forma hueso nuevo a lo largo de la línea de fractura. Finalmente, el lugar de la fractura se calcifica y el hueso vuelve a unirse. La edad, la situación física del paciente y el tipo de fractura influyen en su cicatrización. Otros factores influyen en este proceso, de manera positiva o negativa, y se pueden agrupar según su influencia local o general. El tiempo de cicatrización varía según el individuo. Una fractura del brazo o del pie, sin complicaciones, puede cicatrizar entre 6 y 8 semanas. Una fractura vertebral puede tardar, al menos, 12 semanas. La cicatrización de una fractura de cadera puede tardar de 12 a 16 semanas.

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(1)

(FIG. Extraídas de: ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA Pensamiento Crítico en la Asistencia del Paciente. VOL.II 4ta ED. Priscilla LEMONE. Karen Burken.).

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACION OSEA

PATOLOGIAS MÁS COMUNES EN ADULTOS Y ANCIANOS. EL PACIENTE CON OSTEOPOROSIS La osteoporosis, que literalmente se define como «huesos porosos», es un trastorno óseo metabólico que se caracteriza por pérdida de masa ósea, aumento de la fragilidad ósea y aumento del riesgo de fracturas. La reducción de la masa ósea está producida por un desequilibrio de los procesos que influyen en el crecimiento y el mantenimiento del hueso. Aunque la osteoporosis se puede deber a un trastorno endocrino o una neoplasia maligna, la mayoría de las veces se asocia al envejecimiento... Aunque la osteoporosis puede aparecer a cualquier edad y tanto en varones como en mujeres, el 80% de los pacientes con

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osteoporosis son mujeres. Una de cada dos mujeres y uno de cada cuatro varones mayores de 50 años tendrá una fractura relacionada con la osteoporosis en lo que le queda de vida. Factores de riesgo El riesgo de presentar osteoporosis depende de cuánta masa ósea se ha alcanzado entre los 25 y los 35 años de edad y de cuánta se pierde posteriormente. Algunas enfermedades, diversos hábitos del estilo de vida y la etnicidad aumentan el riesgo de presentar osteoporosis. Diversas variables afectan al riesgo de osteoporosis; algunas se pueden modificar y otras no. Factores de riesgo no modificables Tanto los varones como las mujeres son susceptibles a la osteoporosis a medida que envejecen, porque los osteoblastos y los osteoclastos experimentan alteraciones

que

reducen

su

actividad.

Las

mujeres

tienen

un

riesgo

significativamente mayor de las manifestaciones y las complicaciones de la osteoporosis porque su masa ósea máxima es de un 10% a un 15% menor que la de los varones. Además, la pérdida ósea relacionada con la edad comienza antes y avanza más rápidamente en mujeres, comenzando en la cuarta década de la vida y acelerándose antes de la menopausia. Parece que los estrógenos en las mujeres y la testosterona en los varones contribuyen a prevenir la pérdida ósea; la reducción de las concentraciones de estas hormonas asociada al envejecimiento contribuye a la pérdida ósea. La pérdida ósea relacionada con la edad en los varones se produce de 15 a 20 años más tarde que en las mujeres y a una velocidad más lenta. La osteoporosis prematura está aumentando en mujeres atletas, que tienen mayor incidencia de trastornos de la alimentación y amenorrea. Una nutrición inadecuada y un entrenamiento físico intenso pueden dar lugar a una deficiencia de la síntesis de estrógenos. La disminución de los estrógenos, combinada con la ausencia de calcio y vitamina D, da lugar a pérdida de la densidad ósea (Porth, 2005). Los pacientes que tienen un trastorno endocrino como hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing y diabetes tienen riesgo elevado de

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osteoporosis. Estos trastornos afectan al metabolismo, lo que a su vez afecta al estado nutricional y a la mineralización ósea. Factores de riesgo modificables Los factores de riesgo modificables incluyen conductas que hacen que una persona tenga riesgo de presentar osteoporosis, así como cambios físicos, como la menopausia, cuya contribución a la osteoporosis se puede modificar con estrategias preventivas. La deficiencia de calcio es un importante factor de riesgo modificable que contribuye a la osteoporosis. El calcio es un mineral esencial en el proceso de formación de hueso y en otras funciones corporales importantes. Cuando hay una ingesta insuficiente de calcio en la dieta el cuerpo lo compensa extrayendo calcio del esqueleto, lo que debilita el tejido óseo. La acidosis, que se puede deber a una dieta con elevado contenido en proteínas, proteínas, contribuye a la osteoporosis de dos formas. Se retira calcio del hueso cuando los riñones intentan amortiguar el exceso de ácido. La acidosis también puede estimular directamente la función de los osteoclastos. Una ingesta elevada de refrescos dietéticos con elevado contenido en fosfato también puede producir depleción de los depósitos de calcio. Con la menopausia y la reducción de las concentraciones de estrógenos la pérdida ósea se acelera en las mujeres. Los estrógenos favorecen la actividad de los osteoblastos, aumentando la formación de nuevo hueso. Además, los estrógenos incrementan la absorción de calcio y estimulan a la glándula tiroides para que secrete calcitonina, una hormona que suprime la actividad de los osteoclastos y aumenta la actividad de los osteoblastos. Tanto el tabaquismo como una ingesta excesiva de alcohol son factores de riesgo de osteoporosis. El tabaquismo reduce la vascularización de los huesos. La nicotina retrasa la producción de osteoblastos y reduce la absorción de calcio, lo que contribuye a la disminución de la masa ósea. El alcohol tiene un efecto tóxico directo sobre la actividad de los osteoblastos, suprimiendo la formación de hueso durante los períodos de intoxicación alcohólica. Además, el consumo intenso de alcohol se puede asociar a deficiencias nutricionales que contribuye a la osteoporosis. Curiosamente, un consumo moderado de alcohol en mujeres

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posmenopáusicas realmente puede aumentar el contenido mineral óseo, posiblemente por un aumento de la concentración de estrógenos y calcitonina. El estilo de vida sedentario es otro factor de riesgo modificable que puede producir osteoporosis. El ejercicio en carga, como caminar, influye sobre el metabolismo óseo de diversas formas. La sobrecarga que supone este tipo de ejercicio produce aumento del flujo sanguíneo hacia los huesos, lo que aporta a las células nutrientes productores de crecimiento. Caminar produce un aumento del crecimiento y la actividad de los osteoblastos. El uso prolongado de fármacos que aumentan la excreción de calcio, como los antiácidos que contienen aluminio y los anticonvulsivos, aumenta el riesgo de presentar osteoporosis. El tratamiento con heparina aumenta la resorción ósea, y su uso prolongado se asocia a osteoporosis. El tratamiento antirretrovírico de pacientes con SIDA o infección por el VIH puede producir disminución de la densidad ósea y osteoporosis (Porth, 2005). Cualquier paciente que tome un glucocorticoesteroide durante más de 3 meses tiene riesgo de osteoporosis inducida por glucocorticoesteroides. Estos fármacos, que con frecuencia se prescriben para controlar muchas enfermedades reumáticas, incluyen prednisona, prednisolona, dexametasona y cortisona, de modo que pueden afectar directamente a las células óseas, reduciendo la velocidad de formación ósea. También interfieren con la utilización del calcio por el hueso y afectan a las concentraciones de hormonas sexuales, lo que da lugar a pérdida ósea. Los problemas resultantes, como el aumento de la probabilidad de fracturas, se pueden prevenir tomando un régimen diario de suplementos de calcio con la adición de vitamina D y un multivitamínico (American College of Rheumatology [ACR], 2004a). Fisiopatología Aunque no está clara la fisiopatología exacta de la osteoporosis, se sabe que hay un desequilibrio entre la actividad de los osteoblastos que forman nuevo hueso y la de los osteoclastos que reabsorben el hueso. Hasta los 35 años, cuando se produce la máxima masa ósea, la formación se produce más rápidamente que la reabsorción. Después de alcanzar la masa ósea

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máxima se pierde algo más de lo que se gana (aproximadamente del 0,3% al 0,5% al año); esta pérdida se acelera si la dieta es deficitaria en vitamina D y en calcio. En las mujeres, la pérdida ósea aumenta después de la menopausia (con la pérdida de estrógenos), y después disminuye su velocidad, pero no se detiene, hacia los 60 años. Las ancianas pueden haber perdido entre el 35% y el 50% de la masa ósea, y los ancianos pueden haber perdido entre el 20% y el 35% (Mayo Clinic, 2002). La osteoporosis afecta a la diáfisis (caña del hueso) y a la metáfisis (la porción del hueso entre la diáfisis y la epífisis). El diámetro del hueso aumenta, adelgazándose la corteza externa de soporte. A medida que avanza la osteoporosis se pierden trabéculas del hueso trabecular (el tejido esponjoso del hueso), y la corteza externa se adelgaza hasta tal punto que incluso una sobrecarga mínima fracturará el hueso (Porth, 2005). Manifestaciones Las manifestaciones más frecuentes de la osteoporosis son pérdida de altura, curvatura progresiva de la columna, lumbalgia y fracturas de muñeca, columna o cadera. Con frecuencia se llama a la osteoporosis «enfermedad silente» porque la pérdida ósea se produce sin síntomas. Se produce pérdida de altura a medida que los cuerpos vertebrales se aplastan. Los episodios agudos generalmente son dolorosos, con irradiación del dolor alrededor del flanco hasta el abdomen. El colapso vertebral se puede producir con una sobrecarga pequeña o nula; movimientos mínimos como inclinarse, levantar peso o saltar pueden precipitar el dolor. En algunos pacientes el colapso vertebral se puede producir lentamente, acompañado por pocas molestias. Junto a la pérdida de altura aparecen una cifosis dorsal y una lordosis cervical características, que son responsables de la «joroba de viuda» que con frecuencia se asocia al envejecimiento. El abdomen tiende a protruir, y las rodillas y las caderas se flexionan a medida que el cuerpo intenta mantener el centro de gravedad.

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Manifestaciones Las manifestaciones más frecuentes de la osteoporosis son pérdida de altura, curvatura progresiva de la columna, lumbalgia y fracturas de muñeca, columna o cadera. Con frecuencia se llama a la osteoporosis «enfermedad silente» porque la pérdida ósea se produce sin síntomas. Se produce pérdida de altura a medida que los cuerpos vertebrales se aplastan. Los episodios agudos generalmente son dolorosos, con irradiación del dolor alrededor del flanco hasta el abdomen. El colapso vertebral se puede producir con una sobrecarga pequeña o nula; movimientos mínimos como inclinarse, levantar peso o saltar pueden precipitar el dolor. En algunos pacientes el colapso vertebral se puede producir lentamente, acompañado por pocas molestias. Junto a la pérdida de altura aparecen una cifosis dorsal y una lordosis cervical características, que son responsables de la «joroba de viuda» que con frecuencia se asocia al envejecimiento. El abdomen tiende a protruir, y las rodillas y las caderas se flexionan a medida que el cuerpo intenta mantener el centro de gravedad. Complicaciones Las fracturas son las complicaciones más frecuentes de la osteoporosis y la enfermedad es responsable de más de 1,5 millones de fracturas cada año. Puede no haber manifestaciones evidentes de la osteoporosis hasta que se producen las fracturas. Algunas fracturas son espontáneas, y otras se pueden deber a actividades cotidianas. Aunque no se ha mostrado que las fracturas de muñeca ni vertebrales aumenten la discapacidad ni la mortalidad, el dolor persistente y los cambios posturales asociados pueden restringir las actividades del paciente o interferir con las actividades de la vida diaria OSTEOPOROSIS EN ARGENTINA: Argentina es un país grande con diferentes regiones climáticas que van desde un clima considerablemente frío en el sur a un clima subtropical en el norte. Esta

geografía puede ser uno de los factores de los índices variables de

prevalencia de la

osteoporosis entre las diferentes regiones. Por lo tanto, es

importante realizar estudios epidemiológicos en todo el país para determinar el estado de los individuos de cada región. En 2011, se calculó que la población

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total de Argentina rondaba los 42 millones, con 10 millones de habitantes igual o mayores a 50 años. Se estima que la población crecerá un 28% para 2050 y alcanzará 53 millones, con una población de 19,5 millones de personas mayores de 50 años. El estudio latinoamericano de osteoporosis vertebral

(LAVOS) descubrió una

prevalencia general de fracturas vertebrales del 16,2% en mujeres argentinas de 50 años o más. Los costos de hospitalización en casos de fracturas de cadera y vertebrales en Argentina superan los USD 190 millones por año. Por consiguiente, los costos de la osteoporosis para el sistema de salud pública son sorprendentes; sin embargo, el gobierno nacional y los gobiernos provinciales de Argentina no otorgan a la enfermedad una alta prioridad. Los esfuerzos para prevenir la osteoporosis y las fracturas son necesarios de manera urgente e incluyen un mejor acceso a las herramientas de diagnóstico. Existe una necesidad particular de mejorar la educación y concientización de las personas, prestadores de servicios médicos, legisladores y gobiernos respecto de la

prevención antes de la primera fractura, y lograr un

diagnóstico oportuno y un mejor control. Epidemiología Si bien los países vecinos de América Latina tienen una composición étnica diversa, compuesta por una combinación diversa de descendientes de nativos americanos, caucásicos y afroamericanos, Argentina es una excepción con una población predominante de raza blanca. De los 10,5 millones de personas mayores de 50 años, la relación hombre/mujer es 1:1,2 con 4,8 millones de hombres y 5,7 millones de mujeres. La edad es un factor de riesgo importante en el caso de las fracturas por fragilidad. La mayor cantidad de todas las fracturas por fragilidad ocurren entre los 50 y 54 años y la mayor cantidad de fracturas de cadera entre los 75 y 79 años. En la actualidad, la expectativa de vida al nacer en Argentina es de 77 años y se estima que ascienda a 82 años en 2050. Los estudios de prevalencia de la osteoporosis basados en la población de Argentina, que analizan la densidad mineral ósea en dos sitios axiales (columna

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lumbar y cuello femoral) con densitometría ósea revelan que una de cada cuatro mujeres mayores de 50 años tiene una densidad mineral ósea normal, dos padecen osteopenia y una padece osteoporosis. Debido a que la población de hombres y mujeres mayores de 50 años será de 7,3 millones en 2025 y 11 millones en 2050, se puede estimar que más de tres millones de mujeres sufrirán osteopenia en 2025 y más de cinco millones en 2050 ; el número de mujeres con osteoporosis se puede estimar en 1,82 y 2,75 millones, respectivamente. Si bien el índice de fracturas por fragilidad es más alto en personas con osteoporosis, el número total de fracturas es más alto en pacientes osteopénicos. Calcio y vitamina D Varios estudios detectaron una ingesta insuficiente de calcio (promedio de 500 mg diarios) en la población adulta de Argentina. A pesar de la abundante presencia de luz solar en la mayoría de las áreas del país, la prevalencia de niveles

insuficientes/deficientes de 25(OH) vitamina D

(<20ng/ml) en personas de edad avanzada es relativamente alta, no solo en el sur (87% de la población) sino también en las regiones del centro (64%) y el norte (52%). La población que vive en la Patagonia, el área más austral del país, se encuentra particularmente en riesgo de hipovitaminosis D. Las pautas argentinas para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis recomiendan una ingesta diaria de calcio de 1,5 g y una ingesta diaria de vitamina D de 800 UI. De este modo, para ayudar a prevenir la osteoporosis a través de la nutrición, están disponibles jugos, yogures y leche fortificados con calcio y/o vitamina D. Las leches enriquecidas con calcio contienen un 40% más de calcio que la leche común. La incorporación de vitamina D es baja en leches o jugos fortificados; contienen solo 40 UI/litro. En Argentina también se venden suplementos de calcio y vitamina D.

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PREVENCIÓN, EDUCACIÓN, NIVEL DE CONCIENTIZACIÓN Los médicos argentinos son conscientes de la osteoporosis como enfermedad y de la importancia de su prevención y tratamiento. La opinión general revela que si bien ginecólogos, reumatólogos y endocrinólogos conocen las pautas para el tratamiento de la osteoporosis, no ocurre lo mismo con los médicos clínicos, geriatras y ortopedistas. La percepción es que los argentinos en general tienen conocimiento de la osteoporosis como un problema de salud y que las empresas farmacéuticas

participan activamente en la

promoción de la concientización del paciente. Existen programas patrocinados por el estado para la prevención y/o el tratamiento de la osteoporosis. Las sociedades científicas y de pacientes participan activamente para lograr un mayor conocimiento público de la enfermedad a través de

conferencias,

simposios y cursos sobre osteoporosis organizados regularmente. Todos los años, coincidiendo con las reuniones científicas y en el Día Mundial de la

Osteoporosis, se publican artículos en diarios y a menudo traumatólogos

aparecen

en programas de radio y televisión

recomendar medidas

para explicar el problema y

preventivas. También existen estudios de densitometría

gratuitos entre hombres y mujeres para identificar a personas con alto riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas. La Sociedad Argentina de Osteoporosis ha ayudado a organizar una Asociación

para Pacientes contra la Osteoporosis

(SAPCO) que cada vez más participa en la

divulgación de noticias sobre los

avances en la prevención y el tratamiento de la enfermedad. Tanto la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM) como la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO) organizan cursos anuales de capacitación en densitometría para especialistas y médicos jóvenes. Ambas asociaciones conjuntamente patrocinaron y publicaron las Pautas para el Diagnóstico, la Prevención y el Tratamiento de la Osteoporosis, que se actualizaron en 2007.

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RECOMENDACIONES Se puede ver que, en Argentina, el impacto y los costos de la osteoporosis para las personas y el sistema de salud pública son variables. Sin embargo, tanto el gobierno

nacional como los gobiernos provinciales no

reconocen a la enfermedad como un problema de salud serio. Se requieren con urgencia esfuerzos para la prevención de la osteoporosis que incluyan lo siguiente: a) Educación desde la escuela primaria y que continúe en forma constante en la escuela secundaria y en el nivel terciario sobre cuáles son los factores del estilo de vida que ayudan a tener huesos fuertes. b) Mejor alimentación de niños, adolescentes, mujeres embarazadas y personas de edad avanzada, incluyendo alimentos fortificados con calcio y vitamina D. Se debe dar prioridad a estas medidas en áreas geográficas en riesgo de hipovitaminosis D. c) Campañas en medios de comunicación para aumentar la concientización de la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. d) Promoción de programas de ejercicios específicos para adultos y personas de edad avanzada. e) Se debe instar a los médicos a identificar los pacientes con alto riesgo de sufrir fracturas por fragilidad, confirmar el diagnóstico de osteoporosis y comenzar inmediatamente el tratamiento indicado. f) Médicos e instituciones médicas deben establecer programas para garantizar

que los pacientes cumplan con los planes de tratamiento

indicados. g) Se deben implementar mejores prácticas para producir estrategias viables y asequibles

con

objetivos

apreciables

para

reducir

las

fracturas

osteoporóticas. h) Sistema de reintegro de los estudios de densitometría ósea para personas con alto riesgo de sufrir fracturas por fragilidad, especialmente antes de que ocurran.

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Un mayor acceso al diagnóstico y a las terapias probadas por sí solo no resulta suficiente. Es necesaria una mejor educación de legisladores, profesionales de la salud y el público general para reducir la incidencia y el impacto de las fracturas osteoporóticas en Argentina. EL PACIENTE CON GOTA La gota es una enfermedad metabólica que se produce por una respuesta inflamatoria a la producción o la excreción de ácido úrico, que da lugar a concentraciones elevadas de ácido úrico en la sangre (hiperuricemia) y en otros líquidos corporales, incluyendo el líquido sinovial. El trastorno se caracteriza por depósitos de uratos (precipitados insolubles) en los tejidos conjuntivos del cuerpo. La gota tiene un inicio agudo, habitualmente por la noche, y con frecuencia afecta a la primera articulación metatarsofalángica (dedo gordo del pie). El episodio agudo inicial habitualmente se sigue por un período de meses o años sin manifestaciones. A medida que avanza la enfermedad se depositan uratos en otros diversos tejidos conjuntivos. Los depósitos en el líquido sinovial producen inflamación aguda de la articulación (artritis gotosa). Con el paso del tiempo los depósitos de uratos en los tejidos subcutáneos

dan

lugar

a

la

formación

de

nódulos

blancos

pequeños

(denominados tofos). Los depósitos de cristales en los riñones pueden producir cálculos renales de uratos y dar lugar a insuficiencia renal. La gota puede aparecer como un trastorno primario o secundario. La gota primaria (hereditaria) se caracteriza por elevación de la concentración sérica de ácido úrico debido a un error innato del metabolismo de las purinas o por disminución de la excreción renal de ácido úrico de causa desconocida. Las purinas forman parte de la estructura de los compuestos nucleares ADN y ARN; también pueden ser sintetizados por el cuerpo. La disminución de la excreción de ácido úrico produce hiperuricemia en la mayoría de las personas con gota primaria. En la gota secundaria la hiperuricemia se produce como consecuencia de otro trastorno o del tratamiento con algunos fármacos. Los trastornos asociados a recambio celular rápido, como algunas neoplasias malignas (leucemia en particular), anemia

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hemolítica y policitemia, pueden aumentar el metabolismo de las purinas. Las nefropatías crónicas, la hipertensión, la desnutrición y la cetoacidosis diabética pueden interferir con la excreción de ácido úrico, al igual que algunos fármacos, como algunos diuréticos (como furosemida, ácido etacrínico y clorotiazida), piracinamida, ciclosporina, etambutol y salicilatos en dosis bajas. La ingestión de alcohol parece interferir con la excreción de ácido úrico y acelerar su síntesis. Además, los pacientes hospitalizados con gota tienen riesgo de un episodio agudo por los cambios de la dieta, por cirugía abdominal o por fármacos (Tierney y cols., 2004). DIAGNÓSTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA El dolor es el objetivo principal de las intervenciones de enfermería en el paciente que tiene un episodio agudo de gota. También hay deterioro de la movilidad del paciente durante un episodio agudo, debido tanto al dolor como a las limitaciones de la actividad prescritas. Dolor agudo El dolor asociado a un episodio de artritis gotosa aguda es intenso y se acompaña de una gran sensibilidad de la articulación afectada. Las medidas para aliviar el dolor

son

vitales

durante

el

período

inicial,

hasta

que

los

fármacos

antiinflamatorios son eficaces y se alivia la respuesta inflamatoria aguda. Los siguientes aspectos son importantes en la educación sobre el alivio del dolor: 

Coloque la articulación afectada de modo que esté cómoda. Elevar la articulación o la extremidad (habitualmente el pie) sobre una almohada, manteniendo la alineación. La elevación y la alineación corporal normal facilitan el retorno venoso desde la articulación afectada, lo que alivia parte del edema.



Proteja la articulación afectada de la presión, colocando un soporte encima del pie para mantener la ropa de cama separada del pie. Un soporte para proteger el pie evita que la ropa de cama aplique presión sobre la articulación afectada.

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

Tome fármacos antiinflamatorios y antigotosos como se haya prescrito. En el período inicial la colchicina se puede administrar cada hora. Estos fármacos reducen la respuesta inflamatoria aguda, aliviando gradualmente la molestia.



Tome analgésicos como se haya prescrito. Puede ser necesaria analgesia suplementaria en el período agudo, hasta que se haya controlado la respuesta inflamatoria.



Mantenga el reposo en cama. Es importante inmovilizar la articulación afectada y favorecer el reposo para prevenir el empeoramiento de la inflamación articular.

Asistencia comunitaria Analice los siguientes temas con el paciente: La enfermedad y sus manifestaciones. 

Explique al paciente que el episodio inicial no produce lesión permanente, aunque los episodios recurrentes sí pueden producir una lesión permanente con destrucción articular. Analice otros posibles efectos de la hiperuricemia mantenida, como depósitos tofáceos en los tejidos subcutáneos y en otros tejidos conjuntivos. Analizar la posibilidad de lesión renal y de cálculos renales.



El fundamento y el uso de los fármacos prescritos. Ponga énfasis en la necesidad de mantener el tratamiento hasta que el médico lo interrumpa, aun cuando el paciente esté libre de las manifestaciones de la gota. Explique al paciente que debe evitar fármacos que aumenten la concentración sanguínea de ácido úrico: hidroclorotiacida, ciclosporina, furosemida y dosis elevadas de ácido acetilsalicílico. Los pacientes que tengan que reducir el riesgo de infarto de miocardio pueden tomar de forma segura un comprimido de ácido acetilsalicílico en dosis baja al día (Flynn y Johnson, 2005).



La importancia de una elevada ingesta de líquidos a diario y evitar el uso del alcohol.

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EL PACIENTE CON ARTROSIS La artrosis (también denominada enfermedad articular degenerativa) es la más frecuente de todas las formas de artritis, y es una importante causa de dolor y discapacidad en ancianos (Porth, 2005). Esta enfermedad se caracteriza por pérdida del cartílago articular en las articulaciones e hipertrofia de los huesos en los bordes articulares. La artrosis puede ser idiopática (sin causa conocida) o secundaria (asociada a factores de riesgo conocidos). La artrosis afecta a más del 12% de los estadounidenses de entre 25 y 74 años, y aproximadamente el 90% tiene datos radiográficos de artrosis en las articulaciones que soportan carga a los 40 años (ACR, 2005; Flynn y Johnson, 2005). Los varones se afectan más que las mujeres a una edad más temprana, aunque la prevalencia de artrosis en mujeres supera a la de los varones en la porción media de la edad adulta. Las articulaciones más afectadas están en manos, muñecas, cuello, columna lumbar, caderas, rodillas, tobillos y pies. Los varones tienen más probabilidad que las mujeres

de

tener

artrosis

de

la

cadera,

mientras

que

las

mujeres

posmenopáusicas tienen con más frecuencia artrosis de las manos. Los efectos raciales y étnicos sobre la aparición de la artrosis se describen en el recuadro inferior de la página anterior. La artrosis localizada afecta a sólo una o dos articulaciones. La artrosis generalizada afecta a tres o más articulaciones. La artrosis también se puede subdividir en nodular (afecta a la mano) y no nodular (no afecta a la mano). La artrosis nodular también puede afectar a rodillas, caderas, columna cervical y columna lumbar. La artrosis idiopática afecta la mayoría de las veces a las articulaciones interfalángicas distales (nódulos de Heberden), y con menos frecuencia a las articulaciones interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard) las articulaciones del pulgar, la cadera, la rodilla, la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie y la columna cervical y lumbar. La artrosis puede aparecer en cualquier articulación por una lesión articular.

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Factores de riesgo La artrosis se asocia a la edad avanzada. Se ha propuesto que la artrosis se puede heredar como rasgo recesivo autosómico, con defectos genéticos que producen destrucción prematura del cartílago particular. Las causas de artrosis secundaria incluyen traumatismo, sobrecarga mecánica e inflamación de las estructuras articulares, inestabilidad articular, trastornos ecológicos, trastornos endocrinos y algunos fármacos. El exceso de peso contribuye a la aparición de artrosis, especialmente en la cadera y en la rodilla. El exceso de grasa puede tener un efecto metabólico directo sobre el desarrollo de la enfermedad. La artrosis primaria de la rodilla es casi cuatro veces más frecuente en mujeres obesas y cinco veces más frecuente en varones obesos (Flynn y Johnson, 2005). La inactividad es otro factor de riesgo. Se ha mostrado que el ejercicio recreativo moderado reduce la probabilidad de presentar artrosis y la progresión de sus manifestaciones cuando hay artrosis. Las personas que realizan un ejercicio intenso y repetitivo (como los deportistas) tienen aumento del riesgo de presentar artrosis secundaria. Otros factores de riesgo que se asocian a la artrosis son factores hormonales, como disminución de los estrógenos en mujeres posmenopáusicas, exceso de hormona de crecimiento y aumento de la hormona paratiroidea. Fisiopatología El cartílago que recubre las articulaciones proporciona una superficie lisa, de modo que los huesos de la articulación se deslizan entre sí sin fricción, y distribuye la carga de un hueso al siguiente, disipando la tensión mecánica que se produce con la carga de la articulación. Este cartílago normalmente contiene más del 70% de agua. Más del 90% de su peso seco es colágeno, que aporta resistencia, y proteoglucanos, que aportan elasticidad y rigidez a la compresión. Las células del cartílago, los condrocitos, forman nidos en esta malla de colágeno y proteoglucanos. El cartílago articular normal exuda parte de su agua con la compresión, lo que aporta lubricación a las superficies articulares.

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Esta agua se reabsorbe durante la relajación de la articulación. En la artrosis se pierden proteoglucanos y colágeno del cartílago como consecuencia de la degradación enzimática. El contenido de agua del cartílago aumenta a medida que se destruye la matriz de colágeno. Con la pérdida de proteoglucanos y de fibras de colágeno el cartílago se hace de color amarillo o gris marronáceo y pierde su resistencia a la tensión. Se producen ulceraciones superficiales y aparecen fisuras en las capas más profundas del cartílago. Finalmente se pierden grandes zonas de cartílago articular. El hueso se engruesa en las zonas expuestas, lo que reduce su capacidad de absorber energía durante la carga articular. También pueden aparecer quistes en el hueso. Los osteofitos recubiertos de cartílago (protrusiones óseas con frecuencia denominadas «picos de loro») modifican la anatomía de la articulación. A medida que estos espolones o proyecciones aumentan de tamaño, se pueden desprender fragmentos pequeños que dan lugar a sinovitis leve (inflamación de la membrana sinovial). Manifestaciones El inicio de la artrosis habitualmente es gradual e insidioso, y la evolución es lentamente progresiva. El dolor y la rigidez de una o más articulaciones (habitualmente articulaciones que soportan carga) son las primeras manifestaciones de la artrosis. El dolor está localizado en las articulaciones afectadas y se puede describir como un dolor profundo. Típicamente se agrava por el uso o por el movimiento de la articulación y se alivia con el reposo, aunque puede hacerse persistente a medida que avanza la enfermedad.

El

dolor

nocturno

se

puede

acompañar

de

parestesias

(adormecimiento, hormigueos). Después de períodos de inmovilidad, como el sueño nocturno o después de un viaje largo en automóvil, las articulaciones afectadas pueden estar rígidas. Habitualmente sólo son necesarios varios minutos de actividad para aliviar la rigidez. La amplitud del movimiento (ADM) de la articulación disminuye a medida que avanza la enfermedad, y se puede notar un, crujido o una crepitación durante, el movimiento. El sobrecrecimiento óseo puede producir aumento del tamaño de la articulación, y se pueden producir contracturas en flexión por inestabilidad articular.

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En la artrosis las articulaciones aumentadas de tamaño típicamente tienen consistencia ósea y están frías a la palpación. Las manifestaciones específicas de las articulaciones afectadas se resumen en el recuadro de la página siguiente. Complicaciones La artrosis de la columna puede afectar a los cuerpos vertebrales y a los discos intervertebrales, a las articulaciones diartrodiales o a ambos. La espondilosis es la enfermedad degenerativa de los discos. A medida que degeneran los discos intervertebrales, se pierde el espacio del disco entre las vértebras. La enfermedad discal degenerativa se puede complicar por herniación discal, que es la protrusión del núcleo pulposo del disco. La herniación habitualmente se produce en dirección lateral, lo que puede comprimir raíces nerviosas y producir dolor radicular (distribuido a lo largo del nervio) y debilidad muscular. Las manifestaciones de la artrosis en pacientes ancianos son similares a las de los adultos jóvenes. Sin embargo, en esta población el riesgo de debilitamiento por la artrosis es mayor, y la enfermedad puede avanzar más rápidamente. Además, el dolor, la rigidez y la limitación de la ADM aumentan el riesgo de caídas y fracturas en los ancianos. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA La artrosis es un proceso crónico para el que no hay curación. El objetivo de los cuidados de enfermería del paciente con artrosis es proporcionar bienestar, ayudar a mantener la movilidad y las AC, y ayudar con adaptaciones para mantener los roles vitales. En la página siguiente se presenta un «Plan asistencial de enfermería» para un paciente con artrosis. Promoción de la salud Aunque no se puede prevenir la artrosis, el mantenimiento de un peso normal y realizar un programa de ejercicio moderado frecuente reducirá los factores de riesgo. La glucosamina y la condroitina son suplementos nutricionales para la artrosis que cada vez son más populares, y se ha encontrado que son útiles en la reducción de las manifestaciones. Los pacientes deben comentar estos suplementos con su médico antes de usarlos.

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Valoración Se deben obtener los siguientes datos mediante la anamnesis y la exploración física 

Anamnesis: antecedentes familiares de artrosis, ocupación, actividades de ocio, dolor y rigidez articular, capacidad de realizar las AVD y las actividades de autocuidados.



Exploración física: altura/peso; marcha; articulaciones: asimetría, tamaño, forma, color, aspecto, temperatura, dolor, crepitación, amplitud del movimiento, nódulos de Heberden, nódulos de Bouchard.

Diagnósticos e intervenciones de enfermería Las intervenciones de enfermería prioritarias en los pacientes con artrosis se dirigen a tratar el dolor crónico, facilitar la movilidad física y mejorar la capacidad de realizar los autocuidados. Dolor crónico El dolor es una manifestación importante de la artrosis. A medida que los tejidos de la articulación degeneran y se producen cambios en la estructura de la articulación, generalmente aumenta la magnitud de la molestia. El dolor asociado a la artrosis aumenta con la actividad y tiende a aliviarse con el reposo. Son adecuadas medidas no farmacológicas para aliviar el dolor, utilizándose analgésicos leves para complementarlas cuando sea necesario. Monitorice el nivel del dolor, incluyendo la intensidad, la localización, las características y los factores que lo agravan y que lo alivian. La evaluación exacta del dolor proporciona la base para evaluar el efecto de las intervenciones. Enseñe a los pacientes a tomar los analgésicos antiinflamatorios prescritos, cuando sea necesario. Los analgésicos reducen la percepción del dolor y también pueden reducir el espasmo muscular. Se pueden prescribir antiinflamatorios para reducir la respuesta inflamatoria local de las articulaciones afectadas. Fomente el reposo de las articulaciones dolorosas. El dolor de la artrosis con frecuencia se alivia con reposo de la articulación.

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Proponga la aplicación de calor a las articulaciones dolorosas utilizando ducha, baño en la bañera o baño de asiento, compresas calientes, baños de cera caliente, guantes calefactados o diatermia, que utiliza corrientes eléctricas de elevada frecuencia para generar calor. La aplicación de calor reduce el espasmo muscular acompañante, aliviando el dolor. El calor húmedo penetra más que el calor seco; la diatermia administra el calor directamente en las lesiones en tejidos corporales profundos. Insista en la importancia de una postura correcta y una buena mecánica corporal durante la marcha, la sedestación, el levantamiento de pesos y el movimiento. Una buena mecánica corporal y una buena postura reducen la sobrecarga de las articulaciones afectadas. Anime al paciente con sobrepeso a que reduzca peso. El exceso de peso impone una sobrecarga anormal a las articulaciones, sobre todo las rodillas. Fomente el uso de medidas no farmacológicas para el alivio del dolor como relajación progresiva, meditación, visualización y distracción. Estas medidas complementarias para el alivio del dolor pueden reducir la dependencia del paciente de los analgésicos y aumentar el bienestar. EL PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmunitaria sistémica crónica que produce inflamación del tejido conjuntivo, principalmente en las articulaciones. Su evolución y gravedad son variables, y la gama de manifestaciones es amplia. Las manifestaciones de la AR pueden ser mínimas, con inflamación leve de sólo algunas articulaciones y poca lesión estructural, o progresiva de forma implacable, con inflamación de múltiples articulaciones y deformidad marcada. La mayoría de los pacientes tiene un patrón de afectación simétrica de múltiples articulaciones periféricas, con períodos de remisión y exacerbación. Se desconoce la causa de la AR. Se piensa que una combinación de factores genéticos, ambientales, hormonales y reproductivos participa en su aparición. Se ha planteado que agentes infecciosos como bacterias, micoplasmas y virus

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(especialmente el virus de Epstein-Barr), pueden participar en el inicio de los procesos autoinmunitarios presentes en la AR. La evolución de la AR es variable y fluctuante. Las remisiones tienen la mayor probabilidad de producirse en el primer año de la enfermedad. La velocidad a la que se producen las deformidades articulares no es constante. La progresión de la enfermedad es más rápida durante los primeros 6 años, y después se hace más lenta. La AR contribuye a la discapacidad y a una tendencia a acortar la esperanza de vida. La incidencia de AR aumenta con la edad hasta aproximadamente los 70 años. Aunque el inicio y las manifestaciones de la AR son muy similares en pacientes ancianos y jóvenes, en ocasiones puede ser difícil diferenciar entre AR y artrosis en el anciano. Sin embargo, es importante establecer un diagnóstico exacto porque el tratamiento de estos trastornos difiere significativamente. En pacientes ancianos la AR se trata de forma muy similar a como se hace en los pacientes jóvenes. Sin embargo, no se prescribe reposo en cama o inactividad prolongada por los episodios agudos porque puede dar lugar a una inmovilidad irreversible en los ancianos. Además, los fármacos se utilizan con mayor precaución por el aumento del riesgo de toxicidad. En muchos casos se pone menos énfasis en prevenir la deformidad articular y más énfasis en mantener la situación funcional del paciente anciano con AR. Fisiopatología Se piensa que la exposición a largo plazo a un antígeno no identificado produce una respuesta inmunitaria aberrante en una persona con susceptibilidad genética. En consecuencia, los anticuerpos normales (inmunoglobulinas) se convierten en autoanticuerpos y atacan a los tejidos del paciente. Estos anticuerpos transformados, que habitualmente están presentes en pacientes con AR, se denominan factores reumatoides (FR). Los anticuerpos producidos por el propio organismo se unen a sus antígenos diana en la sangre y en las membranas sinoviales, formando inmunocomplejos. La lesión del cartílago que se produce en la AR se debe al menos tres procesos: 

Los neutrófilos, los linfocitos T y otras células del líquido sinovial se activan y degradan la capa superficial del cartílago articular

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Las citosinas, y el factor de necrosis tumoral alfa, hacen que los condrocitos ataquen al cartílago. La membrana sinovial digiere el cartílago adyacente, con la liberación de moléculas inflamatorias contienen interleucina y factor de necrosis tumoral alfa. Los leucocitos son atraídos desde la circulación hasta la membrana sinovial, donde los neutrófilos y los macrófagos ingieren los inmunocomplejos y liberan enzimas que degradan el tejido sinovial y el cartílago articular. La activación de los linfocitos B y T da lugar a un aumento de la síntesis de factores reumatoides y enzimas que aumentan y mantienen el proceso inflamatorio. La membrana sinovial es lesionada por los procesos inflamatorio e inmunitario. Está tumefacta por la infiltración por leucocitos, y adquiere mayor grosor a medida que las células proliferan y aumentan de tamaño de forma anormal. La inflamación se extiende y afecta a los vasos sanguíneos sinoviales. Hay oclusión de vénulas pequeñas, y disminuye el flujo vascular del tejido sinovial. A medida que disminuye el flujo sanguíneo y aumentan las necesidades metabólicas (por aumento del número y el tamaño de las células), se produce hipoxia y acidosis metabólica. La acidosis estimula a las células sinoviales para que liberen enzimas hidrolíticas hacia los tejidos circundantes, lo que inicia la erosión del cartílago articular y la inflamación de los ligamentos de soporte y los tendones. La inflamación también produce hemorragia, coagulación y depósitos de fibrina sobre la membrana sinovial, en la matriz intercelular y en el líquido sinovial. La fibrina se transforma en tejido de granulación (paño) sobre zonas denudadas de la membrana sinovial. La formación del paño da lugar a la aparición de tejido de cicatrización que inmoviliza la articulación. Manifestaciones articulares El inicio de la AR es típicamente insidioso, aunque puede ser agudo (precipitado por un agente estresante como infección, cirugía o traumatismo). Las manifestaciones articulares con frecuencia están precedidas por manifestaciones

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sistémicas de inflamación como astenia, anorexia, pérdida de peso y dolor inespecífico y rigidez. Los pacientes refieren tumefacción articular con los signos asociados de rigidez, calor, sensibilidad y dolor. El patrón de afectación articular es típicamente poliarticular (afecta a múltiples articulaciones). Se afectan con más frecuencia las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) y metacarpofalángicas (MCF) de los dedos de las manos, las muñecas, las rodillas, los tobillos y los dedos de los pies, aunque la AR puede afectar a cualquier articulación. La rigidez es más llamativa por la mañana, y dura más de 1 hora. También puede producirse con el reposo prolongado durante el día y puede ser más intensa después de una actividad intensa. Las articulaciones tumefactas e inflamadas pueden estar «empastadas» o tener consistencia esponjosa a la palpación por el edema sinovial. En las articulaciones afectadas hay disminución de la amplitud del movimiento, y la debilidad puede ser evidente. La inflamación persistente de la AR produce deformidades de la propia articulación y de las estructuras de soporte como ligamentos, tendones y músculos. A medida que se destruye la articulación hay debilitamiento o destrucción de ligamentos, tendones y cápsula articular. También se destruye el cartílago articular y el hueso. El debilitamiento o la destrucción de estas estructuras de soporte producen ausencia de oposición a la tracción muscular, lo que provoca la deformidad. Los cambios característicos en las manos y en los dedos de las manos incluyen desviación cubital de los dedos y subluxación de las articulaciones MCF. La deformidad en cuello de cisne se caracteriza por hiperdistensión de la articulación IFP con flexión compensatoria de las articulaciones interfalángicas distales (IFD). La deformidad en flexión de las articulaciones IFP con extensión de la articulación IFD se denomina deformidad en ojal. La capacidad de realizar pinza está limitada por la hiperextensión de la articulación interfalángicas y la flexión de la articulación MCF del pulgar. La afectación de la muñeca es casi universal, lo que da lugar a limitación de los movimientos, deformidad y síndrome del túnel del carpo. La inflamación de los codos con frecuencia produce contractura en flexión.

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En la AR con frecuencia se afectan las rodillas, con tumefacción visible que con frecuencia oblitera los contornos normales. La inestabilidad de la articulación de la rodilla junto a la atrofia del cuádriceps, contracturas y deformidades en valgo (rodilla valga), puede producir una discapacidad significativa. La deambulación puede estar limitada por el dolor y las deformidades cuando están afectados los tobillos y los pies. Las deformidades típicas de los pies y los dedos de los pies incluyen subluxación, deformidad en valgo del dedo gordo del pie (desviación del dedo gordo hacia los otros dedos del pie), desviación lateral de los dedos de los pies y dedos de los pies en resorte (dedos hacia arriba). La afectación de la columna vertebral habitualmente está limitada a las vértebras cervicales. El dolor de cuello es frecuente, y se pueden producir complicaciones neurológicas. Manifestaciones extraarticulares La

AR

es

una

enfermedad

sistémica

con

diversas

manifestaciones

extraarticulares, que se ven particularmente en pacientes con concentraciones circulantes elevadas de factor reumatoide. La astenia, la debilidad, la anorexia, la pérdida de peso y la febrícula son frecuentes cuando la enfermedad está activa. Los pacientes con AR tienen con frecuencia anemia resistente al tratamiento con hierro. Es frecuente la atrofia del músculo esquelético, y habitualmente es más evidente en la musculatura que rodea a las articulaciones afectadas. Pueden aparecer nódulos reumatoideos, habitualmente en el tejido subcutáneo de zonas sometidas a presión: antebrazo, bolsa del olécranon, articulaciones MCF y dedos de los pies. Los nódulos reumatoideos son lesiones granulomatosas firmes y móviles o fijas. También pueden aparecer en las vísceras, como corazón, pulmones, tubo digestivo y duramadre. Otras posibles manifestaciones extraarticulares de la AR incluyen nódulos subcutáneos, derrame pleural, vasculitis, pericarditis y esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo). En la página 1462 se ilustran los Efectos multiorgánicos de la artritis reumatoide.

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ASISTENCIA DE ENFERMERÍA Los pacientes con trastornos sistémicos crónicos y progresivos como la AR tienen múltiples necesidades asistenciales de enfermería que implican muchos patrones sanitarios funcionales. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad con frecuencia producen dolor agudo y crónico, astenia, disminución de la movilidad y dificultad para realizar las tareas habituales. La enfermedad también tiene muchos efectos psicosociales. El paciente tiene una enfermedad crónica e incurable que puede producir incapacidad grave. El dolor y la astenia pueden interferir con la capacidad del paciente de realizar sus roles esperados, como el mantenimiento del hogar o las responsabilidades laborales. Aun cuando las manos del paciente puedan estar tumefactas o deformadas, otras personas pueden no comprender la naturaleza sistémica de la enfermedad ni darse cuenta de la diferencia entre la AR y la artrosis. En la página siguiente se presenta un Plan de asistencia de enfermería para un paciente con AR. Promoción de la salud Los pacientes con AR tienen el control de las vidas al ser ellos quienes autocontrolen la artritis. Pueden contribuir a prevenir las deformidades y los efectos de la artritis siguiendo las prescripciones de ejercicio, reposo, control del peso, postura y posición. Las siguientes propuestas se resumen en la red Moss Rehab Resource Net (2005): Nunca intente una actividad que no pueda finalizar inmediatamente si queda más allá de su capacidad el finalizarla. Respete el dolor como signo de alarma. Cuando tenga dolor, cambie el método de hacer las cosas, utilice equipo o herramientas si es necesario, y haga períodos de reposo intermitentes. Utilice las articulaciones más fuertes disponibles para una actividad. Por ejemplo, utilice la palma de la mano o el hueco del codo en lugar de los dedos para sujetar los objetos mientras los transporta.

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Evite la sobrecarga hacia una posición de deformidad, como cuando los dedos se desplazan hacia el meñique. Por ejemplo, abra un frasco con la mano derecha y ciérrelo con la mano izquierda. Evite actividades que precisen una prensión fuerte, como escribir, retorcer trapos y desatornillar. Valoración Obtenga los siguientes datos de la anamnesis y la exploración física Anamnesis: dolor, rigidez, astenia, problemas articulares: localización, duración, inicio, efectos sobre la función, fiebre, patrones de

sueño, antecedentes de

enfermedades y operaciones, capacidad de realizar las AVD y actividades de autocuidado. Exploración física: altura/peso; marcha; articulaciones: simetría, tamaño, forma, color, aspecto, temperatura, amplitud del movimiento, dolor; piel: nódulos, púrpura; respiratorio: tos, crepitantes; cardiovascular: roce pericárdico, bradicardia apical. EL PACIENTE CON OSTEOMIELITIS La osteomielitis es una infección del hueso. La osteomielitis puede manifestarse como un proceso agudo, subagudo o crónico. Se produce como consecuencia de bacteriemia (osteomielitis hematógena), por invasión desde un foco infeccioso contiguo, o por pérdida de integridad cutánea en presencia de insuficiencia vascular (Tierney y cols., 2004). La osteomielitis se puede producir a cualquier edad, aunque los adultos mayores de 50 años se afectan con más frecuencia. El anciano tiene riesgo de osteomielitis por diversos motivos. La función inmunitaria tiende a disminuir con el envejecimiento;

el

anciano

también

tiene

mayor

probabilidad

de

tener

enfermedades crónicas que afectan a la función inmunitaria. La situación circulatoria

en

ancianos

con

frecuencia

está

deteriorada

por

procesos

ateroscleróticos, lo que reduce el flujo sanguíneo al hueso. Los ancianos tienen mayor riesgo de úlceras de decúbito por los cambios circulatorios, cutáneos, sensitivos y de movilidad asociados al envejecimiento.

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Las úlceras por presión que no se pueden clasificar y tratar por la formación de escalas plantean un riesgo particular. Además, el anciano puede no tener los signos típicos de infección e inflamación, lo que permite que un proceso infeccioso esté bien establecido antes de su detección. Fisiopatología La causa de la osteomielitis habitualmente es bacteriana; sin embargo, también pueden producir infección ósea hongos, parásitos y virus. Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente. Otros microorganismos incluyen Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella y Proteus. La contaminación directa del hueso desde una herida abierta, como una fractura abierta por arma blanca, es la causa más frecuente de osteomielitis; también se puede producir osteomielitis como complicación de la cirugía. La tercera vía de entrada de los microorganismos que invaden el tejido óseo es la extensión desde una infección de tejidos blandos adyacente. Los pacientes con estasis venosa o úlceras arteriales de las extremidades inferiores o con complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tienen riesgo de este tipo de infección bacteriana. Después de su entrada, las bacterias se alojan y se multiplican en el hueso, lo que da lugar a una respuesta del sistema inflamatorio e inmunitario. Los fagocitos intentan contener la infección, liberando en este proceso enzimas que destruyen el tejido óseo. Se forma pus, seguido por edema y congestión vascular. Los conductos de Havers de la cavidad medular del hueso permiten que la infección se desplace a otros segmentos de hueso. Si la infección llega al borde externo del hueso, eleva el periostio, por cuya superficie se extiende. La separación rompe los vasos sanguíneos que entran en el hueso. Aumenta la presión, lo que deteriora aún más la vascularización y produce isquemia, con la consiguiente necrosis del hueso. La sangre y los antibióticos no llegan al tejido óseo una vez que la presión pone en peligro los sistemas vasculares y arteriolar. Además, las bacterias se adhieren al

hueso lesionado, recubriendo al hueso

subyacente con una película protectora que se opone aún más a las defensas del paciente.

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ASISTENCIA DE ENFERMERÍA El paciente con osteomielitis crónica se enfrenta a ingresos hospitalarios frecuentes y prolongados y/o a distintas modalidades terapéuticas. El pronóstico es incierto, y los defectos funcionales y las amputaciones son una preocupación constante. Los gastos continuos, la pérdida de apoyo económico y los cambios de rol en la familia son también preocupaciones de los pacientes. Diagnósticos e intervenciones de enfermería Los diagnósticos de enfermería asociados a la osteomielitis aguda se centran en la prevención de la transmisión de la infección y los problemas debidos a la inmovilidad. También es muy importante dar bienestar y educación al paciente. Riesgo de infección La situación de inmunodepresión hace que el paciente con osteomielitis tenga riesgo de sobreinfección. Una ingesta calórica inadecuada es un factor adicional que contribuye al riesgo. Mantenga prácticas estrictas de lavado de manos. Un lavado de manos meticuloso contribuye a prevenir la propagación de la infección al minimizar la entrada de microorganismos en pacientes susceptibles. Administre el tratamiento antimicrobiano a intervalos temporales especificados. Es obligatorio concentraciones sanguíneas óptimas del tratamiento antibiótico en pacientes con procesos infecciosos.

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Mantenga una ingesta calórica y proteica óptima en la dieta del paciente. Una ingesta elevada de calorías y proteínas aporta al paciente apoyo nutricional suficiente para las necesidades del cuerpo durante el episodio estresante del proceso inflamatorio. Hipertermia La infección y el proceso inflamatorio asociado pueden producir fiebre en el paciente con osteomielitis. Monitorice la temperatura cada 4 horas y cuando el paciente refiera escalofríos y/o fiebre. Con frecuencia se solicitan hemocultivos cuando hay elevación aguda de la temperatura. Un aumento súbito de la temperatura en pacientes con osteomielitis aguda o crónica puede indicar un tratamiento antimicrobiano inadecuado. Mantenga un entorno fresco e indique vestidos y ropa de cama ligeros durante la elevación de la temperatura. Las condiciones ambientales y la ropa adecuadas mejoran el proceso de evaporación durante una elevación aguda de la temperatura y mejoran el bienestar. Garantice una ingesta diaria de líquidos de 2000 a 3000 mL. Se puede producir deshidratación por pérdidas de líquido por evaporación durante las elevaciones agudas de la temperatura. Además, los pacientes que tomen dosis elevadas de antibióticos pueden tener pérdida de líquidos por diarrea excesiva como efecto negativo del tratamiento. Durante este tiempo es necesario el aporte de líquidos para prevenir una deshidratación adicional. Deterioro de la movilidad física El dolor, la infección, la inflamación y el uso de inmovilizadores pueden reducir la movilidad del paciente con osteomielitis. Mantenga la extremidad afectada en una posición funcional cuando esté inmovilizada. El paciente puede dudar en mover la extremidad afectada por el dolor continuo; por lo tanto, la extremidad se debe mantener en una posición funcional para evitar la contractura en flexión. Mantenga el reposo y evitar someter la extremidad afectada a actividades con carga de peso. La extremidad afectada se debe inmovilizar para evitar las fracturas patológicas producidas por la sobrecarga del hueso debilitado.

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Garantice la realización de ejercicios en la ADM activos o pasivos cada 4 horas. La contractura en flexión se produce cuando el paciente permanece inmóvil o cuando hay un movimiento articular mínimo. Consultar con un fisioterapeuta para planificar ejercicios que eviten la contractura. Dolor agudo El paciente con osteomielitis tiene dolor por la tumefacción. Utilice una férula o un inmovilizador cuando el paciente tenga dolor agudo por la tumefacción. La ferulización y la inmovilización de la extremidad afectada dan soporte y reducen el dolor producido por el movimiento. Pida al médico que prescriba la administración programada de analgésicos opiáceos y no opiáceos de forma continua y no a demanda. La administración continua permite que las concentraciones sanguíneas de fármacos analgésicos sean constantes. Utilice estrategias no farmacológicas (p. ej., calor, distracción, técnicas de relajación) para el tratamiento del dolor. El dolor de músculos y articulaciones se puede controlar con intervenciones no farmacológicas. Las compresas calientes y las almohadillas térmicas en la extremidad afectada proporcionan bienestar debido a la vasodilatación. Evite una manipulación excesiva de las zonas afectadas; manipular suavemente la zona. Evaluar con cuidado al paciente para detectar defensa, cojera o reticencia a mover la zona afectada. Comunicar a otros profesionales sanitarios las preferencias del paciente en relación con los dispositivos de ayuda y los métodos de manipulación de la zona afectada. El manejo suave y la manipulación mínima atribuyen a reducir el dolor.

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ALTERACIÓN DE LA DEAMBULACIÓN

GRADOS DE DEAMBULACIÓN 1. Deambulación sin carga: no soporta peso. 2. Deambulación con apoyo del pie: contacto con el suelo pero sin cargar peso. 3. Deambulación con apoyo parcial: apoyo del 25%-50% del peso... 4. Carga del peso según tolerancia: dictado por el dolor y la tolerancia del usuario. 5. Deambulación con carga total del peso: sin limitaciones.

DISPOSITIVOS DE AYUDA Sillas de ruedas Indicada en incapacitados (entre ellos lesiones de tejidos blandos) que pueden ambular valiéndose de soportes y muletas pero consideran que la relación energía/beneficio no merece la pena. Asimismo, está indicada en usuarios con grado 1 o 2 de deambulación.

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Andador La base de apoyo se ve incrementada notablemente con el uso de andador. Las líneas de fuerza se suavizan y cambian su trayecto, dirigiéndose desde los brazos y manos del usuario, a los 4 puntos de apoyo del andador, situado por delante del usuario. Está indicado en las primeras tentativas de recuperar la marcha normal tras una lesión inmovilizante, para reestrenar el equilibrio. En patologías degenerativas, sobre todo de rodilla, puesto que con el andador se puede marchar sin flexionar esta articulación, y en general en todo cuadro que curse con debilidad de miembros inferiores. Podría recomendarse en grados de deambulación 2 o 3, incluso 4, dependiendo de la tolerancia del usuario.

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Deambulación con muletas •

Consejos para desenvolverse con muletas

Cuando lleve una pierna enyesada colóquela siempre por delante de la otra y así evitar tropezar, engancharse o apoyar sobre la extremidad afectada. Para sentarse en una silla: Acérquese a la silla, al llegar a ella, gire y apoye la parte posterior de las piernas en el borde de la silla. Sostenga en una mano ambas muletas y con la otra sujétese al brazo de la silla. Siéntese descargando su peso entre las muletas y la silla. Al sentarse deslice la pierna enyesada hacia adelante.

Para levantarse de una silla: Coloque ambas muletas de un lado. Ponga una mano en el vértice de los asideros y la otra en el brazo de la silla. Una vez levantado coloque las muletas debajo de cada brazo. Asegúrese de que la silla no se volcara cuando apoye la mano en ella. Subir escaleras con una muleta en cada mano: Coloque el pie bien adentro en cada escalón. Apoye todo el peso en los asideros y suba al siguiente escalón con la pierna sana. Después haga lo mismo con el cuerpo, la pierna enyesada y las muletas. Asegúrese de que estas se apoyan en el centro del escalón. Bajar escaleras con una muleta en cada mano: Ponga el pie cerca del borde del escalón. Flexione las caderas y coloque ambas muletas y la pierna enyesada en el escalón inferior. Apóyese sobre estas y desplace la pierna sana al escalón. •

Precauciones

Apóyese en las muñecas, los asideros y en la pierna no enyesada, manteniendo las muletas cerca del pecho. Evite caminar sobre suelos encerados y alfombras, la muleta podría resbalar. Mantenga limpios los extremos de las muletas, el polvo y la suciedad pueden hacer que las muletas resbalen. Reemplace los extremos gastados de las muletas cuando sea necesario.

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Marchas estándar con muletas

Hay siete marchas con muletas; la elección dependerá de la capacidad del paciente (de su grado de deambulación) para dar pasos con alguna de las piernas, o con ambas. Desarrollaremos las adecuadas para lesiones en los tejidos blandos. MARCHA EN CUATRO PUNTOS ALTERNADOS. Se efectúa en el siguiente orden: 1 muleta derecha 2 pie izquierdo 3 muleta izquierda 4 pie derecho

Es una marcha sencilla, si el paciente puede adelantar un pie al otro (en usuarios que son capaces de soportar cierto peso en ambas piernas), y carece de peligro porque siempre hay tres puntos de apoyo en el suelo.

MARCHA EN DOS PUNTOS ALTERNADOS. Se efectúa en el siguiente orden: 1 muleta derecha y pie izquierdo simultáneamente 2 muleta izquierda y pie derecho simultáneamente. Es una marcha más veloz que la de 4 puntos alternados. Exige más equilibrio, pues en un momento dado solo hay dos puntos de apoyo para el cuerpo. MARCHA EN TRES PUNTOS. Se efectúa en el siguiente orden: 1 ambas muletas y la extremidad más débil 2 la extremidad más fuerte. Se utiliza cuando una extremidad es incapaz de soportar el peso, pero la otra sí puede hacerlo (ejemplo si el usuario lleva enyesado un pie). Mover siempre las muletas y el pie enyesado simultáneamente. MARCHAS EN COLUMPIO CON MULETAS. Marcha en medio columpio: 1 ambas muletas

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2 elevar y columpiar el cuerpo hasta la altura de las muletas. El paciente levanta ambas muletas y las coloca simultáneamente por delante de cuerpo, apoya en ellas y eleva el cuerpo, así se mueve hasta la altura en que están colocadas las muletas; inmediatamente levanta estas y las adelanta en el suelo Marcha en columpio completo: 1 ambas muletas 2 levantar y balancear el cuerpo hasta sobrepasar el punto de apoyo de las muletas. Esta marcha es difícil porque exige que el paciente levante ambas muletas y columpie el cuerpo entre las mismas, para después hacer girar la pelvis hacia delante y lograr que el centro de gravedad quede por delante de las caderas.; a continuación debe inclinarse hacia delante y, exactamente en el momento adecuado, elevar las muletas para continuar la marcha. Mantener las caderas lo más adelante posible, con la espalda arqueada, es indispensable para que la marcha de esta clase sea uniforme y airosa. •

Conclusión

Todos los usuarios de muletas deben aprender al menos 2 marchas: una rápida para usarse en espacios abiertos y alcanzar la velocidad, como se necesita al cruzar una calle, y otra lenta para sitios apiñados donde hay limitaciones de espacio, en la que debe mantenerse el equilibrio conforme se avanza con lentitud. Otra razón para enseñar al paciente el mayor número de marchas con muletas posible, es que con cada una de ellas se ejercitan distintas combinaciones de músculos. De esta manera se fortalecerán los músculos de la locomoción.

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INMOVILIZACIONES La inmovilización tiene como fin evitar movimientos a nivel de la lesión y corregir el desplazamiento de los fragmentos, de forma definitiva o temporal. FÉRULAS Son dispositivos que se fijan al miembro mediante un vendaje y que tienen una cierta rigidez para mantener la postura deseada de la extremidad. Tipos: -

Férulas temporales: Evitan que después de una lesión (por ej. Un

esguince), se mueva la zona afectada pudiendo agravarse la lesión. -

Férulas de inmovilización: Proporcionan inmovilización a largo plazo para

lesiones que no requieren una inmovilización completa y continúa como esguinces y luxaciones. Actualmente hay inmovilizadores ligeros con cierres que permiten un ajuste cuando aumenta o disminuye el edema. También permiten la higiene y el ejercicio/rehabilitación. -

Férulas

posicionales:

proporcionan

inmovilización

en

una

posición

anatómica específica. Mantienen alineada una parte del cuerpo, permite al usuario moverse sin cambiar la posición de la extremidad lesionada.

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CUIDADOS DEL YESO El yeso es un vendaje o férula rígida, cuyo objetivo es mantener inmóvil una zona del cuerpo durante un periodo de tiempo determinado, puede ser para tratar una fractura, para mantener la corrección de una cirugía o simplemente para aliviar el dolor. El yeso blanco es el que tiene más tiempo en el mercado, está compuesto por sulfatos de calcio y tela, los que al adicionar agua se hacen moldeables y generan una reacción exotérmica que libera calor (por eso al colocar un yeso este se calienta transitoriamente). También existen los llamados yesos plásticos, los cuales son formados por polímeros sintéticos. El yeso tradicional es más pesado que el yeso plástico y no se puede mojar, pero se sigue utilizando debido a que permite moldearlo de mejor manera y es más económico; por el contrario el yeso plástico es más caro pero es más resistente, más liviano y si se moja no se reblandece.

Colocación de férula de yeso Colocación de férulas de yeso para lesiones menores Contenidos Introducción Material Procedimiento Tipos de férula más habituales Recomendaciones al paciente Complicaciones Introducción La colocación de una férula de yeso es una práctica muy habitual en enfermería y consiste en la superposición de varias capas de yeso con el objetivo de conseguir la inmovilización de un miembro. Se utilizan para tratar lesiones menores, cuando existe un edema en una fractura o para servir de apoyo a un yeso cerrado.

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Hay dos tipos de yeso según su manera de colocación: Abierto: también llamado férula, lo coloca el personal de enfermería. Cerrado: lo colocan los traumatólogos.

Material Venda tubular. Venda de algodón. Venda de yeso. Esparadrapo. Tijeras. Venda de crepé. Guantes. Cubeta con agua tibia.

Procedimiento Antes de empezar a preparar el material, tendremos en cuenta varias cuestiones, como el grosor del miembro que vamos a enyesar y que el paciente esté en una posición cómoda y a la vez funcional. Empezaremos preparando la protección de la piel, para lo cual colocaremos la venda tubular en el miembro a enyesar. Esta venda será más larga que la férula, porque, al finalizar, la doblaremos sobre el yeso. Luego vendaremos con la de algodón, colocando más en las zonas donde haya prominencias óseas. Mediremos la longitud de la férula y en una superficie plana iremos haciendo dobleces repetidamente. En los adultos usaremos de 12 a 15 capas y en los niños de 6 a 8. Cogeremos la venda de yeso por sus extremos y la introduciremos en la cubeta de agua, esperaremos unos segundos y luego, al sacarla, la estiraremos y la dejaremos colgando para retirar el exceso de agua con dos dedos. A continuación, la colocaremos en el miembro correspondiente y la adaptaremos moldeándola con las palmas de las manos, nunca con los dedos. Así evitaremos arrugas o marcas que puedan desembocar en lesiones por decúbito. Con las

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tijeras recortaremos los trozos de yeso sobrantes, ajustando lo mejor posible la férula al miembro. Para finalizar, vendaremos el miembro con la venda elástica de crepé y lo fijaremos bien. No haremos demasiada presión para evitar constricción local. El extremo final de la venda lo pegaremos con esparadrapo. Tipos de férula más habituales Braquial: se coloca en la cara posterior dos dedos por debajo de la línea axilar y por la cara dorsal del antebrazo hasta las articulaciones metacarpo-falángicas, dejándolas libres. El codo se coloca en flexión de 90º y el antebrazo en pronosupinación media. Se utiliza en las lesiones de codo, antebrazo y muñeca. Antebraquial: se coloca dos dedos por debajo de la flexura del codo hasta las articulaciones metacarpo-falángicas. Va por la cara dorsal y permite la flexión y extensión de los dedos. Se utiliza en lesiones de muñeca y mano. Inguinopédica: se coloca en la cara dorsal del miembro inferior, desde el pliege del gluteo hasta cubrir los dedos de los pies. La rodilla se mantiene un poco en flexión y el tobillo a 90º. Se utiliza en lesiones de muslo, rodilla y pierna. Suropédica: se coloca en la cara dorsal de la pierna, desde el hueco poplíteo de la rodilla hasta cubrir los dedos de los pies. El tobillo se mantiene a 90º. Se utliza en lesiones de tobillo y pie. CUIDADOS DEL YESO El yeso es un elemento de uso médico, que potencialmente puede provocar graves complicaciones como ulceras, escaras, favorecer trombosis venosas y síndrome compartimental. Para disminuir el riesgo del uso de un yeso tenga en consideración las siguientes recomendaciones y no olvide de que en caso de dudas o molestias debe consultar a su médico o en un servicio de urgencia. 1.

Después de poner el yeso se debe dejar que se seque por completo, el

proceso de fraguado demora 48 horas, por lo que durante este tiempo no es recomendable apoyarlo, se recomienda usar almohadas para evitar apoyar sobre

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superficies duras que podrían provocar hendiduras del yeso. Este tiempo se ve disminuido en los yesos plásticos a menos de una hora. 2.

Tras la colocación del yeso y mientras este en uso, se puede producir

edema (hinchazón) de la extremidad, para evitar esto se debe mantener el yeso elevado y se deben realizar ejercicios activos como mover los dedos. 3.

El yeso no se debe mojar, pero esto no es sinónimo de mantenerse sin

aseo. Usted puede envolver el yeso en bolsas especialmente diseñadas para esto antes de ingresar a la ducha, en caso de que esto no sea posible se puede hacer aseo diario con toallitas húmedas. 4.

Es normal que los pacientes con yeso sufran de prurito (picazón), si esto

le sucede no introduzca por ningún motivo objetos dentro del yeso y evite utilizar talco, lociones o cremas (alguna gente los recomienda pero nosotros no). Una manera de aliviar el prurito es soplando aire fresco con un secador de pelos. En caso de que la situación sea intolerable, solicítele a su médico la posibilidad de utilizar algún medicamento como clorfenamina para controlar el prurito. 5.

Si la extremidad se hincha demasiado el yeso puede quedar apretado,

provocando un aumento de presión que dificultara que la sangre circule adecuadamente, provocando lo que se conoce como síndrome compartimental. Para evitar esto se debe verificar periódicamente que haya una buena movilidad de dedos, que la sensibilidad de los dedos sea adecuada y que tengan una buena temperatura y color. En caso de presentar mucho dolor o que este vaya progresivamente en aumento, se debe buscar ayuda médica de manera inmediata para evaluar si se debe abrir o retirar el yeso, ya que el desarrollo de un síndrome compartimental mantenido puede provocar serias secuelas. 6.

En ciertas ocasiones los yesos se dejan cubriendo una herida, en estos

casos es habitual que el drenaje de secreciones de la herida manchen el yeso durante los primeros dos días, pero si esta mancha aumenta es posible que estemos frente a un problema y sea conveniente consultar. 7.

En general no se producen problemas con la pintura de los yesos, pero

eventualmente en pacientes alérgicos podría ser causa de problemas.

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8.

Recuerde que el yeso lo tiene puesto por una enfermedad, no es este el

momento de realizar juegos bruscos o actividades peligrosas, que pueden romper el yeso y agravar o provocar nuevas lesiones. 9.

Nunca retire el yeso usted mismo, esto debe ser hecho con indicación

médica por personal entrenado y con los instrumentos adecuados. Complicaciones Síndrome de compresión: Ocurre cuando el yeso está más apretado de lo normal y comprime el miembro. Escara por decúbito: Es el resultado de un roce excesivo. Edema de ventana: Se produce al colocar el yeso a una altura inadecuada, por lo que el miembro tendrá menos riego sanguíneo. Suele ocurrir con los yesos que colocamos en manos y pies.

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