Trastornos Conducta Alimentaria

Trastornos Conducta Alimentaria Presentación Como enfermedad psiquiátrica crónica con significativa repercusión orgánica, el trastorno de la conducta alimentaria (TCA) constituye hoy en día la alteración psiquiátrica mas frecuente en mujeres jóvenes. Paralelamente, la relevancia de las complicaciones médicas, comorbilidad y elevada mortalidad, muestran esta enfermedad como la tercera enfermedad crónica mas común en mujeres entre 15 y 19 años. La Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia Nerviosa (BN) configuran los dos tipos de TCA mas definidos: 1. Una dieta estricta, fundamentalmente restrictiva, miedo desmesurado al aumento de peso aún manteniendo este en rangos anormalmente bajos y amenorrea, caracterizan el patrón anoréxico. 2. La presencia de atracones recurrentes es el factor diferencial del patrón bulímico; la utilización de medidas compensatorias (vómitos, purgaciones, abuso de fármacos, etc), ocurre con mucho mayor frecuencia. Los pacientes con bulimia nerviosa pueden tener fluctuaciones en peso, pero la frecuencia de episodios bulímicos con elevada ingesta de alimentos, asociada o no a vómitos, les limita la posibilidad de obtener y mantener una situación de bajo peso. Con bajo peso, el paciente anoréxico puede alternar una severa restricción en el consumo alimentario con episodios de sobreingesta y/o presentar hábito purgativo. Ambos grupos de pacientes comparten un obsesivo deseo de pérdida de peso que les conduce a la adopción de actitudes erróneas frente a la alimentación, actividad física o uso de fármacos. Son estas conductas anormales o aberrantes, las que -vía restricción alimentaria y consecuente malnutrición o en relación con alteraciones metabólicas severas derivadas de medidas compensatorias-, pueden comprometer la vida del paciente Ambos trastornos afectan preferentemente a adolescentes del sexo femenino con una proporción de 9/1. La anorexia nerviosa afecta aproximadamente al 0.5% - 1% de la población con máxima prevalencia entre los 15 y 24 años. La bulimia nerviosa presenta una prevalencia mayor: 2% al 3% de mujeres jóvenes. Se sugiere que la incorporación de formas parciales o incompletas del perfil anoréxico así como formas encubiertas en mujeres que mantienen peso normal o elevado y ocultan episodios bulímicos o vómitos situaría el problema en cifras superiores al 5% de la población. La incidencia en los países occidentales se cifra en 5-10 nuevos casos por 100.000 habitantes/año. Desde que Lassegue (1873) y Gull`s (1874) describen el cuadro clínico de la AN, un interés creciente se ha manifestado en el estudio y abordaje terapéutico de los TCA. Este capítulo presenta una revisión sobre la etiopatogenia, comorbilidad psiquiátrica, caracterización clínica, complicaciones y diagnóstico de los trastornos de la conducta alimentaria, con énfasis en áreas claves del

manejo nutricional y plan de cuidados en las distintas modalidades de seguimiento e intervención.

Diagnóstico Con el término trastornos de la conducta alimentaria habitualmente se hace referencia a dos perfiles de comportamiento que manifiestan una potente búsqueda de la excesiva delgadez: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Un tercer tipo, el de comedor compulsivo o trastorno por atracón, que manifiesta síntomas comunes a la BN y obesidad, ha sido recogido y caracterizado como trastorno independiente. Otras entidades menos definidas cursan asimismo con patrones alimentarios anómalos o actitudes negativas frente al peso y no cumplen los criterios definitorios de estos tipos. Consideramos que estas categorías son merecedoras de una atención clínica independiente y por ello han sido incluidas en este apartado.

Criterios diagnósticos: CIE- 10 y DSM-IV La Anorexia Nerviosa es descrita por Feighner en 1972. En la misma década (1979), se definen por primera vez sus síntomas y signos diagnósticos en el Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM-III), que en su edición DSM-IV (1994) evoluciona en la clasificación (incluyendo las formas no especificadas) y mejora la descripción clínica. La Organización Mundial de la Salud, en la décima edición de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la Salud (CIE-10. 1992), ofrece la descripción clínica y pautas para el diagnóstico de estos trastornos, incluidos en los trastornos mentales y del comportamiento.    

Criterios para la anorexia nerviosa Criterios para la bulimia nerviosa Trastornos por atracón Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

Criterios CIE-10 para la anorexia nerviosa

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Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal menor de 17.5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del crecimiento. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de evitar el consumo de “alimentos que engordan” y por uno o más de los síntomas siguientes:  vómitos autoprovocados  purgas intestinales autoprovocadas  ejercicio excesivo y  consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia -con el carácter de idea sobrevalorada intrusa-, de pavor ante la gordura o flacidez corporales, de modo que el paciente se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite mínimo de peso corporal. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamohipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida de interés y de la potencia sexuales. También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria, en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.

Criterios DSM-IV para la anorexia nerviosa 

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Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y talla (por ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% de lo esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% de lo esperable). Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de la importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporales. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos consecutivos.

Esta clasificación incide en la existencia de dos subtipos y solicita especificar el tipo:

Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones y/ o a purgas Tipo purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones y/o a purgas (por ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Es importante definir que se entiende por atracón -aún en este apartado-, ya que debe ser diferenciado de una "excesiva" ingesta, dimensionada subjetivamente por la paciente anoréxica. Un atracón se caracteriza (DSM-IV) por: 

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Ingesta de alimento en un corto período de tiempo (por ejemplo dos horas) en cantidad superior a lo que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (sensación de no poder parar de comer o no controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

Es interesante la exigencia que plantea la primera clasificación en cuanto a que la pérdida de peso sea resultado prioritariamente de una restricción autoinducida con exclusiones alimentarias dirigidas a “alimentos que engordan”. En este sentido valora la AN como exclusivamente restrictiva y a diferencia del DSM-IV no contempla la presencia de atracones en el diagnóstico ni en el curso de la enfermedad.

Criterios CIE-10 para la bulimia nerviosa 

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Preocupación continúa por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este periodo precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

Criterios DSM-IV para la bulimia nerviosa

La presencia de episodios de voracidad (atracones) recurrentes Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces por semana durante un período de 3 meses. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Con especificación de tipo: Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas. Las pacientes bulímicas pueden -en el momento del diagnóstico- cumplir estrictamente los criterios citados o no, y esto, en relación con las diferentes conductas que pueden presentar en el evolutivo: mas o menos compulsivas o alternando con fases restrictivas. En ocasiones es difícil delimitar ambos trastornos bien sea por el momento en que se está haciendo la evaluación, bien porque la paciente evolucione de una patología a la otra; mas frecuentemente hacia el trastorno bulímico. Sin embargo las características personales que subyacen en los diferentes tipos expresan en la mayoría de los casos cuadros sintomáticos definidos para cada uno de las patologías.

El Trastorno por Atracón, como entidad diferenciada de la BN, no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas. El paciente no realiza ayunos posteriores ni vincula vómitos o excesivo ejercicio físico al atracón. Por otra parte este comportamiento no debe aparecer exclusivamente en la evolución de una anorexia o bulimia nerviosa. Frecuentemente coexiste sobrepeso y afecta a individuos de edad media, generalmente mujeres.

Criterios DSM- IV para los trastornos por atracón 

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La presencia de atracones recurrentes que tienen lugar, como promedio, al menos dos veces por semana durante un periodo de 6 meses y que originan un profundo malestar al recordarlos. Los episodios de atracón se asocian a tres (o mas) de los siguientes síntomas:  Ingesta mucho mas rápida de lo normal

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Comer hasta sentirse desagradablemente lleno Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre Comer a solas para esconder su voracidad Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión o culpabilidad después del atracón.

Trastorno de la conducta alimentaria no especificado La condición denominada Trastorno de la conducta alimentaria no especificado, en la que se incluyen estas conductas compulsivas no BN, contempla además situaciones en que la paciente no cumple todos los criterios diagnósticos y existe una severidad clínica que coexiste con patrones alimentarios claramente erróneos y actitudes anómalas hacia su peso. Así, mujeres con menstruaciones regulares o peso dentro de rangos normales pero que ejecutan medidas restrictivas y cumplen los demás criterios de AN, o también aquellas que no presentan la frecuencia de atracones criterio de BN pero si el resto de los síntomas, u otras que emplean con frecuencia medidas compensatorias o realizan masticaciones prolongadas con posterior expulsión del bolo sin mas clínica, pertenecerían a esta categoría diagnóstica.

Cuadro Clínico Depleción severa de la grasa corporal, fatiga y diversas complicaciones están presentes en algún momento de la evolución de los pacientes con anorexia. La anoréxica suele presentar trastornos en la regulación de la temperatura corporal y mantener cierto grado de hipotermia; por otra parte el estreñimiento es común y como resultado de la desnutrición detectaremos disminución de la fuerza muscular, deficiencias vitamínicas y desmineralización ósea. Sin embargo, solo excepcionalmente se afecta el compartimento proteico. Las consecuencias físicas de la bulimia son menos aparentes que en AN, pero como en el patrón restrictivo, estas pacientes pueden manifestar fatiga,

alteraciones vasculares e incluso amenorrea; también -y con mas frecuencia y severidad que en la AN purgativa- exhiben complicaciones derivadas de los vómitos, como son alteraciones dentales, hipertrofia de las glándulas salivares y esofagitis. El daño esofágico severo (sangrado o rotura), es un riesgo específico de las pacientes bulímicas. En el curso de la AN es característica una actitud patológica frente al ejercicio físico o actividad corporal. Aún cuando puede pasar desapercibido, una tensión muscular mantenida (contracciones musculares, ejercicios abdominales...), que en ocasiones consiste en una práctica extenuante, es frecuente en este grupo de pacientes. La complejidad funcional y en ocasiones escasa -o aparentemente simpleexpresividad sintomática que muestran estos pacientes, exige sistematizar la recogida de información sobre los aspectos clínicos más relevantes. 

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Historia ponderal (magnitud y cambios), autovaloración del peso corporal y dimensión del rechazo al incremento de peso y/o deseo obsesivo de seguir perdiendo kilos. Distorsión de la imagen corporal. Ingesta alimentaria en términos cuali-cuantitativos, exclusiones o abusos, estructura horaria, hábitos de alimentación (rituales, entorno, manipulación...) y conocimientos nutricionales. Episodios bulímicos (historia, frecuencia, lugar y características), factores precipitantes y sensaciones en torno al atracón. Conductas compensatorias. Si vómitos, vinculación del mismo a atracones o ingesta habitual y actitud frente a la purgación; ejercicio y actividad física (tipo y tiempo); historia de abuso de fármacos (laxantes, diuréticos, etc). Historia menstrual (menarquia, irregularidades en el ciclo, episodios de amenorrea...), valoración de la función sexual y reproductora y uso anticonceptivos orales. Historia psicosocial, relación familiar, profesional (escolar o laboral) y repercusión social (aislamiento, actividades habituales,...). Conciencia de enfermedad (grado de negación o aceptación), Alteraciones del pensamiento o del estado de ánimo, sintomatología depresiva, ansiedad, angustia, etc.

Se considera que los TCA se desarrollan a lo largo de un continuo: desde un cuadro clínico leve o incompleto hasta la asunción de conductas más extremas. Una mayor concienciación de la sociedad sobre este problema de salud junto con las mejoras en la habilidad clínica y en instrumentos de diagnóstico y evaluación, han posibilitado la detección e intervención terapéutica en fases precoces de la enfermedad.

Complicaciones Médicas Cirugía Las consecuencias de la desnutrición, de la ingesta indiscriminada de diuréticos y laxantes o de la presencia de vómitos recurrentes, pueden afectar a todo el organismo y revestir en ocasiones la mayor gravedad. A continuación

se describen las alteraciones que con mayor consistencia están presentes en este grupo de pacientes: Orales La erosión del esmalte, fundamentalmente en los dientes de oclusión -en relación con su frecuente exposición al ácido gástrico-, puede suceder tras alrededor de seis meses de vómitos, y su extensión guarda relación con el número total de vómitos y con los hábitos de higiene bucal; también puede aparecer en casos de elevado consumo de elementos “ácidos” sin la ocurrencia de vómitos. Daño dental (mayor sensibilidad, decoloración, caída...), boca seca e hipertrofia parotídea (bilateral y no dolorosa) son signos que pueden estar presentes en TCA, particularmente en el trastorno bulímico. Gastrointestinales El retraso en el vaciamiento gástrico detectado en pacientes anoréxicas y que revierte con la realimentación, puede contribuir a la sensación de saciedad precoz que frecuentemente manifiestan. Por el contrario, la paciente BN presenta una menor saciedad (con reducción plasmática de niveles de CCK) y una capacidad gástrica aumentada con o sin vaciado gástrico retrasado. Las alteraciones en la motilidad intestinal son extremadamente frecuentes y abarcan desde el estreñimiento -debido al escaso residuo resultante de la ingesta- a la diarrea (vinculada al uso de laxantes); así mismo, la disfunción colónica puede facilitar la presencia de vólvulos o prolapso de recto. Dilatación gástrica, perforación gástrica/esofágica o hematemesis son complicaciones agudas que pueden presentar pacientes de larga evolución. El factor que mejor se correlaciona con la presencia de síntomas gastrointestinales es la depresión. Hepáticas Lla elevación de enzimas hepáticas se ha descrito en más del 45% de pacientes con AN. Un hígado graso, como complicación de la desnutrición, puede ser el causante de esta disfunción. Hematológicas La presencia de anemia, leucopenia y trombocitopenia ha sido ampliamente descrita en pacientes anoréxicos, en relación con una médula ósea hipocelular. Estas alteraciones son reversibles con la renutrición y no suelen tener repercusión clínica. Endocrinológicas y Metabólicas La amenorrea es prácticamente una constante en las pacientes con anorexia nerviosa y tiene una especial importancia como factor pronóstico. Se asocia con una reversión de la secreción de gonadotropinas al patrón prepuberal o puberal precoz. En estas pacientes la administración de hormona liberadora de gonadotropinas (LH-RH), de forma aguda (test de estimulación), se acompaña de una elevación variable de gonadotropinas (LH y FSH), en función de la severidad de la pérdida de peso; y su administración pulsátil puede inducir la ovulación. Se ha postulado que el grado de pérdida de peso es el factor determinante de la disminución de la secreción de LHRH por el hipotálamo, sin embargo este mecanismo no justificaría el 20% de pacientes que presentan

amenorrea antes de que se produzca la reducción ponderal, ni que en muchos casos el ciclo no se restaure a pesar de la recuperación del peso. La disminución de la secreción de gonadotropinas se produce también en los varones anoréxicos. Los niveles de testosterona disminuyen y pueden manifestar impotencia y disminución de la libido. La función tiroidea ha sido ampliamente estudiada en estas pacientes. Se ha descrito un síndrome de la T3 baja -similar a otras situaciones de desnutrición o enfermedad crónica- con TSH normal y T4 normal o discretamente disminuida. Sin embargo, la secreción de T3 puede persistir baja a pesar de la mejoría clínica, lo que sugiere un grado de disfunción que supera el mecanismo adaptativo a la situación de malnutrición que contribuye a disminuir la tasa metabólica basal. Los niveles de hormona de crecimiento (GH) se encuentran elevados en la mitad de pacientes con anorexia nerviosa. En la anorexia nerviosa, como en otras situaciones de desnutrición los niveles de IGF-1 se encuentran disminuidos, y aumentan con la realimentación. Dado el control retroactivo que ejerce el IGF-1 sobre la secreción de hormona de crecimiento (GH), su disminución podría justificar el aumento en los niveles de GH. Se ha demostrado la disminución tanto de IGF-1 como de la proteína transportadora (IGFBP-3), en los pacientes con anorexia nerviosa así como su reversión a niveles normales con la realimentación. Al igual que ocurría con el eje tiroideo, el eje somatotropo-IGF-1 se adapta a los cambios nutricionales; los sustratos son empleados preferentemente en funciones metabólicas básicas sobre estructurales. Disfunciones en la secreción de otras hormonas han sido descritas y relacionadas con la malnutrición. Estas pacientes pueden presentar hipoglucemias sintomáticas en ocasiones con severa repercusión clínica. Dos factores pueden intervenir en su desarrollo: el agotamiento del glucógeno hepático y de los sustratos para la neoglucogénesis, y una disminución de la respuesta de la secreción de glucagón por las células alfa de los islotes pancreáticos ante una hipoglucemia. El gasto energético basal se encuentra disminuido en las pacientes anoréxicas con emaciación. En esta situación también se ha objetivado un cociente respiratorio (RQ) aumentado, posiblemente como resultado de una lipólisis neta. Sin embargo, se ha demostrado un aumento del gasto energético, en posible relación con un paradójico aumento de la termogénesis inducida por dieta (DIT), cuando se ha procedido a la realimentación. Una desproporcionada pérdida de energía en la realimentación precoz puede ser un impedimento severo para la recuperación de los distintos compartimentos orgánicos.

Cardiacas las complicaciones mas frecuentes son las alteraciones del ritmo - presencia de bradicardia y arritmias-, hipotensión y prolapso de la válvula mitral, y los principales factores de riesgo: evolución superior a 10 años, hipokaliemia e hipoalbuminemia crónica y espacio QT superior a 600ms. Aunque en la mayoría de ocasiones son asintomáticas, pueden ser causa de muerte. Cambios anatómicos, como adelgazamiento de las paredes ventriculares y

disminución de las cavidades cardiacas (vinculados a la desnutrición) e hipopotasemia (en caso de purgaciones), se relacionan con un espacio QT prolongado y riesgo de muerte. Alteraciones en el metabolismo óseo El desarrollo de osteopenia y osteoporosis en TCA responde, a un fracaso -en caso de que la enfermedad se inicie antes de finalizar la pubertad- para alcanzar el pico de masa esquelética, así como a la incrementada destrucción ósea que experimentan. La pérdida de masa ósea en anoréxicas es una constante, y dentro de una etiología multifactorial, se considera la importancia de la malnutrición e ingesta disminuida de calcio con un índice fosfocálcico desfavorable (puede desarrollarse un hiperparatiroidismo secundario), así como la repercusión de una situación de hipercortisolimo, de niveles de IGF-1 disminuidos y del déficit estrogénico mantenido. Se ha detectado disminución de la densidad ósea (>2DS) en mas del 45% de las pacientes con bajo peso y amenorrea de mas de dos años de evolución. La normalización del peso se asocia con un incremento de la masa ósea, y reversión completa de la osteoporosis. En casos severos pueden aparecer fracturas patológicas a partir de los 10 años de evolución de la enfermedad. Bioquímicas Los vómitos implican la pérdida de volúmenes importantes de fluidos. En este contexto, deshidratación e hiponatremia pueden presentarse en mujeres con conductas purgativas de repetición así como por abuso de diuréticos. También pueden presentar hipopotasemia, que puede acompañarse de alcalosis metabólica y estar, por otra parte, relacionada con un hiperaldosteronismo secundario. El abuso de laxantes puede inducir alteración en los niveles de fósforo (fundamentalmente hipofosfatemia) y una diarrea mantenida asociar hipomagnesemia. La hipofosfatemia (P<0,97 mmol/l) puede constituir una amenaza para la vida, en el contexto de la realimentación de una paciente severamente malnutrida o precipitada por una rápida corrección de un estado de hipopotasemia. Un fósforo inferior a 0,32 mmol/l es generalmente sintomático (arritmias cardiacas).

Inmunológicas La inmunidad celular está frecuentemente alterada en AN y BN mostrando estas pacientes disminución de la población linfocitaria y alteración en los test de hipersensibilidad retardada. En relación con el ratio CD4:CD8 (células T helper/citotóxic.)–marcador del estado nutricional-, la duración de la enfermedad y el tiempo en que se instaura un adecuado tratamiento nutricional son factores que contribuyen a la alteración de este cociente. Sin embargo, son muy infrecuentes las infecciones en estas pacientes, al menos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad. Algunos autores consideran que la interrelación entre cortisol, leptina y citokinas (alterados habitualmente en TCA), puede jugar un importante papel en los procesos de

adaptación que se dan en estas patologías y justificar algunos hallazgos inmunológicos así como la ausencia de infecciones.

Tratamiento Los trastornos del comportamiento alimentario muestran una gran variabilidad en su presentación y en su gravedad. Su complejidad, elevada prevalencia, comorbilidad asociada y el compromiso orgánico que presentan las pacientes con este síndrome, hacen indispensable un enfoque multidisciplinar y altamente especializado de su tratamiento. El abordaje correcto de estos pacientes deberá contemplar estrategias complementarias -manejo nutricional y psicoeducacional-, distintos niveles de intervención (ambulatorio, hospitalario, hospital de día), y un esquema terapéutico que contemple las actuaciones necesarias -generales o específicas (complicaciones, prevención de recaídas, etc)-, y en el que estén implicados todos y cada uno de los miembros del equipo terapéutico (Figuras 3 y 4). Muchos síntomas y signos presentes en los TCA se asocian a malnutrición. Por ello, la rehabilitación nutricional con normalización del peso y composición corporal es un paso esencial para la recuperación. De forma simultánea deben considerarse la educación nutricional y la terapia psicológica dirigidas al cambio de conducta alimentaria y adquisición de hábitos de ingesta saludables, y en otro orden, el tratamiento de las complicaciones médicas y/o comorbilidad psiquiátrica. Objetivos terapéuticos En el marco del diagnóstico de un trastorno de la conducta alimentaria se plantean como objetivos generales del tratamiento nutricional el normalizar el estado nutricional y consecución de una alimentación equilibrada, adaptada al medio así como la corrección de comportamientos alimentarios restrictivos, compulsivos y/o extravagantes. Por otra parte debe contemplarse el abordar y corregir déficit nutricionales y complicaciones médicas asociadas. 

Como objetivos específicos en la Anorexia Nerviosa diferenciamos los que persiguen la recuperación física de la paciente:  Conseguir el anabolismo para alcanzar el peso mínimo saludable (IMC mayor de 18 o peso mayor del 85-90% del peso ideal). (En niños y adolescentes deben usarse curvas de crecimiento)  Reiniciar el crecimiento y el desarrollo físico en los adolescentes  Conseguir reposiciones nutricionales específicas (déficit de zinc, magnesio, hierro, osteopenia)  Ayudar a reorganizar el comportamiento alimentario  Iniciar una labor educativa nutricional Así como los del tratamiento psiquiátrico, dirigidos a su recuperación mental:

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Comprensión y colaboración en la rehabilitación física y nutricional Progresivo cambio de actitudes y comportamientos disfuncionales asociados al trastorno de alimentación Mejora del comportamiento interpersonal y social Detección y tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica y conflictos psicológicos que favorecen el mantenimiento del trastorno.

La American Psychiatric Association, en relación con estos objetivos, plantea el establecimiento de unos cuidados psiquiátricos que consistirían en: iniciar y mantener una alianza terapéutica fundamentada en el apoyo y la consecución de objetivos, coordinar cuidados y colaboraciones con otros clínicos, acudir a la monitorización y manejo de síntomas o comportamientos anoréxicos y a la monitorización y manejo de la situación psiquiátrica del paciente y su seguridad, y por último, cuidados destinados a promover apoyo para el manejo de síntomas a los familiares, sobre todo en adolescentes. 

En relación con la Bulimia Nerviosa, se consideran objetivos nutricionales y del tratamiento psiquiátrico:  Reducir y/o eliminar las conductas purgativas y atracones  Mejorar las actitudes asociadas al trastorno alimentario y comenzar una educación nutricional  Disminuir la tendencia a la restricción de comida e incrementar la variedad de alimentos, estableciendo un patrón alimentario regular  Intentar la práctica de ejercicio físico no compulsivo  Mantener un peso normal  Tratamiento de la comorbilidad y alteraciones clínicas asociadas al trastorno alimentario  Psicoterapia de las causas que pueden estar subyacentes al trastorno alimentario como el desarrollo de la identidad, autoimagen, autoestima, dificultades en el área sexual, disfunción familiar y resolución de problemas.