Torax

Anatomia radiológica e propedêutica por imagem das afecções cranianas 6 Período FAMED 2009-1

Propedêutica Radiológica Cranio-encefálica • • • •

Radiologia Convencional Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Angiografia – Angio digital – Angio-TC – Angio-RM

• Ultrasonografia – Doppler

1 x Etmoide 1 x Frontal 1 x Occipital 2 x Parietais 1 x Esfenoide 2 x Temporais

2 x Conchas Nasais Inferiores 2 x Ossos Lacrimais 1 x Mandíbula 2 x Maxilas 2 x Ossos Nasais 2 x Ossos Palatinos 1 x Vomer 2 x Ossos Zigomáticos

Frontal

Parietal

Temporal

Occipital

Esfenóide

Emergencia – fraturas Pré-operatório Anomalias da calota craniana Patologia ósseas sistêmica (mieloma múltiplo)

RADIOLOGIA CONVENCIONAL

Linhas de Posicionamento GM – glabelomeatal OM -orbitomeatal IOM – infra-orbitomeatal AM – acantiomeatal LM - labiomeatal

Fonte: Bontrager,KL. Tratado de posicionamento radiográfico e anatomia associada. Mosby/Elsevier. 6ª Edição

• AP Paciente em decúbito dorsal Raio Central na glabela

Abaixar o queixo = LOM perpendicular ao filme

PA •

•

Flexionar o pescoço alinhando a LOM perpendicular ao filme Raio Central perpendicular ao filme e paralelo a LOM, saindo na glabela

Perfil

• • • •

Colocar a cabeça em perfil verdadeiro LIP perpendicular a mesa LIOM paralela as bordas do chassi RC 5cm superior ao MAE (meato acústico externo)

AP axial 30º = Método Abaixar o queixo e trazer a LOM perpendicular ao filme deTowne Se o paciente não inclina o queixo – LIOM perpendicular a mesa RC no PMS 6 cm acima da glabela, saindo no foramen magno •30º caudal a LOM = TOWNE •37º caudal a LIOM = BRETTON

PMS = Plano médio

Boa visibilização do osso occipital , forame magno e mastóides

EXEMPLOS DE PATOLOGIAS VISTAS EM RX DE CRÂNIO

Traumatismo craniano durante o parto a) Bossa sero-sangüinea (caput succedaneum): edema do couro cabeludo, resulta do trauma quando esta área é forçada contra a cérvix uterina. Geralmente não respeita as linhas de sutura por estar localizado entre a pele e a galea aponevrótica b) Hemorragia subgaleal: resulta de ruptura de veias emissárias e é caracterizada por uma grande quantidade de sangue entre a gálea e o periósteo,sem respeitar as linhas de sutura c) Cefalematoma: hemorragia sob o periósteo. É nitidamente limitado à superfície de um único osso, pelo fato do periósteo estar aderido às suturas. Comumente unilaterais, principalmente de localização parietal. Uma pequena porcentagem tem fratura linear associada no osso que as sustenta. d) Fraturas com afundamento do crânio são incomuns. A maioria resulta da pressão do fórceps. Elas podem ser vistas e palpadas. Fraturas com afundamento podem requerer descompressão neurocirúrgica. Fraturas com afundamento craniano ou outros traumas da Sitecabeça interessante: podem estar associadas a sangramento subdural, hemorragia http://www.tudoresidenciamedica.hpg.ig.com.br/estudar/mmtraumanascimento.htm subaracnóide ou até mesmo contusão ou laceração do próprio cérebro.

emedicine.medscape.com/article/343764-media

Recém-nascido – RX simples de Crânio (AP + Perfil) Parto fórceps – Bossa sero-sangüinea Note o hematoma de partes moles (setas brancas) que não respeita as linhas de sutura Devido a assimetria da radiografia, a sutura escamosa simula fratura da escama temporal do lado direito (seta azul)

Bossa sero-sangüinea •

Apenas como ilustração – imagem de Ressonância Magnética de um RN com Bossa serosa, demonstrando acúmulo de fluidos com aumento de volume localizado do couro cabeludo nas regiões parietais (setas)

RN Radiografias AP e Perfil do cranio demonstram aumento difuso dos tecidos moles do couro cabeludo, ultrapassando as linhas de sutura, caracterizando Hematoma subgaleal

RN com cefalohematoma parietal direito Note a deformidade extensa da região parietal na foto Cavalgamento dos ossos cranianos pela pressão exercida pela coleção

RN Radiografia simples em perfil Fratura temporo-occipital (setas) decorrente de traumatismo por fórceps

“Dica” de anatomia A galea aponevrótica insere-se desde a região occipital até a altura das sobrancelhas e fascia temporal

Leitura complementar www.neurographics.org Buadu,L. Patterns of head injury in non-accidental trauma Este “site” disponibiliza artigos publicados na NeuroGraphics – revista oficial da ASNR (American Society of Neuroradiology – USA) Em geral são artigos básicos de revisão,com conceitos importantes sobre Neuroradiologia básica

Veias e lagos venosos diplóicos: veias diplóicas podem causar sulcos na diploe da mesma forma que pequenas dilatações venosas (fleboectasias). Nas radiografias correspondem a areas radiotransparentes, bem delimitadas acompanhando o trajeto de veias,nas regiões frontais e parietais principalmente.

Veias e lagos venosos diplóicos - variante anatômica, não correspondem a patologia As radiografias simples em PA e perfil demonstram as “marcas” vasculares na calota craniana nas regiões frontais e parietais A Tomografia Computaorizada, com detalhe para estrutura óssea demonstra nitidamente que se trata de vasos no espaço diploico sem lesão das tábuas interna e externa da calota craniana www.mypacs.net/cases/DIPLOIC-VEINS--VENOUS-LAKES-NORMAL-VARIANT-811155.html

EXEMPLOS DE CASOS PATOLOGICOS

ATENÇÃO • Na grande maioria dos casos a radiografia convencional identifica lesões mas não é possível estabelecer o diagnóstico definitivo, que depende de continuar a investigação clinica e a propedêutica através de imagens, utilizando outros métodos

Lesões osteolíticas • A maioria das lesões osteolíticas benignas da calota craniana são bem delimitadas e radiotransparente s (algumas lesões como Displasia Fibrosa podem ter uma rima periférica esclerótica) • Lesões osteolíticas malignas tem aspecto agressivo, com destruição óssea e margens irregulares • Lesões múltifocais podem corresponder a metástases ou doença mieloproliferativa (mieloma múltiplo)

Mieloma múltiplo: lesões multifocais, com margens irregulares Diagnóstico diferencial: metástases

Lesão lítica de características benignas Margens bem delimitadas Paciente submetido a Tomografia Computadorizada O diagnóstico foi de Cisto Epidermóide

Lesões líticas REGRA MNEMONICA: FEGNOMASHIC • F: displasia fibrosa • E: encondroma/granuloma eosinofilico • G: tumor de células gigantes • N: fibroma não ossificante • O:osteoblastoma • M: mestástases / mieloma múltiplo • A: cisto ósseo aneurismático • S: cisto ósseo solitário • H: hiperparatireoidismo (Tumor marrom) • I:infecção Lesão lítica solítária • C: condroblastoma/fibroma condromixóide O diagnóstico final foi Granuloma Eosinofílico

Lesão destrutiva multifocal envolvendo as escamas temporais e parte dos ossos frontais,associadas a massas de parte moles em situação extra-axial e extra-craniana Diagnóstico final: metástases de Neuroblastoma

Tomografia Computadorizada realizada sem contraste com detalhe para osso e tecidos moles

BASE DO CRÂNIO Deve ser explorada através de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética. A Radiologia Convencional é de pouca utilidade

Base do Crânio e forames

  I

Olfatório

II

Optico

III

Oculomotor

IV

Troclear

V

Trigeminal

VI

Abducente

VII

Facial

VIII

Vestibulococ lear Glossofaring

IX X

eo Vago

XI

Acessorio

XII

Hipoglosso

Link para o navegador da base do crânio: Wayne State University School of Medicine http://images.google.com/imgres?imgurl=http://ww w.med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modul es/axialpages/RotateC.gif&imgrefurl=http://www. med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modules/ axialpages/Home_Page.html&usg=__zyO7NARXT wVkOy_fXlc3uwSThEc=&h=471&w=504&sz=188 5&hl=ptBR&start=18&sig2=589TVVuiF1_EmCOfLuZEWA& tbnid=adVxY_kT5K4ECM:&tbnh=121&tbnw=130

Occipit al Esfenóid e Osso temporal Osso petroso / mastóide

Tomografia computadorizada (sem contraste) e Ressonância Magnética do encéfalo (pós contraste) Tumoração com captação heterogênea de Gadolíneo,com aspecto sólido-cístico, na região para-selar direita,promovendo erosão do esfenóide Diagnóstico final: Cordoma

ENCÉFALO

Meninges Hemisférios cerebrais Hemisférios cerebelares Tronco cerebral Núcleos da base Tratos de substância branca

COMPARTIMENTOS

Fossas cranianas 1

1.Fossa anterior 2.Fossa média 3.Fossa posterior

2

3

Fossa anterior

O assoalho da fossa anterior é formado pelas lâminas orbitárias dos ossos frontais, lâmina crivosa do etmóide, asas menores e parte do corpo do esfenóide. O limite posterior são os bordos posteriores das pequenas asas do esfenóide e margem anterior do sulco quiasmático. As asas menores fazem o limite entre as fossas anteriores e médias Estruturas importantes: lobos frontais, parte anterior da via optica, nervos olfatórios, seios frontais e etmoidais Exemplo de patologia: Meningeoma do sulco olfatório

Fossa média

Tem formato triangular. Está separada da fossa posteior pelo clivus e pela crista petrosa. É margeada anteriormente pela asa menor do esfenóide e sulco quiasmático. Os ossos petrosos e parte do dorso selar fazem a margem posteior. A base é composta pelaasa maior do esfenóide e a face lateral pela escama temporal. As estruturas mais importantes são o lobo temporal e o seio cavernoso. Exemplo de patologia: Meningeoma do esfenóide

Fossa posterior

Situada entre o forame magno e o tentório. Abriga o cerebelo e o tronco cerebral. Tem pouco espaço e lesões expansivas tornam-se rápidamente sintomáticas. Exemplo de patologia: Meningeoma do tentório

MENINGES

Dura máter Aracnói de Pia mater

Seios venosos durais: quando as 2 camadas da dura mater se separam. Drenam sangue para a veia jugular interna Vilosidades aracnóides: extensões da aracnóide

Veias meníngeas: cursam através da dura mater Veias ponte: drenam sangue do tecido nervoso perfurando a dura drenando para os seios durais. Quando laceradas formam hematoma subdural Veias emissárias: drenam sangue do couro cabeludo para os seios durais

Esquemas anatômicos das meninges: foice do cérebro e tentório

Compartimento supratentorial

TENTÓRIO

Compartimento infratentorial

Propedêutica das meninges • Tomografia Computadorizada • Ressonância Magnética • Cisternografia

Visibilização da meninge patológica • Meningite • Hemorragias – Extradural – Subdural – subaracnóide

• Tumores primário • Metástases

A meninge normal – com barreira hematoencefálica integra – não capta contraste

TC com contraste

Meningite tuberculosa Captação anômala de contraste pelas meninges

TC sem contraste = sangue é hiperdenso Hemorragia Subaracnói de por ruptura de aneurisma

TC sem contraste mostrando fratura parietal e hematoma hiperdenso, com formato biconvexo, respeitando as suturas. A imagem menor mostra hematoma bifrontal.

TC sem contraste. Mostra hematoma agudo,sub-agudo e crônico. Não respeita as suturas

HEMATOMA EPIDURAL: Entre a dura máter e a calota craniana

HEMATOMA SUBDURAL: Entre a dura máter

Traumatismo de parto: Ressonância Magnética demonstrando cefalohematoma entre a galea e o periósteo e hematoma epidural entre a dura máter e a calota craniana

Ressonância Magnética • Maior sensibilidade de contraste • Permite avaliar melhor o edema e a repercussão da doença meníngea sobre o parênquima • Permite diagnosticar isquemia/infarto • Permite estadiamento da hemorragia

Meningite por Criptococcus

Imagem ponderada em T1 Hipointensidade de sinal de ambas as insulas

Imagem ponderada em T2 Hiperintensidade de sinal de ambas as insulas

Imagem ponderada em T1 pós Gadolinium Granulomas captando de forma patológica

Meningite pneumocócica RM – sequencia FLAIR Demonstra áreas de hipersinal no córtex fronto-temporal do lado direito – edema x isquemia

Imagens ponderadas em T2 – não se detecta anormalidades Imagens ponderadas em Difusão – demonstram infarto

Meningioma

Imagem ponderada em T1 Massa isointensa com base de implantação meníngea deslocando e comprimindo o encéfalo

Imagem ponderada em T2 Massa hipeintensa com areas de “flowvoid” caracterizanso lesão

Imagem ponderada em T1 pós Gadolinium Intensa captação anormal do contraste

Estadiamento da hemorragia intracerebral à RM Tipo

Tempo

hiperagud a

Até 24 horas

aguda

1 – 3 dias

T1

T2

oxihemoglobina

isointensa

hiperinten sa

desoxihemoglobina

isointensa

hipointens a

Sub-aguda 4 – 7 dias precoce

Metahemoglobina intracelular

hiperinten sa

hipointens a

Sub-aguda > 7 dias tardia

Metahemoglobina extracelular

hiperinten sa

hiperinten sa

crônica

hemossiderina

hipointens Rima a hipointens a circundan do cavidade

> 15 dias

Componente principal

Hemorragia hiperaguda

T1

DWI / T1WI / T2WI / FLAIR / GRE T2* / EPI

T2

Hemorragia aguda

T1

T2

Hemorragia sub-aguda precoce

T1

T2

Hemorragia sub-aguda precoce

T1

T2

Hemorragia sub-aguda tardia

T1

T2

Hemorragia sub-aguda tardia

T1

T2

Hemorragia crônica

T1

T2

Bo Kiung Kang, MD. DiffusionWeighted MR Imaging of Intracerebral Hemorrhage Korean Journal of Radiology; 2001 December; 2(4):183191          

Cisternografia • Injeção de contraste iodado não-iônico no espaço subaracnóide • Atualmente tem se utilizado Gadolínium por via subaracnóide • Detecção de fístula liquórica • Exame invasivo

TC mostra falha óssea no teto do etmóide (seta)

RM ponderada em T2 mostra liquido em célula etmoidal (seta)

RM ponderada em T1 pós- injeção subaracnóide de Gadolíneo demonstrando passagem do contraste do espaço subaracnóide para célula etmoidal (seta), caracteizando fístula liquórica

ENCÉFALO

Télencéfa lo

Diencéfal o Tronco Cerebral

Cerebelo

Lobos frontais Lobos Temporais Lobos Occipitais Insula Núcleos da Base Hipotálamo Tálamo Mesencéfalo Ponte Bulbo Hemisférios cerebelares

Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética PET Arteriografia

Telencéfalo / Diencéfalo

ANATOMIA

http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.h tml O link acima corresponde ao site: “The whole brain atlas” Keith A. Johnson, M.D. J. Alex Becker, Ph.D. Vocês vão encontrar imagens de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética normais e patologicas do encéfalo

Ventrículos

ANATOMIA

Esquema 3D do sistema ventricular Importante compreender a distribuição espacial dos ventrículos para se localizar nas imagens (cortes) de TC e RM

Localização em esquema anatômico do plexo coróide nos ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículos – representado em vermelho Importante conhecer a localização do plexo coróide, pois ele calcifica (calcificação fisiológica) e devemos fazer diagnóstico diferencial com calcificação patologica

Calcificação fisiológica do plexo coróide nos àtrios dos ventrículos laterais

Síndrome de Sturge-Weber Calcificação giral parietal Alargamento do plexo coróide do mesmo lado (seta)

Núcleos da base

ANATOMIA

Grupo de núcleos de substância cinzenta localizados lateral e anteriormente aos tálamos, acima do sistema límbico, abaixo do giro do cíngulo, junto aos cornos frontais dos ventrículos laterais Composto por: Corpo estriado (globo pálido, putamen e núcleo caudado Núcleo accumbens septi Substancia nigra localizada no mesencéfalo

Corno frontal ventriculo lateral

Tálamo Putamen Cauda do n.caudado Cabeça do n. caudado

Globo pálido

Cabeça do núcleo caudado

Corpo caloso

Claustrum

Septo pelúcido Cápsula interna

insula

Amidala

Núcleo lentiforme (putamen + globo pálido)

Amigdala

Corno temporal do ventriculo lateral

Esquema 3D demonstrando a localização dos núcleos da base na linha média, em situaçãoapra-sagital Esquema de um corte coronal do encéfalo demonstrando os principais componentes dos núcleos da base

Comissura anterior

Imagens axiais de RM ponderadas em T2. Seta amarela = putamenn.Seta azul – globo pálido. Seta vermelha = cápsula interna (braço anterior). Seta verde = tálamo A imagem da esquerda demonstra areas focais de degeneração em ambos os globos pálidos

Tronco cerebral

ANATOMIA

Tronco cerebral: Mesencéfalo Ponte Bulbo

INDICAÇÕES

RX Convencional • • • •

Trauma Pré-operatório Anomalias da calota craniana Patologias ósseas sistemicas

TC • Praticamente um método de “screening” • Sem contraste EV – Trauma – Cefaléia – Epilepsia crônica – Controle de hidrocefalia – Avaliação óssea / calcificações

Neurocisticercose

TC sem contraste demonstrando inúmeras calcificações intracranianas

TC com contraste demonstrando inúmeros cistos parasitários, alguns deles exibindo captação anormal de contraste iodado = parasitos em degeneração

TC COM CONTRASTE

Barreira hematoencefálica • Permite a passagem de oxigênio e nutrientes mas bloqueia macro moléculas, hormônios, vírus, neurotransmissores e bactérias • Protége o cérebro de substâncias estranhas provenientes da corrente sanguínea • Mantém a homeostase cerebral

BHE X Contraste • Algumas àreas /estruturas encefálicas não tem BHE – pineal , órgão subforniceal , órgão subcomissural , organum vasculosum of the lamina terminalis , eminência mediana hipotalâmica, neurohipófise, àrea postrema

ESTAS ÀREAS CAPTAM CONTRASTE NORMALMENTE

Encéfalo pós-contraste BHE integra – não capta contraste

Quebra de BHE Infecção, tumores, isquemia são causas de quebra da BHE com captação patológica de contraste

Glioma de corpo caloso

TC sem contraste mostra lesão expansiva na porção rostral do corpo caloso,com muito edema

TC com contraste demonstra captacão patológica de contraste iodado na periferia da lesão, definindo o centro necrótico e o edema da substância branca

RM Maior resolução de contraste • Patologias meníngeas,parenquimatosas e ventriculares • Detecção precoce de isquemia Estudos funcionais Pacientes alérgicos a contraste iodado

RM: contra-indicações, dificuldades, limitações • Pacientes com clips de aneurisma ferromagnéticos • Pacientes claustrófobos (sedação) • Necessidade de imobilidade tempo mais longo que uma TC helicoidal • Menos sensibilidade que a TC para cálcio

TC sem contraste aparentemente normal RM ponderada em difusão mostra extenso infarto em território de artéria cerebral média direita

TC sem contraste demonstra com muita nitidez calcificações nos núcleos denteados do cerebelo

RM com cortes ponderados em T2* mostra calcificações, porém com menor nitidez

Arteriografia • Avaliação vascular arterial e venosa • Atualmente mais utilizada em procedimentos terapêuticos (Radiologia intervencionista) • Para diagnóstico vem sendo substituída pela Angio-TC e Angio-RM – Doença ateromatosa – Aneurismas – Má-formações vasculares

Patologias Encefálicas • Congênitas • Tumorais • Adquiridas: – Trauma – Inflamatórias / infecciosas – Vasculares – Degenerativas