Tez Preview

T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ RADİODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI

SİSTEMİK SKLEROZ TORASİK TUTULUM BULGULARININ İNSPİRATUAR ve EKSPİRATUAR YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKLÜ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ, KLİNİK LABORATUAR VE SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ İLE KORELASYONU

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Navid Dilmaghanian

2003 - İstanbul

T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ RADİODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI

SİSTEMİK SKLEROZ TORASİK TUTULUM BULGULARININ İNSPİRATUAR ve EKSPİRATUAR YÜKSEK ÇÖZÜNÜRLÜKLÜ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ, KLİNİK LABORATUAR VE SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ İLE KORELASYONU

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Navid Dilmaghanian

2003 - İstanbul

boş

Teşekkür Bana yaşam ve çalõşmalarõmda destek olan ailem, eşim İlham ve kõzõm Leyla'ya, Değerli hocalarõm Anabilim Dalõ Başkanlarõ Prof. Dr. Gülden ACUNAŞ ile Sn.Em.Prof.Dr. Erdem GÖKMEN, Sn. Prof. Dr.Bülent ACUNAŞ; Sn.Em.Prof.Dr.Cahit BABUNA, Sn.Em.Prof.Dr.Uğur TALASLI, Sn.Em.Prof.Dr.İlhan KILIÇÖZLÜ, Sn.Prof.Dr. İzzet ROZANES, Sn. Prof.Dr.Özenç MİNARECİ,Sn.Doç.Dr.Atadan TUNACI, Sn.Doç.Dr.Mehtap TUNACI, Sn.Doç.Dr.Gülgün ENGİN’e, Doç.Dr.Serra Sencer, Doç.Dr.Arzu Poyanlõ, Tezimin hazõrlanmasõnda ve uzmanlõk eğitimimde her türlü konuda, bilimsel katkõ ve deneyimlerini esirgemeyen, yakõn ilgisini hep yanõmda hissettiğim kõymetli Öğretim Üyesi Sn. Doç.Dr. Atadan TUNACI’ya, Asistanlõğõm boyunca bilgi ve tecrübelerinden istifade ettiğim, Uzm.Dr.İbrahim Sayõ, Sn.Uzm.Dr.Ali Kumbasar, Uzm.Dr.Kubilay Aydõn, Sn.Uzm.Dr. Başak Kumbasar ve Uzm.Dr.Ensar Yekeler’e, Tezimin hazõrlanmasõndaki katkõlarõndan dolayõ İç Hastalõklarõ Anabilim Dalõ, Romatoloji Bilim Dalõ Öğretim Üyesi Sn. Prof.Dr. Murat İnanç’a, Tezimin hazõrlanmasõnda ve solunum fonksiyon testlerinin gerçekleştirilmesindeki katkõlarõndan dolayõ Göğüs Hastalõklarõ Anabilim Dalõ Öğretim Üyesi Sn. Prof.Dr.Levent TABAK’a, İstanbul Tõp fakültesinde geçirdiğim yõllarda yakõn ilgi sevgi ve alakalarõnõ eksik etmeyen Genel Cerrahi Anabilim Dalõ, Hepatobiliyer Cerrahi Bilim Dalõ Öğretim Üyesi Prof.Dr.Orhan Arõoğul'a ve Biofizik Anabilim Dalõ Öğretim Üyesi Prof. Demir Tiryaki'ye, Literatür desteğinden dolayõ, İstanbul Tõp Fakültesi, Radiodiagnostik ABD. Doç.Dr. Atadan Tunacõ, İstanbul Tõp Fakültesi, Romatoloji BD'õndan Prof. Dr. Murat İnanç, ve Prof.Dr. Ahmet Gül, İstanbul Tõp Fakültesi, Göğüs Hastalõklarõ ABD'õndan Prof.Dr. Levent Tabak, Doç.Dr.Tunçalp S. Demir, Dr. Naciye Mülayim Tokatlõ, Dr. İlyas Tokatlõ, İç hastalõklarõnda sistemik skleroz hastalarõnõn klinik veritabanõnõ oluşturan Prof.Dr. Murat İnanç, Dr.Mehmet Emin Kalender'e, hasta dosyalarõnõn taramasõnda emeği bulunan Dr. Yonca Çağatay'a, istatistiksel hesaplarõn gerçekleşmesinde katkõlarõ bulunan Cerrahpaşa Tõbbi Biyoloji ABD, Bioistatistik Bilimdalõndan Sevim Özden Purisa ve Yedikule Göğüs hastalõklarõ hastanesinden Dr.Atilla Uysal'a, Tez'in redaksiyonunda değerli katkõlarda bulunan, Dr.Demet Parlar, Dr. Süha Akpõnar, Dr. İlham Tokatlõ, Dr. Yeşim Karagöz, Dr. Fatma Sakar, Dr. Kadir Asan'a Çekimlerin gerçekleşmesinde Tek. Mahmut Say, Tek. Nursel Akpõnar'a Yetişmemde en büyük katkõsõ olan Alborz Lisesi eski Müdürü, Shiraz

Üniversitesi eski Rektörü ve Sharif Üniversitesi kurucusu ve eski Rektörü Merhum Ostad.Dr. Mohmmad Ali Mojtahedi'ye, Üç yõl uyum içerisinde birlikte çalõştõğõmõz, bilgi, tecrübe, fedakarlõk ve dostluklarla örülü örnek bir çalõşma dönemini bana yaşatan değerli asistan arkadaşlarõma ve tüm radyoloji teknisyen, hemşire ve personeline, Teşekkür ederim.

İçindekiler Sayfa Giriş ve amaç:.................................................................................................... Genel bilgiler:.................................................................................................... Sistemik skleroz özofagus tutulumu ................................................................. Sistemik skleroz akciğer tutulumu.................................................................... Sistemik skleroz'da pulmoner hipertansiyon .................................................... İşlevsel solunum testleri.................................................................................... Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi .................................................... Gereç ve yöntem................................................................................................ Sonuçlar............................................................................................................. Tartõşma............................................................................................................. Sonuçlar............................................................................................................. Kaynaklar..........................................................................................................

Simgeler ve Kõsaltmalar A:

Anterior

AIP: dk:

Dakika

FOV:

Field of View, Görüntü Alanõ

FRC:

Fonksiyonel Rezidüel Kapasite

HRCT:

Yüksek Çözünürlüklü Tomografi

HU, HÜ:

Hounsfield Ünitesi

IPF:

İdiopatik Pulmoner Fibroz

Lt:

Litre

L:

Sol

MB:

Megabayt, 1024 Kilobayt

ml:

mililitre

mmH20

mm Su

mmHg:

milimetre Civa

NSIP:

Non-spesifik interstisyel pnömoni

p:

probability, olasõlõk

P:

Posterior

PA:

Pulmoner arter, Posteroanterior

R:

Sağ

RAM:

Random Access Memory

RANTES:

Regulated upon Activation normal T-cell Expressed and Secreted

RV:

Rezidüel hacim

Scl-70a

DNA Topoizomeraz-I

sn.

Saniye

SS:

Sistemik skleroz

TLC:

Total akciğer kapasitesi

UCD:

University of California - Davis

UIP:

"Usual" interstisyel pnömoni

VC:

Vital Kapasite

G iriş ve A m aç

Giriş ve Amaç

S

istemik skleroz torasik tutulumu hastalõğõn mortalite ve morbiditesinde önemli bir yere sahiptir. Buna karşõn yeni tanõsal yöntemlerin bu tutulumu tespit

etmedeki potansiyeli, görece yeni görüntüleme modaliteleri ile tespit edilebilen bulgularõn anlam ve önemleri, bu bulgularõn klinik ve laboratuar spektrumundaki bulgulardan hangileri ile ilişkili olduğu henüz tam olarak bilinmemektedir. Sistemik skleroz hastalõğõnõn diğer kollajen doku hastalõklarõna göre daha seyrek rastlanõyor olmasõ çalõşmalarõn zorluğu ve azlõğõnõn bir sebebi olabilir. Çalõşmada mevcut literatür bilgileri ve farklõ görüşler incelendikten sonra yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõ ayrõ ayrõ parametreler olarak ele alõnõp, bulgularõn akciğer içindeki kraniokaudal, anteroposterior, sağ-sol dağõlõmõ ve görülme sõklõğõ incelenmiştir. Ayrõca görüntüleme bulgularõnõn; sistemik skleroz etiyolojisinde rol oynadõğõ düşünülen otoantikor çeşitleri, akciğer tutulumunu saptamada yararlanõlan işlevsel solunum testleri, hastalõğõn klinik tipleri ve bazõ bulgularõ, akciğer tutulumunda rol aldõğõ düşünülen özofagus - akciğer tutulum bağlantõsõ, pulmoner hipertansiyon tanõsõnda kullanõlan non-invazif yöntemlerden ekokardiografi ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr.

1

G en el B ilg iler

Genel Bilgiler

S

istemik skleroz T-hücre aktivasyonu, otoantikor oluşumlarõ, sitokin, kemokin değişiklikleri ile karakterize, cilt, özofagus, intestinal trakt, akciğer, kalp,

böbrek, kas ve eklem gibi pek çok organ ve iç organda fibrozis, vaskülopati ve inflamatuar değişiklikler ile seyreden, kronik, sebebi bilinmeyen bir hastalõktõr. Hastalõğõn şiddeti ve seyri değişkendir. Sistemik skleroz klinik olarak daha hõzlõ seyirli yaygõn deri tutulum tipi ve dekadlara yayõlmõş bir progresyon izleyen sõnõrlõ deri tutulum tipi şeklinde sõnõflanmaktadõr. Sistemik skleroz başlangõç semptomlarõndan en sõk olanõ Raynaud fenomenidir. Ekstremitelerde ödem ve artralji, daha seyrek olarak ise retrosternal yanma, disfaji veya dispne başlangõç semptomu olabilmektedir. Cilt sert, parlak ve hiperpigmente görünüm alõrken, yüz maske benzeri görünüm alabilmektedir. Ciltte telenjiektaziler, cilt altõnda ise sõklõkla kalsifik lezyonlar saptanõr. Tendon ve eklem tutulumu varlõğõnda dinleme ile sürtünme sesi duyulabilmektedir. Özofagus disfonksiyonu en sõk rastlanan viseral tutulumdur. İntestinal tutulum motilite bozukluklarõ, malabsorpsiyon ve anaerobik bakteri sayõsõnda artõş ile seyredebilir. Kardiak tutulum kendini ileti defektleri, ritm problemleri veya perikardit şeklinde gösterebilir. Akciğer parenkim tutulumu ve pulmoner hipertansiyon solunum fonksiyon parametrelerini etkileyerek prognoz ve yaşam kalitesini ciddi şekilde etkiler. Böbreklerde interlobüler ve arkuat arterlerin tutulumu sonucu malign hipertansiyon gelişebilmektedir. Romatoid faktör hastalarõn yaklaşõk 1/3'ünde, anti-nükleer ve antinükleoler antikorlar olgularõn yaklaşõk %90'õnda pozitiftir. Scl-70 antijeni olarak da bilinen topoizomeraz-I'e karşõ antikorlar hastalarõn ¼ 'ünde pozitifken, sistemik skleroz hastalarõn yaklaşõk %22'sinde anti-sentromer antikorlar izlenir.

2

Ö zofagus tutulum u

Özofagus tutulumu

P

ostprandial dönemde ve erüktasyon (geğirme) sõrasõnda reflü varlõğõ, reflünun fizyolojik bir fenomen olduğunu düşündürmektedir. Gastrik basõncõn aşõrõ

yükseldiği durumlara karşõ gastroözofageal sfinkterin relaksasyonu olasõ koruyucu bir işlev yerine getirmektedir. İnceleme teknikleri ile fizyolojik durumun patolojik süreçlere dönüşümü takip edilmekte, bu dönüşümden sorumlu nedenler aranmaktadõr.

Sistemik sklerozda izlenen gastrointestinal problemler özofagus dismotilitesi, gecikmiş mide boşaltõm süresi, intestinal fibroz ve dismotilite, yalancõ divertiküller, arterit, kolon tutulumu ve anorektal dismotilite olarak özetlenebilir. (|Baert1) Sistemik skleroz gastrointestinal sistem tutulumunun ciddi sonuçlarõndan biri malnutrisyondur. (|öz30) Özofagus tutulumu interstisyel akciğer hastalõğõ sebepleri arasõnda ileri sürülmektedir. (|marie4,36,37,38,39,40). Sistemik skleroz hem akciğer ve özofagusu tutabilen sistemik bir hastalõk olduğundan gastroözofageal reflü ile pulmoner tutulum arasõnda neden-sonuç ilişkisi incelemesini zorlaştõrmaktadõr. (|ing0) Yapõlan yeni çalõşmalarda idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarda gastroözofageal reflü oranõnõn normal kişiler ve diğer diffüz akciğer hastalõklarõna göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Gastroözofageal reflü ile astma, bronşiektazi, pnömoni, uyku apne sendromu ilişkileri daha önce bildirilmiştir. (|ing1.2.3.4.5.6.7.8) Öksürük ve astmada izlenen gastroözofageal reflü ise distal özofagus irritasyonuna bağlõ trakeobronşiyal refleks mekanizmasõ ile açõklanmaktadõr. Diffüz akciğer hastalõklarõnda ise asitli mide içeriğinin kronik mikroaspirasyonlarõ olduğu varsayõlmaktadõr. (|ing0) Pearson ve Wilson (|ing9) diffüz akciğer fibrozu olan hastalarda gastroözofageal 3

Ö zofagus tutulum u reflü ve hiyatus hernisi oranõnda artõş tanõmlamõştõr. Mays ve arkadaşlarõ (|ing10) gastrik sekresyonlarõn küçük miktarlarda trakeobronşiyal aspirasyonunun uzun süreler içinde idiyopatik pulmoner fibroza yol açtõğõnõ tespit etmiştir. Mays ve arkadaşlarõnõn çalõşmasõnda 131 idiyopatik pulmoner fibrozlu hastanõn 48'inde herhangi bir etyolojik faktör tespit edilemedi. Bu 48 hastaya üst gastrointestinal sistem pasaj incelemeleri yapõlõp, sonuçlar yaş bakõmõndan eşleşen 270 normal kişinin pasaj grafileri ile karşõlaştõrõldõğõnda idiyopatik pulmoner fibroz grubunda gastroözofageal reflü ve hiyatus hernisi oranõnõn fazla olduğu saptandõ. Çalõşmada neden-sonuç ilişkisi tespit edilmedi ve bu yönde bir çaba harcanmadõ. (|ing0) Tobin ve arkadaşlarõ (|ing12) idiyopatik pulmoner fibrozlu 17 hastanõn 16'sõnda (% 94), çift kanal özofagus pH monitorizasyonu ile reflü saptarken, aynõ oran diffüz akciğer hastalõğõ olan başka bir grupta %50 olarak bulundu. Gastroözofageal reflü saptanan 16 hastanõn 12sinde gastroözofageal reflü ile ilgili herhangi bir yakõnma öyküsü bulunamadõ. Yazarlar idiyopatik pulmoner fibrozda gastroözofageal reflü oranõnõn normal popülasyon ve diffüz akciğer hastalõğõ olan diğer hastalara göre yüksek bulmuş, asit reflüsunun idiyopatik pulmoner fibroz patogenezinde rol alabileceğini önermiştir. (|ing0) İdiopatik pulmoner fibroz ve gastroözofageal reflü arasõnda ilişkinin saptanmasõ kolay değildir. Bunun için belkide etkili anti-reflü tedavisinin solunum fonksiyonlarõnõn seyrini, semptomlarõ ve prognozu anlamlõ şekilde değiştirebildiğini göstermek gerekecektir. Alternatif bir yöntem ise hayvan deneylerinin kullanõmõdõr. (|ing0) Bazõ araştõrmacõlar sistemik sklerozdaki pulmoner lezyonlarõn özofagus tutulumuna bağlõ aspirasyondan kaynaklandõğõnõ öne sürmüşlerdir (|arro94,95).Sistemik sklerozda interstisyel akciğer tutulumu olan hastalarda %80 oranõnda özofagus dilatasyonu gösterilmiştir. (|iFranquet8) Özofagus dilatasyonu ve dismotilite aspirasyon pnömonisi ve bronşiolit predispozisyonuna yol açar. Aspirasyon

4

Ö zofagus tutulum u pnömonisi, skleroderma, polimiyozit ve dermatomiyozit hastalarõnda ciddi morbidite sebepleri arasõnda görülmektedir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide aspirasyon bronşioliti, hava veya mukus ile distandü, tübüler veya çatallanmõş bronşiollerin varlõğõ ile tanõnõr. Bronşiolit ve aspiratõn transbronşiyal yayõlõmõ sonucu akciğerde yama tarzõnda konsolidasyon alanlarõ izlenebilir. (|iFranquet8,57,60,74) Özofagus tutulumu olmaksõzõn akciğer problemli hastalar bulunduğundan bazõ otorler pulmoner tutulumun aspirasyon pnömonisi sonucu gelişmediğine inanmaktadõr. (|arro30). Sistemik sklerozda özofagus tutulumunun sõk olmasõ, gastroözofageal reflü ve diffüz akciğer hastalõğõ arasõnda neden-sonuç ilişkisinin ortaya çõkarõlmasõnõ güçleştirmektedir. Alternatif görüş sahibi olanlar her iki durumun ortak bir sistemik hastalõk sonucu geliştiğini savunmaktadõr. (|ing0) Sistemik sklerozda karşõlaşõlan özofagus problemleri ●

Özofagus motor disfonksiyonu ●

Azalmõş motilite

●

Azalmõş tonus

●

Koordine olmayan peristaltik dalgalar

●

Azalmõş peristaltik dalgalar

●

Azalmõş gastroözofageal bileşke basõncõ gastroözofageal reflü

● ●

Artmõş gastroözofageal bileşke basõncõ Akalazya benzeri özofagus

● ●

Özofajit ●

Kimyasal

●

Bakteryel

●

Fungal

●

Barrett Özofagus (|öz152,156)

●

Organik striktür

●

Malignite gelişimi (Adenokarsinom) (|öz152,156) 5

Ö zofagus tutulum u ●

Divertikül

●

Fistül gelişimi (|öz167)

●

Özofagusta bezoar (|öz183)

Sõklõk

Sistemik skleroz hastalarõnõn %40-50'si yanma ve disfaji gibi semptomlardan yakõnõrken objektif ve duyarlõ testler ile %90 oranõnda özofagus tutulumu bildirilmiştir. (|öz135) (|arro30,91,92) Reflü özofajit oranõ ise %50 oranõnda bildirilmiştir. (|öz125) Mahrer ve arkadaşlarõ (|arro93) özofagus pasaj grafilerinde hastalarõn %62'sinde dilatasyon ve peristaltizm problemleri bildirdiler (|arro71). Gastroözofageal sfinkter basõncõnõn düşmesi ve özofagustaki hipomotilitenin birlikteliği sistemik skleroz hastalarõnda özofagusun hasara maruz kalmasõnda etkili olmaktadõr. (|öz125) Semptomlar

Sistemik sklerozda özofagus tutulum semptomlarõ; pirozis: retrosternal, farinks, epigastrik bölgede yanma, disfaji: yutma zorluğu, odinofaji: ağrõlõ yutma, nonkardiak göğüs ağrõsõ ve regurjitasyon: ağõza acõ su gelmesidir. (|öz36) En sõk rastlanan iki semptom ise yanma ve disfajidir (|öz301) . Kohler ve arkadaşlarõ semptomlarõn değerini araştõrdõklarõ çalõşmalarõnda semptom varlõğõnõn tutulumu yüksek oranda gösterdiğini, ancak semptom yokluğunun tutulumu ekarte ettirmediğini saptamõştõr. Disfaji ve retrosternal yanma özofajit varlõğõ ile anlamlõ ilişki göstermemektedir. (|öz55) Disfaji, yanma ve regurjitasyon gibi semptomlar sõnõrlõ ve yaygõn tipte eşit oranlarda izlenmektedir, ancak sineradyografi ile yapõlan bir çalõşmada yaygõn tipte motilite bozukluklarõna daha sõk rastlandõğõ bildirmiştir (| arro92). Patofizyoloji

6

Ö zofagus tutulum u D'Angelo'nun (|arro32) yaptõğõ histopatolojik incelemelede 53 hastanõn 39'unda kaslarda atrofi ve fibroz saptandõ. Hastalarõn %40'õnda ise reflüye bağlõ mukozada ülserasyon, erozyon ve enflamasyon saptandõ (|arro32,94). Sistemik sklerozda özofagus 2/3 distalinin dilatasyonu kolinerjik nöral fonksiyon azlõğõ ve düz kas kaybõ sonucu gelişir. (|Bhalla3,8) Özofagus alt uç sfinkter basõncõnda düşme ve özofagus peristaltik problemlerinin mide içeriğinin mikroaspirasyonlarõna yol açarak interstisyel akciğer hastalõklarõna sebep olduğu varsayõlmõştõr. Özofagus tutulumu ve akciğer fibrozu arasõndaki sebep sonuç ilişkileri doğrulandõğõ takdirde tedavi protokollerinde değişikliklere yol açabilir. İlişki doğrulandõğõ takdirde agresif reflü tedavisinin pulmoner tutulum ve buna bağlõ morbidite ve mortalite üzerinde etkisi olabileceği düşünülmektedir. (| marie0) Nguyen ve arkadaşlarõnõn (|öz22) 2000 yõlõnda yayõnlanan çalõşmasõnda UCD 200 tavuklarõnda oluşan ilk özofagus patolojisinin endotel hücre apoptozu olduğu bildirilmiştir. Perivasküler mononükleer ağõrlõklõ hücre infiltrasyonu ve kollajen birikiminin apoptozu takiben gerçekleştiği tespit edilmiştir. UCD200'de Şekil 1 UCD-200 skleroderma modeli apoptototik hücreler akciğer, özofagus ve böbreklerde eşzamanlõ gelişmektedir. Özofagus tutulumuna yol açan patofizyolojik süreç daha ziyade düz kas atrofisi, daha az oranda ise fibroza bağlõdõr. (|öz30) Sistemik skleroz hastalarõnda izlenen otonom sinir sistemi patolojileri ağõrlõklõ olarak parasempatik yetmezlik ve sempatik hiperaktivite olarak özetlenebilir. (|öz96) Sempatik aktivitenin baskõlanmasõ alt özofagus basõncõnda artõş ile sonuçlanõr. (|

7

Ö zofagus tutulum u öz96) Belch ve arkadaşlarõ (|öz148) sistemik skleroz ve Raynaud fenomeni pozitif olan hastalarda özofagus vasküler yapõlarõnõn normal bireylere göre soğuk stresine daha uzun vazospastik yanõt verdiğini saptadõlar. Şekil 2 Kardia ve özofagus anatomisi

Sistemik skleroz hastalarõn özofagusunda kollajen işaretçisi olan Hidroksiprolin miktarõ artmaktadõr. (|öz106) Sistemik skleroz özofagusta fibrozis, musküler ve nöral doku harabiyeti ve vasküler obliterasyon yapmaktadõr. Musküler yapõlarõn atrofisi hipokontraksiyona neden olmaktadõr. Nöral ve musküler hasar kombinasyonu peristaltizm kaybõ ile sonuçlanõr. (|Spechler53) Özofagusun distalindeki düz kas hücreleri daha fazla etkilenmekle birlikte çizgili kaslar içeren proksimal özofagus bazõ vakalarda tutulmaktadõr. (| Spechler53) (|Baert1) Eski kitaplar alt özofagus sfinkter basõncõnõ çok düşük olarak tanõmladõğõ halde son çalõşmalar basõncõn normalden az farkla düşük olduğunu saptamõştõr. (|Spechler53,54,55) . Enfeksiyonlar

Akesson ve arkadaşlarõnõn (|öz198) serisinde asidite ve özofajit ilişkisi araştõrõldõ. Asidite arttõkça özofajit artmasõna rağmen yüksek asit düzeylerinin mikotik özofajitten koruduğu bildirildi. Özofagusta biriken sõvõnõn bakteri içeriği incelendiğinde en sõk (%35) enterobakter grubuna rastlanmaktadõr. (|öz157) Sistemik sklerozda Kandida özofajitine oldukça sõk rastlanmaktadõr. Geirsson ve arkadaşlarõ (| öz145) 71 hastalõk serilerinde 8 hastada (%10) Kandida özofajiti bildirdiler.

Özofagus inceleme yöntemleri 8

Ö zofagus tutulum u

Özofagus problemlerinin in-vivo değerlendirilmesi için farklõ fizyolojik ve görüntüleme yöntemleri kullanõlabilmektedir. Manometri

Sistemik sklerozdaki manometrik ölçümler özofagus alt 1/3'ünde peristaltism azalmasõ ve sfinkter basõncõnda azalma göstermiştir.(|Baert1) Özofagus manometrisinde dismotilite saptanmasõ özofajit ile anlamlõ şekilde ilişkili bulunmuştur. (|öz55) Özofajit tanõsõnda altõn standart endoskopik incelemedir. Sistemik sklerozda manometrik ölçüm bulgularõ bu hastalõğa özgü değildir, bu nedenle sistemik skleroz özofagus teriminin kullanõmõ özendirilmemelidir ve kullanõlmak istendiği durumlarda sadece sistemik skleroz olduğu bilinen hastalar ile sõnõrõlandõrõlmalõdõr. Sistemik skleroz özofagus tutulumunun tanõmlanmasõ için "inefektif özofagus motilite" terimi tercih edilmelidir. (|Spechler0) Reflü irritasyonun yanõsõra, alkol bağõmlõlõğõ, diabet, sistemik skleroz ve amiloidoz, gibi çeşitli hastalõklarda özofagusta yaygõn kontraksiyonlar izlenmektedir. (| Spechler34) Sistemik sklerozlu hastalarda kontraksiyonlar düşük amplitüdleri ile diğer hastalardan ayrõlmaktadõr ve bu kasõlmalarõn spasm olarak değerlendirilmemesi gerekir. (|Spechler35) Manometrik ölçümlerde özofagus patolojileri hastalarõn %80'inde bulunmaktadõr. (| Spechler34) Sridhar ve arkadaşlarõ (|öz32) 1998'de özofagus motilite problemi olan sistemik skleroz hastalarõnõn 2/3'ünde mide boşaltõmõnõ etkileyen motilite problemi saptadõlar. Çalõşmada ayrõca mide boşalõmõnõn motiliteyi etkileyen droglara yanõt verdiği, mide

9

Ö zofagus tutulum u boşalõmõndaki gecikmenin gastroözofageal reflüya olumsuz katkõda bulunduğu sonucuna varõlmõştõr. Özofagus dismotilitesi ve tutulumu hastanõn beslenme tercihleri ve nütrisyonel durumu üzerinde önemli etkilere sahiptir. (|öz95) Sistemik skleroz hastalarõnda alt özofagus sfinkter basõncõ yaş ile birlikte değişmemektedir. Pasaj grafisi

Özofagus problemleri hastalõğõn presemptomatik evresinde pasaj grafileri ile tespit edilebilmektedir (|arro71). Baryumlu pasaj grafilerinde özofagus proksimalinde normal peristaltism izlenirken, arkus aorta distalinde dalgalarõn yavaşladõğõ ve kaybolduğu izlenebilir. Ayakta çekilen grafilerde bariyumun gravite etkisi ile adeta düşercesine geçtiği izlenirken, yatar konumda staz, seviyelenme ve reflü bulgularõ saptanabilir. (|Baert1) Schwickert ve arkadaşlarõ (|öz58) sistemik skleroz hastalarõnda motilite bozukluklarõnõ yarõkatõ bariumlu pirinç ile inceledi ve bu yöntemin geleneksel bariyumlu incelemelelere göre daha duyarlõ olduğu sonucuna vardõ. Bariumlu pirinç, haşlanmõş pirinç ve barium sulfatõn yarõ oranõnda karõştõrõlmasõ ile elde edilmektedir.

10

Ö zofagus tutulum u Videofloroskopi orofarinks ve servikal özofagus patolojilerini gösterdiği halde manometri bu bölgelerde değersizdir. (|öz109) Pasaj grafilerinde rastlanan bulgular (|öz157) en sõk distal özofagusta aperistaltism (%78), Gastroözofageal reflü (%57), ince barsak anslarõnda dilatasyon (%35) ve mukozada pili değişiklikleridir. Schima ve arkadaşlarõnõn (|öz93) 1992'de yayõnlanan çalõşmasõnda bariumlu videofloroskopi ile manometri sonuçlarõ karşõlaştõrõldõ ve bariumlu videofloroskopinin manometrik ölçümlerde adinamik özofagusu olan tüm hastalarda doğru tanõya vardõrdõğõnõ belgeledi. Manometrinin zor, zaman alõcõ ve kolay ulaşõlamayan bir tetkik olduğu düşünüldüğünde bu tür hastalarda videofloroskopinin ilk tercih olarak kullanõlabileceği belirtilmiştir. Channer ve arkadaşlarõ ise transit süresinin

Şekil 3 Üç digital röntgen filminin birleştirilmesinden elde edilen, SS. hastasõna ait dilate hipomotil özofagus. Kadioözofagel bileşke ve transdiafragmatik segmentlerdeki ektazi dikkati çekmektedir.

hesaplanmasõ için içi barium dolu bir kapsül kullanarak, sürenin arttõğõnõ tespit ettiler. (|öz199) pH ölçümü

Gastroözofageal reflünun tek güvenilir göstergesi pH ölçümleridir. (|öz72) Basilisco ve arkadaşlarõnõn (|öz54) 1996'da gerçeleştirdiği çalõşmasõnda manometrik ve pH ölçümleri ile yatay konumda sistemik skleroz hastalarõnõn özofagus asit

11

Ö zofagus tutulum u klerans süresinin uzadõğõnõ tespit etmiştir. Sistemik sklerozda gravite özofagus pasajõnda önemli bir rol oynar. Yatay konumda gecikmiş asit kleransõ erken tutulum belirtilerinden biri olabilir. 1999 yõlõnda Carola ve arkadaşlarõ (|öz25) tarafõndan yayõnlanan yazõda sistemik skleroz hastalarõnõn özofagusunda asiditeyi nötralize eden maddelerin bulunup, bulunmadõğõ araştõrõlmõştõr. Çalõşmada özofagusta asiditeyi nötralize eden maddelerin varlõğõnda artõş tespit edilmiştir. Sintigrafi

1999 yõlõnda Bestetti ve arkadaşlarõ (|öz29) yatar durumda sintigrafi ile özofagus geçiş ve boşaltõm sürelerinin arttõğõnõ tespit etmiştir. Kinuya ve arkadaşlarõ (|öz5) özofagus sintigrafisi ile sistemik skleroz hastalarõ deri tutulum tipi, anti-topoizomeraz-I ve akciğer tutulumu arasõnda anlamlõ düzeyde ilişki saptamõştõr. Bilgisayarlõ tomografi

Bhalla ve arkadaşlarõ 1993'te (|Bhalla0) 25 sklerodermalõ hastada yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile asemptomatik özofagus dilatasyonu ve lenfadenopati prevalansõnõ saptadõlar. Retrospektif olarak yapõlan çalõşmada diffüz akciğer tutulumu olan 25 hastanõn yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografileri değerlendirildi. Mediastinal adenopati için Amerikan Thoraks Cemiyetinin lenf nodu haritalama şemasõ kullanõldõ. (|Bhalla0) Hastalarõn 20sinde (%80) dilatasyon tespit edildi. 13 kişilik kontrol grubunda ise dilatasyon izlenmedi. Hastalarõn 15'inde ise (% 60) mediastinal lenfadenopati tespit edildi. (|Bhalla0) Özofagus lezyonlarõnõn erken tanõsõ dismotilite ve reflüya bağlõ komplikasyonlarõn

12

Ö zofagus tutulum u önlenmesinde, tedavi gerektiren hastalarõn seçiminde yol göstericidir. (|Bhalla0) Aort arkõ seviyesi altõnda özofagus içerisinde tek ve loküle olmayan intralüminal hava bulunmasõ ve genişlemenin koronal düzlemde 10 mm'yi geçmesi durumunda dilatasyon varlõğõndan söz edilebilir.

Şekil 4 Dilate Özofagus

Bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde normal özofagus ovoid şekilde ve koronal çapõ sagital çapõndan fazladõr, ancak bu genişlik 10 mm'yi aşmaz. Arkus aorta seviyesinin altõnda 10 mm'ye aşmayan küçük hava paketleri dõşõnda hava, hava-sõvõ seviyesi, sõvõ kolleksiyonu patolojik kabul edilir ve obstrüksiyon ve dismotiliteyi düşündürür. Özofagus normal duvar kalõnlõğõ: 3 mm olarak kabul edilmektedir. (|Bhalla0) Ultrasonografi

Sistemik sklerozda özofagus motilite ve dilatasyonu tanõsõ için ultrasonografi kullanõmõ 1991 yõlõnda Takebayashi ve arkadaşlarõ (|öz113) tarafõndan tarif edilmiştir. Miller ve arkadaşlarõ 1993'te (|öz87) sistemik skleroz hastalarõnda özofagusu yüksek çözünürlüklü endoluminal sonografi ile inceleyerek sonuçlarõ otopsi ile karşõlaştõrdõ. Yüksek çözünürlüklü endoluminal sonografide normalde hipoekoik görünmesi gereken muskularis proprianõn hiperekojen görülmesinin otopside bu katmanõn fibrozu ile, manometrik ölçümde ise hipomotilite ile ilişkili olduğunu saptadõ. Rezistometri

Özofagus manometrik ölçümlerinin akõşkanlara direnç ve kompliyans konusunda bilgi vermediğini düşünen Mearin ve arkadaşlarõnõn (|öz17) gerçekleştirdiği

13

Ö zofagus tutulum u çalõşmada rezistometri yöntemi ile direnç ve komplians ölçümleri yapõlmõştõr. Çalõşmada gastroözofageal bileşkede akõma karşõ direncin düştüğü, kompliansõn ise sistemik skleroz hastalarõnda normal olduğu sonucuna varõlmõştõr. Videoendoskopi

Cameron ve arkadaşlarõnõn (|öz31) videoskopik özofagus incelemesinde, sistemik skleroz hastalarõnda lümeni kapatabilen kontraksiyonlarõn ciddi oranda azaldõğõ tespit edilmiştir. Alt özofagus sfinkterinin ise hastalarõn çoğunda hiç bir zaman kapanmadõğõ saptanmõştõr.

Reflü ve pulmoner fibroz ilişkisi Mays ve arkadaşlarõ (|marie61) 1976 yõlõnda diffüz akciğer hastalõğõ ve gastroözofageal reflü arasõndaki ilişkiyi bariyumlu pasaj grafisi ile saptamõştõr. Diffüz akciğer fibrozu olan grupta pasajda reflü veya herni oranõ %54 iken negatif grupta bu oran %8 olarak saptandõ. Denis ve arkadaşlarõ 1981'de (|ing14) 24 sistemik skleroz hastasõnõ özofagus motilitelerine göre üçe ayõrdõ. Motilitesi normal olan (n=8), peristaltizmi azalmõş, ancak gastroözofageal sfinkter işlevi korunmuş olan (n=7) ve peristaltizm ve sfinkter kusuru olan hastalar (n=9). Denis dinamik akciğer kompliansõnõn son grupta ilk iki gruba göre anlamlõ şekilde azaldõğõnõ tespit etmiştir. Johnson ve arkadaşlarõ (|ing15) 1989'da 13 sistemik sklerozlu hastayõ özofagogastroduodenoskopi, Tc99 kolloid aspirasyon sintigrafisi, 24 saat pH monitorizasyonu ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ile inceledi. 11 hastada proksimal özofajit saptandõ. 12 hastada larinkste aspirasyon düşündürecek değişikliklere rastlanõrken, 12 hastada akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi değeri normalden düşük bulundu. Multipl regresyon analizinde akciğer karbon 14

Ö zofagus tutulum u monoksit difüzyon kapasitesi pH ölçümü sonucu reflü değerleri ile korele bulundu.

Şekil 5 IPF oluşumunda önerilen hipotezler

Troshinsky ve arkadaşlarõ 1994 yõlõnda (|ing16) 36 hastada yaptõklarõ retrospektif çalõşmada zorlu vital kapasite, zorlu ekspiratuar hacim 1, akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ve gastroözofageal reflü veya motilite arasõnda anlamlõ ilişki saptamadõ. Tobin ve arkadaşlarõ (|marie69) 1998'de intraözofageal asidite ve biyopsi onaylõ diffüz akciğer fibrozu arasõnda pozitif ilişki bulunduğunu gösteren bir çalõşma gerçekleştirdi. Lock ve arkadaşlarõ (|ing17) 43 sistemik skleroz hastasõnõ solunum fonksiyon testleri ve motilite değerleri açõsõndan inceledi. Özofagus disfonksiyonu bulunan 26 kişilik hasta grubunda total akciğer kapasitesi, inspiryumda vital kapasite, zorlu vital kapasite anlamlõ şekilde düşük bulundu. Bu çalõşmada diğer çalõşmalar gibi iki patoloji arasõndaki ilişkiyi göstermektedir, ancak ağõr hastalarda her iki organõn ortak nedenlerden dolayõ daha fazla hasar gördüğü senaryosunu ekarte etmemektedir.

15

Ö zofagus tutulum u Bu çalõşmalarda diffüz akciğer hastalõğõ tespiti için kullanõlan yöntemler duyarsõz olmasõna karşõn, diffüz akciğer hastalõğõ ve gastroözofageal reflü arasõndaki ilişki pek çok çalõşmada olduğu gibi ortaya çõkmõş, ilişki varlõğõ konusunda pek az şüphe bõrakmõştõr. (|ing0) İdiopatik pulmoner fibrozda olduğu gibi sistemik skleroz hastalarõnda anti-reflü tedavinin pulmoner tutulumun önlenmesi ve seyri üzerinde etkisini gösteren herhangi bir çalõşma bulunmamaktadõr. (|ing0) Depagne ve arkadaşlarõ (|öz23) 1999 yõlõnda başlangõç semptomlarõ sadece gastroözofageal reflü ve diffüz akciğer fibrozu olan bir sistemik skleroz vakasõ bildirdiler. 2001 yõlõnda yayõnlanan Marie ve arkadaşlarõnõn çalõşmasõnda (|marie0) 43 sistemik skleroz hastasõnõn özofagus manometrik incelemeleri yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve solunum fonksiyon testleri ile karşõlaştõrõldõ. Ayrõca 18 hasta iki sene takip edilerek özofagus tutulumunun pulmoner tutulumun kötüye gidişi üzerindeki prognostik değeri irdelendi. Hastalar manometrik ölçümlerine göre ağõr dismotilite bozukluğu, hafif dismotilite ve normal olarak üçe ayrõldõ. Üç grupta akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi değeri karşõlaştõrõldõğõnda sõrasõyla ortanca değer %68, 94 ve 104 olarak bulundu. Üç grupta yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide bulgu prevalansõ incelendiğinde ise sõrasõyla %57, 27 ve 18 olarak bulundu. 18 hastanõn iki senelik takiplerinde ağõr dismotilite grubunda akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi değerinin daha belirgin bir düşüş ile seyrettiği saptandõ(%16 - %1). Benzer şekilde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi dismotilite grubunda %71 oranõnda pozitif iken diğer grupta %25 oranõnda pozitif bulundu. Gastroözofageal reflünun uzun süre ve agresif şekilde tedavi edildiği çalõşmalar, gastroözofageal reflünun idiyopatik pulmoner fibrozun progresyonu üzerindeki

16

Ö zofagus tutulum u etkisini ortaya çõkarabilir. Ancak fibrozun geri dönüşümsüz yapõsõ nedeniyle iyileşme gerçekleşmediği takdirde gerçek ilişki olmadõğõ sonucuna varmak kolay değildir. Sistemik skleroz hastalarõnda ise gastroözofageal reflü için radikal bir tedavi bulunmamaktadõr. Mevcut tedaviler ile çoğu kez asit'in etkisi azaltõlmaya çalõşõlmaktadõr. (|ing0) Asit içermeyen bir reflünun fibroza sebep olup olmayacağõ konusunda bir çalõşma bulunmamaktadõr.

Tedavi Cerrahi tedavi

Gastroözofageal reflü cerrahi tedavisinde sõklõklar kullanõlan yöntemler: Belsey Mark IV, Collis-Belsey, Nissen, Collis-Nissen ve kolon interpozisyonudur. (|öz151) Poirier ve arkadaşlarõ (|öz75) tarafõndan yayõnlanan cerrahi anti-reflü serisinde semptomlarõn 14 hastanõn 10'unda, 24 saat pH monitorizasyonda ise asit tespit oranõnõn %15'den %7'ye düştüğü bildirildi. Topart'õn cerrahi serisinde başarõ oranõ % 50 olarak bildirildi. (|öz151)

Prognoz:

Hendel ve arkadaşlarõ (|öz94) 25 hastada omeprazolun 5 yõllõk uzun dönemli etkisini endoskopi, histopatoloji ve serum gastrin düzeyleri ile değerlendirmiştir. 5 senenin sonunda özofajitli hastalarõn yarõsõnda tam iyileşme gerçekleşmediği sonucuna varõldõ.

İnce barsak tutulumu Sistemik skleroz ince barsak tutulumu; düz kas atrofisi, submukoza, musküler ve 17

Ö zofagus tutulum u seröz katmanlarda kollajen depolanmasõ ile karakterizedir. Hastalarõn %90'õnda ince barsak hipomotilitesi saptanabilir. (|Baert1) Baryumlu incelemede dilate ve atonik bir duodenum, özellikle yatar konumda proksimalde peristaltism azalmasõ, yine yatar konumda pasaj gecikmesi izlenebilir. Uzun ve sirküler düz kaslar arasõnda eşit olmayan fibroz sonucu valvula konniventesler arasõ mesafe azalabilir. Sistemik sklerozda uzun düz kaslar daha sõk tutulmaktadõr. Düz kas atrofisi ve intestinal vasküler obliterasyon sonucu sakülasyon ve geniş tabanlõ yalancõ divertiküller izlenebilir. (|Baert1)

Kolon tutulumu Sistemik skleroz kolon tutulumuna bağlõ ortaya çõkabilen semptomlar konstipasyon, fekal impaksiyon, psödö-obstrüksiyon ve inkontinansdõr. Baryumlu grafilerde transvers ve inen kolon antimezenterik kenarõnda geniş tabanlõ divertiküller izlenebilir. Spontan ve asemptomatik pnömoperiton gerçekleştiği bildirilmiştir. Asemptomatik vakalar mikroperforasyonlar sonucu gaz kaçağõ ile açõklanmaktadõr. Fekal impaksiyon, vaskülite bağlõ ülserasyon sonucu gelişen perforasyonlar ise sõklõkla semptomatiktir. (|Baert1)

18

S istem ik S kleroz A kciğer Tutulum u

Sistemik Skleroz Akciğer Tutulumu

P

ulmoner tutulum sonucu gelişebilen başlõca sorunlar, interstisyel akciğer hastalõğõ, alveoler hasar gibi hava boşluğu patolojileri, bronşiektazi ve

bronşiolektazi gibi hava yolu patolojileri, plevral tutulum, pulmoner arteriel hipertansiyon, aspirasyon pnömonisi, spontan pnömotoraks, bronkojenik karsinom gelişimidir.

Genel bilgiler Solunum semptomlarõ ve akciğer grafilerinde fibrotik değişiklikler bazen hastaya tanõ konulmasõnda yardõmcõ olan cilt tutulumundan önce ortaya çõkabilir (|arro13). Ancak solunum semptomlarõ nadiren başlangõç bulgusudur (|arro14). Başlangõç semptomlarõ akciğer tutulumuna bağlõ olan hastalarõn çoğu erkektir ve anamnezlerinde silika gibi maddelere maruz kalma öyküsüne rastlanabilir (| arro13,15). Sistemik skleroz hastalarõnda pulmoner tutulum sonucunda interstisyel fibroz ve pulmoner hipertansiyon gelişebilir. (|silv0) İnterstisyel pulmoner fibroz hem sõnõrlõ hem diffüz tipte görülebilmektedir (|silv0) Sõklõk

Sistemik skleroz hastalarõnda pulmoner fibroz prevalansõ inceleme yöntemine göre değişen rakamlar ile %25-90 arasõnda bildirilmiştir. Örneğin zorlu vital kapasitede % 80 eşik değer olarak alõndõğõnda Finlandiya'da (|white1) %25, Amerika'da %33 (| white2) olarak bildirilmiştir. Bu rakam yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kullanõlan serilerde (|white5,6) %90'lara, direkt akciğer röntegnogram ile (|white6) % 40'larda seyretmektedir.

19

S istem ik S kleroz A kciğer Tutulum u Zamanlama

Pulmoner fibrozun başlangõcõ çoğu hastada ilk 3 yõl içerisinde gerçekleşmektedir. (| white3,4,16) Akciğer hacmindeki en büyük düşüş ilk iki sene içerisinde gerçekleşmektedir. (|white4) Ağõr akciğer tutulumu gerçekleşen hastalarda yine tutulum ilk 3 sene içinde gerçekleşmektedir. (|white16) Sistemik sklerozda pulmoner tutulum formlarõ

(|silv0) : ●

●

●

●

Enflamasyon: ●

Aspirasyon pnömonisi

●

Alveolit

Fibroz ve ilişkili durumlar: ●

İnterstisyel fibroz

●

Bronşiolektazi

●

Alveoler destrüksiyon

●

Balpeteği

●

Plevral düzensizlik ve kalõnlaşma

Vasküler tutulum: ●

Vaskülit,

●

Pulmoner hipertansiyon

Diğer: ●

Malignite

●

Kalsinöz

●

Silikoz

20

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

İnterstisyel Akciğer Tutulumu

İ

nterstisyel akciğer tutulumu, sistemik sklerozun en sõk akciğer tutulum tipi (%75) olmasõna karşõn bu tutulum hastalarõn çoğunda asemptomatik ve erken evresinde

asemptomatiktir. (|iFranquet15) Sõnõrlõ sistemik sklerozda bildirilen en sõk ikinci morfolojik patern "usual" interstisyel pnömonidir (|arro22,29,32,116). Bu tutulum solunum fonksiyon testlerinde restriktif patern, akciğer grafilerinde ise bilateral interstisyel opasiteler ve balpeteği görünümü ile bağlantõlõdõr (|arro29,46). Histolojik incelemede, sõnõrlõ sistemik sklerozdaki "usual" interstisyel fibroz lezyonlarõ, idiyopatik interstisyel pnömoni lezyonlarõ ile benzeşmektedir (|arro117). Nedbe alanlarõnda vaskülopati (endarteritis obliterans) sõktõr, ancak sõnõrlõ sistemik sklerozda parenkimin fibrotik olmayan alanlarõnda izlenebilen arteriel patolojiler, sõnõrlõ sistemik sklerozu diğer "usual" interstisyel pnömoni formlarõndan ayõrõr (| arro29). Yousem bu hastalarda interstisyel fibrozun pulmoner arteriel hipertansiyon gelişimine neden olabileceğini ileri sürmüştür. Sistemik skleroz interstisyel pnömonisi nedeniyle incelenen beş hastanõn tamamõnda sağ ventrikül hipertrofisi saptanmõştõr (|arro29,42).

Patogenez Normal yara iyileşmesi

Normal yara iyileşmesi pozitif ve negatif geribildirimler ile çok sõkõ denetlenen bir süreçtir. Patoloik fibrotik reaksiyon yara iyileşiminde yer alan pozitif geribildirim sinyallerin sürmesi ve negatif geribildirim sinyallerin azlõğõ şeklinde gerçekleşebilir. Doku hasarõnõ makrofajlar ve lenfositlerin gelişi, 3-5 gün sonra ise fibroblast proliferasyonu ve fibroblastlarõn myofibroblastlara dönüşümü takip eder. (|kissin2) Tenascin C erişkinde yara iyileşmesi dõşõnda izlenmeyen embriyonik döneme ait hücre dõşõ matriks glikoproteinidir. Tenascin C sistemik skleroz hastalarõnda ve tümor dokusu çevresindeki fibroblastlarda izlenmektedir. (|widom3) Fibroblastlar 21

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u alfa düz kas aktin proteini, fibronektin, vinkulin, kollajen içeren, yapõşkanlõk ve gerilim özellikleri olan lifsel bağ dokusu matriks proteinleri üreten hücreleridir. Yaralanmayõ takiben 2. haftadan sonra myofibroblastlar apoptoza uğrayõp matriks sentezi azalma gösterir. (|kissin3) Granulasyon dokusunda transforme edici büyüme faktörü - beta reseptör sayõsõ fazladõr, ancak granulasyonda yeniden modelleme tamamlandõkça transforme edici büyüme faktörü - beta reseptör sayõsõ azalõr. (|kissin13) kollajen matriksi arttõğõ durumlarda fibroblastalar üzerinde bulunan integrin reseptörlerinin bağlanmasõ kollajen yapõmõnõ azaltõr ve metalloproteinazlarõ aktive eder. (|kissin14) Yerel immündisregülasyon, immünpatogenez

Sistemik sklerozda pulmoner tutulumun histopatolojik ve fizyolojik özellikleri idiyopatik pulmoner fibroza benzemektedir (|arro82,118). Başlatõcõ etken belirsizdir fakat bir dizi mediatörün yol açtõğõ enflamasyon ve fibrozun kronik interstisyel akciğer hastalõğõ ile sonuçlandõğõ bilinmektedir. (|silv0). Yayõnlarda multifaktoryel olarak sürekli hiperproliferatif gelişim gösteren akciğer fibroblastalarõndan, (|minai77) (| arro119,120,121) kapiller endotel hasarõ sonucu (|minai62,63) artan permeabilite (| arro82,96,118) ve nötrofil, lenfosit, makrofaj sayõsõnda artõşa sebep olan alveolitten (|minai62, 63,133) (|

Şekil 6 Klasik romatoid faktör: Fc kolundan IgM Fab fragmanõna bağlanmõş IgG

arro82,96,97) söz edilmektedir. Sürecin sonucunda fibroz ve kapiller obliterasyon gerçekleşir. Fibrotik süreç fibroblastlarõn bölgeye göç etmesi ve proliferasyonunu etkileyen kemokin ve sitokinler tarafõndan kontrol edilmektedir. (|minai19)

22

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u Hastalarõn %20-30'unda pozitif olmasõna karşõn romatoid faktör ve sistemik skleroz akciğer tutulumu bağlantõsõ iyi bilinmemektedir. Uyarõcõ ve baskõlayõcõ etkenler arasõndaki dengesizlik sonucunda yüksek proliferasyon yeteneğine sahip fibroblastlar sayõca artar, hücre dõşõ matriks oluşumu, tip I ve tip III kollajen yapõm artõşõ ve birikimi ile sonuçlanõr (|minai0) (| arro7,82,96,97,118). Hücre dõşõ matrikste kollajen dõşõnda proteinlerde artõş izlenebilir. Transfeksiyon deneylerinde ETS faktörü GAPB'nin Sp1 ile birlikte etkili olduğu saptanmõştõr. (| widom3) Sp1 fibroblastlarda kollajen genlerinin aktivasyonunda etkili olmaktadõr.

Şekil 7 GAPB

Şekil 8 Tenascin

Dermatopontin, dekorin ve biglikan'a bağlanan ve hücre dõşõ kollajen liflerinin yapõmõnda etkili olduğu düşünülen proteinlerden biridir. Kuroda ve arkadaşlarõ (| widom5) sistemik skleroz kültür fibroblastlarõnda dermatopontin mRNA ve protein salõnõmõn azaldõğõnõ tespit etmiştir. Normal fibroblastlarda transforme edici büyüme faktörü beta verilmesi ile dermatopontin salõnõmõ azalmaktadõr. Sistemik skleroz hastalarõnda dermatopontin salõnõmõnõn azlõğõ ise negatif düzenleyici yollarõn etkinliğine bağlanmõştõr. (|widom0)

23

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Şekil 9 Transforme edici büyüme faktörü - beta , TGF-beta

Şekil 10 Kollajen

Vasküler geçirgenlik artõşõ

Sistemik sklerozda kapiller endotel hasar mekanizmasõ belirsizdir (|arro1,121). Bronkoalveolar lavajda hücresel değişikliklerin yanõsõra vasküler geçirgenliğin arttõğõnõ gösteren bulgulara rastlanmaktadõr . Etkilenmiş hastalarda pulmoner vasküler kaçağõ düşündürecek şekilde bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda

Şekil 11 Nötrofil Elastaz

albümin konsantrasyonunda artõş izlenir (|minai63, 133)(|arro96,97). Bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda artan IgG (|minai131), nötrofil kollajenaz ve elastaz (|minai129) düzeyleri kapillerlerden sõzõntõ varlõğõnõ düşündürmektedir. Sintigrafik tetkikte Tc99DTPA erken klirensi sistemik sklerozlu hastada vasküler geçirgenliğin değiştiğini desteklemektedir (|silv25,26,46,69). Pulmoner vasküler sõzõntõ sistemik sklerozun en erken pulmoner tutulum bulgularõndan biri olabilir. Sõzõntõnõn ne gibi bir klinik önem taşõdõğõ bilinmese bile (|arro96) teorik olarak enflamasyon başlangõcõnda etkili olan kandaki bazõ protein ve hücrelerin bu şekilde interstisyel alana geçebildiği tahmin edilmektedir (|arro96). Bunlarsa fibroblastlarõ uyararak kollajen yapõmõnda hõzlanmaya sebep olurlar. İnterstisyel fibroz hayvan deneylerinde, endotel hasarõ pulmoner fibrozun biyokimyasal veya histolojik bulgularõndan önce gerçekleşmektedir (|silv26,88). Histamin ve trombin vasküler geçirgenlik 24

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u değişikliklerine potansiyel katkõda bulunan maddelerdir. Endotelin akciğerdeki patolojiyi

Okuma hatasõ

etkileyebilen potansiyel maddelerden biridir (|arro124). Sistemik sklerozda endotelin, vaskülopati ve bağ dokusu oluşumu arasõnda potansiyel bir bağ bulunabilir. Pulmoner vaskülopati endotele bilinmeyen bir etken tarafõndan verilen hasar sonucu oluşur. Hasar sonucu damar

Şekil 12 Trombin

cidarõndan sõzõntõ, alveolit ve pek çok mediatörün salõnõmõ zincirleme şekilde gerçekleşmektedir. (|arro7,82,96,97,118). Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografisinde fibroz saptanan hastalarda bronkoalveolar lavajda mast hücrelerinde artõş saptanmõştõr (|silv13). Sistemik sklerozlu hastalarõn bronkoalveolar lavajõnda ayrõca histamin ve triptaz seviyelerinin arttõğõ saptanmõştõr (|silv13) (|minai27). Sistemik skleroz'da mast hücrelerinin alveolit patogenezinde önemli rol oynadõğõ düşünülmektedir.

Şekil 13 Endotelin

Şekil 14 Beta Triptaz

Bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda geçirgenlik için düzeltme faktörü kullanõldõktan sonra bile immünoglobulin G düzeyinde artõş saptanmõştõr (|silv68). Benzer şekilde 25

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarda immünoglobulin G salgõlayan hücreler bildirilmiştir (|silv38,60). Sistemik sklerozlu hastalarda immün kompleksler seruma nazaran daha yüksek yoğunlukta bulunur ve bu alt solunum yollarõnda yerel immünolojik aktivasyon varlõğõna işaret eder (|silv29,67). İdiopatik pulmoner fibrozda rastlanan benzer sonuçlar; immün komplekslerin alveoler makrofajlar ve diğer hücreleri uyararak kemotaktik maddeler, proteolitik enzimler ve serbest oksijen radikallerinin salõnõmõna yol açtõğõ kuramõ ile açõklanmaktadõr (|silv28). Proenflamatuar etki

Kondo ve arkadaşlarõ (|Gurtej26) sistemik skleroz hastalarõnda interlökin-6'nõn muhtemel rolünü araştõrdõ. Kon-1 olarak adlandõrõlan B-hücre tipi sistemik skleroz ve alveolitli hastalarda tespit edilmiştir. Kon-1 hücreleri ile kültürü yapõlan akciğer fibroblastslarõnõn aşõrõ düzeyde interlökin-6 salõnõmõ gerçekleştirdiği saptandõ. Pleitropik bir sitokin olan interlökin-6 hücre diferansiyasyonu, kollajen ve glukoaminoglikan üretimi için gereklidir. Atamas ve arkadaşlarõ (|Gurtej24) sistemik skleroz hastalarõnda CD8+ lenfosit artõşõnõn sitokin artõş kaynaklarõndan biri olduğunu saptadõ. Tip-II olarak adlandõrõlan sitokin artõş paterninin hastalarõn %67'sinde izlenmekte olup, CD8+ ile alveolit ilişkisini göstermektedir. Majumdar ve arkadaşlarõ (|Gurtej25) sistemik skleroz ve kriptojenik fibrozan alveolitden oluşan küçük bir hasta grubunda açõk biyopsi ile sitokin gen ekspresyonunu inceledi. Sistemik skleroz hastalarõnda interlökin-2 ve interferongama ekspresyonununda belirgin artõş saptandõ. Kriptojenik fibrozan alveolitde akciğerleri belirgin olarak tip-II (interlökin-4, interlökin-5 ) sitokinler salgõlarken, sistemik skleroz hastalarõnda tip-I ve tip-II sitokinlerde artõş saptandõ. Alveolit

26

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Sistemik skleroz hastalarõndaki alveolit granulosit (nötrofil ve eozinofiller) ve lenfosit infiltrasyonu ile seyreder (|arro82,96,97). Bronkoalveolar lavajda erken evrede nötrofil artõşõ saptanõr. Bronkoalveolar lavajda izlenen lenfositlerin fenotipik özellikleri normal kontrollere benzer bulunmuştur (|silv55). Lenfositler ürettikleri immünoglobulin ve immün kompleksler ile veya interferon-alfa, beta ve gama gibi fibroblastlarõn replikasyonunu baskõlayan sitokinlerin üretimini durdurarak akciğer hasarõ oluşumuna doğrudan veya dolaylõ yoldan katkõda bulunabilirler (|minai19,43, 133) (| arro97,123).

Şekil 15 Interferon alfa

Şekil 16 Interferon beta

Şekil 17 Inteferon gama

Bronkoalveolar sõvõ analizinde genellikle aktif alveoler makrofaj sayõsõnda normalin 2-3 katõ artõş saptanõr (|silv69,86). Sistemik sklerozlu hastalarõn bronkoalveolar lavajõnda alveoler makrofajlarõn yüksek sayõlarda bulunmasõ dolayõsõyla işlevleri araştõrõldõ (|arro7,97). Alveoler makrofajlardan, fibroblastlarõn proliferasyonu ve bağ dokusunda matriks

Şekil 18 İnterlökin 1

oluşumuna katkõda bulunan pek çok uyarõcõ ve inhibitör sitokin salõnmaktadõr. (| arro7,97).

27

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u RANTES_1HRJ_

Şekil 19 Tümor nekroz faktörü Şekil 20 RANTES

Sistemik sklerozda tüm olaylarõ tetikleyen etken hala bilinmemektedir. Akciğer fibrozunun farklõ sitokinler ve kemokinlerin etkisi ile fibroblastlarõn aktivasyonu ve bağ dokusunun yeniden modellenmesi sonucunda oluştuğu düşünülmektedir. Erken enflamasyon evresi tümor nekroz faktörü-alfa, interlökin-1 gibi sitokinler ve Şekil 21 PDGF, Trombosit deriveli büyüme interlökin-8, makrofaj enflamatuar proteini- faktörü. 1alfa ve RANTES gibi kemokinler tarafõndan başlatõlõyor olabilir. Enflamasyon kronikleştikçe transforme edici büyüme faktörü-beta1 ve trombosit deriveli büyüme faktörü benzeri diğer sitokinler ve büyüme faktörleri mezenkimal hücreleri uyararak, proliferasyon, kollajen ve diğer ekstrasellüler matriks proteinlerin salõnõmõnda etkin olabilirler. (|silv0). Proteolitik Hasar

Sistemik sklerozda pek çok proteolitik enzim ve bunlarõn inhibitörlerinde değişiklik izlenmektedir. Nötrofillerin akciğer hasarõ gelişimindeki katkõsõ tartõşmalõdõr. Nötrofilik elastaz,

28

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u kollajenaz ve serbest oksijen radikallerinin salõnõmõnda görev alarak akciğer patolojilerinin oluşumuna katkõda bulunabilirler (|arro98,122). (|minai129, 156) Nötrofilik kollajenaz ve nötrofilik elastaz, idiyopatik pulmoner fibroz ve sistemik skleroz dahil pek çok kollajen doku hastalõğõnda bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda yükselmektedir (|silv14,36,66). Sistemik sklerozda bronkoalveolar lavajda yükselen başka bir serin proteaz ise trombindir (|minai99)(|silv53). Trombin endotel hasarõ sonucunda ortaya çõkmaktadõr. Trombinin vasküler permeabiliteyi, granulosit yapõşkanlõğõnõ artõrarak ve fibroblastlar için mitojen özellikleri ile sistemik sklerozda akciğer hasarõ oluşturduğu düşünülmektedir. Kapiller permeabilitenin artmasõ enflamatuar hücreler ve proteinlerin interstisyuma sõzmasõna izin vererek fibroblast stimulasyonu ve kollajen sentezinde artõşa yol açmaktadõr. (|minai63) Trombinin mitojen etkisini trombosit deriveli büyüme faktörü-AA üzerinden gösterdiği düşünülmektedir (| silv53). Trombin ayrõca akciğer fibroblastlarõnda interlökin-6 ve interlökin-8 protein ekspresyonunu arttõrdõğõ bilinmektedir. (|silv0). Plasminojen aktivatör etkinliği sistemik skleroz dahil pek çok kollajen doku hastalõğõnda artar. Buna alfa2-makroglobulin ve alfa1-proteaz inhibitör artõşõ eşlik eder (|silv45,66). Antiproteazlardaki görece artõşa karşõn interstisyel akciğer hastalarõnda görülen fibrotik ve yapõsal hasarõn yerel etki gösteren kollajenaz, elastaz, plasminojen aktivatör ve trombine bağlõ olduğu düşünülmektedir. Plasmin, latent formdaki transforme edici büyüme faktörü-beta yõ aktif formuna dönüştürerek güçlü etkili bir fibrojenik sitokin oluşumuna katkõ sağlar. (|silv51). Oksidatif hasar

Interstisyel akciğer hastalõğõ patofizyolojisine katkõ yapan mekanizmalardan biri oksidatif hasardõr. 1996'da Jack ve arkadaşlarõ (|montuschi12) idiyopatik pulmoner fibrozda serum

29

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u serbest radikal seviyesini yüksek bulmuştur. 1996'da Lenz ve arkadaşlarõ (| montuschi12) bronkoalveoler lavaj sõvõsõnda oksidatif hasara uğramõş proteinlerde artõş saptadõ. (|montuschi1,2,3,4,5) F2-izoprostan, prostaglandin-F2 benzeri bir madde olup, in vivo olarak sikloksijenazdan bağõmsõz olarak oluşmaktadõr. İzoprostanlar, araşidonik asit'in serbest radikallerce katalize edilmiş peroksidasyonu sonucu oluşmaktadõr. (|montuschi13,14,15,30) Araşidonik asit ise membran fosfolipidlerinin fosfolipaz A2 tarafõndan parçalanmasõ sonucu oluşur. F2izoprostanlarõn ölçümü in vivo olarak oksidatif stres hakkõnda bilgi sağlayan güvenilir yöntemlerden biridir. Montuschi ve arkadaşlarõ (montuschi0) bronkoalveoler lavaj sõvõsõnda en bol bulunan F2-izoprostanlardan biri olan 8izoprostan düzeylerini ölçmüş ve sistemik skleroz, kriptojenik fibrozan alveolit hastalarõnda yüksek bulmuştõr. Çalõşmada 8-izoprostan bronkoalveoler lavaj düzeyleri ve ekspirasyon havasõndaki NO düzeyleri karşõlaştõrõldõğõnda, arada anlamlõ ilişki saptanmõştõr. (montuschi0) Bir F2-izoprostan metaboliti olan tetranordikarboksilik asit idrar düzeyi sistemik sklerozda artar ancak pulmoner oksidatif hasar için özgü değildir. (|montuschi19) Profibrotik etki

Pulmoner fibroz, bilinen ve bilinmeyen pek çok etkene karşõ akciğerin klişeleşmiş yanõtõdõr. Fibroz bağ dokusu oluşumunun kontrol edilememesi, yeniden modellenememesi, geri dönüşümsüz akciğer doku hasarõ ve işlev bozukluğuna yol açar. (|silv0) Fibrotik yanõt ile ilgili süreçler

Kollajen sentez artõşõ Fibronektin sentez artõşõ Artan fibrillin/anormal fibrillin Matriks metalloproteinaz sentez artõşõ

30

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u Fibroblast transforme edici büyüme faktörü - beta reseptör artõşõ Myofibroblast oranõnda artõşõ Fibroblast ve myofibroblast apoptozunda azalma Serum interlökin- 4 düzeyinde artõş Fibroblastlarda interlökin- 4 reseptör sayõsõnda artõş Reaktif oksijen türevleri ve hemoksijenaz-1 artõşõ Bağ dokusu büyüme faktörü artõşõ Glikozaminoglikan sentezinde artõş Lenfositlerin etkisi

Sistemik sklerozda yardõmcõ T (TH-2) hücre tarfõndan salõnan profibrotik etkileri bulunan sitokinlerden interlökin-4 ve interlökin-13 düzeyleri artar. (|kissin21,22) Enflamatuar dönemde interlökin-13, transforme edici büyüme faktörü - beta üretimini artõran monosit kemotik protein-1 üretimini kemokin reseptör 2 (CCR2) üzerinden stimüle eder. (|kissin21,22) Sistemik skleroz erken evresinde lenfositlerden salõnan interlökin-17 yapõşkanlõk molekülleri ICAM-1 ve vasküler hücre adhezyon molekülü (VCAM-1) salõnõmõ ve fibroblast proliferasyonunu arttõrõr. (|kissin25) . Makrofajlarõn etkisi

Makrofajlar tarafõndan ayrõca trombosit deriveli büyüme faktörü adõ verilen, düz kas ve fibroblast gibi mezenkimal hücrelerin yanõsõra endotel, epitel, üzerinde kuvvetli mitojen ve kemotaktik etkileri olan bir madde salgõlanõr. Trombosit deriveli büyüme faktörü-alfa tarafõndan uyarõlan mezenkimal hücreler indiferansiye şekilde çoğalmaya başlar ve fibroz ile sonuçlanõr. (|Gurtej0) Hasara uğrayan endotel hücreleri ise trombosit deriveli büyüme faktörünün başka potansiyel kaynağõdõr. (| minai19) Ludwicka (|Gurtej22) ve arkadaşlarõ trombosit deriveli büyüme faktörünün

31

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u her üç türü -AA, -AB ve -BB'nin ve sistemik skleroz akciğer fibroblastlarõ için mitojen olduğunu bildirmiştir. Ludwicka (|Gurtej22) ve arkadaşlarõ sistemik skleroz hastalarõnda bronkoalveoler lavaj sõvõsõnda transforme edici büyüme faktörü-beta1, trombosit deriveli büyüme faktörü -AA ve -BB düzeylerinde artõş bildirmiştir(| silv41). Her üç türün konsantrasyonu sistemik sklerozlu hastalarõn bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda normal deneklere göre daha yüksek bulunmuştur (|silv41). İn vitro şartlarda idiyopatik pulmoner fibroz ve kollajen doku hastalarõndan (sistemik skleroz dahil) elde edilen fibroblastlarõn spontan olarak daha fazla trombosit deriveli büyüme faktörü ürettiği saptanmõştõr (|silv44,83). Transforme edici büyüme faktörü-beta'nõn mitojenik etkilerini trombosit deriveli büyüme faktörü ve trombosit deriveli büyüme faktör reseptörleri üzerinden yaptõğõ düşünülmektedir. Alveoler makrofajlar bleomisin ve silika gibi etkenler ile uyarõldõklarõnda interlökin1 ve tümor nekroz faktörü-alfa salgõlarlar. İnterlökin-1 ve tümor nekroz faktörü-alfa gibi monosit kaynaklõ sitokinler dokularda doğrudan etki gösterip hücre dõşõ matriks gen ekspresyonunu değiştirirler (|silv22). Makrofajlar ve monositler tarafõndan eksprese edilen interlökin-1beta nitröz

Şekil 22 MCP, monosit kemotaktik protein

oksit aracõlõğõ ile alfa düz kas aktin eksprese eden fibroblastlarõn selektif apoptozunu önler. (|kissin26) Interlökin-1beta ayrõca transforme edici büyüme faktörü - beta 'ya bağlanarak etkinliğini azaltan dekorin üretimini önler. (|kissin28) Hayvan modellerinde anti-tümor nekroz faktörü-alfa antikorlarõ ve interlökin-1 reseptör antagonistleri ile tedavi, bleomisin ve silika kaynaklõ fibrozu önleyebilmektedir (| silv56,57). Faregillerde tümor nekroz faktörü-alfa transgen ekspresyonu lenfositik fibrozan alveolit ile sonuçlanõr (|silv48). Bazõ çalõşmalarda sistemik sklerozlu hastalarda bronkoalveolar lavajda tümor nekroz faktörü-alfa düzeyinin yüksekliğine dikkat çekilmektedir (|silv9,83). Tümor nekroz faktörü-alfa erken etkisi ile,

32

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u fibroblastlarõ uyararak interlökin-6, interlökin-8, monosit kemotaktik faktör gibi diğer sitokinlerin salõnõmõna zorladõğõ düşünülmektedir (|silv22,75). Alveoler makrofajlar tarafõndan üretilen kemotaktik ajanlar içinde C5a, lökotrienB4 ve trombosit aktivasyon faktörü bulunmaktadõr. Polimorf nüveli lokositleri aktive eden diğer bir kemotaktik ajan ise interlökin-8'dir. İnterlökin-8 dördüncü kromozom üzerinde bulunan ve C-X-C olarak kodlanan kemokin ailesine

Şekil 23 PAF,Trombosit Aktivasyon Faktörü

mensuptur. İnterlökin-8 ekspresyonu bakteryel pnömoni, kistik fibroz, ve akut solunum distres sendromu gibi akut bazõ enflamatuar olaylar ve astma, idiyopatik pulmoner fibroz gibi kronik enflamatuar süreçlerde artar (|silv43,75). Bazõ çalõşmalarda sistemik skleroz hastalarõndan elde edilen bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda interlökin-8'in arttõğõ bildirilmiştir (|silv9,73). C-C olarak kodlanan sitokin ailesi 17. kromozom üzerinde yer alõr ve makrofaj kemotaktik faktör, “Regulated upon Activation normal T-cell Expressed and Secreted” (RANTES), makrofaj enflamatuar proteini-1alfa dan oluşur. C-X-C kemokinler selektif nötrofilik uyarõcõ ve kemotaktik etkiye sahip olup, C-C kemokinlerin monosit üzerine etkileri vardõr. Bolster ve arkadaşlarõ (|Gurtej23) sistemik sklerozlu hastalarda, makrofaj enflamatuar proteini-1alfa, tümor nekroz faktörü-alfa ve RANTES'in bronkoalveolar lavaj incelemesinde arttõğõnõ saptamõştõr. makrofaj enflamatuar proteini-1alfa ayrõca alveoler ve interstisyel makrofajlarõn yanõsõra akciğer fibroblastlarõnda saptanmõştõr (|silv76).

33

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Şekil 24 Fibronektin

Şekil 25 MIP- 1, makrofaj enflamatuar proteini1alfa

Sistemik skleroz ve idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarõn bronkoalveolar lavajõnda bulunan alveoler makrofajlar normal deneklerden elde edilen alveoler makrofajlara göre daha yüksek miktarda fibronektin salgõlarlar (|arro108). Silver ve arkadaşlarõ (| arro97), alveolit geçiren sistemik sklerozlu hastalardan elde edilen alveoler makrofajlarõn alveolit geçirmeyen sistemik sklerozlu hastalara göre daha fazla fibronektin ürettiğini göstermiştir. Bir glukoprotein olan fibronektin, fibroblastlar için bir büyüme faktörü olabileceği gibi mononükleer ve mezenkimal hücreler için kemoatraktan etki göstermektedir (|arro7,97). Fibroblastlarõn etkisi

Kronik enflamasyonda akciğerde fibroblastlar hem sayõ hem etkinlik bakõmõndan artõş gösterirler. Fibroblastlarda sayõca artõş doku örneklerinde kolayca tespit edilmektedir. Etkinliklerindeki artõş ise bronkoalveolar lavajda tip-III kollajen, NH2terminal peptidler, hiyaluronan ve fibronektin artõşõ ile kendini gösterir (| silv13,26,35,58). Sistemik sklerozlu hastalarõn akciğerinde yüksek derecede prolifere olan fibroblastlarõn bulunmasõ, uyarõcõ ve baskõlayõcõ sitokinlerin varlõğõna bağlõ olabileceği gibi ortamda bulunan (lenfositler, alveoler makrofajlar) diğer hücrelerce üretilmiş kimyasallara da bağlanabilir (|arro7,97). 34

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Transforme edici büyüme faktörü-beta, interlökin-1, insulin benzeri büyüme faktörü-I alveoler makrofajlar tarafõndan salõnan ve fibroblast proliferasyonunu stimule eden faktörlerdir. (|minai0). Transforme edici büyüme faktörü - beta fibroblastlarõn doku ve endotel hasarõ alanõna gelişi ve proliferasyonu sağlar ve

Şekil 26 ILGF, Insulin benzeri büyüme faktörü

fibroblastlardan kollajen I, III, fibronektin üretiminin artmasõna yol açar. Transforme edici büyüme faktörü - beta ayrõca profibrotik sitokinler olan trombosit deriveli büyüme faktörü ve bağ dokusu büyüme faktörü üretimini artõrmaktadõr. (| kissin11,12) Hayvan modellerinde akciğer hasarõ modellerinden elde edilen bilgilerden transforme edici büyüme faktörü-beta ve trombosit deriveli büyüme faktörünün dokularda enflamasyonun ikinci aşamasõnda yer aldõklarõ bilinmektedir (|silv30). Beta tipinde olan transforme edici büyüme faktörleri (1,2,3) büyümeyi kontrol eden bir sitokin ailesidir. Bunlar arasõnda transforme edici büyüme faktörü-beta 1 en etkin olanõdõr. Transforme edici büyüme faktörü-beta, kollajen ve diğer ekstrasellüler matriks protein genlerinin transkripsiyonunu arttõrõr, kollajenaz üretimini inhibe eder (|Gurtej0) , trombosit deriveli büyüme faktörü salõnõmõnõ ve trombosit deriveli büyüme faktörü-alfa reseptör miktarõnõ artõrarak fibroblast proliferasyonunu stimule eder ve mezenkimal hücrelerini daha az diferansiyasyon gösteren bir fenotipik türe dönüştürerek etkisini gösterir (|silv22). Transforme edici büyüme faktörü-beta normal yara iyileşimi sõrasõnda ve interstisyel akciğer hastalõğõ dahil fibroz ile sonuçlanan pek çok hastalõk durumunda bulunabilir. Deneysel pulmoner fibroz patogenezinde transforme edici büyüme faktörü-beta öne çõkan bir sitokindir. Transforme edici büyüme faktörü-beta, bleomisin tarafõndan

35

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u indüklenmiş akciğer fibrozuna konumsal ve zamansal olarak eşlik eder (|silv34). Transforme edici büyüme faktörü-beta antikorlarõ bleomisinin oluşturduğu fibrozu belirgin şekilde önleyebilmektedir (|silv24). Sistemik skleroz hayvan modellerinden TSK ("tight skin") farelerinde anti- transforme edici büyüme faktörü - beta antikor uygulamasõ bleomisin tarafõndan oluşturulan fibrozu önlediğini göstermiştir. (| kissin48,49) Akciğer fibrozunun yapay modelinde myofibroblastlar, fibroblastlar ve eozinofiller, artmõş transforme edici büyüme faktörü-beta1'in ana kaynağõnõ oluşturmaktadõr (|silv95). İnsan akciğerinde transforme edici büyüme faktörübeta1'in fibroz oluşumundaki önemli etkisi Khalil ve arkadaşlarõ (|silv33) tarafõndan idiyopatik akciğer fibrozlu hastalarda patolojik kesitlerin immünhistokimyasal boyanmasõ ile gösterilmiştir. Broekelmann ve arkadaşlarõ (|silv11) idiyopatik pulmoner fibrozda yüksek düzeyde fibronektin, prokollajen ve alfa düz kas aktin lifleri içeren ve aktif fibroblastlarõn bulunduğu dokularda transforme edici büyüme faktörü-beta1 varlõğõnõ göstermişler. İdiopatik pulmoner fibrozlu hastalarõn alveoler makrofajlarõnda bol miktarda transforme edici büyüme faktörü-beta1 mRNA'sõ ve transforme edici büyüme faktörü-beta proteinine rastlanmaktadõr (|silv11,31). Transforme edici büyüme faktörü-beta1'in kültür fibroblastlarõnda ve granulasyon dokusu myofibroblastlarõnda alfa-düz kas aktin ekspresyonunu arttõrdõğõ dikkate alõndõğõnda sistemik sklerozlu hastalarõn akciğer dokusu ve bronkoalveolar lavaj sõvõsõ myofibroblastlarõnda alfa-düz kas aktin varlõğõ daha anlamlõ olmaktadõr (| silv17). Başka bir çalõşmada transforme edici büyüme faktörü-beta2 ve transforme edici büyüme faktörü-beta2'nin insan akciğerinde yaygõn olarak bulunduğu ve transforme edici büyüme faktörü-beta1'in akut ve kronik fibrotik lezyonlarda bulunduğu saptanmõştõr (|silv32). Sistemik sklerozlu hastalarõn akciğer dokularõnda transforme edici büyüme faktörübeta ekspresyonu çalõşmalarõ farklõ sonuçlar vermiştir. Moreland ve arkadaşlarõ (| silv49) normal hastalardan elde edilen bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda sistemik sklerozlu hastalara göre daha fazla transforme edici büyüme faktörü-beta bulunduğu yönünde bir çalõşma yayõnlamõştõr. Yine aynõ grup sistemik sklerozlu hastalarõn

36

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u makrofajlarõnda transforme edici büyüme faktörü-beta1'in normal kişilere göre daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Daha yeni çalõşmalara göre transforme edici büyüme faktörleri arasõnda transforme edici büyüme faktörü-beta1'in düzeyi sistemik skleroz hastalarõn bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda daha yüksek bulunmuştur (|silv41). Sistemik sklerozlu hastalarõn bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda transforme edici büyüme faktörü-beta1'in yüksek bulunmasõ, sistemik skleroz ile akciğer fibrozu arasõnda bağlantõnõn kanõtõ olabilir. Fibroblastlarõn myofibroblastlara dönüşümü transforme edici büyüme faktörü - beta tarafõndan yönlendirilir. (|kissin4) Bu düşünceyi sistemik sklerozlu hastalardan elde edilen myofibroblastlarõn hücre kültüründe transforme edici büyüme faktörü-beta1'e yanõt olarak proliferasyonu desteklemektedir (|silv42). Bu etkinin kõsmen bile olsa trombosit deriveli büyüme faktörü ve trombosit deriveli büyüme faktörü alfa reseptörü yolu ile olduğu tespit edilmiştir (|silv41). Transforme edici büyüme faktörü – betanõn diğer bir etkisi yapõşkanlõk proteinleri ve metalloproteinaz inhibitörlerin üretimini artõrmaktõr. Transforme edici büyüme faktörü - beta ayrõca doğrudan metalloproteinaz üretimini baskõlayabilmektedir. Hücre yoğunluğu transforme edici büyüme faktörü - beta üretimi ve aktivasyonunu artõrmaktadõr. (|kissin5) Transforme edici büyüme faktörü - beta ayrõca myofibroblastlarõ interlökin-1 beta ve Fas etkenli apoptozdan korumaktadõr. (| kissin5,6,7) Fibrozis ile sonuçlanan bazõ deneysel ve klinik çalõşmalarda, sistemik skleroz ve idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarda granulasyon dokusu içerisinde miyofibroblast adõ verilen ve sitokinlerin etkisi ile artan proliferasyon ve yapõm yeteneği kazanan, düz kas diferansiyasyonu gösteren fibroblastlara rastlanmaktadõr. (|minai82, 119) Transforme edici büyüme faktörü - beta fibroblastlarõn myofibroblastlara dönüşümü hõzlandõrdõğõ gibi myofibroblastlarõn apoptoza direncini artõrmaktadõr. Apoptozun azalmasõ dõş uyaran olmaksõzõn fibrotik sürecin devamõ anlamõna gelmektedir. (|kissin7) Bleomisin ile oluşturulan fibrozda, pulmoner parenkim hücrelerinde alfa-düz kas aktin lifleri saptanmõştõr (|silv47,53).

37

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Mast hücrelerinden histamin ve triptaz salõnõmõ myofibroblast oluşumunu artõrmaktadõr. (|kissin99) Mast hücrelerinden heparin salõnõmõ fibroblastlarda matriks metalloproteinaz 1 ve 3 etkinliğini ve proteolitik aktiviteyi azaltarak fibroza katkõ sağlar. (|kissin100) Fibroblast-matriks etkileşimi

Fibronektin kaplõ substrat üzerinde kültürü yapõlan fibroblastalar, kollajen kaplõ substrata göre transforme edici büyüme faktörü – beta'ya yanõt olarak 2 kat daha fazla myofibroblastlara dönüştüğü saptanmõştõr. Fibronektin, fibrillin, vitronektin benzeri integrin reseptörlerine bağlan matriks proteinlerinin sistemik sklerozda fibroblastlarõ apoptozdan korumasõ kõsõr döngüye yol açabilir. (|kissin102,103) Bazõ çalõşmalarda sistemik sklerozda integrin reseptörlerinin azaldõğõnõ bildirmiştir.(| kissin104) TSK farelerinde fibrillin geninde duplikasyon sonucu anormal ve büyük fibrillin molekülleri izlenmiştir. (|kissin107) Mutant TSK fibrillin ekspresyonu topoizomeraz1 ve fibrillin'e karşõ antikorlarõn oluşmasõna yol açar. (|kissin108) Anormal TSK fibrillin molekülleri proteolitik hasara daha duyarlõ olup, normalden daha fazla transforme edici büyüme faktörü - beta depolayabilir. (|kissin109,111) Proteolitik hasar sonucu artan miktarda transforme edici büyüme faktörü - beta salõnõr. (| kissin110)

İmmün Genetik Sistemik skleroz ile ilişkili spesifik HLA-I ve HLA-II sõklõğõ ve ve otoantikor üretme sõklõğõ farklõ subtipler ve değişik õrklar arasõnda farklõlõk gösterir.(|ahmed0) Briggs ve arkadaşlarõ pulmoner fibroz ile ilişkili olan insan lökosit antijenleri arasõndan en kuvvetli ilişkinin HLA-DR52 ile olduğunu saptamõş ve bu nedenle genetik bir 38

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u predispozisyon bulunduğu yönünde görüş bildirmiştir. (|minai21) Sistemik skleroz tiplerinin bir popülasyondaki oranõ farklõ õrklara göre değişmektedir. Tan ve arkadaşlarõ (elliot29) Bu farklõlõklar insan lökosit antijeninden etkilenmeyen genlere bağlõ olabileceği gibi Haustein ve Anderegg'õn (|elliot13) belirttiği gibi farklõ coğrafyalarda farklõ çevresel etkenlere bağlõ olabilir. Hastalõğõn otoimmün özellikleri özellikle MHC-II ile bağlantõlõ bulunmuştur. Sistemik skleroz da bazõ sitokinlerin polimorfizmi hastalõk ile bağlantõlõ bulunmuştur. (|ahmed3) Transforme edici büyüme faktör beta-2 ve TIMP-I inhibitörleri ile sistemik skleroz ilişkisi anlamlõ bulunmuştur. Ekstrasellüler maktriks komponentlerinden fibrillarin geni sistemik skleroz ile bağlantõlõ bulunmuştur. (|ahmed3) Farelerde FBN-1 geninin duplikasyonu sert deri fenotipi ile bağlantõlõ bulunmuştur. (|ahmed0) TSK ("tight skin") farelerinde transforme edici büyüme faktörü - beta allellerinden birinin delesyonu cilt kalõnlõğõnda azalma ile seyretmiştir. (|kissin51)

Şekil 27 TIMP

Şekil 28 Fibrillarin

Sistemik sklerozda genler

Sistemik skleroz araştõrmalarõnda kullanõlan yöntemlerden birisi ise sistemik skleroz fibroblastlarõndan elde edilen genlere bakõlmasõdõr. Feghali ve Wright (|widom22) bu 39

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u şekilde farklõ ekspresyon gösteren 21 mRNA tespit etmiştir. Bunlardan 3'ü mevcut gen veritabanlarõ için yeni sayõlõp, 5'i bilinen bölgelere benzerlik taşõmaktadõr. 13'ü ise adõ bilinen genlere ait olarak saptanõr. Adõ bildirilmiş genlerden sistemik skleroz ile ilişkisi daha önce bildirilmiş tek gen fibronektin genidir. 13 genden hücre dõşõ matriks yapõmõ ve sistemik skleroz patogenezi ile olasõ ilişkili genler arasõnda fibronektin reseptör geni ve IGFBP-5 bulunmaktadõr. Strehlow ve arkadaşlarõ (|widom23) farklõ bir ayrõşma tekniği kullanõp neksin 1 (PN1) ekspresyonunda belirgin farklõlõk saptamõştõr. Neksin 1 sistemik skleroz fibroblastlarõndan salõnõrken normal fibroblastlardan salõnmamaktadõr. Neksin'in aşõrõ ekspresyonu kollajen ekspresyonunu arttõrmaktadõr. Kollajen gen ekspresyonu düzenleyici mekanizmalarõ

Kollajen gen ekspresyonu pozitif düzenleyici mekanizmalarõ

Sistemik skleroz hastalarõnda artan transkripsiyon sonucu tip-I kollajen yapõmõ artmaktadõr. Araştõrmacõlar bu artõşõn nedenleri üzerinde odaklanmaktadõr. Artõş genel olarak uyarõcõ faktörlerin artõşõ veya baskõlayõcõ faktörlerin azalmasõna bağlõ olabilir. (|widom0) Fibroz oluşumunda fibrojenik transforme edici büyüme faktör beta'nõn etkisi bilinmektedir. Sistemik skleroz fibroblastlarõnda transforme edici büyüme faktör beta'ya yanõt artõşõnõn sebepleri araştõrõlmaktadõr. Kawakami ve arkadaşlarõnõn çalõşmasõnda transforme edici büyüme faktör beta reseptörlerinin sayõsõnda artõş saptanmõştõr. (|widom0) Transforme edici büyüme faktör beta'nõn farklõ bir kaç yoldan fibroza yol açtõğõ düşünülürse bu yollarda her hangi birinde değişikliğin fibroza sebep olabileceği unutulmamalõdõr. (|widom0)

40

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Uyarõcõ yollarõ iki geniş kategoride inceleme olasõdõr: Erken ve gecikmiş. Transforme edici büyüme faktör beta tarafõndan uyarõlmõş gen ekspresyonu yeni protein sentezi gerekmeksizin ve herhangi bir gecikme olmaksõzõn gerçekleşmektedir. Diğer bir çok yolda gen ekspresyonunun başlamasõ için ikincil faktörlerin endüksiyonu gerekmektedir. Erken etki hücre yüzeyinde bulunan reseptörlerin

Şekil 29 DNA-SMAD kompleksi

smad olarak bilinen proteinler üzerinde etkili olmasõ sonucu gerçekleşmektedir. Smadlar transforme edici büyüme faktör beta ve kemik morfojenik proteini hücresel mediatörleridir. Smadlarõn transforme edici büyüme faktör beta reseptörleri tarafõndan fosforillenmesinin nükleer translokasyona ve gen ekspresyonuna yol açtõğõ düşünülmektedir. Massague ve Chen (|widom7,8) 2,3,4,6 ve 7 nolu smadlarõn insan fibroblastlarõndaki yerini detaylõ olarak incelemiştir. Transforme edici büyüme faktör betanõn smad üzerinden etkinliği, yeni protein sentezine gereksinim duymadõğõndan erken etki sayõlmaktadõr. Transforme edici büyüme faktörü – beta, nekleusta transkripsiyon yanõtõnõ düzenenleyen fibrozdan sorumlu SMAD-2/3 'ün etkinliğini artõrõr. Transforme edici büyüme faktörü – beta ayrõca reseptör -SMAD kompleks aktivasyonunda negatif düzenleyici olan SMAD-7 etkinliğinin artmasõna yol açar. Çalõşmalar sistemik skleroz fibroblastlarõnda transforme edici büyüme faktörü - beta 'nõn SMAD-3 etkinliğini daha fazla, SMAD-7 etkinliğinin ½ daha az artmasõna yol açarak dengenin değişmesine sebep olduğunu göstermiştir. (| kissin46,47) Piccinini ve arkadaşlarõ (|widom9) sistemik skleroz hastalarõnda normal bireylerde bulunmayan bir protoonkojen olan c-myb ekspresyonunda artõş saptamõştõr. Yazarlar tip-I kollajen ve c-myb'in transforme edici büyüme faktör beta tarafõndan

41

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u endüklendiğini tespit etmiştir. Anti-sens c-myb oligonükleotid ile c-myb'in baskõlanmasõ fibroblastlarda kollajen gen ekspresyonunu azalmaktadõr. Garcia-Trevijans ve arkadaşlarõ (|widom10) c-ERB beta'nõn kollajen transkripsiyonunu arttõrdõğõ ve transforme edici büyüme faktör beta tarafõndan endüklenebildiğini tespit etmiştir. C-ERB ailesini daha önemli kõlan husus tümör nekroz faktörü alfa tarafõndan düzenlenen negatif düzenleyici mekanizmadaki yeridir. (|widom0) Duncan ve arkadaşlarõ (|widom11) transforme edici büyüme faktör beta tarafõndan endüklenen bağ dokusu büyüme faktörünün amplifiye edici şekilde kollajen sentezini arttõrdõğõnõ tespit etmiştir. Bağ dokusu büyüme faktörü indüksiyonunun, bağ dokusu büyüme faktörü promoter bölgesine etkili cAMP tarafõndan baskõlandõğõ daha önce bildirilmiştir. (|widom12) Kolera toksini veya cAMP analoğu 8-dibutiril cAMP ile hücre içi cAMP etkinliğinin arttõrõlmasõ , bağ dokusu büyüme faktörü endüksiyonunu ve kollajen yapõmõnõ arttõrmaktadõr. cAMP arttõrõcõ ilaçlar gelecekte anti fibrotik ilaç olarak kullananõlabilir. Preoteaz neksin-1 sistemik skleroz fibroblastlarõnda aşõrõ eksprese olmakta olup, normal fibroblastlara aktarõldõğõnda kollajen geni transkripsiyonunu artõrmaktadõr. (| kissin54) Kollajen gen ekspresyonunu denetleyen protein kinaz C-delta düzeyi sistemik skleroz fibroblastlarõnda artmõştõr. (|kissin0) Kollajen yapõmõnõn diğer sitokinler yolu ile arttõrõlmasõ

İnterlökin-1 alfanõn sistemik skleroz fibroblastlarõndaki artõşõ Kawaguchi (|widom13) tarafõndan incelenmiştir. Interlökin-6 ve trombosit deriveli büyüme faktörü normal fibroblastlarda eksprese edilmeyen ancak interlökin-1 alfa tarafõndan uyarõlmõş ve sistemik skleroz

42

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u hastalarõnõn fibroblastlarõndan salõnan sitokinlerdir. Sistemik skleroz fibroblastlarõna antisens oligodeoksinükleotidler verilmesi interlökin-6 ve trombosit deriveli büyüme faktörü düzeylerinde azalmaya yol açar. Sistemik skleroz fibroblastlarõna interlökin6'ya karşõ bloke edici maddeler verildiğinde prokollajen miktarõ azalmaktadõr. Deneylerde sistemik skleroz fibroblastlarõnda interlökin-1alfa ve interlökin-6 dõşõnda bilinmeyen uyarõcõ yollarõn varlõğõnõ göstermiştir. Baskõlayõcõ Yollar:

Fibroblastlarõn replikasyonunu baskõlayan sitokinlerde net bir düşüş fibroz sürecini hõzlandõrabilir (|arro2,97). Baskõlayõcõ maddelerden bir kaçõ interferon-alfa, beta ve gama ve prostaglandin-E2 dir (|minai19, 133) . Gen ekspresyonu negatif düzenleyici yollar

Kollajen yapõmõnõn negatif düzenleyicisi olarak görev yapan tümör nekroz faktörü alfa ve interferon gama pek çok çalõşmanõn odağõnõ oluşturmaktadõr. Normal durumlarda var olan baskõlama mekanizmalarõnõn ortadan kalkmasõ matriks yapõm artõşõ ve fibroz ile sonuçlanabilir. (|widom0) Tümör nekroz faktörü alfa tarafõndan kollajen gen süpresyonu

Rippe ve arkadaşlarõ (|widom14) tümör nekroz faktörü alfa tarafõndan kollajen yapõm süpresyonunu araştõrmõştõr. Tümör nekroz faktörü alfanõn pro enflamatuar etkileri iyi bilinmektedir. Bu özelliklerin yanõsõra tümör nekroz faktörü alfa antifibrotik özelliklere sahiptir. Greenwel ve arkadaşlarõ (|widom15) tümör nekroz faktörü alfa tarafõndan oluşturulmuş nükleer transkripsiyon faktörlerinin C/EBP beta, gama ve delta bölgelerine bağlandõğõnõ saptamõştõr. Tümör nekroz faktörü alfa verilmiş hücrelerde

43

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u C/EBP beta mRNA ve proteini artarken alfa 2 (I) kollajen yapõmõ azalmõştõr. Deneylerde farklõ hücre tiplerinde farklõ mekanizmalarõn etkili olabileceğinin yanõsõra, tümör nekroz faktörü alfa tarafõndan oluşturulan etkinin deri fibroblastlarõnda iç organlardan farklõ olabileceğine dair ipuçlarõ elde edilmiştir. Interferon gama tarafõndan kollajen inhibisyonu

Interferon gamanõn antifibrotik etkileri uzunca zamandan beri bilinmektedir. (| widom16) Yuan ve arkadaşlarõ interferon gama tarafõndan kollajen represyonunu incelemiştir. Yuann ve arkadaşlarõ interferon gama baskõlayõcõ mekanizmalarõnõ incelemiştir. (|widom17) Staurosporin ile protein kinaz-C etkinliğinin baskõlanmasõ erişkin insan fibroblastlarõnda interferon gamanõn kollajen baskõlayõcõ etkisini azalmaktadõr. Interferon gamanõn etkisi, indüklenmiş transkripsiyon faktörü 1 üzerinden gerçekleşmektedir. Interferon gama verilmiş fibroblastlarda 2 saat içerisinde indüklenmiş transkripsiyon faktörü 1 sentezi başlar, 12 saatte zirveye ulaşõr. (| widom0) Taffe ve arkadaşlarõ (|widom18) interferon gama üzerinden etkili bir antifibrotik gen tedavisi seçeneğini araştõrdõ. Akciğer fibroblastlarõna adenovirüs aracõlõğõ ile interferon gama cDNA'sõ verildiğinde kollajen sentezinin %60'a kadar azalabileceği gösterilmiştir. Böyle bir vektörün akciğer fibrozu tedavisinde olasõ yararlarõ tartõşõlmaktadõr. Metilasyon yolu ile resepsiyon

Sengupta ve arkadaşlarõ (|widom20) alfa2 (I) kollajen geninde metilasyon sonucu negatif düzenleyici olan bir bölge saptamõştõr. Bu çalõşmada tip I kollajen promoter bölgesindeki özel sekanslarõn gen supresyonu yaptõğõ saptanmõştõr.

44

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Türe özgü kollajen promoter farklõlõklarõ

Pterkofski (|widom21) insan ve fare promoter bölgesinin özel sekanslarda gen supresyonuna yol açtõğõnõ tespit etmiştir. İnsan ve fare geni karşõlaştõrõldõğõnda farklõlõklar saptanõr. Atamas ve arkadaşlarõ (|Gurtej24) sistemik sklerozlu hastalarda interlökin-4 ve interlökin-5 mRNA artõşõnõn interferon-gama mRNA artõşõna paralel seyretmediğini saptamõştõr. Sağlõklõ bireylerde ise interferon-gama mRNA pozitifleştiği halde, interlökin-4 ve interlökin-5'te artõş izlenmemiş.

Serum sitokinleri ve diğer çözünür faktörler Hasegawa ve arkadaşlarõ (|Gurtej28) akciğer fibrozu ve düşük zorlu vital kapasite değerleri olan yaygõn ve sõnõrlõ sistemik skleroz hastalarõnda serum tümor nekroz faktörü düzeylerinde artõş bildirmiştir. Bağ dokusu büyüme faktörü, transforme edici büyüme faktörü-beta'ya yanõt olarak fibroblastlar tarafõndan salõnan sisteinden zengin bir proteindir. Bağ dokusu büyüme faktörü transforme edici büyüme faktörü-beta üzerinde negatif etkilere sahiptir. (| Gurtej0) Sato ve arkadaşlarõ (|Gurtej29) deri ve akciğer tutulumu olan sistemik skleroz hastalarõnda yüksek bağ dokusu büyüme faktörü serum oranlarõ bildirmiştir. Monosit kemotaktik protein-1, makrofaj enflamatuar protein-1alfa ve beta uyarõlmõş pek çok hücre tipi tarafõndan salõnan ve interstisyel akciğer hastalõğõ oluşumunda etkin olan maddelerdir. Hasegawa ve arkadaşlarõ (|Gurtej30) serum ve kültür hücreleri supernatantõnda bu kemokinlerin düzeyini artmõş bulmuştur. Monosit kemotaktik protein-1 ve monosit kemotaktik protein-1alfa serum 45

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u konsantrasyonlarõ pulmoner fibroz ile koreledir. Monosit kemotaktik protein-1 ciltte akciğere nazaren daha yoğun eksprese edilmektedir. (|Gurtej0) Anti-topoizomeraz-1 varlõğõ tüm sistemik skleroz hastalarõnda akciğer fibroz riskinin yükseltmektedir. (|white11,12,13,14) Diffüz Şekil 30 Topoizomeraz-I (SCL-70) tutulumu bulunan sistemik sklerozlu hastalarõn serumunda bulunan antitopoizomeraz-1 düzeyinin yaygõn sistemik skleroz hastalarõnda akciğer fibrozu ile korele olduğu Diot ve arkadaşlarõ (|Gurtej31) tarafõndan gösterilmiştir. Rizou ve arkadaşlarõ (|Gurtej32) farklõ uzun peptidlerin antikor reaktivitesini sõnadõklarõnda topoizomeraz-1'e ait 4 majör epitop belirledikten sonra üçünün pulmoner fibroz riskini en az üç kat arttõrdõğõnõ tespit ettiler. Bu ilişki epitop ayrõmõ yapõlmadan belirlenen anti- topoizomeraz-1 riskine göre (1.7) daha yüksektir. Anti-centromere antikor varlõğõ sistemik skleroz hastalarõnda akciğer fibroz riskini düşürmektedir. (|white2,9,10,11) Sõnõrlõ tip sistemik sklerozlu hastalarda akciğer fibroz bulunduğu taktirde anti sentromer antikorun nadiren pozitif bulunur. (|white2) Akciğerdeki epitelyal hücrelerden Clara hücreleri ve alveoler tip-II hücreler A ve D sürfaktan (SP-A, SP-D) proteinlerin üretiminden sorumludurlar. Bu proteinler akciğerin doğal bağõşõklõk sisteminde önemlidirler. Takashahi ve arkadaşlarõ (| Gurtej33) sistemik skleroz hastalarõnda bu proteinlerin serum düzeylerini inceledi. Bilgisayarlõ tomografi tetkiklerinde fibroz saptanan hastalarda sürfaktan-A ve sürfaktan-D proteinlerinin düzeyi, bilgisayarlõ tomografi negatif olan hastalara nazaren anlamlõ şekilde yüksek bulundu. Sürfaktan-D proteininin akciğer fibroz tanõsõndaki duyarlõlõğõ %77, sürfaktan-A proteininin duyarlõlõğõ %33 olarak tespit edildi. Yazarlara göre yüksek sürfaktan değerleri tip-II alveoler hücreler ve alveol destrüksiyonuna, epitel-endotel destrüksiyonu sonucu kan-alveol bariyer

46

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u harabiyetine bağlõ olduğu düşünülmüştür. Tip-II hücreler tarafõndan üretilen KL-6 adlõ işaretçinin serum düzeyi ile sistemik sklerozda akciğer fibrozu arasõnda ilişki saptanmõştõr. (|white37)

Şekil 31 Sürfaktan

Şekil 32 Sürfaktan

Sistemik sklerozda periferik dolaşõmdaki lenfositlerden salõnan interlökin-6'nõn endotel hasarõnõn oluşumu ve sitotoksik ve yardõmcõ-T hücre yanõtõnõn artmasõnda etkili olduğu düşünülmektedir. (|minai34) Sistemik sklerozda akciğer tutulumunu başlatan sebep bilinmese bile (|arro2) yukarõda sayõlan faktörler bu yolda hep birlikte etkili olmaktadõrlar. Uyarõcõ ve inhibe edici dengeleri daha iyi öğrenmemizi sağlayacak araştõrmalar halen çeşitli merkezlerde devam etmektedir (|arro7).

47

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Patoloji Sistemik skleroz hastalarõnõn farklõ patolojik inceleme serileri sonucu yaklaşõk %70 oranõnda interstisyel fibroz, pulmoner arteryel hipertansiyon saptanmõştõr. (|minai35, 100, 117, 165, 166) Mikroskopik muayenede hastalõğõn erken evresinde interstisyel ödem, kapiler konjesyon, alveol duvarlarõnda hücre artõşõ, alveoler septalarda fibrotik değişimler ve interstisyel alanda mononükleer ve nötrofil birikimi izlenir. (|arro86,110,111) Postmortem incelemede sistemik skleroz hastalarõnõn %70'inde interstisyel akciğer hastalõğõ ve pulmoner vasküler hastalõk bildirilmiştir. (|arro29,31,32,42,46,67,74). Makroskopik incelemede interstisyel akciğer hastalõğõ olan dokular daha sert ve lastiksi kõvamda bulundu (|arro23). Akciğer yüzeyi yer yer subplevral yerleşimli, boyutlarõ 1-2 cm'ye ulaşan kistler ile kaplõ olarak izlendi (|arro23). Küçük ve büyük hava yollarõnda bronşiolektazi ve bronşiektazi ile uyumlu değişimler izlendi. (| arro7,32,109) Hava yollarõnda izlenen mikroskopik değişiklikler ise, distorsiyon ve düz kas hücrelerinin fibroza sekonder yok oluşu, kolumnar epitel hücrelerin yerlerini küboid hücrelere bõrakmasõ ve normal submukozanõn da oblitere olmasõdõr (| arro23,32)(|minai35, 52). Hastalõğõn progresyon döneminde alveol duvarlarõnda yoğun hücresel ve diffüz fibrotik değişimler izlenir. Bu bulgular romatoid akciğer hastalõğõ ve "usual" interstisyel pnömoni ile benzeşmektedir (| arro29,111,112). Fibrotik süreç çoğu kez simetrik ve bazallere lokalizedir (| arro32,71). Hastalõğõn progresyonu ile

Şekil 33 Balpeteği görünümü

birlikte alveol boşluklarõ birleşerek balpeteği adõ verilen, farklõ boyutlarda fibröz 48

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u dokularla çevrili kistik alanlar ve yaygõn parenkimal distorsiyon alanlarõ oluşturmaktadõr (|arro23,86). Fibroz ve progresif akciğer hastalõğõ olan hastalardaki vasküler değişiklikler, kapiller obliterasyon, arteriollerde intimal fibroelastoz ve skar bölgelerinde kalõnlaşma olarak tanõmlanmõştõr (|arro29,31,32,113). Postmortem incelemelerde bibaziler, simetrik interstisyel fibroz en sõk rastlanan histolojik bulgudur. (|minai35, 102, 131, 137, 166) Alveoler septalar, bronş, bronşiol duvarlarõnõn ve interstisyel alanlarõn fibrotik değişiklikleri kapiller ve alveoler boşluklarda obliterasyon ile sonuçlanõr. Subplevral kistik değişiklikler ve intimal proliferasyon kaynaklõ vasküler lezyonlar sõk izlenmektedir. Hastalõğõn son döneminde çoğu kez hücre infiltrasyonu olmaksõzõn fibrotik değişiklikler görülmesine rağmen antemortem incelemelerde sõklõkla fibroza eşlik eden hücresel infiltrasyon varlõğõ gösterilmiştir (|silv15) (|minai35) . Harrison ve arkadaşlarõ (| silv27) alveol duvarlarõnõn plasma hücreleri ve lenfositler ile infiltre edilmesinin en erken bulgu olduğunu saptamõşlardõr. İdiopatik pulmoner fibrozlu hastalarla karşõlaştõrõldõğõnda tek anlamlõ farkõn sistemik sklerozda fokal lenfoid hiperplazisi olduğu saptanmõştõr. Elektron mikroskobu ile yapõlan ultrastrüktürel incelemelerde endotel ve epiteliyal dokularda hasar (arteriolar fibroelastozis), interstisyel ödem ve artmõş kollajen içeriği saptanmõştõr (|minai35, 131, 166) . İmmünohistokimyasal boyama yapõldõğõnda sistemik sklerozlu hastalarõn cilt ve akciğer fibroblastlarõnda ve idiyopatik interstisyel fibrozlu hastalarõn akciğer fibroblastlarõnda alfa-düz kas aktin lifleri bulunmuştur (|silv54,63). Düz kas diferansiyasyonu gösteren fibroblastlar ayrõca sistemik sklerozlu hastalarõn bronkoalveolar lavajõnda saptanmõştõr (|silv42). Sistemik sklerozlu hastalarõn akciğer fibroblastlarõnda izlenen bu fenotipik değişim, hipertrofik skar dokularõnda, fibromatoziste ve desmoplastik reaksiyonlarda izlenebilmektedir. Hastalarõn %80'inde otopside plevral kalõnlaşma ve fibrozis izlenir. (|minai35) Bu benzerlikler fibroblastlarõn sitokinler etkisi ile biyolojik ve fenotipik değişiklikler göstererek dokularda kontraksiyona yol açtõğõ spekülasyonlarõnõ gündeme getirmektedir.

49

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u Harrison ve arkadaşlarõnõn (|Gurtej21) yaptõğõ õşõk mikroskopi çalõşmasõnda akciğerin üst ve orta zonlarõndan alõnan örneklerde, fibrozun eşlik etmediği alanlarda alveolit bulgularõna rastlanmõştõr. Harrison ve arkadaşlarõ (|Gurtej21) elektron mikroskopu çalõşmasõnda endotel, epitel ve interstisyumda patolojik bulgular tanõmlamõşlardõr. Işõk mikroskobunda normal olarak izlenen endotel hücreleri elektron mikroskobu altõnda ödemli ve elektrolüsen olarak izlenmiştir. Endotel hücre patolojisi saptanan hastalarda bazal membranda kalõnlaşma saptanmõştõr. Fokal tip-II pnömosit proliferasyonu, yama tarzõnda epitelyal ödem ve kan-hava bariyerinin kalõn tarafõnda kollajen ve elastin birikimi izlenen diğer patolojiler arasõndaydõ. İnterstisyel fibroblastslar ile yakõn komşulukta mast hücrelerinde sayõsal artõş dikkat çekmiştir. 1991'de Harrison ve arkadaşlarõ sistemik skleroz hastalarõnda detaylõ antemortem çalõşmalarõnõn sonucunu yayõnladõlar. Çalõşmada kriptojenik fibrozan alveolit ve sistemik skleroz akciğer tutulumu arasõnda lenfoid hiperplazi alanlarõ dõşõnda kalitatif ve kantitatif bir fark bulunmadõğõ görüşü bildirildi. (|Fujita2) Ancak başka çalõşmalarda sistemik skleroz pulmoner fibroz prognozunun kriptojenik fibrozan alveolitten daha iyi olduğu bildirilmiştir. (|Fujita3,4,5) 1994'te Katzenstein ve Fiorelli (|Fujita6) idiyopatik pulmoner fibrozda, non-spesifik interstisyel pnömoni için histolojik özellikler ve klinik önemin vurgulandõğõ bir makale yayõnladõlar. İnceledikleri 64 vakada 3 histolojik non-spesifik interstisyel pnömoni tipi tanõmladõlar. Non-spesifik interstisyel pnömoni grup-I olarak tanõmlanan hastalarõn %48'inde fibrozis'in eşlik etmediği interstisyel hücre infiltrasyonu hakimiyeti izlendi. Non-spesifik interstisyel pnömoni grup -II olarak tanõmlanan ikinci grupta enflamasyon ve fibrozis birlikte izlendi. Non-spesifik interstisyel pnömoni grup – III olarak tanõmlanan hastalarõn geri kalan %14'lük kõsmõnda ise hücre infiltrasyonunun eşlik etmediği yoğun fibrozis ağõrlõklõ patolojiyi oluşturmakta idi. (|Fujita6) Bjoraker ve arkadaşlarõ 1998'de "usual" interstisyel

50

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u pnömoninin diğer non-spesifik interstisyel pnömoni dahil diğer interstisyel pnömoni tiplerine göre daha kötü prognoza sahip olduğunu bildirdiler. (|Fujita 13) Son yõllarda sistemik skleroz akciğer tutulumunun sõnõflanmasõ konusunda önemli değişiklikler yaşanmaktadõr. Japon Kagawa Üniversitesinden Fujita ve arkadaşlarõ 2001 yõlõnda 9 sistemik skleroz hastasõnõn akciğer örneklerini non-spesifik interstisyel pnömoni ve "usual" interstisyel pnömoni ayõrõmõnõ yapacak özelliklerine göre incelediklerinde ilk kez sistemik skleroz hastalarõnda non-spesifik interstisyel pnömoni varlõğõnõ tespit ettiler. (|Fujita 0) Sistemik skleroz akciğer tutulumunda patolojik olarak tanõmlanmõş majör lezyonlar parenkimal fibroz, bronşiolektazi ve plevral kalõnlaşmadõr. (|Fujita1) Patolojik olarak alveolit tanõmlanmõş olmasõna karşõn, alveolitin fibrozdan ayrõ mõ, önce mi, birlikte mi, sonra mõ geliştiği kesinlik kazanmamõştõr. (|Fujita1) Fujita ve arkadaşlarõ çalõşmasõnda sistemik skleroz hastalarõnõn 4/9'u açõk biyopsi ile 5/9'u ise postmortem olarak elde edildi. Patolojik incelemede %48 oranõnda "usual" interstisyel pnömoni, %55 oranõnda (5 hasta) non-spesifik interstisyel pnömoni - II saptandõ. Bunlardan biri non-spesifik interstisyel pnömoni II/III, diğeri ise nonspesifik interstisyel pnömoni ve diffüz alveol hasarõ olarak tanõmlandõ. Bilgisayarlõ tomografide balpeteği saptanan hiç bir hastada non-spesifik interstisyel pnömoni saptanmadõ. Buzlu cam ve balpeteğinin birlikte görüldüğü bir hasta "usual" interstisyel pnömoni, tek başõna buzlu cam ve buzlu cam+retikulonodüler patern saptanan iki hasta ise non-spesifik interstisyel pnömoni olarak tanõmlandõ. Nonspesifik interstisyel pnömoni - II/III olarak tanõmlanan 1 hastada retikulonodüler patern tanõmlandõ. (|Fujita0) Non-spesifik interstisyel pnömoni tek başõna bir kilinikopatolojik antite olarak değerlendirilmemelidir. Non-spesifik interstisyel pnömoni saptanan hastalarõn % 16'sõnõn kollajen hastalõklar ile ilişkili olduğu, %17'sinin kimyasal madde temasõ

51

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u anamnezi taşõdõğõ, %8'inin ise akut solunum distres sendromu veya geçirilmiş operasyon sonrasõ geliştiği bildirilmiştir. (|Fujita 0) Küçük hava yolu tutulumu

Küçük hava yolu hastalõğõ sõnõrlõ sistemik sklerozlu hastalarõn %16'sõ ve yaygõn variyantlõ hastalarõn %8'inde tarif edilmiştir (|arro22,44,46). Sõnõrlõ tipte hastalarõ içeren bir otopsi serisinde olgularõn %47'inde küçük hava yollarõnda anomaliler tespit edilmiştir. Bulgular, mural düz kaslarda atrofi, terminal ve respiratuar bronşiollerde fibrozis olarak tanõmlanmõştõr. Ayrõca bronşiektaziye yol açan hasar tanõmlanmõştõr (|arro29,31,32). Plevral tutulum

Romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus'un aksine sistemik skleroz hastalarõnda nadiren klinik önem taşõyan plevral efüzyon gelişir. 58 olguyu içeren D'Angelo'nun otopsi serisinde 58 hastanõn (|arro32) 16'sõnda (%58) fibröz plörit, 38'inde (%66) plevral yapõşõklõklar saptanmõştõr. Plevral fibroz ve yapõşõklõklar başka otopsi serilerinde %80 oranlarõnda tanõmlanmõştõr (|arro32).

52

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Akciğer Tutulumunun Klinik Özellikleri Pulmoner semptomlar ve bulgular

Sistemik sklerozlu hastalarõn çoğunda hastalõk seyri sõrasõna fibrozan alveolit bulgularõ gelişir, ancak %1'inden daha düşük bir grubu bu bulgular ile başvurur (| arro14) . Sistemik sklerozlu hastada pulmoner semptomlar ve bulgular idiyopatik pulmoner fibroza benzerdir. Özellikle bazõ erkek hastalarda görülen ve sistemik skleroz sine scleroderma adõ verilen durumda deri değişikliklerinden önce dispne ve diğer sistemik bulgular görülebilir. (|minai81) Bu hastalarõ idiyopatik pulmoner fibrozdan ayõrt etmek için Raynaud fenomeni, pozitif anti nükleer antikor, özofagus dismotilitesi ve anormal kapilleroskopik bulgular yardõmcõ olmaktadõr. (|minai16) Dispne

Sistemik skleroz hastalarõnda en sõk pulmoner semptom %60 (%21-88) ile egzersiz dispnesidir. (|arro7,14, 22, 55) (|minai20, 102, 142) Steen ve arkadaşlarõ (|arro25) 165 hastalõk serilerinde akciğer grafisinde fibroz ve solunum fonksiyon testlerinde restriksiyon saptanan 21 hastanõn 15'inde (%71) dispne bulunduğunu saptadõ. Akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testlerinde tutulum bulgusu bulunmayan 95 hastanõn 27'sinde (%29) dispne saptandõ. Diğer 5 hastada ise akciğer grafisinde bulgu veya solunum fonksiyon testlerinde tutulum olmayõp normal olarak değerlendirildi. (| arro25) Sistemik skleroz hastalarõnda dispnenin genellikle hafif ve fibroz ile orantõlõ olduğu bildirilmiştir. Sistemik sklerozlu olgularõn çoğunda dispne kõsa bir egzersiz sonrasõ başlamaktadõr, hastalarõn %14'ünde ise istirahatte nefes darlõğõ bulunur. (| arro22) Dispne çoğu kez fibrotik değişikliklere bağlõ akciğer kompliansõnda düşüşle bağlantõlõdõr. (|arro26,14) Akciğer grafilerinde opasite değişikliği olmaksõzõn dispne varlõğõ ise pulmoner vasküler hastalõklarõ düşündürmelidir. (|arro7) Öksürük

53

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Sistemik skleroz hastalarõnõn %11-18'inde kuru öksürük bulunmaktadõr. (|minai1455) Öksürük sigara içenler ve sigara içme öyküsü pozitif olanlarda içmeyenlere nazaren daha sõk rastlanõr. (|minai 89) Prodüktif öksürük aspirasyon pnömonisi veya bronşiektaziyi düşündürmelidir. (|arro7,29)(|minai166) Sõnõrlõ, yaygõn ayrõmõ ve sigara anamnezi gözetmeden hastalarõn %19'unda wheezing saptanõr. (|minai14) (| arro 37) Plöritik ağrõ

Sistemik sklerozlu hastalarõn %16sõnda hastalõk seyrinin herhangi bir döneminde plöritik ağrõ izlenmektedir. (|arro22) Otopsi serilerinde hastalarõn %43-81'inde plörit veya plevral sõvõ bildirilmiştir. (|arro31,32) Plöritik ağrõ ayrõca parenkimal akciğer hasarõ sonucu gelişen pnömotoraks sõrasõnda da izlenebilir. (|arro33,35) Pulmoner fibroz sonucu gelişen spontan pnömotoraks yine plöritik ağrõ ile ortaya çõkabilmektedir.(|minai31) Plevral efüzyon, sistemik sklerozda plevra tutulumuna bağlõ olabileceği gibi, miyokard fibrozuna bağlõ konjestif kalp yetmezliği, infektif veya renovasküler hipertansiyon kaynaklõ da olabilir. Hemoptizi

Sistemik sklerozlu hastalarda hemoptizi nadir olarak görülebilir. Hemoptizi sebepleri arasõnda sistemik sklerozda rastlanma sõklõğõ artan akciğer kanseri ilk sõrayõ almaktadõr. (|arro36-39) Kanamanõn daha seyrek görülen sebepleri ise hava yollarõna kanayan telenjiektaziler ve alveoler hemorajidir. (|minai31) Doku örneklerinde kapillerit bildirilmiş olmasõna rağmen alveoler kanamanõn sebebi açõk olarak bilinmemektedir. (|arro36) Alveoler hasarõn iki muhtemel sebebi immün hasar ve ilaç tedavisi olarak sõralanabilir. Sistemik skleroz hastalarõnda kullanõlabilen D-

54

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u penicillamine hemoptizi yapabilen pulmonorenal sendromun bilinen sebepleri arasõndadõr. (|arro40) (|minai31) Bronşiyal ağaçta telenjiektaziler sõnõrlõ ve yaygõn tipte kanamanõn bilinen sebepleri arasõndadõr. (|arro39) Başka bir seride hemoptizili 15 hastanõn 6'sõnda normotansif mikroanjiopatik renal kriz, anemi ve trombositopeni saptanmõş olup, telenjiektazi saptanmamõştõr. (|arro41) Fizik muayene

Raller

Sistemik skleroz pulmoner tutulumun en sõk rastlanan fizik muayene bulgusu “Velcro” ralleridir. Göğüs röntgenogramlarõnda pulmoner fibroz saptanan ve solunum fonksiyon testlerinde restriktif paterni olan hastalarõn yarõsõnda (%50) bibaziler "Velcro" - "Selofan" ralleri duyulur. (|arro25) Bu hastalarõn beş yõllõk prognozu kötü olarak tahmin edilmektedir. (|arro25) Plevral efüzyon nadir olmasõna rağmen hastalarõn %9'unda plevral sürtünme sesi duyulabilir. Raller radyolojik fibroz bulgularõ ile, dispne ise solunum fonksiyon testinde restriktif patern ile daha yakõndan ilişkilidir. (|minai142) Restriktif tipte solunum fonksiyon problemleri ve akciğer grafilerinde fibrotik değişiklikler olmayan olgularõn sadece %5'inde bazal raller duyulur. (|arro25) Çomak Parmak

Çomak parmak pulmoner tutulumu olan sistemik sklerozlu hastalarda sõk izlenmeyen bir bulgudur. (|arro30) Rastlanmayõşõ muhtemelen sistemik skleroz hastalarõnda gelişen sklerodaktiliye bağlõdõr. (|arro7)

55

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Sistemik sklerozda Torasik Görüntüleme Wong ve Ng tarafõndan (|abs16) Singapur'da yayõnlanan derleme ve eğitim makalesinde sistemik sklerozun torasik tutulum tipleri tartõşõlmõştõr. Bu değişkilikler pulmoner parenkim değişiklikleri, plevral değişiklikler, pnömotoraks, kardiak ve özofagus tutulumlarõ, kemik değişiklikleri, yumuşak doku kalsifikasyonu olarak özetlenebilir. Diğer kollajen doku hastalõklarõ gibi radyografik bulgularõn sõklõğõ kullanõlan modalite ve uygulanan yönteme göre değişiklikler gösterir. Akciğer grafilerinin bu konuda sõnõrlõ yararlanõm gösterdiği çeşitli çalõşmalarda belirtilmiştir. Erken parenkim değişikliklerini değerlendirmede yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ilk seçim olmalõdõr. (|iFranquet4,8,60,67) Göğüs röntgenogramlarõ sistemik skleroz hastalarõnda yeterli duyarlõlõktan yoksundur. (|minai17, 131) Arrolliga ve arkadaşlarõ (|Gurtej13) sigara kullanmayan 165 sistemik sklerozlu hastada akciğer röntgenografik patolojilerini tanõmlamõşlardõr. Pulmoner fibroz ve retikulonodüler patern, yaygõn tipteki 40 hastada %35, sõnõrlõ tipteki 33 hastada %18 oranõnda tanõmlanmõştõr. Röntgenografik şiddet ile solunum fonksiyon testleri arasõnda korelasyon bulunmamõştõr. Akciğer grafilerinde lineer ve retiküler dansite artõşõ ve daha ileri aşamalarda bal peteği görülebilir. Konvansiyonel grafiler yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kadar duyarlõ değildir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide akciğer grafisinde bulgular gelişmeden önce patolojik değişiklikler izlenebilmektedir (|silv25,89). Yama tarzõnda izlenen buzlu cam alanlarõ aktif alveolit, retiküler alanlar ise fibrotik değişiklikler ile uyumludur (|silv90). Kronik diffüz infiltratif akciğer hastalarõnda, patolojik incelemeler ile birlikte yapõlan değerlendirmelerde, traksiyon bronşiektazisiz/bronşiolektazisiz buzlu cam alanlarõnõn güvenilir enflamasyon alanlarõ olduğu gösterilmiştir (|silv59). Buzlu cam alanlarõnõn bronkoalveolar lavajdaki karşõlõğõ ise çoğu kez nötrofilik alveolittir (|silv89).

56

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u Akciğer grafisi

Akciğer grafisinde sistemik skleroz pulmoner fibrozunun ilk tanõmlanmasõ Murphy ve arkadaşlarõ tarafõndan 1941'de yapõlmõştõr. (|arro65) Akciğer radyografisi sistemik skleroz pulmoner tutulumu olan hastalarda sõklõkla pozitiftir. Tüm kollajen doku hastalõklarõ arasõnda otopsi ve göğüs röntgenogramlarõnda en sõk fibrotik değişikliklere yol açan hastalõk sistemik sklerozdur. (|minai7)(|arro66) Akciğer parenkim değişiklikleri direkt grafi serilerinde %25-65 oranlarõnda bildirilmiştir. (| arro14,25,27,46,68,69,70) Röntgenografik bulgularõn şiddeti solunum fonksiyon test sonuçlarõnõn ağõrlõğõ ile ilişkili bulunmamõştõr. (|minai7, 26, 62)

Şekil 35 SS hastasõnda PA akciğer grafisi

Şekil 34 SS hastasõnda Lat. akciğer grafisi

Sistemik sklerozda otopside görülen yüksek akciğer tutulum insidansõ ile (|arro31) akciğer grafilerinde saptanabilir lezyon sayõsõ arasõnda ciddi farklõlõklar bulunmaktadõr. (|arro69) Akciğer grafileri normal olan pek çok hastada biyopsi veya otopsi sonucu idiyopatik pulmoner fibroz gibi pulmoner problemlere rastlanmõştõr. (| arro79) Biyopsi ile diffüz infiltratif akciğer hastalõk tanõsõ almõş olan hastalarõn % 10'unda akciğer grafileri tamamen normal bulunabilir. Sistemik skleroz akciğer röntgenografik değişiklikleri çoğu kez hafiftir. Diffüz 57

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u interstisyel akciğer hastalõğõ ve balpeteği görünümü sadece hastalõğõn ağõr formlarõnda izlenir. (|arro66) Akciğer grafileri, semptomatik olan veya solunum fonksiyon testlerinde problem saptanan hastalarda bile normal veya sadece ince belirsiz interstisyel değişiklikleri içerebilir. (|arro7) Bu değişiklikler sõklõkla bazallerde başlamaktadõr ve zaman içerisinde daha dens ve akciğerin alt üçte ikisini tutacak şekilde genişleyebilir. (|arro7,71) Apeksler çoğunlukla tutulmaz. Akciğer grafisindeki değişiklikler genellikle retikulonodüler tarzdadõr, ancak tek başõna retiküler veya nodüler tarzda da izlenebilir. (|arro14) Hastalõğõn progresyonu bal peteği şeklinde fibroz ile sonuçlanõr. Seri radyogramlarda apikodiafragmatik mesafe ile temsil edilen akciğer volümünde progresif azalma saptanmõştõr. (|arro72) Sistemik sklerozlu hastalarda akciğer grafileri başka veriler sağlamaktadõr. Örneğin kemik rezorpsiyonuna bağlõ olarak üst kotlarõn üst kesimlerinde çentiklenme saptanabilir. Owens ve arkadaşlarõ (|arro46) 61 diffüz sistemik sklerozlu hastanõn 10'unda çentiklenme saptamõştõr. Bu hastalarõn çoğunda ayrõca distal falanks saçaklarõnda rezorpsiyon saptanmõştõr. Aynõ çalõşmada sõnõrlõ tipteki 43 hastanõn 29'unda (%67) ve yaygõn tipteki 43 hastanõn altõsõnda (%14) parenkimal mikrokalsifikasyonlara rastlanmõş ancak pulmoner kalsifikasyonlar ile sõnõrlõ tipteki hastalarda periferik subkutan dokularda izlenebilen kalsifikasyonlar arasõnda bir ilişki saptanmamõştõr. Pnömotoraks sistemik skleroz hastalarõnda nadir görülen ancak önemli bir bulgudur. Azalmõş akciğer kompliansõ nedeniyle akciğer re-ekspansiyonu zor ve geç gerçekleşir ve tekrarlama oranõ yüksektir. Bu hastalarda kimyasal veya cerrahi plörödez uygulanabilir. (|minai94) Toraks Bilgisayarlõ Tomografisi

Bilgisayarlõ tomografi teknolojisindeki gelişmeler akciğerde izlenen morfolojik değişikliklere ilgiyi tekrar canlandõrmõştõr. (|arro80,81) Yapõlan çalõşmalarda

58

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u sistemik sklerozda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ akciğer tomografisinin minimal parenkimal akciğer problemlerini göstermede daha duyarlõ olduğu bildirilmiştir. (| arro80,81) Viyanadan Schurawitzki ve arkadaşlarõnõn (|abs35) ortalama hastalõk süresi 9 yõl olan 23 sistemik sklerozlu hastada yaptõğõ çalõşmada, interstisyel akciğer tutulumu tanõsõnda, akciğer grafisi ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi karşõlaştõrõlmõştõr. 21 hastada (%91) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõ pozitif iken en sõk bulgu olarak 17 hastada (%74) subplevral çizgiler saptanmõştõr. Balpeteği görünümü 7 hastada (%30), parenkimal bantlar 6 hastada (% 26) izlenmiştir. Direk grafi ise hastalarõn 15'inde pozitif olarak görülmüştür. 9 hastada (%39) interstisyel opasite artõşõ, 6 hastada (%26) retiküler atenuasyon alanlarõ saptanmõştõr. Çalõşma sonucu yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin direk grafi'ye nazaran daha duyarlõ olduğu sonucuna varõlmõştõr. Schurawitzki yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile yapõlan incelemede patoloji oranõnõn otopside elde edilen rakamlar ile benzer olduğunu belirtmiştir. Harrison ve arkadaşlarõ (|minai62) sistemik sklerozda akciğer röntgenogramlarõ patolojik olan tüm hastalarda bilgisayarlõ tomografinin patoloji saptadõğõnõ, öte yandan akciğer grafileri normal olarak değerlendirilen hastalarõn %44'ünde de bilgisayarlõ tomografi ile patoloji saptandõğõnõ bildirmişlerdir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide sõk görülen belirtiler ağõrlõklõ olarak dorsalde izlenen subplevral retiküler opasiteler (%74), bal peteği (%30), parenkimal bantlar (%26), kalõnlaşmõş septalar (%22) ve subplevral kistler (%17)'dir. (|minai62, 123) Diğer bulgular buzlu cam görünümü, traksiyon bronşiektazi, yapõsal distorsiyon, plevral kalõnlaşma veya efüzyon, sentrilobüler mikronodüller (folliküler bronşiolit) görünümüdür. (|arro70,82) (|iFranquet22,57,60) Bu bulgular çoğu hastada birlikte görülür. (|arro70,82) Rotondo ve arkadaşlarõ (|abs29) tarafõndan Napoli'de yapõlan çalõşmada sistemik sklerozun akciğer tutulumu yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve diğer yöntemler ile 28 hastada incelenmiştir. En sõk görülen bulgular septal kalõnlaşma, intralobüler interstisyel kalõnlaşma ve buzlu cam görünümü olarak saptanmõştõr. Dağõlõm genel olarak bazallerde ve posterior ağõrlõklõ

59

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u olarak izlenmiştir. Akciğer tutulumunun şiddeti ve deri tutulum paterni arasõnda ileri derecede anlamlõ korelasyon saptanmõştõr. Hastalarõn %93'ünde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide patolojik bulgulara rastlanmõştõr. Sonuç olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin diğer yöntemlere göre daha etkili olduğu ve sistemik sklerozun interstisyel tutulumunun takibinde temel yöntem olmasõ gerektiği sonucuna varõlmõştõr.Roma Sapienza Üniversitesinden Potente ve arkadaşlarõ (|abs30) 26 sistemik skleroz hastasõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi değerlendirmeleri sonucu tüm hastalarda septal çizgilerde kalõnlaşma, 6 hastada (%23) paralel subplevral çizgiler ve iki hastada (%7.6) buzlu cam saptamõşlardõr. Takiplerde bir hastada bronşiolitis obliterans organize pnömoni saptanmõştõr. Muller-Leisse ve arkadaşlarõ (|abs****) kollajenozlarda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõ adlõ çalõşmalarõnda 73 hastada yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõnõ incelemişlerdir. Hastalarõn %48'inde üst zonlarda daha sõk izlenen intralobüler kalõnlaşma, belirgin interlobüler septalar %37, subplevral çizgiler %33, alt ve anterior'de daha sõk izlenen parenkimal bantlar %33, balpeteği %33, daha ziyade üst ve orta zonlarda görünen buzlu cam %29, üst zonlarda daha sõk görünen mikronodüller %18 ve bronşiektazi %14 oranlarõnda izlenmiştir. Sistemik sklerozda gerçek interstisyel lezyonlarõn tamamõ hipoventilasyon ve dependan stazõ ekarte etmek için yapõlan pron çekimlerde persiste eder. Daha ağõr tutulumu gösterdiği düşünülen balpeteği görünümü ise, akciğer grafileri normal bulunan hastalarõn yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografisinde daha az sõklõkta görülür. (|arro82) Lezyonlar daha ziyade dorsal, bazal ve periferik bir dağõlõmla izlenir. (|arro70,82) (|iFranquet22,57,60) Kranyokaudal yönde ise tutulum sõklõğõ bazallerden apekslere doğru azalmaktadõr. Wells ve arkadaşlarõ (|minai160) açõk akciğer biyopsisi ile elde ettikleri histopatolojik materyal ile yaptõklarõ karşõlaştõrmada yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin 20 hastanõn 16'sõnda (%80) enflamasyonu başarõlõ şekilde

60

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u yerleşmiş fibrozdan ayõrt ettiğini saptamõşlardõr. Traksiyon bronşiektazisi izlenmeyen buzlu cam alanlarõnõn devam eden enflamasyonu gösterdiği bildirilmiştir. (|minai107) Bu hastalarõn bronkoalveoler lavaj incelemesinde nötrofilik alveolit saptanmõştõr. (|minai157) Wells ve arkadaşlarõnõn sistemik skleroz ve idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarõ içeren çalõşmasõnda (|wellsa0) yaygõnlõğõn saptanmasõ için patolojik alanlar yarõsaydam kağõda çizilmiş, alanlar kağõttan kesilerek toplam ağõrlõklarõ tartõlmõştõr. Takiplerde ise tartõ işlemi tekrarlanarak alanlarda artõş ve azalmalar izlenmiştir. 21 idiyopatik pulmoner fibroz, 35 sistemik skleroza bağlõ fibrozan alveoliti olan toplam 56 hasta çalõşmaya alõnmõştõr. Takiplerde 56 hastanõn 15'inde artõş saptanmõş, 22 hastada değişiklik olmamõştõr. Lezyonlarõn sõnõflandõrõlmasõ için Müller ve arkadaşlarõnõn önerdiği (|Wellsa10,13) yöntemi kullanõlarak "ağõrlõklõ olarak fibrotik", "ağõrlõklõ olarak buzlu cam" ve "mikst" olarak değerlendirilmiştir. Fibrozan alveolit hastalarõnda bilgisayarlõ tomografide retiküler görünüm histolojik olarak fibrozis ile, buzlu cam ise histolojik olarak geri dönüşümlü enflamatuar değişiklikler ile koreledir. Fibrozan alveolit olan hastalarõn büyük bölümünde buzlu cam pozitiftir. Çalõşmanõn amacõ buzlu camõn prognostik değerini araştõrmaktõr. Lezyon çeşitleri takip edildiğinde buzlu cam saptanan 28 hastanõn 5'inde buzlu camda artõş, 18'inde azalma saptanmõştõr. Fibrotik lezyonlara sahip hastalardan ise 10'unda lezyonlar artõş göstermiş, 18'i değişmemiştir. Fibrotik lezyona sahip hiç bir hastanõn lezyonlarõnda azalma saptanmamõştõr. 4 hastada, bilgisayarlõ tomografi paterni buzlu camdan fibroza değişirken fibrozdan buzlacama doğru bir değişiklik hiç bir hastada izlenmemiştir. (|Wellsa0) Tedavi gören hastalarda lezyon regresyonu ilk bilgisayarlõ tomografide ağõrlõklõ patolojinin buzlu cam olduğu olgularda izlenmiştir. Buzlu cam ve retiküler paternin eşit oranlarda göründüğü hastalarõn küçük bir oranõnda regresyon izlenmiştir. Hastalarõn solunum fonksiyon testlerinde iyileşmeler çoğu kez buzlu cam regresyonuna eşlik etmiştir. Buzlu cam alanlarõ yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide retiküler paternden önce ortaya çõkmaktadõr. (|Wellsa19) Bulgular buzlu cam'õn enflamatuar dönem ile korele olup, fibrozan alveolit'te fibroz

61

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u ile sonuçlanan sürecin başlangõcõ ile uyumlu olduğu şeklindeki hipotezi desteklemektedir. Sonuçta buzlu cam görünümünün tek başõna veya fibrozis ile birlikteliğinin tedaviye yanõtõ ve regresyon şansõnõ etkilediği bildirilmiştir. Harrison, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide tespit edilen problemlerin yaygõn ve sõnõrlõ tipte birbirine benzer olduğunu bildirmiştir. (|arro82) Çalõşmalarda tanõmlanan sistemik skleroz interstisyel değişiklikleri spesifik değildir ve romatoid artrit, idiyopatik pulmoner fibroz, mikst konnektif doku hastalõğõnda benzer patolojiler izlenebilir. (|arro70,82). (|minai123) Harrison ve arkadaşlarõ (|k90) çalõşmalarõnda bronkoalveolar lavaj ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiyi karşõlaştõrmõş ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin asemptomatik hastalarda subklinik tutulumu gösterebildiğini saptamõşlardõr. Wells, (|minai161) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografideki retiküler patern ile bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda nötrofili arasõnda ve bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda eozinofili ile buzlu cam arasõnda anlamlõ ilişki bulunduğunu bildirmiştir.Witt ve arkadaşlarõ (|Gurtej16) 79 sistemik skleroz hastasõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin duyarlõlõğõnõ araştõran bir çalõşma yapmõşlardõr. Anormal bronkoalveoler lavaj sonucu olan hastalarda %89 oranõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile interstisyel akciğer hastalõğõ tespit edilmiştir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, bronkoalveoler lavajõ negatif olan hastalarõn %53'ünde pozitif olarak izlenmiştir. İnterstisyel fibroz geri dönüşümsüz bir süreç olduğundan fibroza yol açan sürecin aydõnlatõlmasõ prognoz ve tedavi sürecini belirleyici şekilde etkileyecektir. (|abs11) Salaffi tarafõndan gerçekleştirilen çalõşmada 24'u sistemik sklerozlu, 80 sigara kullanmayan kollajen doku hastasõ, bronkoalveoler lavaj hücre profili alveolit, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi tetkikleri buzlu cam ve fibroz varlõğõ açõsõndan değerlendirilmişlerdir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide retiküler paternin görülmesi bronkoalveoler lavajda nötrofil oranõ ve artan total lökosit sayõsõ ile, eozinofil ve lenfosit oranlarõ ise yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide

62

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u buzlu cam manzarasõ ile ilişkili bulunmuştur. Akciğer volümlerinin ölçüm sonuçlarõ yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi buzlu cam grubu ve retiküler grup arasõnda belirgin farklõlõk göstermemiştir. Salaffi ve arkadaşlarõ (|abs8) tarafõndan 71 bağ dokusu hastasõnda radyolojik yaygõnlõk ve şiddet değerlendirmeleri bronkoalveoler lavaj ve seroloji ile karşõlaştõrõlmõştõr. Hastalõğõn süresi, difüzyon kapasitesi, bronkoalveoler lavajda nötrofil ve CD8 +T hücreleri, fibroz ile bağlantõlõ bulunmuştur. Bronkoalveoler lavajda enflamatuar bir paterne işaret eden makrofaj, lenfosit ve eozinofil artõşõ ise yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide buzlu cam görünümü ile bağlantõlõ bulunmuştur. Solunum fonksiyon test parametrelerinden vital kapasite ve zorlu vital kapasite, fibrotik patern ile negatif korelasyona sahipken, enflamatuar süreçler ile herhangi bir bağlantõ saptanmamõştõr. Paone ve arkadaşlarõ (|abs25) sistemik sklerozda pulmoner tutulum ile ilgili 9 hastada yaptõklarõ çalõşmada buzlu cam görünümünün bronkoalveolaer lavajda alveolite eşdeğer olduğu hipotezini destekler bulgulara rastlamõşlardõr. Buzlu cam progresyonun, akciğerde yapõsal tahribat ve balpeteği görünümüne yol açtõğõ düşünülmektedir. Hastalõk süresi ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide görülen hastalõk şiddeti arasõnda bir bağlantõ saptanmamõştõr. (|arro70) Bu çalõşmalar (|arro70,82) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin minimal akciğer parenkim hastalõğõnda başarõlõ olduğunu göstermektedir, ancak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin prognostik değeri (|arro82) ve bulgularõn tedavi şemasõnõ nasõl değiştirmesi gerektiği yönünde daha fazla çalõşmaya gereksinim bulunmaktadõr. (|arro70,82) Erken parenkim tutulumunu saptamada bilgisayarlõ tomografinin kuşku götürmez şekilde üstün olduğu halde bu üstünlüğün klinik, tedavi ve prognozdaki değerinin anlaşõlmasõ daha ileri araştõrmalarõ gerektirmektedir. (|k0)

63

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u Sistemik sklerozda bronşiektazi sõklõğõnõn saptanmasõ için Andonopoulos ve arkadaşlarõ (|abs3) tarafõndan Yunanistan'õn Patrras Tõp Fakültesinde yapõlan 22 hastalõk çalõşmada solunum fonksiyon testleri ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi birlikte değerlendirilmiştir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiler bronşiektazi varlõğõ açõsõndan değerlendirilmiştir. 13 hastada (%59) bronşiektazi, 15 hastada (%68) buzlu cam, 9 hastada fibroz (%40) saptanmõştõr. Yaygõn sistemik sklerozlularda bronşiektazi daha sõk görülmesine rağmen sõnõrlõ tip ile arasõnda anlamlõ fark bulunmamõştõr. 1998 yõlõnda Fransanõn Torus kentinde Diot ve arkadaşlarõ tarafõndan (|abs13.) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve solunum fonksiyon testleri ilişkisinin araştõrõlmasõ amacõ ile bir çalõşma yapõlmõştõr. 52 sistemik skleroz hastasõ solunum fonksiyon testi non-invazif tetkik yöntemi olarak altõn standart kabul edilerek, hastalar akciğer tutulumu pozitif ve akciğer tutulumu negatif olarak iki gruba ayrõlmõştõr. Kriter olarak akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin %75'in altõna inmesi ve total akciğer kapasitesinin %80'in altõnda bulunmasõ kullanõlmõştõr. Warrick skoru ve solunum fonksiyon testi sonuçlarõ, ROC analiz yöntemi ile karşõlaştõrõldõğõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide Warrick 7 skorunun en iyi duyarlõlõk (0,6) ve özgüllüğe (0,83) sahip olduğu belirlenmiştir. Tanõ için yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi skor kriteri minimum 10'a yükseltildiğinde özgüllüğün 1.0'e yükselip, duyarlõlõlõğõn 0,4'a kadar düştüğü belirlenmiştir. Seely ve arkadaşlarõ (|abs17) tarafõndan Kanada'da yapõlan bir çalõşmada sistemik sklerozlu 11 pediatrik olguya yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve solunum fonksiyon testleri uygulanmõştõr. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide 8 hastada (%73) buzlu cam, 5 hastada balpeteği (%45), 6 hastada lineer opasiteler (%5) ve 7 hastada (%64) subplevral mikronodüller saptanmõştõr. Çalõşma sonunda 11 hastanõn 10'unda (%91) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile interstisyel tutulum bulgularõ saptanmõştõr. Çalõşmada sistemik skleroz süresi ile

64

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u interstisyel tutulum arasõnda bir bağlantõ saptanmamõştõr. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide pozitif bulgularõ olan 7 hastada anormal solunum fonksiyon testi değerleri bulunmuştur. Bunlar arasõnda anormal solunum fonksiyon testi sonuçlarõ ile buzlu cam atenuasyon alanlarõ uyumlu bulunmuştur (p<0,01). Roma'da Morelli ve arkadaşlarõ (|abs19) tarafõndan yapõlan çalõşmada yaygõn sistemik skleroz (n=28) ve sõnõrlõ sistemik skleroz (n=24) hastalarõnda akciğer ve deri tutulum paterni arasõndaki bağlantõ yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve solunum fonksiyon testleri ile incelenmiştir. Zorlu vital kapasite ve total akciğer kapasitesi , yaygõn sistemik sklerozda sõnõrlõ sistemik skleroza göre anlamlõ olarak düşük saptanmõş, ancak iki subgrup arasõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi skorlarõ açõsõndan anlamlõ fark bulunmamõştõr. Ancak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi skoru 10 ve üzeri esas alõndõğõnda 10 üzerinde skoru olan hasta sayõsõ yaygõn formda 10 iken sõnõrlõ formda 2 bulunarak anlamlõ bir fark olduğu sonucuna varõlmõştõr. Yaygõn formda restriktif akciğer hastalõğõ daha sõk iken sõnõrlõ formda pulmoner hipertansiyon daha yaygõn olarak bulundu. Çalõşmada ayrõca cilt lezyonlarõ ile pulmoner lezyonlar arasõnda bir bağlantõ saptanamadõ. Dellafiore ve arkadaşlarõ (|abs27) tarafõndan sistemik sklerozlu hastalarda akciğer grafisi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi , solunum fonksiyon testleri ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi incelemesi sonucu; akciğer grafilerinin %42'sinde pozitif bulgulara rastlanõrken bu oran yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide %71, solunum fonksiyon testlerinde %42 , ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde %50 olarak bulundu. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide en sõk bulgu ince retiküler ve buzlu cam görünümleri olarak saptandõ. Ayrõca yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi olasõ tedavi edilebilir lezyonlarõn tedavi edilemez lezyonlarõn ayõrt edilmesinde efektif bir yöntem olarak önerildi. 1992'de Floransa'dan Pignone ve arkadaşlarõnõn yaptõğõ çalõşmada (|abs31) 18

65

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u hastada sistemik sklerozda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin değeri araştõrõldõ. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi sonuçlarõ solunum fonksiyon testleri, ve sintigrafi ile karşõlaştõrõldõ. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile direkt akciğer grafisi arasõnda anlamlõ ilişki saptandõ, ancak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin daha duyarlõ ve özgül olduğu belirlendi. Ayrõca yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve alveolokapiller geçirgenlik göstergeleri (solunum fonksiyon testleri ve Sintiscan) arasõnda anlamlõ ilişki (p<0,001) saptandõ. Macaristan'dan Devenyi ve Czirjak'õn (|abs21) yaptõğõ çalõşmada 101 sistemik skleroz hastasõna yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi uygulandõ. Balpeteği lezyonlarõna sahip hastalarõn çoğunluğunda anti-SCL-70 pozitif olarak bulundu. Hastalõğõn sõnõrlõ formuna sahip 70 vakanõn %43'ünde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi normal olarak değerlendirildi, %18 buzlu cam +- fibroz, % 22'sinde fibroz ve %15'inde subplevral veya diffüz balpeteği saptandõ. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide sõnõrlõ sistemik sklerozlu hastalarõn %60'õnda fibroz saptandõ ancak diffüz sistemik skleroz hastalarõnda fibroz daha belirgin ve yaygõn olarak karşõmõza çõkmaktadõr. Diot ve arkadaşlarõ (|abs10) tarafõndan 1999 yõlõnda Fransa'da 48 sistemik skleroz hastasõ üzerinde yapõlan çalõşmada antitopoizomeraz I antikorlar (eski adõyla anti-SCL70) ve pulmoner tutulum arasõndaki ilişki araştõrõldõ. Yaygõn sistemik skleroz hastalarõnda Anti-topoizomeraz I antikorun pulmoner tutulumu olan hastalarda %90, pulmoner tutulumu olmayan hastalarda % 20 olarak saptandõ. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi skoru ve Antitopoizomeraz I antikor ve total akciğer kapasitesi ve Anti-topoizomeraz I antikor arasõndaki ilişki anlamlõ bulundu. Mõsõr'da Shahin ve arkadaşlarõ (|abs2) tarafõndan 2001 yõlõnda yapõlan bir çalõşmada 22 hastada serum alpha1-antitripsin düzeyi ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi pulmoner tutulum ve solunum fonksiyon testleri arasõndaki ilişki araştõrõldõ. Alpha1-antitripsin düzeyinin yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide buzlu cam görünümleri ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi

66

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u düşüklüğü ile korele olduğu saptandõ. Son dönemlerde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin en az açõk biyopsi kadar değerli olduğunu gösteren çalõşmalar yapõlmõştõr. Ancak gerek fiyatõ gerek alõnan radyasyon dozu nedeniyle tarama yöntemi arayõşlarõ devam etmektedir. Bu bağlamda Fransa'da Diot ve ark. Serum Prokollajen-III'ün prediktif değerini incelediler. Çalõşmada serum prokollajen-III'ün yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile iyi korele olduğu ancak spirometrik tetkikler ile korele olmadõğõ ortaya çõktõ. 1.1Ü eşik değer olarak kullanõldõğõnda duyarlõlõk %66, özgüllük %94, positif prediktif değer %89, negative prediktif değer: %79, yalancõ pozitiflik oranõ %6, yalancõ negatiflik oranõ ise %33 bulundu. Matucci-Cerinic ve arkadaşlarõ (|abs4) tarafõndan Floransa'da yapõlan bir çalõşmada 44 hastada NGF ve VIP düzeyleri ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ilişkisi araştõrõlmõş ancak NGF ve VIP düzeylerinin sistemik skleroz hastalarõnda kontrollere göre daha yüksek olmasõna rağmen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile anlamlõ bir ilişki saptanmayõp daha ziyade eklem tutulumu ile korele bulunmuştur. Bresica immünoloji Enstitüsünden Rizzini ve arkadaşlarõnõn (|abs28) yaptõğõ sistemik otoimmün hastalõklarda intersitisyum incelenmesi amacõyla yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi adlõ çalõşmada 41 hasta arasõndan 17'si (%41) dispne yakõnmasõ ile başvurup , akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi %53'ünde azalmõş olarak saptandõ. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõnõn normal dõşõ olan hasta oranõ ise: %90,2 olarak saptandõ. Dispne yakõnmasõ ile gelen hastalarõn sadece %41'inde belirgin yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi değişikliği saptanõrken, sadece 5 hastada akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşük bulundu. Sonuç olarak dispne ve fonksiyonel solunum testlerinin yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile düşük kolerasyon gösterdiği saptandõ. Osaka Üniversitesinden Johkoh ve arkadaşlarõ (|abs26) Kollajen hastalõklar ve idiyopatik pulmoner fibrozlu 64 hastada yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve solunum fonksiyon testlerini karşõlaştõrmalõ olarak inceledi. Balpeteği görünümü

67

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u idiyopatik pulmoner fibrozda %100 (9/9) sistemik sklerozda ise %79 oranõnda göründü. Buzlu cam görünümü oranõ idiyopatik pulmoner fibroz ve kollajen hastalõklarda benzer olarak bulundu: (%89 (8/9), %85 (47/55). Difüzyon kapasitesi sistemik sklerozda daha ziyade balpeteği görünümü ile korele bulundu. Kortikostreoid tedavisine yanõt veren 15 hastanõn hiç birinde balpeteği görünümü mevcut değildi. Almanya'da Schnabel ve arkadaşlarõ (|abs15) tarafõndan yapõlan bir çalõşmada kollajen hastalõklara bağlõ interstisyel akciğer tutulumunun siklofosfamid tedavisine yanõtõ yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve bronkoalveoler lavaj ile izlenerek incelendi. Düşük attenuasyonlu opasiteler, siklofosfamid ile regresyona uğrarken, retiküler lezyonlarda herhangi bir değişiklik izlenmedi. Çalõşma sonucu bu tedavinin enflamatuar lezyonlarõ gerilettiği ancak fibrotik lezyonlara herhangi bir etki yapmadõğõ sonucuna varõldõ. (|abs****) Sistemik sklerozun en sõk organ tutulumlarõ akciğer ve özofagus'tur. 28 hastada modifiye yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile hastalarõn %79'unda pulmoner tutulum, %54'ünde ise özofagus tutulumunu gösterilmiştir. Çalõşma sonucunda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin, akciğer grafisi, sintigrafi ve solunum fonksiyon testlerinden daha duyarlõ olduğu sonucuna varõlmõştõr. Lenfadenopati

Bilgisayarlõ tomografi ayrõca lenfadenopati tanõsõnda da yardõmcõ olabilmektedir. Royal Brompton hastanesinden Garber 1992'de BJR'de yayõnlanan çalõşmasõnda (| abs32) yumuşak doku penceresinde incelenen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin sistemik sklerozda lenfadenopati tanõsõndaki yerini araştõrmõşlardõr. Çalõşmada sistemik sklerozlu 78 hasta incelenmiştir. Hastalarõn 66'sõnda (%85) pulmoner tutulum bulgularõ gözlenmiştir. Pulmoner tutulumu olan hastalarõn 21'inde (%32) mediastinal lenfadenopati saptanmõş, pulmoner tutulumu

68

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u olmayan hastalarõn sadece 1'inde (%8) mediastinal lenfadenopati saptanmõştõr. Çalõşma sonucunda mediastinal lenfadenopati varlõğõ ve pulmoner tutulum arasõnda anlamlõ bir ilişki bulunmuştur (p<0,025). Ancak tutulum tipi ve eritrosit sedimantasyon hõzõ ile bir ilişki saptanmamõştõr. Çalõşmada ayrõca sistemik sklerozda pulmoner tutulum varlõğõnda mediastinal lenfadenopatinin sõk rastlandõğõ sonucuna varõlmõştõr. Sistemik skleroz hastalarõnda mediastinal lenfadenopati (kõsa eksen >10 mm) varlõğõ başka çalõşmalarda da incelenmiştir. (iFranquet7,8,51,76) Sistemik skleroz hastalarõnda lenfadenopatinin yaygõn tipte ve interstisyel tutulum gösteren hastalarda daha sõk izlendiği saptanmõştõr. (|k90). Sintigrafi

Gallium sintigrafisi

Gallium-67 sintigrafisi sistemik sklerozlu hastalarda parenkim değerlendirilmesi için kullanõlmõştõr. Akciğerde enflamasyonu göstermede teorik yararlõlõğõna rağmen, Gallium-67 yaygõn olarak kullanõlmamaktadõr. Akciğerde Gallium tutulumunda artõşlar, fibrotik sürecin gelişmesine katkõda bulunduğu düşünülen aktif makrofaj sayõsõ ile ilişkilidir. (|arro83) Bazõ çalõşmalarda sistemik skleroz hastalarõnõn yarõsõnda aktif alveolit düşündürecek şekilde Gallium tutulumu artmõştõr. (| arro55,84,85,86,87) Bu çalõşmalarõn çoğunda Gallium sonucu, hastalõğõn süresi, klinik bulgular, solunum fonksiyon test sonuçlarõ veya akciğer grafisi ile ilişkisizdir. (|arro84) Furst ve arkadaşlarõ (|arro55) Gallium tutulum derecesi ve dolaşõmdaki immün kompleksler arasõnda ilişki bulamadõ. Miller ve arkadaşlarõ (|arro88) Gallium sonucu ile bronkoalveolar lavaj, arteriel kan gazlarõ ve akciğer grafisi arasõnda ilişki tespit etmedi. Owens ve arkadaşlarõ (|arro87) Gallium tutulumu ile sistemik sklerozlu hastada yeni gelişen semptomlar arasõnda pozitif bağlantõ tespit etti. Gallium tetkiki rutin uygulanma için uygun olmasa da (|arro89) bronkoalveolar lavaj yapõlamõyan hastalarda akciğer enflamasyonunun yaygõnlõğõ ve şiddeti konusunda veri sağlamak amacõ ile kullanõlabilir (|arro7). Ancak (|Gurtej16) Ga67 yeterli özgüllükten yoksun

69

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u olup, makrofaj aktivasyonu ile seyreden geniş bir hastalõk spektrumunda pozitifleşmektedir. Sistemik sklerozda yaygõn kullanõlabilmesi için potansiyel değerini daha iyi ortaya çõkaran ilave çalõşmalara gereksinim vardõr. Richard ve arkadaşlarõ (|Gurtej17) mitokondriden zengin hücrelerde biriken tc99 hegzalis (2-metoksi izobutil izonitrat) )(MİBİ) ile 16 hastada deri tutulumu ve akciğer patolojileri ile korele bulgulara rastladõ.

70

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u Bronkoalveolar Lavaj

Geçen 3 dekadda bronkoalveoler lavaj araştõrma alanõnda önemli bir kaynak olarak yer edindi. Bronkoalveoler lavaj incelemesi düşük komplikasyonlu, minimal invazif bir tetkik sayõlõp, mortalite oranõ sõfõra yakõn kabul edilmektedir. (|Costabel2,3) Bronkoalveolar lavaj sistemik skleroz gibi bir çok interstisyel akciğer hastalõğõnda enflamasyonun değerlendirilmesi için duyarlõ ve güvenilir bir yöntemdir (| arro82,85,86,87,88,96,97, 98,99,100,101,102,103). Bronkoalveolar lavaj alt solunum sistemindeki hücre tipleri, sayõsõ ve patofizyolojik süreçlerde rol alan immün kompleksler ve fibronektin gibi potansiyel maddelerin toplanmasõ yoluyla akciğere değerli tanõsal bilgiler sağlayan bir pencere açmaktadõr. (|arro97) Bronkoalveoler lavaj, biyopsi ile karşõlaştõrõldõğõnda daha büyük bir alanõn örneklendiği ve temsil edildiği görülmektedir. (|Costabel0) Sistemik skleroz akciğer tutulumunun diffüz doğasõ nedeniyle tek bir bölgeden yapõlan bronkoalveolar lavajõn bir çok vakada tüm akciğeri yansõttõğõ tespit edilmiştir.(|arro88,89,90,99,105). (|minai 54, 74, 90) Hücre sayõmõnda değişkenliğin ana sebebi farklõ merkezlerde hücre sayõmõ için kullanõlabilen farklõ tekniklerdir, örneğin santrifüj ile yapõlan ölçümler lenfosit sayõmlarõnda büyük hatalara yol açabilir (|arro106,107). Son zamanlarda Avrupa solunum camiasõ, bronkoalveoler lavaj ile değerlendirilen hücresel olmayan komponentlerin standardize edilmesi ile ilgili bilgileri güncellemiştir. (Costabel 7,8) Bronkoalveoler lavajda değerlendirilebilen hücresel olmayan komponontlere kabaca bakacak olursak farklõ kategorilerden maddelere rastlayabiliriz. Bunlar arasõnda sürfaktan, immünoglobulinler, proteazlar ve anti-proteazlar, anjiotensin dönüştürücü enzim, oksidan maddeler ve oksidasyon ürünleri, lipid mediatörler, sitokinler, çözelti halindeki adhezyon molekülleri, fibroz işaretçileri ve hücre ölüm işaretçilerini sayabiliriz. (|Costabel0)

71

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Bronkoalveoler lavajõn, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile birlikte kulllanõmõ her iki tetkikin tanõsal gücünü arttõrmaktadõr. (|Costabel0) Son yõllarda fibroza yol açan alveolitin interstisyel akciğer hastalõğõnõn ayrõlmaz parçasõ olduğu düşüncesi kuvvet kazanmõştõr. İnterstisyel akciğer hastalõğõnõn akut alveolitin devamõ olduğu düşünülmektedir. (|Gurtej0) Önceleri bronkoalveolar lavaj ve Gallium sintigrafisine dayandõrõlan kuram daha sonralarõ açõk akciğer biyopsisi ve histopatolojik veriler tarafõndan desteklenmiştir. (|silv0) Sistemik skleroz hastalarõnõn yaklaşõk %50-60'õnda pozitif bronkoalveolar lavaj bulgularõna rastlanmaktadõr. (| minai42, 155) (|arro85,98,99,101). Bronkoalveolar lavajda alveolit subklinik akciğer patolojisinin en erken bulgusu olup, tespiti durumunda hastalõk seyrinin değiştirilmesi için fõrsat yaratabilmektedir. Alveolit şüphesi olan hastada daha ağõr dispne ve daha çok akciğer grafisi bulgusu izlenir, ancak bu farklar 43 hastalõk bir seride istatistiksel olarak anlamlõ bulunmamõştõr (|arro97). Sigara içenler, bronşit ve solunum yolu enfeksiyonu olan olgular çalõşmaya alõnmadõ. Bronkoalveolaer lavaj bulgularõna göre alveolit döneminde olan hastalar daha ağõr restriktif solunum problemi ve daha düşük akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ile ilişkili bulundu. (|arro97) İster yaygõn form, ister sõnõrlõ olsun bir çok çalõşmada bronkoalveolar lavaj sõvõsõnõn incelemesi sonucu akciğer grafilerinde röntgenografik bulgular gelişmeden önce aktif enflamasyon bronkoalveolar lavaj ile tespit edilebilmektedir (|arro82,96,101). (| minai18, 62, 63, 90, 101, 110, 155) Alveoliti olan hastalarõn akciğer röntgenogramlarõnda daha sõk bulgu verdiği, solunum fonksiyon testlerinde daha sõk restriktif patern gösterdiği ve daha düşük karbon monoksit difüzyon kapasitesine sahip olduğu tespit edilmiştir. Sistemik sklerozlu hastalarda seri bronkoalveolar lavaj incelemeleri alveolitin

72

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u hastalõk süresince persiste ettiğini saptamõştõr (|arro97). Başlangõç tetkiki normal olan hastalarõn muteakip tetkikleri çoğu kez normal olarak bulundu (|arro86,87,97). Ardõşõk tetkiklerde bronkoalveolar lavaj pozitif olan hastalarda zorlu vital kapasite ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi değerlerinin normal bronkoalveolar lavajõ olanlar ve bronkoalveolar lavaj sonucu sonradan normalleşenlere göre daha hõzlõ kötüye gittiği tespit edilmiştir. (|minai12, 133) (|arro97,98) Sistemik skleroz hastalarõnda bronkoalveolar lavaj'õn hücresel bulgularõ

Fransa'nõn Lille bölgesinden Wallaert'in yazmõş olduğu derleme (|abs34) önemli noktalara dikkat çekmektedir. Bir çok otoimmün hastalõkta izlenen subklinik alveolit bronkoalveoler lavaj ile tetkik edildiğinde bunlarõn hücre tiplerine göre iki ana grupta karakterize edildiği görülebilir. Lenfosit ağõrlõklõ alveolit ve nötrofil ağõrlõklõ alveolit. Lenfositer alveolit daha ziyade Crohn, primer biliyer siroz, ekstratorasik sarkoidoz, Sjörgen, romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus gibi hastalõklarda tespit edilmektedir. Nötrofilik alveolit ise diğer kollajen hastalõklarda özellikle: sistemik skleroz, dermatopolimiyozit ve Miks konnektif doku hast. gibi durumlarda izlenmektedir. Buna ilave olarak spontan olarak aktive olan makrofajlar interstisyel akciğer hastalõklarõna yol açan mediatörlerin salgõlanmasõndan sorumlu tutulabilirler. Akciğer grafilerinde interstisyel opasitelerin bulunmasõ veya bulunmamasõ bronkoalveolar lavajda izlenen hücre profilini etkilememektedir (|arro82). Bronkoalveolar lavajda çoğunlukla mutlak hücre sayõsõnda artõş, nötrofil ve eozinofil ağõrlõklõ granulosit sayõsõnda artõş ve lenfosit ağõrlõklõ alveolit saptanmaktadõr (| arro85,98). Bronkoalveolar lavaj çalõşmalarõnda sistemik sklerozlu hastalarõn %5060'õnda nötrofilik alveolit saptanmõştõr (|silv36,55,61,68,69,87), ayrõca eozinofil sayõsõnda artõş bildirilmiştir (|silv61,68,87). Sistemik sklerozlu hastada lenfosit

73

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u sayõsõnda artõşlarõn çoğu kez Sjörgen sendromu ile birlikte olduğu gözlenmiştir (| arro103). Sjörgen sendromu lenfositik pnömoni ile seyrettiğinden varlõğõ bronkoalveolar lavajda lenfosit artõşlarõnõ izah edebilir (|arro103,106). Silver ve Miller (|Gurtej9) tedavi görmemiş, sigara kullanmayan yaygõn sistemik sklerozlu 43 hastanõn bronkoalveoler lavaj sonucunu 14 normal denek ile karşõlaştõrdõ. Sistemik skleroz hastalarõnda granulosit sayõsõnda artõş saptadõ. 10 hastaya 1.4 yõl ortalama süre ile seri şekilde bronkoalveoler lavaj incelemesi yapõldõ. Normal bronkoalveoler lavaj sonuçlarõ olan 4/5 hasta stabil solunum fonksiyon testleri ile seyretti. Bronkoalveoler lavaj sonucu patolojik olan 5/5 hasta ise zorlu vital kapasite ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi değerlerinde progresif azalma ile seyretti. Wells ve arkadaşlarõ (|Gurtej20) sistemik skleroz ve kriptojenik fibrozan alveolitte bronkoalveoler lavaj profil karşõlaştirmasõ gerçekleştirdi. Kriptojenik fibrozan alveolitte eozinofil sayõsõ sistemik skleroza göre daha yüksek bulundu. Nötrofil sayõlarõ ise tutulum şiddeti dikkate alõndõğõnda her iki grupta eşit bulundu. Nötrofil oranlarõ bilgisayarlõ tomografi fibrozis şiddeti ile orantõlõ olarak artmaktadõr. Bronkoalveoler lavaj hücresel komponentlerinin sayõmõ sonucu distal hava yollarõnda lenfosit, nötrofil, eozinofil, ağõrlõklõ patolojiler izlenebildiği gibi mikst hücre paterni ile lökosit sayõsõnda artõş saptanabilir. İdiopatik pulmoner fibrozda yardõmcõ-T2 (Th-2) ağõrlõklõ bir sitokin profili izlenirken, aşõrõ duyarlõk pnömonilerde Th-1 ağõrlõklõ bir profil izlenmektedir. (|Costabel0) Non-spesifik interstisyel pnömoni ile ilgili elde bulunan sõnõrlõ bilgilere bakõldõğõnda bronkoalveoler lavajda ağõrlõklõ olarak lenfositik, daha az oranda ise eozinofililk ve nötrofilik artõş saptanmõştõr. (|Costabel0) Sistemik skleroz hastalarõnda bronkoalveolar lavaj'õn hücresel olmayan bulgularõ

74

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Alveol hasarõ sonucu kan dolaşõmõndan proteinler ve sõvõ alveol boşluğuna geçebilmektedir. (|abs34) Bronkoalveolar lavajda enflamasyonu destekleyen bulgular ise immünoglobulin-G ve immün komplekslerin artmasõ (|arro102) ve alveoler makrofajlarda artan fibronektin salõnõmõdõr (|arro97,108). Solunum fonksiyon testleri ve direkt akciğer grafileri normal olan hastalarda alveolit varlõğõ ve buna eşlik eden tip-III kollajen sentezinde artõş izlenmesi bu bulgularõn interstisyel akciğer hastalõklarõnda erken bulgular olduğunu düşündürmektedir (|arro82,96,97). İdiopatik pulmoner fibrozda Th-2 ekspreseyon artõşõ , interlökin-4 ve interlökin-5 varlõğõ ile gösterilmektedir. (Costabel 26,27) Hiperplastik tip-II hücre ürünleri

Son çalõşmalarda sitokeratin-19 (CK-19) ve karbohidrat antijenin (CA-19-9) idiyopatik pulmoner fibroz ve kollajen doku hastalarõnda yükseldiği gösterilmiştir. (| Costabel31,32,33) Karbohidrat antijen-19-9 ve sitokeratin-19 düzeyleri bronkoalveoler lavaj nötrofili ile, sitokeratin-19 ise bronkoalveoler lavajda eozinofil sayõlarõ ile ilişkili bulunmuştõr. Doku faktörü ve doku faktörü yolu inhibitörü Tip-II pnömositlerin lokalize olduğu hiperplastik alanlarda artmaktadõr. İdiopatik pulmoner fibroz hastalarõnõn bronkoalveoler lavaj sõvõsõnda doku faktörü ve doku faktör yolu inhibitörünün arttõğõ göstermiştir. İdiopatik pulmoner fibrozda surfaktanõn bronkoalveoler lavajda azaldõğõ bildirilmiştir. (|Costabel35) İdiopatik pulmoner fibrozda yüzey gerilimin azaldõğõ bilinmektedir. İdiopatik pulmoner fibrozda yüzey gerilimin azalmasõ, alveol kollapsõ

75

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u ve stabilite sorunlarõna yol açarak gaz değişimi problemlerinin artmasõna katkõda bulunabilir. 1999 yõlõnda Suga ve arkadaşlarõ (Costabel19) idiyopatik pulmoner fibrozda hücresel olmayan komponentlerden monosit kemoatraktan protein-1'i diğer hastalõklar ile örtüşme yaratmayacak şekilde yüksek bulmuştur. (|Costabel0)

76

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Sistemik skleroz torasik tutulumuna ilişkin diğer özel problemler Plevral tutulum

Akciğer grafilerinde plevral kalõnlaşma nadir olarak izlenir. Bu efüzyonlarõn ekzudatif yapõda olduğu bildirilmiş ancak içerikleri daha fazla aydõnlatõlmamõştõr. McCarthy ve arkadaşlarõ (|arro30) 36 hastadan sadece 3'ünde (%8) plevral effüzyon saptadõlar. Diğer çalõşmalarda ise bu oran %11-%56 arasõnda değişmektedir. Sistemik lupus eritematozus ve romatoid artrit ile karşõlaştõrõldõğõnda sistemik sklerozda plevral effüzyon oranõ daha düşüktür. (|minai116) Effüzyonlar genellikle ekzudatif karakterdedir ve sistemik skleroz plevral tutulumu, miyokard fibrozu sonucu gelişen konjestif kalp yetmezliği veya renovasküler hipertansiyon sonrasõ gelişebilir. Farklõ serilerde %8-56 oranõnda plevral effüzyon ve plevral kalõnlaşma oranlarõ bildirilmiştir. Hastalarõn yaklaşõk %9'unda plevral sürtünme sesi duyulabilir, ancak effüzyon seyrektir. (|arro25,30) Pnömotoraks

Sistemik skleroz hastalarõnda spontan pnömotoraks nadiren izlenir. Geliştiği zaman ise etiyolojisi çoğu kez rüptüre olmuş sub plevral kistlerdir. (|arro33) Bilateral veya tek taraflõ pnömotoraks geliştiği durumlarda klinik seyir hõzla kötüye gidebilir. Akciğer kompliansõnõn düşük olmasõ sebebiyle reekspansiyon yavaş ve geç olup, tekrar etme riski yüksektir. Tedavi uzun süreli negatif basõnçlõ tüp drenajõdõr, gerektiğinde kimyasal plörodez uygulanabilir. (|arro34) Cerrahi plörodez seçilmiş hastalarda yararlõ olabilmektedir. Solunum kas problemleri

77

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Sistemik skleroz hastalarõnda solunum kaslarõ problemlerine sõk rastlanmaktadõr. Solunum kas yetmezliğine bağlõ hiperkapnik nöbetler vaka sunumu olarak bildirilmiştir. (|minai28, 66, 111) Clements ve arkadaşlarõ (|arro58) rastgele seçilen 24 hastanõn 23'ünde proksimal iskelet kas biyopsilerinde patolojilere rastlamõşlardõr. Bu hastalarõn çoğunda kas hastalõğõ stabil veya yavaş progresyon ile seyretti. Bu bulgulara paralellik gösteren başka bir veri ise solunum kaslarõ disfonksiyonu nedeniyle dispne ve hiperkapniye girmiş olan sadece bir kaç bildirilmiş vaka olmasõdõr. (|arro59,60,61) Bu hastalarõn en az biri kortikosteroid tedavisine yanõt verdi. (|arro60) McCarthy ve arkadaşlarõ (|arro30) 13 sistemik sklerozlu ve 17 normal kişide maksimal solunum kas gücünü ölçen bir çalõşma gerçekleştirdiler. Kas biyopsisi yapõlmayan çalõşmada PE Maks (Maksimal Ekspiratuar güç) TLC ve FRC yapõlõrken, PI Maks ise (Maksimal İnspiratuar güç) RV ve FRC sõrasõnda ölçüldü. Sistemik sklerozlu hastalarda inspiryumda daha belirgin olmak üzere solunum kas gücünün azaldõğõ tespit edildi. Kas gücü zaafiyetinin pulmoner fibrotik değişiklikler ve pulmoner hipertansiyon gibi diğer problemler ile ilişkisi araştõrma gerektiren bir durumdur. Korpulmonale

İlerlemiş interstisyel akciğer hastalõğõ korpulmonaleye sebep olabilmektedir. Korpulmonale kendini çift S2 sesi, ventriküler heave, triküspit veya pulmoner kapak yetmezliği, periferik ödem ve siyanoz ile gösterir.

78

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u Akciğer kanseri riski

Sistemik sklerozda akciğer kanseri oranõnda artõş saptanmõştõr. Adenokarsinom akciğerde fibrozise yol açan süreçlerle bağlantõlõ bulunmuştur. Bronşioloalveoler hücreli karsinom primer akciğer tümorlerin %10'undan az bir kõsmõnõ oluşturmaktadõr. Bronşioloalveoler karsinomlarõn %50'si idiyopatik pulmoner fibroz romatoid artrit ve sistemik skleroz nedbeleri zemininde gelişir. (|iFranquet62) Skar, fibroz ve malignite ilişkisi uzun süreden beri bilinmektedir, ancak konu araştõrma alanõnda hala güncelliğini korumaktadõr. (|ma0) Mukokutan kronik ulkus zemininde gelişen maligniteler Marjolin ülseri adõ ile bilinmektedir. (|ma19-24) Ciltte skar karsinomu pek çok cerrahi prosedür sonrasõ (|ma25-27) özofagusta karsinom gelişimi ise skleroterapiyi takiben (|ma28) bildirilmiştir. (|ma29-30) Radyasyon fibrozu zemininde malignite gelişimi ise normal dokulara nazaren daha sõktõr. (|ma31) İç organlarda kronik enflamasyon, malignite gelişimi ilişkisi enflamatuar barsak hastalõğõ (|ma32,33,34) kronik kolanjit ve kronik siyaladenit (| ma35-37) için bilinmektedir. Akciğerde diffüz kronik enflamasyon ve fibroz zemininde gelişen maligniteler, diğer organlardaki "skar malignitelerinin" karşõlõğõdõr. (|ma0) Her iki durumun benzer mekanizmalar ile maligniteye yol açtõğõ düşünülmektedir. (|ma0) Zatucini (|arro128) ilk kez 1953'te sistemik skleroz hastalarõnda akciğer kanseri insidansõnda artõş olduğuna dikkat çekti. Hiperplazi, displazi, malignite sõralamasõ artõk pek çok yazar tarafõndan kabul görmektedir. Meyer ve Liebow (|ma44) ilk kez 1964'te balpeteği ve akciğer kanseri arasõndaki ilişkiyi tarif etmiştir. Daha sonraki gözlemler (|ma45,46) ikilinin gözlemlerini doğrulamõş, fibroz alanlarõnda atipik hücre değişikliklerinin invazif maligniteler ile sonuçlandõğõ kuramõ desteklenmiştir. 1981'de Talbott ve arkadaşlarõ (|arro129) dünya literatürünü tarayarak 41 sistemik skleroz ve akciğer kanseri birlikteliğine rastladõlar. Bu kitlelerin ağõrlõklõ olarak alveoler hücreli karsinomlardan oluştuğu bildirildi. Bu iki çalõşma sonucu akciğer

79

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u kanseri ve sistemik skleroz arasõnda bağlantõ olduğu tezi ortaya atõldõ. Duncan ve Winkelmann (|arro130) ise sistemik sklerozda kanser oranõnõ %4 olarak saptayõp, akciğer kanserinde artõşa rastlamadõ. Roumm ve Medsger (|arro131) , Peters-Golden ve arkadaşlarõ (|arro132) özellikle erkek hastalarda akciğer kanseri insidansõnda küçük ama anlamlõ artõştan bahsetmektedirler. Roum ve Medsger (| arro131) serilerinde adenokarsinom ve squamöz hücreli karsinomlar bildirmiş, ancak alveoler hücreli karsinoma rastlamamõşlardõr. Peters-Golden ve arkadaşlarõ (|arro132) 71 hastayõ ortalama 5 yõl süre ile takip edip, 3 akciğer kanseri vakasõ tespit etti. (8.6vaka/1000kişi/yõl) İncelenen populasyonda beklenen oran 0,52 olarak hesaplandõ. Her üç hasta solunum fonksiyon testlerinde veya radyografik olarak fibrozis bulgularõ gösterirken, tütün kullanõmõ ile bağlantõ saptanmadõ. İncelenen populasyondaki sigara içme oranõnõn genel populasyon ile eşdeğer olduğu bildirildi. Risk göreceli olarak hesaplandõğõnda sistemik sklerozlu hastalarda genel populasyona göre 16.5 kat artõş saptandõ. Bu oran Turner-Warwick (|arro133) tarafõndan idiyopatik pulmoner fibroz için bildirilen oran ile benzeşmektedir. Sistemik skleroz hastalarõnda sigara kullanõmõndan bağõmsõz malignite riskinin arttõğõnõ gösteren çalõşmalar bulunmaktadaõr. (|bouros35) Cohort olarak yapõlan büyük bir İsveç çalõşma grubunda normal bireylerde kanser gelişim insidansõ 1.5 iken değerlendirmeye alõnan 917 sistemik skleroz hastasõnda bu oran 4.9 olarak bulundu. Çoğu vakada akciğer malignite gelişimine kanser tanõsõnõ takip eden 5-9 yõllõk dönem içinde rastlandõ. (|bouros36) Çalõşma tasarõmõ nedeniyle bu grupta pulmoner fibroz veya tütün kullanõmõ konusunda bilgi edinilmedi. Winkelmann ve arkadaşlarõ (|bouros37) sistemik sklerozlu 3550 kişilik popülasyonda yaptõklarõ çalõşmada 14 akciğer kanseri vakasõ saptadõ. En az 8 vakada sistemik skleroz başlangõcõ kanserden 6 sene öncesine rastlamaktaydõ. Bu seride en sõk

80

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u rastlanan histolojik tip 5 hastada saptanan küçük hücreli akciğer kanseri olarak kaydedildi. Diğer bir çalõşmada (|bouros38) 248 sistemik skleroz vakasõnõn 18'inde akciğer kanseri geliştiğini tespit etti. Çalõşmada diğer malignitelerdeki insidans artõşõnõn sistemik skleroz tutulumu sonucu gelişen fibrozis ile parallellik gösterdiği saptandõ. (|bouros38) Bu serilerde bildirilen çoğu akciğer kanseri vakasõnõn yaygõn tipte rastlandõğõ izlenmektedir (|arro131,132). İnsidans çalõşmalarõ ve bir patoloji serisine göre sõnõrlõ tipte bile insidans artõşõna işaret edilmektedir (|arro134). Sistemik sklerozlu hastalarda varsayõlan akciğer kanseri insidansõndaki artõş bir kaç nedene bağlanmaktadõr. Bunlar: immün yanõtdaki bozukluk, akciğerde yapõsal değişiklikler nedeniyle karsinojen maddelerin uzaklaştõrõlmasõnda problemler ve hücre hiperplazisine bağlõ malign transformasyona olan duyarlõlõlõk artõşõdõr (| arro135). Sistemik skleroz hastalarõnda immünobiyolojik çalõşmalar akciğerdeki fibrotik değişiklikler ile birlikte kanser gelişimine zemin hazõrlayan ortak etiyolojik faktörlere dikkat çekilmektedir. (|bouros40) Karsinoid gibi bazõ kitlelerden salõnan maddeler ise sistemik skleroz benzeri değişikliklere yol açabilmektedir. (|bouros41) Sistemik skleroz sürecinde malignite gelişiminin fibrotik organ hasarõnõ takip etmesi sebep sonuç ilişkisini düşündürmektedir. (|bouros38) Akciğerde kronik enflamasyon ve fibroz, tekrarlayan doku hasarõ ve reparasyon ile karakterizedir. (|ma0) Hayvan deneylerinde enjekte edilen karsinojen maddelerin akciğerin fibrotik alanlarõnda daha fazla biriktiği ve malignite gelişiminin bu alanlardan başladõğõ 81

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u gösterilmiştir. (|ma41) Kollajen subtipleri ile ilişki arandõğõnda idiyopatik pulmoner fibrozda tip IV ve V kollajen biriktiği, akciğer kanseri stromasõnõn ise tip III kollajenden oluştuğu bildirilmiştir. (|ma42,43) İdiopatik pulmoner fibrozda balpeteği ve metaplazi ilişkisi kolayca saptanabilmektedir. İlginç noktalardan biri malignite gelişen idiyopatik pulmoner fibroz hastalarõnda, malignite gelişmeyen idiyopatik pulmoner fibroz hastalarõna göre daha fazla metaplaziye rastlanmasõdõr. (|ma5) Sikloksijenazdan sorumlu Cox-2 geninin akciğer kanseri dahil pek çok malignitede artan düzeyde eksprese olduğu gösterilmiştir. İdiopatik pulmoner fibroz ve sistemik sklerozda epitel hücrelerinde Cox-2'nin artan düzeyde eksprese olduğu bildirilmiştir. (|ma40,48) ras gen ailesindeki mutasyonlarõn karsinom gelişimi ile ilişkisi bilinmektedir. 1989 yõlõnda Kahan ve arkadaşlarõ sistemik sklerozlu hastalarõn periferik kandaki Thücrelerinde c-myc, c-myb, and c-ras düzeylerini yüksek bulmuştur. (|ma49) 1999 yõlõnda Maeshima ve arkadaşlarõ (|ma47) subplevral fibrotik alanlarda metaplazi ve K-ras gen mutasyonlarõ arasõnda ilişki tespit etmiştir.

82

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

İnterstisyel akciğer tutulumunun tedavisi Sistemik skleroz'da interstisyel akciğer hastalõğõ tedavisi çoğu kez kontrolsuz ve retrospektif çalõşmalara dayandõrõlmaktadõr. Ancak hastalõğõn patogenezi hakkõnda daha fazla bilgi edinildikçe, pulmoner tutulum varlõğõnõ araştõrmak amacõ ile daha fazla ilgi gösterilmesi gerektiği konusunda konsensusa yaklaşõlmaktadõr. Pulmoner tutulumun daha etkin tedavisi için enflamatuar sitokinlerin interstisyel akciğer hastalõğõ oluşumundaki rolü hakkõnda daha fazla bilgi edinilmesine gereksinim duyulmaktadõr. (|Gurtej0) Bazõ retrospektif çalõşmalarda D-penisilamin'in akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ve kõsmen zorlu vital kapasitede iyileşmelere yol açtõğõ bildirmiştir. Ancak Clements ve arkadaşlarõ (|Gurtej34) tarafõndan yapõlan kontrollü, 2 senelik prospektif çalõşmada D-penisilamin'in deri skoru, akciğer ve böbrek tutulumu, akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ve zorlu vital kapasite'de etkili olmadõğõ tespit edildi. Steen ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlan karşõlaştõrmalõ retrospektif çalõşmada (| Gurtej35) zorlu vital kapasitede anlamlõ iyileşme sadece siklofosfamid grubunda izlendi. Silver tarafõndan yapõlan açõk ve prospektif çalõşmada (|Gurtej36) zorlu vital kapasitede anlõmlõ iyileşme siklofosfamid kombine tedavi grubunda izlendi. Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi değerlerinde ise anlamlõ değişikliklere rastlanmadõ. Genel olarak interstisyel akciğer fibrozu tedavisi, özel olarak sistemik sklerozda fibrozun tedavisi ciddi zorluklar ve başarõsõzlõklar ile doludur. Bugüne kadar yapõlan çoğu geleneksel ve deneysel tedavi şekilleri aktif akciğer tutulumu bulunan sistemik sklerozlu hastalarda işlevsel kötüye gidişi durduramamõştõr. Daha başarõlõ tedaviler fibroza yol açan sürecin daha iyi anlaşõlmasõna bağlõdõr. Sistemik skleroz 83

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u hastalarõnda tedavi çalõşmalarõ çoğu kez retrospektif olarak ve kontrol grubu içermeden yapõlmõştõr. Çoğu çalõşmada hasta grubu oldukça heterojen olup hastalar farklõ farklõ evrelerde olup aynõ zamanda birbirinden farkõ tedaviler alabilmektedir. Seri olarak yapõlan solunum fonksiyon testlerindeki değişkenlik (|arro28,45) ve farklõ derecelerde pulmoner fibrozu olan hastalarõn aynõ kefeye konulmasõ medikal tedavi çalõşmalarõnõn sonuçlarõnõ değerlendirmeyi zorlaştõrmaktadõr. Tedaviye başlanmadan önce yapõlacak öndeğerlendirmenin amacõ sistemik skleroz subtipini belirleme ve progresif pulmoner tutulum riski bulunup bulunmadõğõnõ tespit etmektir. (|arro0) Sistemik sklerozda akciğer tutulumu düşünülen tüm hastalarda bazal solunum değerlendirilmesi anamnez ve fizik muayenenin yanõsõra akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri (spirometri, akciğer volüm ölçümleri, karbon monoksit difüzyon kapasitesi ve solunum kas gücü) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve bronkoalveolar lavaj incelemelerini içermelidir (|arro30). Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve bronkoalveolar lavaj, presemptomatik subklinik dönemdeki tutulumu gösterdiğinden interstisyel pulmoner fibroz tanõsõ amacõyla rutin olarak önerilmektedir (|arro79,82). (|arro138) Farklõ farmakolojik ajanlarõ içeren bir çok çalõşma solunum fonksiyon testlerinde çelişkili veya anlamlõ olmayan sonuçlar vermiştir. Colchicine (|arro140) , chlorambucil (|arro141) , 5-fluorouracil (|arro142) , plasma değişimi (|arro143) , cyclofenil (|arro144) , griseofulvin (|arro145) , D-penicillamine (|arro146,147) farklõ başarõlar ile tedavi amaçlõ kullanõlmõşlardõr. Para-aminobenzoik asit, colchicine, griseufulvin, chlorambucil veya ektrakorporeal fotoferez zorlu vital kapasitede iyileşmeye yol açmamõştõr (|silv10). Zarafonetis ve arkadaşlarõ potasiyum paraaminobenzoat ile tedavi edilen hastalarda zorlu vital kapasite düşme hõzõnõn azaldõğõ karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşme hõzõnõn ise değişmediğini saptadõ. D-penicillamine kollajen biosentezini inhibe eden (|arro148) antifibrotik ve immünsupresif bir ajandõr. İki çalõşmada D-penicillaminin cilt kalõnlaşmasõnõ

84

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u azalttõğõ veya stabilize ettiği ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde iyileşmeye yol açtõğõ ve vital kapasitede herhangi bir değişiklik yapmadõğõ bildirildi (|arro146,147). Bu çalõşmalar retrospektif olma, kontrol grubunun bulunmamasõ, hasta populasyonunun heterojen olmasõ gibi yöntemsel problemler içerseler bile, sonuçlarõ kronik D-penicillamine tedavisinin sistemik skleroz hastalarõnda iyi bir seçenek olduğu savõnõnõ desteklemektedirler (|arro149). D-Penisilamin tedavisi alan hastalarda deri skorunda iyileşme ve karbon monoksit difüzyon kapasitesinde iyileşme izlendiği vital kapasitenin ise değişmediğini saptamõştõr. Hastalarõn semptomlarõnda ise belirgin iyileşme saptanmadõ. Bulgular D-Penisilaminin potansiyel yarar sağlayabileceği ancak kullanõmõna yönelik daha fazla prospektif çalõşmanõn gerekli olduğu yönünde değerlendirilmektedir. Lenfositler için sitotoksik olan siklofosfamid immünoglobulin üretimini, T ve B hücre etkinliğini azalarak, fibrozisi olan sistemik skleroz hastalarõnda görece başarõ ile kullanõlmõştõr.(|minai 0) Bazõ çalõşmalarda ise siklofosfamidin anlamlõ şekilde zorlu vital kapasite iyileşimi sağladõğõ gösterilmiştir. (|silv1,70,79). Restriktif tutulumlu, aktif alveolitli seçilmiş bir hasta grubunda siklofosfamid tedavi başlangõcõndan 6 ay içinde zorlu vital kapasitede artõşa sebep olup, bu artõşõn 18-24 ay devam ettiği izlenmiştir. En büyük iyileşme ise akut faz reaktanlarõ yüksek bulunan alt grupta görülmüştür. Başka bir çalõşmada ise günlük oral siklofosfamid ve prednisolone tedavisi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide görülen buzlu cam alanlarõnda gerileme ile sonuçlanmõştõr. Sistemik skleroz akciğer hasarõnda siklofosfamid etki mekanizmasõ bilinmemektedir. Ancak siklofosfamid'in B ve T hücreleri üzerinde baskõlayõcõ etkileri olduğu, lenfositler üzerinde sitotoksik olduğu ve immünoglobulin üretimini doğrudan baskõladõğõ bilinmektedir. Siklofosfamid sistemik sklerozda aktif alveolit tedavisinde gelecek vaad etmektedir, ancak etkinliği ve sağkalõm üzerindeki etkileri daha uzun vadeli çalõşmalarõ gerektirir. Silver ve arkadaşlarõ (|arro97) bronkoalveolar lavaj ile yapõlan değerlendirmede alveolit saptanan 43 hastada siklofosfamid ve kortikosteroid kullanõlmasõ ile dispne

85

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u şiddetinin azaldõğõnõ vital kapasite ve karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüş hõzõnõn azalarak devam ettiğini saptadõ. Aynõ grubun 18 ve 24 aylõk takiplerinde iyileşmenin sürdüğü saptanmõştõr. Bulgular başka çalõşmalarca teyit edilmiştir. (| minai 3, 138) Bu rapor yüreklendirici olsa bile uzun dönemli prospektif çalõşmalarõn gerekliliğini ortadan kaldõrmaz. Wells ve arkadaşlarõ günlük oral siklofosfamid ve prednisone tedavisinden sonra yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide buzlu cam manzarasõnda gerileme saptamõştõr. Behr ve arkadaşlarõ bronkoalveolar lavajda alveolit bulgularõ olan 38 hastada sistemik steroid tedavisinin solunum fonksiyon test parametrelerini stabilize ettiği veya iyileştirdiğini saptadõ. Bronkoalveolar lavaj ve muhtemelen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi tedavi için uygun hastalarõn seçimi ve izlenmesi konusunda yardõmcõ araçlar olarak konumlarõnõ güçlendirebilirler. (|arro97) Cerrahi tedavi

Terminal dönemdeki akciğer hastalarõnõn giderek artan bir kõsmõ transplantasyon adayõ olmaktadõr. Ancak organ bulmada yaşanan sõkõntõlar ve hastalõğõn sistemik yapõsõ sistemik sklerozlu hastalarõn bu tedaviden yarar sağlamasõnõ kõsõtlamaktadõr (| silv0). Bilateral akciğer transplantasyonu için başarõlõ örnek sayõsõ literatürde az iken, tek akciğerde transplantasyon başarõsõ diğer hastalõklar ile eşittir (|silv40).

86

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u

Interstisyel akciğer tutulumunun seyir ve prognozu Sistemik sklerozda Pulmoner tutulum varlõğõ hastalõğõn prognozu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Sistemik sklerozun akciğer tutulumu idiyopatik pulmoner fibroza nazaran daha selim bir seyir izler ve prognozu daha iyidir. Patolojik olarak sistemik sklerozdaki "usual" interstisyel pnömoni daha ince ve yaygõn bir tutulum gösterir ve idiyopatik pulmoner fibroza nazaran daha az aktiftir. (|iFranquet15) Cincinnati Üniversitesinde Altman ve arkadaşlarõnõn (|abs36) sistemik skleroz prognozunu belirleyen faktörlerin araştõrõlmasõ amacõyla yaptõklarõ eski bir Cohort çalõşmada 1973 ve 1977 yõllarõ arasõnda 29 merkezden sevk edilen ve ACR kriterlerine göre kesin sistemik skleroz tanõsõ almõş 294 hastada 484 farklõ demographic, klinik ve laboratuar parametre incelendi. Uzun vadeli takiplerde hastalarõn %12'si takip dõşõ kaldõ. Takip edilebilenlerin %50'si kaybedildi, ölümlerin %68'i sistemik skleroz ve buna bağlõ sebeplerden dolayõ gerçekleşti. En kötü prognoz renal tutulum için kaydedildi. Renal tutulum sonrasõ ortalama sürvi süresi 3 ay olarak belirlendi. Böbrek tutulumunu takiben gelen süreler ise şöyle: Kardiak: 32ay, Pulmoner:78 ay, Gastrointestinal:99ay, Sistemik tutulum bulunmayan=108ay. Tutulum sõklõğõna gelince, pulmoner tutulum n = 104 ile başõ çekmte olup, bunu sõrasõ ile gastrointestinal n = 84, kardiak n = 15, renal n = 10, Sistemik tutulum bulunmayan n = 51. Altman ve arkadaşlarõnõn (|abs36) çalõşmasõnda kötü prognoza işaret eden faktörler (|abs36) : ilerleyen yaş, zorlu vital kapasite < %80 + hemoglobin <14 gr/dl, zorlu vital kapasite < 64 + hemoglobin < 14 gr/dl, akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi < %50, kan üre nitrojeni > 16 g/dl, hemoglobin < 11 gr/dl, serum protein düzeyi < 6 gr/dl olarak tespit edildi. Altman çalõşmasõnda pulmoner tutulumu olan hastalarõn sağkalõmõ (78+- 17 ay) pulmoner tutulumu olmayan hastalara nazaren (108 +-9 ay) daha düşük bulunmuştur. Bryan ve arkadaşlarõ (|marie12) 280 sistemik sklerozlu hastanõn 5 yõllõk takibinde pulmoner sebeplerin ölüm nedenleri arasõnda en sõk neden (%21, 16/76) olduğunu 87

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u saptadõlar. Sistemik sklerozlu hastalarda tanõ konulduğu tarihten itibaren mortalite oranõ 7.2 senede %50'dir. Renal, kardiak ve pulmoner tutulum sağkalõmda azalma ile bağlantõlõdõr (|arro5,12,25,64,136). Daha önceleri majör ölüm sebebi olan renal tutulum ile bugün anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri sayesinde başarõlõ şekilde başedilebilmektedir. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin klinik kullanõmõndan sonra akciğer tutulumu sistemik skleroz hastalarõnda en sõk ölüm nedeni olarak karşõmõza çõkmaktadõr.(|arro137) (|Gurtej1) İsveçte vefat eden 249 sistemik skleroz hastasõndan 49'unun ölüm nedeni incelenmiştir. (|Gurtej7) %12 oranõnda solunum yetmezliği, %4 oranõnda ise pulmoner fibroz ve pulmoner hipertansiyon birlikteliği tespit edildi. (|Gurtej7) Kardiak ve renovasküler tutulum olmaksõzõn akciğer tutulumu olan hastalarda ortalama sağkalõm 6.5 +/- 1.5 yõl olarak hesaplandõ (|arro12). Akciğer tutulumunda progresif seyir risk faktörleri, erkek cinsiyeti (|arro28,138) , düşük akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi (|arro139) ve sigara anamnezi olarak bildirilmiştir. (|arro28,44,45,139). Sigara içen restriktif paternli sistemik skleroz hastalarõnda vital kapasite ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi içemeyenlere oranla daha düşük bulunmuştur (|arro24,25). Sigara içenlerde restriksiyon oluşumundaki akselerasyon büyük ölçüde sigaranõn etkilerine bağlanmõştõr (|arro49,139). Nikotinin oluşturduğu vasokonstrüksiyon pulmoner vasküler yataktaki etkilerini artõrmaktadõr (|arro14). Pulmoner tutulum, sağkalõm süresinde ciddi düşüşe yol açtõğõndan (|arro12) pulmoner tutulumun erken tespit edilmesi ve tanõmlanmasõ sistemik sklerozlu hastalarda yüksek öncelik taşõmaktadõr (|arro7). Sistemik skleroz hastalarõnda zorlu vital kapasite ve karbon monoksit difüzyon kapasitesi yüksek prognostik öneme sahiptir (|minai6) . Karbon monoksit difüzyon

88

İn terstisyel A kciğ er T u tu lu m u kapasitesinin beklenen değerin %45'inin altõna düşmesi 5 yõllõk sağkalõmõn %9 oranõnda olacağõnõn göstergesidir. Karbon monoksit difüzyon kapasitesinin %40'õn üstünde olmasõ %75 beş yõllõk sağkalõm ile birliktedir (|minai104) . Restriktif tipte solunum fonksiyon testi olan ve akciğer grafileri pozitif olan dispneik hastada "Velcro" rallerinin duyulmasõ 5 senelik sağkalõmõn kötü olduğuna işaret eder (|minai0). Bronkoalveolar lavajda nötrofil artõşõnõn erken hastalõk tutulumu gösterdiği, çoğu kez dispne solunum fonksiyon testlerinde patolojik sonuçlara eşlik ettiği saptanmõş olup, tedavi edilmediği takdirde kötü prognoz göstergesidir. (|silv69,87). İnterstisyel akciğer hastalõğõ ve sistemik skleroz hastalarõn bronkoalveolar lavaj sõvõsõnda nötrofil sayõlarõndaki görece düşüklük idiyopatik pulmoner fibroz ile karşõlaştõrõldõğõnda daha iyi prognozun işaretçisidir.(|minai0) Riha ve arkadaşlarõ (d28) idiyopatik pulmoner fibroz hastalarõnda "usual" interstisyel pnömoni ve non-spesifik interstisyel pnömoni prognozunu inceledikleri çalõşmada tüm hastalara yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çekildi. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide "usual" interstisyel pnömoni grubunda ince retiküler izler %68 oranõnda, balpeteği %26, sõnõrlarõ belirsiz infiltratif alanlar %9, buzlu cam %7.5 oranõnda izlenirken, non-spesifik interstisyel pnömoni grubunda ince retiküler izler %71, yama tarzõnda belirsiz infiltrasyon alanlarõ %43, buzlu cam ve balpeteği tek rakam olarak %14 oranõnda bildirildi. "usual" interstisyel pnömoni grubunda ortalama sağkalõm 78 ay iken, non-spesifik interstisyel pnömoni grubunda ortalama 178 ay olarak saptandõ.

89

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon

Sistemik Skleroz Hastalarõnda Pulmoner Hipertansiyon

P

ulmoner hipertansiyon interstisyel fibrotik değişikliklerin yanõsõra sistemik skleroza bağlõ pulmoner vaskülopati ile birlikte fibrozdan bağõmsõz

mekanizmalar ile gelişebilmektedir (iFranquet7,8,51,76)

Pulmoner arteriel hipertansiyon, kor pulmonale ve ölüm ile sonuçlanabilen sistemik sklerozun iyi bilinen bir sonucudur (|arro22,25,29,42,46,51,73,74). Normal pulmoner arter basõncõ sistolde <20, diastolde <10, ortalama pulmoner arter basõncõ ise 10-18 mmHg arasõnda değişmektedir. Pulmoner hipertansiyon dinlenme sõrasõnda pulmoner arter basõncõnõn 25 mmHg veya egzersizde 30 mmHg üzerinde bulunmasõ şeklinde tanõmlanmõştõr (|silv0).

Etiyoloji Pulmoner venöz hipertansiyon, pulmoner "wedge" basõncõnõ yükselterek pulmoner arteriel hipertansiyona sebep olabilir. Sebepleri arasõnda sol atrium ve sol ventrikül disfonksiyonlarõ, mitral kapak hastalõklarõ ve pulmoner venöz trombusler sayõlabilir. (zackon2000) Hiperkinetik pulmoner hipertansiyonlarda "wedge" basõncõ genellikle normal bulunur. Soldan sağa şant çeşitleri pulmoner debiyi yükselterek pulmoner hipertansiyona yol açabilirler. (zackon2000) Obstrüktif pulmoner hipertansiyonda pulmoner vasküler yatak toplam genişliğinin azalmasõna bağlõ direnç artar. "Wedge" basõncõ genellikle normal bulunur. Pulmoner yatak genişliğinde azalma vazokonstrüksiyondaki gibi fonksiyonel veya yapõsal sebeplere bağlõ olabilir . Yapõsal sebepleri trombus ve emboli gibi intralüminal, vaskülit gibi intramural ve tm.-fibrozis gibi ekstramüral olarak ayõrmak mümkündür. (zackon2000) 90

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon

Amfizem ve rezeksiyon obliteratif tipte pulmoner hipertansiyona yol açabilirler. Ayrõca pulmoner hipertansiyon yukarõdakilerin farklõ oranlarda etkileşimi sonucu kombine olarak izlenebilir. (zackon2000) Herhangi bir sebebe bağlanamayan pulmoner hipertansiyon idiyopatik – primer olarak adlandõrõlõr. Primer pulmoner hipertansiyonda "wedge" basõncõ sõklõkla normaldõr. (zackon2000) Sistemik sklerozda vasküler disfonksiyon yaygõn şekilde küçük ve büyük damarlarõ etkilemektedir. (|herrick1,2,3) Patofizyolojik bakõş açõsõndan araştõrma konusu olan vazodilatasyon ve vazokonstriksiyon arasõndaki dengesizliğe yol açan nedenlerdir. Hastalarõn büyük bir kõsmõ periferik vasküler semptomlarõ hissederken, iç organlardaki benzer damar tutulumlarõ majör morbidite hatta mortalite sebepleridir. Sistemik sklerozda pulmoner arteriel hipertansiyon ağõr interstisyel fibroz ve restriktif hastalõğa sekonder olarak gelişebilir, ancak özellikle sõnõrlõ tipteki hastalarõn bir subgrubunda interstisyel fibroza rastlanmadan tek başõna pulmoner hipertansiyon gelişebilmektedir (|arro19,42,51,73,74). Sistemik skleroz hastalarõnda ayrõca pulmoner arter basõncõ sistemik hipertansiyon veya sol kalp yetmezliği sonucu pasif şekilde artabilir.(|minai0) Kor pulmonale bulgularõ ilerleyen pulmoner fibroza sekonder olarak veya pulmoner fibroz eşlik etmeden izole pulmoner arteriel hipertansiyon eşliğinde izlenebilir.(|minai0) İzole pulmoner arteriel hipertansiyonun sõnõrlõ tip sistemik skleroz hastalarõ ile bağlantõsõ ilk kez 1971'de Trell ve Linstrom tarafõndan tarif edilmiştir. (|arro125)(|minai150) Bunu takiben Salerni ve arkadaşlarõ (|arro74) 10 hastalõk bir grupta uzun süre sõnõrlõ sistemik skleroz nedeniyle takip edilen ve akciğer grafileri normal veya hafif bulgular içeren hastalarda sendromu ve bulgularõ tanõmladõ.

İnsidans 91

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon

Pulmoner arteriel hipertansiyon tanõsõnda kullanõlan yöntem ve incelenen popülasyona göre insidansõ %6-%60 arasõnda değişmektedir. (|arro26,51,73, silv0). Sackner (|arro26) ve arkadaşlarõ muhtemelen seçilmiş bir hasta populasyonuna bağlõ olarak toplamda daha yüksek (%60) bir sõklõk bildirdiler. Ağõr pulmoner hipertansiyon sõnõrlõ tip sistemik sklerozlu hastalarõn %9'unda klinik olarak farkedilir (|silv81). Otopside ise bu hastalarõn %65'inde pulmoner hipertansiyon belirtilerine rastlanmõştõr (|silv93). Ungerer ve arkadaşlarõ (|arro73) tarafõndan 1983'te invazif ve non-invazif yöntemler birlikte kullanõlarak yapõlan çalõşmada pulmoner arteriel hipertansiyonun yaş, cinsiyet ve hastalõk süresi ile ilişkili olmadõğõ tespit edildi. İzole pulmoner arteriel hipertansiyon uzun süre Raynaud fenomeni pozitif olan hastalarda, Anti sentromer antikor pozitif olanlar ve kapilleroskopik bulgunun pozitif olduğu hastalarda daha yaygõndõr. Bir çalõşmada antihistone ve anti sentromer antikor varlõğõnõn vasküler tutulum varlõğõ ile ilişkili olduğu savunmaktadõr.(|minai0) (|arro126). Yaygõn ve sõnõrlõ sistemik sklerozda insidans farklõlõklarõ

Pulmoner arteriel problemlere daha çok sõnõrlõ tipte rastlanõr. Sõnõrlõ tipteki hastalarda non-invazif klinik olarak %9 oranõnda pulmoner arteriel hipertansiyon saptanmasõna rağmen (|minai11,16, 146, 152) patolojik incelemede bu oran %65 olarak saptanmaktadõr. (|minai166) Ungener (|arro73) prospektif olarak 39 yaygõn, 10 sõnõrlõ, toplam 49 sistemik sklerozlu hastayõ inceledi. Pulmoner arteriel hipertansiyon, pulmoner arter basõncõnõn dinlenmede >25 mmHg, egzersizde ise >30 mmHg olarak tanõmlandõ. Sõnõrda pulmoner arteriel hipertansiyon ise >20 mmHg olarak tanõmlandõ. Sõnõrlõ tipteki hastalarõn %50'sinde, toplamda %33 oranõnda pulmoner arteriel hipertansiyon saptandõ. Young ve Mark (|arro42) sõnõrlõ tip 6 olgunun 3ünde ve yaygõn tip 24 olgunun 2sinde pulmoner arteriel problemler saptadõ. Stupi (|arro51) tarafõndan yapõlan klinik bir çalõşmada sõnõrlõ sistemik

92

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon sklerozlu 331 hastadan 20sinde (%6) sağ kardiak kateterizasyon yöntemi ile izole pulmoner arteriel hipertansiyon tespit edildi. Yaygõn tipteki 342 olgunun hiçbirinde izole pulmoner arteriel hipertansiyon saptanmadõ. Yousem (|arro29) , patoloji serisinde benzer sonuçlar yayõnladõ. Pulmoner vaskülopatideki farklõlõklar hariç hastalõğõn her iki formunda fizyolojik ve patolojik bulgular benzerdir (|arro29).

Patogenez Sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyon etyolojisi iyi anlaşõlmamõştõr. Endotel hücrelerinde üretilen Nitröz Oksit' in vasküler yatak tonusunda belirleyici olduğu bilinmektedir (|silv0). Pulmoner endotel hücrelerinde üretilen Nitröz oksit, sistemik dolaşõmda olduğu gibi pulmoner vasküler yatağõn tonusunu kontrol eden önemli bir etken maddedir. (|minai0). Fatini ve arkadaşlarõ (|ahmed8) sistemik skleroz hastalarõnda anjiotensin dönüştürücü enzim ve endotelial nitrik oksit sentaz tek nukleotid polimorfizminin artõşõ tespit etmiştir. Anjiotensin dönüştürücü enzim, anjiotensin-I'i çok güçlü bir vazokonstrüktör olan anjiotensin-II'ye dönüştürür. Anjiotensin dönüştürücü enzim ayrõca damar yatağõnda nitrik oksit ve prostaglandinler yolu ile vazodilatasyon yapan bradikininin parçalanmasõndan sorumludur. Renin-anjiotensin sistemi ayrõca dalakta lenfosit proliferasyonunu sağlayan immün mekanizmadan sorumludur. (|ahmed9) Eskiden endotel kaynaklõ relaksasyon faktörü olarak bilinen Nitrik Oksit, Arginin 'den Nitröz Oksit sentaz aracõlõğõ ile üretilmektedir. Nitrik oksit sentazõn üç türü bulunmaktadaõr. Nitrik oksit sentaz -I nöral kaynaklõ olup, kalsiyum bağõmlõ olarak çalõşõr. Nitrik oksit sentaz -II veya i-nitrik oksit sentaz, kalsiyumdan bağõmsõz, indüklenebilir bir enzimdir. Tümor nekroz faktörü ve interlökin-1'e yanõt olarak indüklenebilir. Nitrik oksit sentaz-III veya e-nitrik oksit sentaz endotelyal kaynaklõ bir nitrik oksit sentaz dõr. (|ahmed10) Fatini ve arkadaşlarõ (|ahmed8) sistemik skleroz'da anjiotensin dönüştürücü enzim-D ve endotelial nitrik oksit sentaz'õn 93

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon arttõğõnõ tespit etmiştir. Sürekli Nitröz Oksit inhalasyonu hipoksik farelerde pulmoner hipertansiyondan koruduğu gibi, kronik yoksunluğu yenidoğan kuzularda pulmoner hipertansiyona sebep olmaktadõr (|silv0). Nitröz Oksit inhalasyonu pulmoner hipertansiyonlu hastalarda pulmoner damar yatağõ basõncõnõ düşürmektedir (|silv20,37,71). Sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyon sebebi hakkõnda özel bilgi sahibi olunmamasõna karşõn birçok pulmoner hipertansiyon tipi endotelde azalmõş Nitröz Oksit sentaz ile bağlantõlõ bulunmuştur (|silv23). Pulmoner hipertansiyonun ikincil sebepleri arasõnda sistemik skleroza bağlõ kalp hastalõğõ ve daha sõk olarak interstisyel pulmoner fibroz gelmektedir. Parenkimal akciğer fibrozuna bağlõ gelişen pulmoner hipertansiyon sõnõrlõ veya diffüz tutulumlu sistemik sklerozlu hastalarda görülebilir (|silv81). Interstisyel akciğer hastalõğõ pulmoner vasküler yapõlarõ komprese ve oblitere ederek pulmoner damar yatağõnda dolaşan kan volümünde azalmaya sebep olmaktadõr. Pulmoner damar yatağõ volümü ve vital kapasite (VC) arasõnda doğrusal bir bağlantõ bulunmaktadõr (|silv19). Vital kapasitenin %50 ila 80 arasõnda değişmesi dinlenme sõrasõnda normal basõnç ve egzersizde artmõş pulmoner arteriel basõnç ile ilişkilidir. Vital kapasitede %50'nin üzerinde düşüş ise istirahat sõrasõnda pulmoner hipertansiyona eşlik etmektedir (| silv19). Parenkimal ve vasküler tutulumun birlikteliği sistemik sklerozlu hastanõn solunum fonksiyonlarõnda daha ağõr bozukluğa yol açabilir (|silv0). Anti sentromer antikor sõnõrlõ tip sistemik sklerozlu hastalar için spesifiktir. Anti sentromer antikor pozitif hastalarõn %95'inde sõnõrlõ tip sistemik skleroz izlenmektedir (|silv24,80). Sõnõrlõ tip sistemik sklerozlu hastalarõn ise sadece % 43'ünde anti sentromer antikor pozitiftir (|silv80). Anti-centromere antikor pozitifliği pulmoner hipertansiyon riski hakkõnda fikir vermemektedir (|silv80). Pulmoner arteriel hipertansiyon için önerilen diğer bir mekanizma ise pulmoner

94

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon vasküler yapõlarda vazospasm gerçekleşmesidir. Sõnõrlõ tipteki hastalarda plazma endotelin -I düzeyinin artmõş olmasõ bu tarz hastalarda vasküler hasarõn gösterilmesinde tanõsal bir araç olarak yararlõ olacağõ düşünülebilir.Morelli ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlan çalõşmada, (|Morelli0) vasküler endotelden salõnan en potent vazokonstrüktör olan plasma Endotelin-I, 18 sağlõklõ gönüllü ve 20 sistemik sklerozlu hastada incelendi. Sistemik sklerozda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi fibroz bulgularõ, ekokardiografide pulmoner hipertansiyon ve endotelin-I arasõnda bağlantõ araştõrõldõ. Çalõşma sonucunda pulmoner hipertansiyon ve endotelin-I arasõnda anlamlõ ilişki saptanmadõ, ancak Endotelin-I sistemik dolaşõmdaki düzeyleri sistemik skleroz hastalarõnda normal popülasyona göre anlamlõ olarak 3 kat yüksek bulundõ. (|Morelli0) Cailes ve arkadaşlarõ (|herrick26) pulmoner hipertansiyon ve sistemik sklerozlu 5 hasta ve pulmoner hipertansiyonu olmayan sistemik sklerozlu 7 hastada pulmoner damar yatağõnda endotele bağõmlõ bir madde olan substans-P'ye karşõ beklenen vazodilatasyon yanõtõnõn gerçekleşmediğini saptadõlar. Aynõ yanõt endotelden bağõmsõz bir mekanizma ile çalõşan Adenozin'e karşõ beklenen normal şekilde alõndõ. Pulmoner Raynaud fenomeni Soğuğun arterler ve difüzyon kapasitesi üzerindeki etkisi

Sistemik sklerozlu hastalarda akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin kõş aylarõnda azaldõğõ hatta ve soğuğa bağlõ Raynaud fenomeni pozitif olan hastalarda akut olarak düştüğü tespit edilmiştir(|silv18).. Sistemik sklerozlu hastalarda sõcak havadan soğuk havaya geçiş sõrasõnda akciğer volümlerinde her hangi bir değişiklik olmaksõzõn akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin azaldõğõ saptanmõştõr (| silv18) bağ dokusu hastalõğõ bulunmayan ve Raynaud feonomeni pozitif hastalarda ise soğuk havaya maruz kalmak akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde artõş ile seyretmektedir. Benzerliği nedeniyle bu bulguya araştõrmacõlar arasõnda pulmoner Raynaud fenomeni adõ verilmiştir. (|arro30,54,55,56,57) Pulmoner

95

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon vazospasm, akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde düşüş ve pulmoner hipertansiyon ile bağlanõtlõ olabilir. (|silv78) Bu bulguyu destekleyen hemodinamik çalõşmalarda, pulmoner arter basõncõ için yapõlan kateterizasyonlarda, kateterden soğuk serum fizyolojik verildiğinde pulmoner hipertansiyon ataklarõnõn oluştuğu saptanmõştõr (|silv52). Shuck ve arkadaşlarõ (|arro56) beşi yaygõn, dördü sõnõrlõ tipte olan hastalarda ellerin soğuk suya daldõrõlmasõ ile pulmoner vasküler dirençte anlamlõ bir değişiklik saptayamadõ. Bu çalõşmada akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçümü yapõlmadõ. McCarthy ve arkadaşlarõ (|arro30) pulmoner Raynaud fenomeninini araştõrõrken, 16 hastaya, ellerini soğuk suya sokarak veya oda sõcaklõğõnda bulunan hastaya soğuk hava solutarak akciğerlere soğuk stresi uyguladõrlar. Soğuk havaya maruz kalanlarda akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde ufak ancak anlamlõ bir düşüş saptandõ. Total akciğer kapasitesi ve birinci saniye zorlu ekspirasyon volümü anlamlõ olarak değişmedi, pulmoner vasküler direnç bu çalõşmada ölçülmedi. İki hastada soğuk hava inhalasyonu sõrasõnda parmaklarda Raynaud fenomeni gelişti. Benzer şekilde ellerde soğuk uygulamasõ yapõlõrken akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde düşüş izlendi ancak fark anlamlõ bulunmadõ. (|arro30,54) Bu bulgulardan yola çõkarak etkisi küçük olsa bile “pulmoner Raynaud fenomeni” varlõğõnõ doğrulamak olasõdõr. Bu fenomenin pulmoner gaz değişimi üzerindeki etkisi yukarõdaki çalõşmada ölçülmedi. Pulmoner Raynaud fenomeninin kalõcõ pulmoner hipertansiyon üzerindeki etkisi, invazif ve non-invazif tetkiklerin bir arada kullanõlmasõnõ gerektiren daha büyük çalõşmalar ile netlik kazanacaktõr.

Patoloji Otopsi incelemeleri pulmoner vasküler yapõlarda oluşan değişiklikler hakkõnda bize bilgiler sağlamaktadõr. En belirgin değişiklikler intimal fibroz ve düz kas hiperplazisidir (|silv62,81,93). Bu değişiklikler daha çok küçük ve orta boyutlardaki arterlerde bazen büyük arterlerde de izlenmektedir. Pulmoner venler ve bronşiyal arterlerde genellikle belirgin tutulum izlenmemektedir (|silv81). Vasküler yapõlardaki 96

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon değişiklikler parenkimal fibroz alanlarõ ile sõnõrlõ değildir (|silv81,93). Histolojik incelemelerde vaskülit lehine bulgu izlenmez (|silv3,19). Vasküler lezyon varlõğõ fibrozis varlõğõ ile ilişkili değildir. Ancak "usual" interstisyel pnömoni benzeri tablo ile başvuran hastalarda ağõr arteriol hasarõ saptanabilir (| arro29,42,74). Pulmoner vasküler lezyonlar genellikle musküler arteriollerde görülür ve birden üçe, 3 farklõ şiddet derecesindedir (|arro29,42,114). Birinci derece lezyonlarda musküler arterlerin mediasõnda musküler hipertrofi ve intimada eşmerkezli bir dağõlõmla asit polisakaritlerden zengin kollajenlerden oluşan miksoid madde birikimi izlenir. İkinci derece lezyonlar eşmerkezli fibroelastik intimal plaklarõn lümeni %50'den fazla daralttõğõ zaman izlenir. 3. derece lezyonlar ise arteriol lümenlerinin yeni fibromiksoid kollajen tarafõndan %75'den fazla oklude edildiği zaman izlenir (|arro29). Rekanalizasyon, pleksiform lezyonlar ve nekrotrizan vaskülit gerçekleşmez (|arro29,42). Adventisyada minör fibrotik değişiklikler saptanabilir. (|arro42). Hastalõğõn yaygõn formunda benzer vasküler değişiklikler daha düşük şiddet ve yaygõnlõkta olabilir (|arro32,113). Young ve Mark (|arro42) otopsi serilerinde, ağõr izole pulmoner arteriel hastalõğõ olan olgularda sağ ventrikül hipertrofisinin en ağõr formlarõnõ saptadõlar. Tek başõna ağõr fibrozis ile seyreden hastalarda ise sağ ventrikül hipertrofisinin daha hafif seyrettiği saptandõ. 30 hastalõk serilerinde ağõr pulmoner arter hastalõğõ olan 8 hastanõn 5inde pulmoner fibroz az veya yok denecek düzeyde bulundu (|arro42). Pulmoner vaskülopati, hastalarõn klinik semptomlarõnõ ve korpulmonale bulgularõnõ yeterli şekilde izah edebilir. 5 hastanõn 3ünde hõzlõ bir kötüye gidiş seyri izlendi. Yousem (|arro29) , 17 hastalõk serisinde bu bulgularõ onaylayarak pulmoner hipertansiyonu olan tüm hastalarõda 3. derece vaskülopati saptadõ. 2. ve 3. derece vaskülopatili bazõ hastalarda pulmoner hipertansiyon saptanmadõ. Bu bulgular pulmoner vaskülopatinin pulmoner hipertansiyondan önce geliştiği ve sonucu olmaktan ziyade sebebi olabileceğini düşündürmektedir.

97

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon Yousem (|arro29) ayrõca arteriol duvarlarõnda fibroelastik plaklarõn içerisinde yüksek oranlarda mononükleer hücre infiltrasyonu bildirmiştir. Bu endoteliyozis bulgularõ, arteriel değişikliklerin etiyolojisinde otoimmün veya enflamatuar hasarõ düşündürmektedir (|arro22,29). Young, Mark (|arro42) ve Naeye (|arro115) bronşiyal arterlerde ve pulmoner venlerde tutulum saptamamasõna rağmen, Yousem ve arkadaşlarõ (|arro29) bronşiyal arterlerde, musküler pulmoner arteriollerdekine benzer değişiklikler tanõmlamõştõr. Yousem ayrõca pulmoner venlerde yaşla bağlantõlõ fleboskleroz saptadõ.

Non-invazif tanõ Pulmoner hipertansiyon tanõsõ için non-invasif yöntem arayõşlarõ devam etmektedir. Sistemik sklerozun bu çok önemli manifestasyonunun erken evrede saptanmasõ oldukça zordur. Semptomlar

Sistemik sklerozlu hastada izole veya sekonder pulmoner hipertansiyonun en sõk semptomu dispnedir, ancak hastalarõn üçte biri semptomsuz seyretmektedir (| silv82,93). Pulmoner hipertansiyon hastalarõnõn tamamõna yakõn bir kõsmõnda Raynaud fenomeni izlenmektedir (|silv0). Raynaud fenomeni sistemik sklerozlu hastalarõn %90'õnda, sõnõrlõ tip ve pulmoner hipertansiyonlu hastalarõn ise tamamõna yakõn bir kõsmõnda rastlanmaktadõr (|silv18). Bir çalõşmada sõnõrlõ tip sistemik sklerozlu ve izole pulmoner hipertansiyonlu hastalarõn %100'ünde ilk semptomun Raynaud fenomeni olduğu gözlenmiştir (|silv81). Fizik Muayene

Fizik muayenede belirgin Juguler "a" dalgasõ, parasternal çekilme, şiddetli pulmoner 98

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon kapanma sesi, sağ ventrikül presistolik galo gibi dört bulgu saptanmasõ kesin pulmoner hipertansiyonda (>22 mmHg) %62 duyarlõlõlõk, sõnõrda pulmoner hipertansiyonda (>=20 mmHg) %37 duyarlõlõğa sahiptir (|arro73)

Solunum fonksiyon testleri Solunum fonksiyon tetkiklerinde akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde azalma en sõk rastlanan bulgudur (|silv84)(|silv78). Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde %43'ün eşik değer olarak kabul edilmesi pulmoner hipertansiyon tanõsõnda %87'lik bir duyarlõlõk sağlamaktadõr. İzole pulmoner hipertansiyonlu hastalarda belirgin akciğer fibrozu bulunmadõğõndan solunum fonksiyon test sonuçlarõ hafif restriktif veya normal olarak gelmektedir (|arro51,74). Bunun tek istisnasõ akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin belirgin olarak (<=%45) düşebilmesidir. Bu istisna akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesini pulmoner hipertansiyonda tek ve en duyarlõ gösterge olarak öne çõkarmaktadõr (| arro51,73). Vital kapasitesi beklenen değerin %50-80'i arasõnda olan olgular, istirahatta normal pulmoner arter basõncõ ve egzersizde artmõş pulmoner arter basõncõ ile ilişkilidir. Vital kapasitenin %50'nin altõna düştüğü durumda ise istirahatta yüksek pulmoner arter basõncõ saptanmõştõr. (|minai45)

Görüntüleme Görüntüleme modaliteleri erken ve reversible safhada pulmoner hipertansiyon tanõsõ konulmasõnda fazla yardõmcõ olmamaktadõr (|silv84). Direkt grafi

Direkt grafilerde farkedilebilen problemler: Sağ kalp büyümesine bağlõ kardiak silüet 99

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon boyutu artõşõ, pulmoner vasküler paternde değişiklikler, pulmoner hipertansiyona bağlõ pulmoner arter çapõnda artõş şeklinde özetlenebilir. (|arro0) (|iFranquet27) Sullivan (|silv82) tarafõndan yapõlan bir çalõşmada pulmoner hipertansiyonlu hastalarõn %73'ünde akciğer grafisi patolojisi veya anormal solunum fonksiyon tetkik sonucuna rastlanmõştõr. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide bilgiler sõnõrlõ olmakla birlikte pulmoner arter çaplarõnda artõş ve pulmoner arterlerin cidarõnda patolojik kalsifikasyonlarõn yanõsõra bilateral diffüz mozaik atenuasyon, oligemi ve hiperemi alanlarõ izlenebilir. (iFranquet7,8,51,76) McCarthy ve arkadaşlarõ 36 sistemik sklerozlu hastanõn 6sõnda (%17) kardiak ve pulmoner arter silüetlerinde büyüme saptadõlar. Kardiomegali saptanan 6 hastanõn dördünde akciğer parenkim alanlarõ normal olarak değerlendirmiştir. Bu hastalarõn sõnõrlõ mõ yaygõn tipte mi olduğu belirtilmemiştir. Owens ve arkadaşlarõ 61 hastanõn 4'ünde (%6) pulmoner arter çapõnda artõş saptadõlar. Pulmoner hipertansiyondan başka sistemik sklerozlu hastalarda kardiomegali sebebi olarak perikard ve miyokard hastalõklarõ düşünülebilir. (|arro26,51,73,74) Sistemik sklerozda pulmoner arter çaplarõ ve vital kapasite arasõnda lineer ilişki saptanmõştõr. (|minai45) Kardiak incelemede elektrokardiografi, tele grafisi, ekokardiografi, ve düşük akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi (=<%43) veya vital kapasite (<=%50), pulmoner arter hipertansiyonu için özgül ancak duyarsõz belirteçlerdir (|arro73). Tek başlarõna elektrokardiografi bulgularõ, vital kapasite düşüklüğü, tele grafilerde değişiklik pulmoner hipertansiyon tanõsõnda %50 altõnda duyarlõlõk ve %85-%100 arasõnda özgüllüğe sahiptir (|arro73). Birlikte kullanõldõklarõnda düşük akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi , tele grafi (sağ interlobüler pulmoner arter çapõ) (|arro127) , anormal ekokardiografi (küçük a dalgasõ, sistolik flutter, pulmoner

100

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon kapanmada çentiklenme, sağ ventrikül dilatasyonu) sonuçlarõ 33 hastanõn 32'sini doğru şekilde pulmoner hipertansiyonsuz (%97) ve 8 hastanõn 6sõnõ (%75) doğru şekilde pulmoner hipertansiyonlu olarak tanõmlanmasõna olanak tanõdõ (|arro73)(| silv84). Bu çalõşmada sõnõrda pulmoner hipertansiyonu olan 8 hastanõn hiçbirinde noninvazif tekniklerle pulmoner hipertansiyon tanõsõ konulamadõ. Bu hasta grubunda doğru tanõnõn konulmasõ ancak pulmoner arteriel kateterizasyonla mümkün olabildi (| arro73). Ekokardiografi

Sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyonu invazif yöntemler ile kanõtlanmõş olan hastalara yapõlan ekokardiografinin sağ ventrikülde büyüme, asimetrik septal hipertrofi, paradoksal septal hareketler ve diğer bazõ pulmoner hipertansiyon bulgularõnõ başarõ ile gösterdiği bildirilmiştir (|silv72). Pulmoner kapağõn rahat görüldüğü hastalarõn 1/3'ünde pulmoner hipertansiyon bulunmaktadõr. Ekokardiografide sağ ventrikül dilatasyonu pulmoner hipertansiyonu düşündürür, ancak sağ ventrikül boyutlarõnõn normal bulunmasõ pulmoner hipertansiyonu ekarte ettirmez (|silv72). Ekokardiografi; orta ve ağõr pulmoner hipertansiyon vakalarõnõn saptanmasõnda en etkin yöntem olmasõna rağmen erken veya hafif pulmoner hipertansiyon tanõsõnda duyarlõ değildir (|silv72).

Pulmoner Hipertansiyon Tedavisi Sistemik sklerozlu hastada pulmoner hipertansiyonun erken tanõsõ ve tedavisi halen büyük problem olmaya devam etmektedir (|silv0). Sõnõrlõ sistemik sklerozlu hastalarda denenen iv. Iloprost tedavisinin NewYork Heart Association fonksiyonel sõnõflamasõnda ve egzersiz toleransõnda iyileşmeye yol açtõğõ saptanmõştõr (|silv16). Bir çalõşmada (|arro150) (|silv50) hipoksemi, interstisyel fibrozun klinik, radyolojik, patolojik bulgularõ ve pulmoner arteriel hipertansiyonun ekokardiografik bulgularõ 101

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon olan 8 hastanõn (tip belirtilmemiştir) hemodinamik parametreleri, yüksek debide oksijen alõrken invazif yöntemler ile yakõndan incelendi. Çalõşma sonucunda pulmoner vasküler direnç ve pulmoner arteriel basõncõn tedavi sonucu düştüğü, kardiak debinin ise yükseldiği saptandõ. Bulgular pulmoner arteriel hipertansiyonun her zaman anatomik sorunlardan kaynaklanmadõğõnõ, alveoler ve arteriel oksijenizasyona olumlu yanõt verdiğini düşündürmektedir. Bu çalõşmanõn pratikte etkisi, evde oksijen tedavisinin yararlõ olabileceği şekilde yorumlanabilir ancak bu tedavinin etkinliği ve sağ kalõmda nasõl bir etkiye sahip olduğu henüz bilinmemektedir. Kõsa dönemli olumlu etkiye karşõn Oksijen tedavisinin uzun dönemli etkileri incelenmelidir. Sistemik skleroz pulmoner hipertansiyon tedavisinde bir çok vazodilatör ajan denenmiştir. Bazõ raporlarda bunlarõn etkili olabileceği iddia edilmiştir (| arro151,152). Vazodilatör tedavisi sistemik kan basõncõnõ düşürmektedir böylece kardiak output'da artõşa sebep olmaktadõr. Pulmoner vasküler yatakta obliterasyon bulunan hastalarda artmõş venöz dönüşü tolere etme kapasitesi ciddi şekilde azalmõştõr (|silv64). Ayrõca intimal proliferasyon ve fibroza bağlõ luminal obliterasyon vazodilatör tedavisinin neden irreversible fibroz döneminde etkisiz kaldõğõ yönünde bize ipucu verebilir (|silv3).Muhtemelen pulmoner hipertansiyonlu, restriksiyonu ve fibrozu olmayan hasta alt grubu vazodilatörler için en tedavi edilebilir topluluktur (|arro126). Prostaglandin E1 (|silv5,6) , ketanserin (|silv64) , hydralazine (|silv0) ve nifedipine (| silv52) pulmoner hipertansiyon tedavisinde denenmiş ve tamamen ya da kõsmen etkisiz olduğu belirlenen ilaçlardõr. Sfikakis ve arkadaşlarõ (|arro152) tarafõndan yapõlan bir çalõşmada pulmoner vasküler direnci artmõş subklinik borderline pulmoner hipertansiyon hastalarõnda tek doz nifedipin'in pulmoner vasküler dirençte %35 düşüşe yol açtõğõ saptandõ. Aynõ çalõşmada (|arro152) Captopril etkisiz bulundu. Captopril ile yapõlan başka bir

102

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon çalõşma benzer sonuçlandõ (|arro153). Sfikakis (|arro154) daha önce nifedipin'in akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde anlamlõ iyileşmeler ile sonuçlandõğõnõ gösterdi. Bu çalõşmalar, pulmoner vasküler direncin damar hasarõ sonucu oluşan anatomik bozukluğunun yanõsõra geri dönüşümlü vasokonstrüktif bir komponentin işaretlerini taşõmaktadõr. Hidralazin ve fentolamin gibi başka farmakolojik ajanlar ile yapõlan çalõşmalar benzer akut iyileştirici sonuçlar vermiştir (|arro125). Prostasiklin ve analoğu iloprost ile yapõlan ilk çalõşmalar çelişkili sonuçlar vermiştir (|arro125,155). Bu sonuçlar, hekimleri pulmoner hipertansiyonun en erken tanõsõ için özendirmelidir (|arro126). Böylece teorik olarak vasküler yatak direncin artmõş olduğu hastalar erkenden tedavi edilip, intimal proliferasyon önlenebilir (|arro126). Bu hipotetik yararõn sağlanmasõ için terapötik modalitelerin kontrollu ve prospektif olarak yapõlmasõ gerekmektedir (|arro127). Ayrõca erken ve sõnõrda pulmoner hipertansiyon tanõsõ için non-invazif modalitelerin geliştirilmesine gereksinim vardõr. Damar yatağõnõn direncini değiştiren endotelin ve Nitröz Oksit gibi mediatörlerin daha iyi anlaşõlmasõnõ sağlamak, yeni tedaviler için gereken kapõlarõn açõlmasõnõ sağlayabilir(|silv0).

Pulmoner Hipertansiyonda Prognoz Pulmoner arteriel hipertansiyon doğal seyri çoğu zaman hõzlõ progresyon ve ölüm ile sonuçlanõr (|arro22,29,42,46,73,74). Bu özel pulmoner hipertansiyon durumu yaygõn sistemik sklerozlu hastalarda renovasküler tutulum ile seyreden malign hipertansiyona benzemektedir (|arro14). İzole pulmoner hipertansiyon prognozu ise fibroza sekonder gelişmiş olan pulmoner hipertansiyona nazaran daha kötüdür (| arro14). Kardiak ve renal tutulum olmaksõzõn pulmoner tutulum gösteren bir hasta grubunda ortalama sürvi 78 +/- 17 ay olarak bulunmuştur (|silv4). Başka bir çalõşma sistemik sklerozda en sõk ölüm sebebini pulmoner hipertansiyon olarak saptamõştõr (| 103

S istem ik S kleroz H astalarõnda P ulm oner H ipertansiyon silv39). Pulmoner arter basõncõndaki hafif artõşlarõn prognoz üzerindeki etkileri bilinmemektedir. (|silv0) Pulmoner arteriel hipertansiyon hastalõğõn süresinden ve hastanõn yaş ve cinsiyetinden bağõmsõzdõr.(|minai0) Mortalitenin yüksek olmasõ nedeniyle sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyon tanõsõna yönelik daha iyi tanõsal modaliteler ve daha iyi tedavi yöntemlerine gereksinim duyulmaktadõr. Blann (|Blann97) VonWillebrand faktör artõşõnõn endotel hasarõ ve kötü prognoz işaretçisi olduğunu bildirmiştir.

104

İşlevsel S o lu n u m T estleri

İşlevsel Solunum Testleri

S

Solunum; dõş ortamdaki oksijenin oksidasyon zincirinde kullanõlmak üzere akciğerler ve sistemik dolaşõm yoluyla hücreye ulaştõrõlõp, ortaya çõkan

karbondioksitin aynõ yolla uzaklaştõrõlmasõ işlevidir. Solunumun gerçekleşmesi için santral sinir sistemi, respiratuar sistem ve kardiovasküler sistemin koordineli olarak çalõşmasõ gerekmektedir. Solunum fonksiyon testleri (b26), solunumsal işlevlerin değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağlayan laboratuar incelemeler topluluğudur. Pulmoner işlevleri üç yönden incelemek olasõdõr: Perfüzyon, difüzyon ve ventilasyon. Perfüzyon yönü pulmoner damar yatağõnda kan akõşõnõ inceler. Difüzyon alveolokapiller membran üzerinden oksijen ve karbondioksit geçişini inceler. Ventilasyon ise alveoler alan ve dõş ortam arasõndaki hava akõşõnõ inceler. (| Pfbgs0) Solunum fonksiyon testleri gözden kaçma olasõlõğõ bulunan durumlarõn tespiti, difüzyon, restriksiyon ve obstrüksiyon derecelerine bakarak olasõ tanõlarõn ekarte edilmesi, ayõrõcõ tanõ listesinin daraltõlmasõ amacõyla kullanõlabilir. (|lynch0)(| Crapo0) Solunum fonksiyon testleri çoğu kez hastalõğõn erken döneminde henüz semptomlar ve fizik muayene bulgularõ gelişmemişken, sorunun türünü belirlemede bize yardõmcõ olmaktadõrlar. (|Pfbgs0) Solunum fonksiyon testleri mevcut fonksiyon bozukluğunu, nicelendirip, nitelendirerek hekimin hastalõğõn seyrini doğru bir şekilde takibi, uygun tedavinin önerilmesi ve tedavi sonuçlarõnõn objektif değerlendirebilmesini sağlar. Hekimlerin anamnze ve fizik muayene yöntemleri ile doğru tanõya varmalarõ her zaman olasõ değildir. (|Crapo3,5) Solunum fonksiyon testi talep eden hekimlerden testin sonucunu öngörmeleri istendiğinde obstrüktif paterni olan hastalarõn %83'ünde (|Crapo4), normal veya restriktif paterni olan hastalarõn % 50 sinde doğru tahminde bulunabildikleri saptanmõştõr. Solunumsal fonksiyonlar, radyografik olarak benzer bulgular gösteren hastalar arasõnda farklõlõk gösterebilir. Solunum fonksiyon teslerinin bir çok spesifik kullanõm alanõ bulunmaktadõr. Kardiopulmoner hastalõklarõn erken tanõsõ, dispnenin ayõrõcõ tanõsõ, hastalõk progresyonunun izlenmesi, tanõsal ve girişimsel prosedürler için risk faktörlerinin 105

İşlevsel S o lu n u m T estleri belirlenmesi bunlardan bir kaçõdõr. (|Pfbgs0) Solunum fonksiyon testlerinin kullanõm alanlarõ

●

Açõklanamayan nefes darlõğõnda hastalõk varlõk/yokluk ve niteliğinin saptanmasõ

●

Mevcut hastalõğõn respiratuar etkilerini saptamada

●

Akciğerde obstrüktif veya restriktif tip patolojiyi ayõrma

●

Küçük hava yolu obstrüksiyonunun saptanmasõ

●

Medikal ve cerrahi tedaviye yanõtõn takibi

●

Bronş hiperreaktivitesinin saptanmasõ

●

Preoperatif risk faktörlerinin değerlendirilmesi

●

Yoğun bakõm ünitelerinde hasta izlenmesi

●

Pulmoner nedenli dispneyi kardiak ve merkezi sinir sistem kökenliden ayõrmada.

Akciğerlerin ana fonksiyonu yeterli ventilasyon ve gaz değişimini sağlamaktõr. Pulmoner dolaşõmõn ana görevi ise karbondioksit'ten zengin kanõ alveollere ulaştõrmak ve oksijenlenmiş kanõ dokulara gitmek üzere sol atriuma ulaştõrmaktõr. (| Pfbgs0) Solunum inspirasyon ve ekspirasyon adlõ iki fazdan oluşmaktadõr. İnspirasyon aktif bir eylemdir. Solunum kaslarõ kasõldõğõ zaman toraks ve içindeki akciğer genişler. Kaslar kontrakte olduğu zaman alveoler basõnç atmosfer basõncõnõn altõna iner. Bu havanõn trakea, bronşlar ve bronşioller yolu ile alveollere ulaşmasõnõ sağlar. (|Pfbgs0) İnspirasyon sõrasõnda dõş interkostal kaslar, parasternal interkartilaj kaslar ve diafragma asõl, sternokleidomastoid ve üç skalen kas (ant.mid.post.) yardõmcõ rol oynar.

106

İşlevsel S o lu n u m T estleri

Şekil 36 Solunumu etkileyen güçler

Sessiz ekspirasyon ise pasif bir eylemdir. Solunum sõrasõnda akciğer dokusu elastik özellik gösterir. İnspiratuar kasõlma gücü son bulduğu zaman toraks ve akciğerler dinlenme konumuna geri döner. Akciğerlerin elastik geri dönüşü alveol basõncõnõ yükseltir ve havanõn dõşarõ çõkmasõnõ sağlar. (|Pfbgs0) Aktif ekspirasyonda ise iç interkostaller, rectus abdominis, batõnda iç, dõş oblikler ve transvers kas katkõda bulunur. Solunum fonksiyon testleri obstrüktrif, restriktif veya her iki tip solunum disfonksiyonun varlõğõ ve şiddeti ve türü konusunda bize önemli bilgiler sağlar. İnfiltratif akciğer hastalõklarõnda bazen restriksiyon (total akciğer kapasitesinde düşüş) ve obstrüksiyon (zorlu ekspiratuar hacim 1/ zorlu vital kapasitede düşüş) birlikte görülebilir. Böyle bir durum akciğer parenkiminin küçük hava yollarõ ile birlikte tutulduğu durumlarda veya restriktif bir hastalõğõn amfizem gibi obstrüktif bir hastalõk ile birlikte aynõ hastada bulunduğu durumlarda izlenebilir. (|lynch0)

107

İşlevsel S o lu n u m T estleri Hava yollarõnda direnç artõşõ ile kendini gösteren bir ventilasyon bozukluğu obstrüktif olarak adlandõrõlõr. Göğüs duvarõ hareket kõsõtlõlõğõ veya akciğer komplians problemi nedeniyle oluşan disfonksiyonlara ise restriktif adõ verilir. (|Pfbgs0) Sentripetal yönde etkili akciğer dokusu elastik kompliansõ normalde sentrifugal yönde etkili olan toraks duvarõ kompliansõ ile dengelenmektedir. Restriktif paternin

Şekil 37 Normal, Obstrüktif ve restriktif solunum paternleri .

anlamõ akciğer volümlerinin beklenenden küçük olmasõdõr. (|Crapo0) Tanõ için kullanõlan primer kriter total akciğer kapasitesidir. (|Crapo0) Bazõ zorunlu durumlarda ise vital kapasite kullanõlmak durumunda kalõnabilir, ancak vital kapasitenin obstrüktif patolojilerden etkilenebildiğinin unutulmamasõ gereklidir. (|Crapo0) Hastalarõn takibinde ise vital kapasite total akciğer kapasitesinden daha yararlõdõr. (|Crapo0) Örneğin kanser nedeniyle kemoterapi veya radyoterapi uygulanan hastalarda akciğerdeki fibrotik değişiklikler solunum fonksiyon testleri ile takip edilmektedir. (|Crapo16,17) Solunum disfonksiyonu hem hava yolunda direnç artõşõ hem hareket kõsõtlamasõna bağlõ ise kombine veya mikst tip disfonksiyondan bahsedilir. (|Pfbgs0) Solunum fonksiyon testleri ile akciğerlerin statik ve dinamik volümleri tesbit edilir. Pratik olarak solunum sisteminin elastik özellikleri statik akciğer volümleri, elastik olmayan özellikleri ise akõmlar ve dinamik akciğer volümleri ile ölçülür.(|b0) Solunum fonksiyon testlerinden hangilerinin gerçekleştirileceği hastanõn durumu ile ilgilidir. (|Crapo0) Havayolu patolojisi düşünülen hastalarda dinamik testler ve akõm

108

İşlevsel S o lu n u m T estleri ölçümleri yeterlidir. (|Crapo0) Akciğer parenkim tutulumu düşünülen hastalarda ise dinamik testler, volüm ve geçirgenlik parametreleri incelenmelidir. (|Crapo0) Konjestif kalp yetmezliği gibi özel bir kaç durumda ise sadece volüm ölçümleri yeterli olabilir. (|Crapo0)

Tetkik:

Obstruksiyon

Restriksiyon

Zorlu vital kapasite

Normal veya Düşük

Düşük

Zorlu ekspiratuvar hacim 1

Düşük

Normal veya Düşük

FEV1/FVC

Düşük

Normal

FEF 25-75

Düşük

Normal

Tablo 1 Obstruktif ve restriktif tip paternlerde solunum fonksiyon test değişiklikleri

Zorlu ekspiratuar hacim 1 azalmõşsa bu büyük olasõlõkla obstruktif bir bozukluktur. Ancak restriktif bozukluklarda da azalabilir. Bu durumda zorlu ekspiratuar hacim 1/ zorlu vital kapasite azalmõşsa veya total akciğer kapasitesi artmõşsa, obstruktif bir sürecin göstergesidir. Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 genellikle zorlu ekspiratuar hacim 1 ile aynõ paralelde değişir. Fakat erken havayolu obstruksiyonunu ortaya koymada zorlu ekspiratuar hacim 1’den daha duyarlõdõr. Zorlu ekspiratuar hacim 1 normalken zorlu ekspiratuar akõm 25-75’in azalmasõ hafif obstruksiyonu gösterir. Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi / alveoler hacim , amfizem, akciğer rezeksiyonu, multipl pulmoner emboli, anemi, gebelik, idyopatik pulmoner fibrozis, sarkoidozis ve diğer interstisyel fibrozise yol açan hastalõklarda azalõr.(|*) Solunum fonksiyon testleri yerine getirdiği işleve göre üç kategoriye ayrõlõr. (| Pfbgs0) 1. Havayolu akõm ölçümleri: İnspiryum veya ekspiryum akõmõn tamamõ veya bir bölümü zaman hõz ve volüm açõsõndan değerlendirilir. Hastadan maksimum şiddette akõm istendiğinde tetkiklere zorlu veya forse adõ verilir. Farmasötik veya uyarõcõ ajanlar kullanõlarak hava yolunda dilatasyon ve spasm yanõtlarõ değerlendirilir. 109

İşlevsel S o lu n u m T estleri

2. Akciğer volüm ve kapasite ölçümleri: Değişik manevralar kullanõlarak akciğerin farklõ kompartmanlarõndaki hava içeriği ölçülür. Ölçümler hacimlerdeki artõş veya azalma hakkõnda bize bilgiler sağlar. Bu ölçümler ayrõca obstrüktif süreçlerin restriktif süreçlerden ayõrt edilmesinde bize yardõmcõ olur. 3. Gaz değişim ölçümü (Difüzyon kapasitesi): Alveolokapiller membran üzerinden gaz değişim oranlarõnõn hesaplanmasõna yardõmcõ olurlar. Bu değerler interstisyel hastalõklar veya fibroz tanõsõnda yardõmcõ olduğu gibi anemi gibi durumlarda değişiklik gösterebilir. Beklenen değerler

Doğumdan itibaren adolesan çağa kadar zorlu vital kapasite , zorlu ekspiratuar hacim 1 artõş gösterirken, otuzlu yaşlardan sonra zorlu ekspiratuar hacim 1 değerleri azalmaktadõr. Erkeklerde benzer yaş ve boydaki kadõnlara göre daha yüksek değerler beklenmektedir. Yine boy ve kilo ile solunum fonksiyonlarõ arasõnda korelasyon vardõr. Bu nedenle işlevsel solunum testleri öncesi hastanõn etnik kökeni, yaşõ, cinsiyeti, boyu ve kilosu belirlenir, uygun beklenen değerler saptanõr, ölçülen değerler regresyon hesaplamasõ yolu ile elde edilen beklenen değer ile karşõlaştõrõlõr ve hastanõn õrk, yaş, cins, boy ve kilosu için hesaplanmõş beklenen değerin yüzdesi olarak ifade edilir. Genelleme yapmak gerekirse çoğu ölçüm için %70-80'in üzerinde bir değer normal olarak kabul edilebilir. (|Pfbgs0)

Akciğer Hacim ve Kapasiteleri (b27,28,29) Normal ve zorlu solunum hareketleri sõrasõnda akciğerlere giren çõkan ve akciğerlerde kalan hava bir takõm bölüm veya kompartmanlara ayrõlabilir. Tek bölümden oluşan ölçümler akciğer hacimleri, iki veya daha fazla hacim toplamõndan oluşan ölçümler akciğer kapasiteleri olarak ifade edilir. Zaman parametresinin 110

İşlevsel S o lu n u m T estleri dikkate alõndõğõ hacim ve kapasiteler dinamik olarak adlandõrõlõr. (|b0) (|Pfbgs0) A-Akciğer Volümleri (Hacimler) 1- Solunum Volümü

İstirahat halinde normal inspirasyonla akciğerlere giren hava hacmidir. Kadõnlarda biraz daha az olmak üzere normal erişkinlerde 500 ml veya vücut yüzeyinin metrekaresi başõna 200-220 ml kadardõr. Soluk hacmi, respiratuar volüm ve tidal volüm eşdeğer terimlerdir. (|b0) 2- İnspiratuar Yedek Hacim

Normal bir inspirasyonu takiben sonra yapõlan güçlü bir inspirasyonla akciğerlere giren hava miktarõdõr. Normalde total akciğer kapasitesinin %45-50 sinõ oluşturur. 2000-3100 ml kadardõr .(İnspiratuar reserve volum, IRV).(|b0) 3- Ekspiratuar Yedek Hacim

Normal bir ekspirasyondan sonra yapõlan maksimum bir ekspirasyonla atõlan hava miktarõdõr. Normalde total akciğer kapasitesinin % 20 sini oluşturur. 1100-1200 ml Kadardõr . (Ekspiratuar reserve volum, ERV)..(|b0) 4- Rezidüel hacim

Maksimum bir ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava volümüdür. Normalde total akciğer kapasitesinin %22-30 unu oluşturur. Normal değerleri yaş, cinsiyet ve boy ile orantõlõ olarak 1200-1500ml arasõnda değişir.(|Pfbgs0)

111

İşlevsel S o lu n u m T estleri Rezidüel hacim değeri, restriktif ve obstrüktif işlevsel solunum problemleri arasõnda ayrõm yapõlmasõna yardõmcõ olabilir. Bu değer maksimum ekspirasyondan sonra akciğerde kalan hacmi yansõtõr. Akciğer doğumdan sonra hiç bir zaman tamamen boşalmadõğõndan rezidüel hacim, ekspirasyon rezerve volümünün fonksiyonel rezidüel kapasiteden çõkartõlmasõ ile elde edilir. (Pfbgs0) Şekil 38 Hacim ve kapasiteler

Rezidüel hacim referansõn >%125 olmasõ maksimum ekspirasyona rağmen akciğerler içinde büyük miktarda hava kaldõğõnõ (hava hapsi, hava tuzağõ, "air trap") gösterir. Rezidüel hacim ve fonksiyonel rezidüel kapasite her zaman olmasa bile çoğu kez birlikte yükselir. Rezidüel hacmin %75'in altõna inmesi interstisyel fibroz gibi restriktif süreçleri gösterir. Bazen alveollerin büyük kõsmõnõ oklude eden süreçler rezidüel volümde azalmaya yol açabilir. (Pfbgs0) 5- Alveoler Hacim

Alveoler hacim hesaplamasõnda inspiratuar hacim, rezidüel hacim ve anatomik ölü boşluklar hesaplanarak elde edilebilir, ancak sõklõkla He dilüsyon yöntemi ile hesaplanmaktadõr. He yerine bazen Ne, Ar, ve metan kullanõmõ bildirilmiştir. Alveoler hacim hesaplamalarõnda anatomik ölü boşluk ve cihaz ölü boşluğu dikkate alõndõğõndan zayõf veya aşõrõ kilolu olgular ve çocuklarda bu durum dikkate alõnmalõdõr. Ayrõca solunum fonksiyon test cihazõ bağlantõlarõnda ölü boşluk değişecek şekilde oynama yapõldõğõ takdirde yeni ölü boşluk değeri hesaplamada kullanõlmalõdõr. Ciddi havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda gazõn alveollere

112

İşlevsel S o lu n u m T estleri ulaşõmõndaki problemler nedeniyle He dilüsyon yöntemi bazen yanõltõcõ sonuçlar verebilmektedir. İnspiratuar havanõn kuru olduğu durumda ölçümler ATPS (vucut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda gerçekleşmediği için akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi %3 oranõnda düşük çõkmaktadõr. Alveoler hacim ile ilgi başka bir sorun ise literatürde yaş ve cinsiyet için normal değerlerine kolay ulaşõlamõyor olunmasõ. (|atsdlco0) Mayo kliniğinden Douglas ve arkadaşlarõ tarafõndan 2000 yõlõnda yayõnlanan idiyopatik pulmoner fibrozlu hastalarda sürviye yönelik yapõlan çalõşmada multivaryant analiz sonrasõ solunum fonksiyon testlerinden düşük akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ve düşük alveoler volüm değerlerinin kötü prognoz belirtileri olduğu saptandõ. (|d27) B-Akciğer Kapasiteleri (Statik Volümler)

Zorlu ekspirasyon manevrasõ (spirometri) obstrüktif hastalõklarõn kantitatif değerlendirilmesinde kullanõlõr. Astma ve hava hapsi yapan hava yolu hastalõklarõnda düşer. Ağõr hastalarda beraberinde volüm kaybõ görülebilir. (|Pfbgs0) 1- Vital Kapasite (VC,VK)

Vital kapasite maksimum inspiryumdan sonra akciğerlerden hõz ve zorlama kullanmaksõzõn çõkarõlabilen maksimum hava hacmidir. Miktarõ inspiratuar kapasite + ekspiratuar yedek hacim'e eşittir.(IK+ERV). (|lynch0)Vital kapasite BTPS (vücut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda Litre olarak ifade edilir.(| atssos0). Maksimum inhalasyon ve maksimum ekshalasyon arasõnda kalan hava hacmine eskiden yavaş vital kapasite denilirdi. Hastanõn acele ettirilmediği bu tetkik, günümüzde ise bazõ merkezlerde zorlu vital kapasiteden ayrõlmasõ için relakse vital kapasite olarak adlandõrõlõr. Vital kapasite inspirasyon yedek volümü, ekspirasyon yedek volümü ve solunum volümünün toplamõndan ibarettir. Normalde total akciğer

113

İşlevsel S o lu n u m T estleri kapasitesinin %75-80 ini oluşturur. 3-5 litre arasõnda değişir. Bazõ hastalarda vital kapasite zorlu vital kapasiteden daha doğru bir ölçüm sonucu verir. Hava yolu obstrüksiyonu olan olgularda ve yaşlõ hastalarda zorlu vital kapasite değeri vital kapasite değerinden 1 litre kadar daha düşük olabilir. (|atssos0) Değerler yaş, boy, cinsiyet ve etnik yapõ ile değişiklik gösterir. Örneğin 30 yaşõn üzerinde vital kapasite düşmeye başlar ve erkekte kadõnlara göre daha fazladõr. Bu yüzden mutlak değer yerine beklenen değerin %'si olarak ifade edilir. Değerin %80'in altõna inmesi patolojik olarak kabul edilir. Vital kapasite restriktif ve obstrüktif süreçlerde beklenen değerin altõna inebilir. Ayrõca solunum merkezi depresyonu, nöromusküler hastalõklar, toraks duvar hareketlerinin kõsõtlanmasõ (skleroderma), plevral effüzyon, pnömotoraks, gebelik, asit, kifoskolyoz ve bazõ kitleler değerin düşmesine sebep olabilir. Hastanõn yeterince efor sarfetmemiş olmasõ düşük çõkmasõnõn olasõ nedenleri arasõndadõr. (|Pfbgs0) 2- Total Akciğer Kapasitesi

Total akciğer kapasitesi derin inspirasyon sonrasõ akciğerin içerdiği gaz hacminin bir göstergesidir. Vital kapasite + rezidüel hacim 'e eşittir. Çoğu kişi için beklenen değer 5400- 6000 ml kadardõr. İşlevsel solunum testlerinde restriktif patern total akciğer kapasitesinin beklenen değerin %80'inin altõna inmesi ile karakterizedir. Total akciğer hacminin düşmesi genellikle vital kapasite, rezidüel hacim, ve işlevsel rezidüel hacim'de paralel düşme, ve rezidüel hacimde paradoksal artõş ile seyreder. (| lynch0) 3- İnspiratuar Kapasite

Normal bir ekspirasyondan sonra yapõlan maksimum derinlikte bir inspirasyon ile akciğerlere giren hava miktarõdõr. Solunum volümü ile inspirasyon yedek volümünün toplamõndan oluşur. 2500- 3600 ml dir. 4- Fonksiyonel Rezidüel Kapasite

Fonksiyonel rezidüel kapasite veya torasik hava hacimi normal ekspirasyon

114

İşlevsel S o lu n u m T estleri sonrasõnda akciğerlerde kalan hava miktarõdõr. Rezidüel hacim ve ekspiratuar yedek hacim toplamõndan oluşur. (RV+ERV) 2300-2500 ml dir. (|lynch0) C-Dinamik Hacimler

Dinamik hacimler hava akõşõnõ ölçen aletlerle (flowmeter) ya da spirometrede zaman veya akõma yönelik çizilen eğrilerden hesaplanõr.(|b0) Ne kadar Litre cinsinden birimler ile ifade edilse de gerçekte akõma karşõ direnç göstergeleridir. 1- Zorlu Vital Kapasite (FVC, WC, ZVK)

Maksimum inspiryumdan sonra maksimum zorlama ile yaptõrõlan bir ekspirasyondan elde edilen hava volümüne zorlu vital kapasite değeri adõ verilmektedir. BTPS (vucut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda Litre cinsinden ifade edilir.(|atssos0) Zorlu ekspirasyon manevrasõ (spirometri) obstrüktif hastalõklarõn kantitatif değerlendirilmesinde kullanõlõr. Astma ve hava hapsi yapan hava yolu hastalõklarõnda düşer. Ağõr hastalarda beraberinde volüm kaybõ görülebilir. (|Pfbgs0) 2- Zamansal Zorlu Ekspiratuar Hacim (FEVt)

Zorlu vital kapasite ölçümü sõrasõnda tanõmlanan zaman periodu içerisinde (t) çõkarõlan hacim. BTPS (vucut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda Litre cinsinden ifade edilir. Zamansal başlangõç noktasõnõn "back extrapolation" yöntemi ile belirlenmesi ve zaman aralõklarõnõn hesaplanmasõ için bilgisayar yardõmcõ olmaktadõr. 1, 2 ve 3. saniyelerde ölçülebilir. (|atssos0) Normalde vital kapasitenin %75-83 ü 1. saniyede, %97 si ilk 3 saniyede dõşarõ atõlõr. En geç 6 saniye içinde vital kapasitenin tamamõ boşaltõlmasõ beklenir. 2- Zorlu Ekspirasyon 1. saniye hacmi (FEV1)

115

İşlevsel S o lu n u m T estleri FEV1 zamansal zorlu ekspirasyon hacimler arasõnda klinik ile en yakõn korele olanõdõr. Tam bir inspirasyondan sonra yapõlan zorlu bir ekspirasyon manevrasõ sõrasõnda bir saniyede çõkarõlan hava volümüdür. Sağlõklõ bireylerde ilk saniyede vital kapasitenin yaklaşõk %70-80’i çõkarõlabilmektedir. 3- Zorlu ekspiratuar hacim 1 / Zorlu vital kapasite (FEV1/FVC)

Hastanõn kendi vital kapasitesinin ne kadarõnõ bir saniyede çõkardõğõnõ gösteren orandõr. Normal değeri %75-80 arasõnda değişir. Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite hava akõmõ obstrüksiyonu şiddetinin belirlenmesinde önemlidir. (| lynch0)

D- Akõm ölçümleri Zorlu ekspirasyon ortasõ akõm hõzõ (FEF25-75)

Zorlu vital kapasite manevrasõnõn ortasõndan (%25-%75 arasõndan) elde edilen akõm. Maksimal mid-ekspiratuar hacim ve maksimum ekspiryum ortasõ akõm değeri olarak da bilinir (mmEF). BTPS (vucut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda litre/saniye olarak ifade edilir. (|atssos0) FEF 25-75 orta ve küçük hava yollarõnõn göstergesi olarak kabul edilir. Diffüz obstrüktif akciğer hastalõklarõnda erken değişiklikler çaplarõ 2 mm den küçük hava yollarõnda gelişmektedir. Ancak küçük hava yollarõnõn total hava yolu direncine katkõsõ %20 den az olduğundan, bu hava yollarõndaki belirgin direnç artõşlarõ bile rutin hava yolu direnç ölçümleri ile ortaya çõkarõlamamaktadõr. Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 ve mid- ekspiratuar akõm volüm eğrisi, küçük hava yollarõ direnç artõşlarõnda izlenen düşük hacimlerdeki akõm hõz değşimlerini göstermektedir.(|b0) Obstrüktif hastalõklarõn erken döneminde daha FEV1 değeri etkilenmeden azalabilmektedir. Zorlu ekspirasyon ortasõ akõm hõzõ tekrarlanabilirliği düşük bir parametredir. Değeri kişinin gösterdiği efor, kooperasyon ve teknik nedenler ile 116

İşlevsel S o lu n u m T estleri değişir. Maksimum Akõm, Zirve Ekspiratuar Akõm (PEF)

Maksimum inspiryumdan sonra maksimum zorlama ile yapõlan ekspirasyonda en yüksek akõm hõzõ 40-80ms'lik süre içinde ölçülür. BTPS (vucut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda Litre/saniye olarak ifade edilir. National Asthma Education Program ölçümün 80 yerine 40ms'de yapõlmasõnõn %5-8 oranõnda daha yüksek akõm hõzlarõ ile sonuçlandõğõnõ belirlemiştir. Maksimum akõm ölçümündeki karõşõklõk nedeniyle ölçümün hassasiyeti düşüktür ve Amerikan Toraks Cemiyeti ölçümlerde %10 kadar yüksek bir hata payõnõ kabul etmektedir. (|atssos0)

E- Statik basõnçlar Solunum kaslarõnõn ürettiği güç, zorlu inspiratuar veya ekspiratuar manevralar sõrsõnda ağõz içinde oluşan statik basõnçlarõn manometrik ölçülmesi ile belirlenebilmektedir. Ağõz içi basõnç değerlendirilmesi özellikle nöral ve musküler tutulumu bulunan hastalõklarda önem kazanmaktadõr. PiMaks

Maksimal inspirasyon sõrasõnda ölçülen basõnçtõr. İnspirasyon kaslarõnõn durumu hakkõnda bilgi sağlar.(MIP) PeMaks

Maksimal ekspirasyon sõrasõnda ölçülen basõnçtõr. Ekspirasyon kaslarõnõn durumu hakkõnda bilgi sağlar.(MEP) Kaslarõn ürettiği güç uzunluklarõ ile orantõlõ olduğundan maksimal inspiratuar basõnç kaslarõn en avantajlõ konumda olduğu ekshalasyon sonrasõnda, maksimal ekspiratuar basõnç ise tam bir inspirasyon sonrasõnda ölçülmektedir. (|atssos0)

117

İşlevsel S o lu n u m T estleri

F- İşlevsel Eğriler " Basõnç – Hacim Eğrileri " Hacim – Zaman Spirogramõ " Akõm – Hacim Döngüleri Hacim - Basõnç

Basõnç – hacim eğrileri yolu ile akciğer kompliyansõnõn ölçümü diğer solunum fonksiyon testleri ile kararsõz kalõndõğõ durumlarda yardõmcõ olabilmektedir. Restriksiyon sonrasõ toraks veya akciğer normalden daha sert olup kompliyansõ düşüktür. Böyle bir durumda volümde artõş sağlanmasõ için daha yüksek basõnç gradiyenti gerekldir. Amfizematöz akciğer ise daha düşük bir basõnç gradiyenti ile kolay genişlemektedir. Akciğer kompliyansõnda düşüş interstisyel akciğer hastalõklannda en erken bulgulardan biri olabilmektedir. (|lynch0) Restriktif tipte solunum fonksiyon testi statik basõnç-hacim eğrisinin sağa ve aşağõ doğru kaymasõ ile karakterizedir. (|mart0) Fizyolojide Hacim/Basõnç değişikliğine komplians adõ verilir. Komplians grafiğinin biçimi solunumun niteliği, akciğer ve toraks duvarõ elastik geridönüş özellikleri konusunda değerli bilgiler vermektedir. Toraks duvarõ ve akciğer komplianslarõ ters yönde olduğundan izlenen komplians artõ ve eksi değerlerin toplamõ olarak yorumlanmalõdõr. (|*)

118

İşlevsel S o lu n u m T estleri

Akõm – Hacim eğrileri

Manevralarõ spirometriye benzerdir ancak zorlu ekspirasyon sonuna zorlu inspiryum eklenerek döngü tamamlanõr. (|Pfbgs0) Sadece rakamlar değil aynõ zamanda döngünün şekli de akciğer mekaniği hakkõnda değerli bilgiler sağlar. Akõm dikey eksende Litre/saniye, hacim ise yatay yönde Litre cinsinden gösterilir. Akõm ve hacim ölçekleri arasõnda ise 2/1 oranõ mevcuttur. Örneğin 2L/saniye akõmõn grafi üzerindeki uzunluğu 1L hacime eşittir. (| atssos0) Akõm-Volüm eğrilerinde standart olarak ekshalasyon akõmlarõ yukarõ doğru, ekshalasyon hacimleri ise sağa doğru çizilir. İnspirasyon simetrik iken, ekspiratuar akõm Şekil 39 Akõm/Hacim ve Hacim/Zaman eğrileri başlangõçta hõzla zirve yapõp daha sonra azalmaktadõr. Zirve öncesi akõmõ belirleyen asõl güçler; ekspirasyon kaslarõ, büyük hava yollarõnõn rezistansõ ve solunum merkezidir. Eğrinin ikinci bölümünde belirleyeci güçler ise distal hava yollarõ direnci ve akciğerin elastik recoil özelliğidir. Akõm hacim döngü eğrileri restriktif süreçlerde şekil olarak normal eğrilere benzemekle birlikte daha küçüktürler. (|Pfbgs0) Obstrüktif hastalõklarda ise hava yolu tutulum bölgesinde yükseklik ve akõm hõzõ azalõr. Hava akõm eğrilerinden hesaplanarak elde edilebilen bazõ değerler şunlardõr: zorlu vital kapasite, zorlu ekspiratuar hacim 1, zorlu ekspiratuar akõm 25-75.

119

İşlevsel S o lu n u m T estleri

Şekil 40 Restriktif tipte akõm-volüm örneği

Şekil 41 Distal hava yolu patolojisinin eşlik ettiği restriktif akõm-volüm patern örneği

Hacim - zaman spirogramlarõ

Hacim-zaman spirogramlarõndan hesaplanabilen değerler, Zorlu vital kapasite (N: beklenen değerin %70-80'i) ve Zorlu ekspiratuar hacim 1 (N: zorlu vital kapasitenin %80-85'i) dir. (|*)

Prosedürler Spirometre

Normal ve zorlu solunum hareketleri sõrasõnda akciğerlere giren ve çõkan havanõn hacim ve akõmõ genel olarak spirometre olarak adlandõrõlan cihazlar ile zaman türevi olarak ölçülerek tesbit edilir. Spirometreleri genel olarak iki türe ayõrõmak mümkündür. Volüm ölçüm tipi ve akõş ölçüm tipi. Yõllarca Collins Stead-Wells adõ ile bilinen çan tipi volüm spirometreler yaygõn olarak kullanõldõ. Çan ağõrlõğõ dengelenmiş şekilde su dolu bir kap içerisinde inspiryum ve ekspiryuma yanõt olarak yukarõ ve aşağõ hareket ederken, çan hareketleri, sabit hõzda dönen bir silindir üzerinde traseler çizen kimograf adõ verilen cihaz yolu ile kaydedilirdi. (|Pfbgs0)

120

İşlevsel S o lu n u m T estleri Dõşarõdan inspire edilen serbest havanõn spirometre içine ekspire edildiği eski açõk spirometri uygulamasõnõn yerini günümüzde inspirasyon ve ekspirasyon'un spirometre içinden yapõlan kapalõ devre spirometreler almõştõr. Zaman içerisinde volüm tipi cihazlar yerini tamamen akõş ölçümüne dayanan elektronik cihazlara bõrakmõştõr. Bu cihazlar bir direnç elemanõ üzerindeki basõnç gradyentine dayanarak hõz ve volüm ölçümlerini gerçekleştirirler. (|Pfbgs0) Aşağõda kabaca tarif edilen prosedür zorlu vital kapasite , zorlu ekspiratuar hacim 1, zorlu ekspiratuar hacim 1/ zorlu vital kapasite ve zorlu ekspiratuar akõm 25-75 için geçerlidir. Hasta ayakta veya oturtularak ölçüm yapõlõr. Spirometreye bağlõ bir ağõzlõk verilir ve burun bir mandal ile kapatõlõr. Hastadan derin inspiryum yapõp, nefesini kõsa bir süre tuttuktan sonra maksimum ekspirasyon ile duraksamaksõzõn tam olarak nefesini boşaltmasõ istenir. Kõsa dinlenme aralõklarõndan sonra aynõ işlem iki kez daha tekrarlanõr ve en az 3 başarõlõ trase elde edilir. En iyi iki trasenin birbirinden %5den daha fazla bir fark göstermemesi gerekir. Ölçümler yaklaşõk 15-20 dakika içinde tamamlanõr ve en iyi trase değerlendirmeye alõnõr.(|Pfbgs0) Yukarõdaki hacim ve kapasitelerden rezidüel hacim, alveoler hacim, fonksiyonel rezidüle kapasite ve total akciğer kapasitesi spirometre ile ölçülemez, bunlarõn ölçümü farklõ donanõmlarõ gerektirmektedir. Bunlar için sõklõkla kullanõlan yöntemler gaz dilüsyonu ve vucüt pletismografisidir. Gaz dilüsyonu

Akciğerden dolaşõma geçmeyen, atmosferde yoğunluğu düşük, fizyolojik olarak inert bir gaz kullanõlarak gerçekleştirilir. Genelde Helyum kullanõlõr. Gaz hava yollarõnõn açõk olduğu akciğer alanlarõnda dağõlõr. Gazõn dağõldõğõ alan c1•v1=c2•v2 denkleminden hesaplanabilir.

121

İşlevsel S o lu n u m T estleri Vücut pletismografõsi

Pilot kabinine benzeyen saydam pleksiglasdan yapõlan kapalõ bir sistemdir. Kapõsõ kapatõlõnca dõşarõsõ ile hava bağlantõsõ kesilir. Hasta içi kompartmanda bulunan hava miktarõ basõnç hacim değişimlerinden p1•v1=p2•v2 denkleminden hesaplanõr. Bu yöntemin avantajõ hava yollarõ ile bağlantõsõ olmayan kapalõ akciğer alanlarõnõn volümün hesaplanabilir olmasõdõr.

Akciğer Total Karbon monoksit Geçirgenlik (Difüzyon) Kapasitesi Fick prensibi ile difüzyon, herhangi bir maddenin yüksek konsantrasyonlu bölgeden düşük yoğunluklu bölgeye kõsa mesafeli transferidir. Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi veya transfer faktörü, inspiryumdaki gazõn alveolokapiller membran üzerinden kapiller yatağa geçişinin göstergesidir.(|atsdlco0) (|Pfbgs0) 1 mmHg basõnç farkõ altõnda 1 dakikada alveollerden kana geçen gaz miktarõna difüzyon kapasitesi denir. Bu gaz parsiyel basõnçlarõ ve difüzyon yüzeyinin natürü ile belirlenir. Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi akciğerde alveolokapiller membranõn toplam yüzeyi düştüğü, alveolokapiller membranõn kalõnlaştõğõ, alveol ventilasyonun azaldõğõ durumlarda azalmaktadõr. Alveolokapiller membran özelliklerinin yanõsõra, pulmoner vasküler patolojilerden, kapiller yatak hacimi, perfüzyonu etkileyen diğer faktörlerden, hemoglobin konsantrasyonu, karbon monoksit düzeyi ve hemoglobin ilişkisinden etkilenen karmaşõk bir süreçtir.(| atsdlco0) Difüzyon kapasitesi tedavi etkisini ve prognozunu değerlendirmede değerli bir testtir. Karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşük bulunduğunda karbon monoksit difüzyon kapasitesinin alveoler volüme oranõna bakõlmalõdõr. Oran normal sõnõrlarda ise karbon monoksit difüzyon kapasitesindeki düşüş restriksiyon ya da parenkimal değişikliklere bağlõdõr. Oran azalmõş ise düşüş obstrüksiyon ya da ölü boşluk artõşõna bağlõdõr.

122

İşlevsel S o lu n u m T estleri Testin mekanizmasõ karbon monoksitin oksijene nazaran Hemoglobin'e 210 kat daha kuvvetli bağlanmasõ temeline dayanmaktadõr. Kanda hemoglobin ve karbon monoksit oranlarõ normal sõnõrlarda olduğu zaman testi etkileyen tek faktör karbon monoksitin alveolokapiller membrandan geçiş oranõdõr. Hemoglobine bağlõ değişiklikerin tespiti için hemoglobin için uyarlanmõş karbon monoksit difüzyon kapasitesine bakõlmasõ gerekir. (|Pfbgs0) Uygulama, Tek nefes tekniği

Amerikan Toraks Cemiyeti 1987 ve 1995 yõllarõnda yayõnladõğõ tavsiye raporlarõ ile tetkikin standardizasyonu ve farklõlõklarõn azaltõlmasõnõ amaçlamõştõr. (|atsdlco0) Teknik gelişmeler sayesinde gaz konsantrasyonunun dinamik analizi olasõdõr ancak klinik kullanõm için henüz yeterli veri bulunmamaktadõr. (|atsdlco0) Hasta maksimum inspiryum sonrasõ %10 Heliyum, %0,3 karbon monoksit ve oda karõşõmlõ havasõ soluduktan sonra nefesini 10-12 saniye tutar ve ekspirasyon yapar. Ölü boşluk havasõ atõldõktan sonra geriye kalan ekspirattan 1 litre toplanõr ve karbon monoksit oranõ hesaplanõr. (|Pfbgs0) Heliyum inspire edilen gazõn akciğer gazõ ile dilüsyonunu verir ve böylece ilk alveolar karbon monoksit parsiyel basõncõ saptanõr. Alveol gazõndan kaybolan karbon monoksitin nefes tutma sõrasõndaki karbon monoksit parsiyel basõncõ ile orantõlõ olduğu kabul edilirse difüzyon kapasitesi alveolar karbon monoksit parsiyel basõncõnõn mmHg'si başõna dakikada alõnan karbon monoksit volümü olarak hesaplanõr. Karbon monoksit ile hesaplanan difüzyon kapasitesi akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ile gösterilir. Bugün laboratuarlarda en sõk 10sn tek nefes tutma tekniği uygulanmaktadõr. Hesaplama sõrasõnda ise Oglive, Jones ve ESP tarafõndan önerilen yöntemler arasõndan klasik olarak adlandõrõlan Oglive yöntemi ve Jones yöntemleri daha sõk kullanõlmaktadõr. ESP kullanõmõ ise yaygõn değildir. Klasik yöntem daha kolay olmasõna rağmen Jones yönteminin kullanõmõ daha hassas sonuçlar verdiği için

123

İşlevsel S o lu n u m T estleri önerilmektedir. (|atsdlco0) Akciğer total karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçüm sistemlerde bir gaz kaynağõ bulunmaktadõr. Bu kaynaklar sõkõştõrõlmõş halde gazlarõ içeren kapsüller, hava karõştõrma torbasõ ve bağlantõlardõr. Ağõzlõğa yakõn şekilde yerleştirilmiş ölçüm cihazlarõ: pnömokimograf, pnömotakograf ve sürekli/statik gaz analiz duyargaçlarõn Amerika ve Avrupa toraks cemiyetlerince belirlenmiş minimum standartlara uygun olmasõ gerekmektedir. (|atsdlco0) Koşullar

Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçümünün geçerli sayõlmasõ için aşağõdaki şartlarõn gerçekleşmesi gerekmektedir. (|atsdlco0) Uygun kalitede ekipman kullanõmõ, 4sn'den kõsa sürede vital kapasitenin %90'õndan fazlasõnõn inhale edilmesi, 10sn lik nefes tutma süresinde hava kaçağõ, Valsalva ve Müller izleniminin alõnmamasõ, ekspirasyonun 4sn'den kõsa sürede ölü boşluklar atõldõktan sonra yeterli örnek oluşturacak şekilde gerçekleşmesi. Ölçümler 2 saat açlõktan sonra ve hasta en az 5 dakika oturarak dinlenmeden sonra yapõlõr. Nefes tutma sõrasõnda Valsalva manevrasõ yapõlmasõ akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesini düşük, Müller manevrasõ yapõlmasõ ise yüksek çõkmasõna sebep olur. (|atsdlco0) Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasite değeri oturur pozisyonda ölçülmelidir. Ayakta ve yatar pozisyonda yapõlan ölçümler geçersiz sonuçlar doğurabilir. Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ayakta düşük ve yatar durumda yüksek çõkmaktadõr. (|atsdlco42,43) Hastalar akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçümüne alõnmadan önce ağõr egzersiz ve yemek gibi pulmoner kapiller yatak hacmini etkileyen faktörlerden uzak

124

İşlevsel S o lu n u m T estleri tutulmalõdõr. (|atsdlco0) Sağlõklõ bir ölçüm için olgunun 24 saat öncesinden itibaren sigara içmemesi önerilmektedir. Alkol alõmõ ise en az 4 saat önceden sonlandõrõlmalõdõr. (|atsdlco0)

Geçersiz solunum fonksiyon testleri Solunum fonksiyon testlerinde kalite en önemli kaygõ kaynağõdõr. İyi merkezlerde tetkikte varyasyona sebep olan bir nolu değişken hastanõn etkin efor ve katõlõmõdõr. Çoğu merkezde kullanõlan cihazõn standartlara uygun olduğu varsayõlõr. Ancak 1990'da yapõlan bir çalõşmada cihazlarõn ancak %57'sinin standratlara uygun koşullarda bulunduğunu tespit edilmiştir. (|Crapo42) Solunum fonksiyon testlerinin geçersiz sayõlmasõna sebep olan bazõ faktörler şunlardõr: Öksürük, glottis kapanmasõ, erken terminasyon, kesintili veya değişken efor, hava sõzõntõsõ, tõkalõ bağlantõ parçalarõ. Testin geçerli sayõlmasõ için gerekli olan başka bir koşul ise iyi bir solunum başlangõcõdõr. Bunun için zirve ekspiratuar akõma ulaşma süresinin 120ms'den kõsa olmasõ gerekir. (|atssos0) Tekrarlanabilirlik:

Zorlu vital kapasite ve zorlu ekspiratuar hacim 1 ölçümlerinde birbirinin aynõsõ olan 3 tetkik elde edilmelidir. İzin verilen maksimum farklõlõk 0,2 Litre'dir. Fark saptandõğõ takdirde ve hasta koopere ise ölçüm 8 kez tekrarlanabilir. (|atssos0 Amerikan Thoraks Cemiyetinin "Standardization of Spirometry November 1994 Update" (|atssos0) Amerikan Toraks Cemiyetinin yayõnladõğõ ikinci ve son güncellemedir. Önerilerin büyük bir kõsmõnda major bir değişiklik olmadõğõndan Amerikan Toraks Cemiyeti -94 belgesinde yer almayan detaylar için daha kapsamlõ kaleme alõnan 87 yõlõndaki belge (|atssos2) kullanõlmalõdõr. Güncelemede özellikle 125

İşlevsel S o lu n u m T estleri iyi spirometri sonuçlarõ alõmõnda prosedür ve teknisyenin önemi konusunda yeni anlayõşlar yansõtõlmõştõr. Bunun yanõsõra BTPS (vücut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş), bulaşõcõ hastalõklarõn spirometri ile bulaşmasõnõ önleme ve kalite kontrol konusunda ilaveler yapõlmõştõr. Bu belge solunum fonksiyon testini uygulamasõnõ gerçekleştirenlere yönelik tavsiyeler içerdiği gibi cihaz üreticilerine yönelik tavsiyeler de içermektedir. (|atssos0) Cihaz üreticilerine getirilen şartlardan biri FEV1 gibi ölçümlerde gerekli olan sõfõr noktasõ "zero point" veya "start-of-test time" hesaplanmasõ için "back extrapolation" yönteminin kullanõlmasõdõr. Önerilen ancak şart koşulmayan özelliklerden biri ise cihazõn teknisyene test'in yeterliliği hakkõnda bir takõm bilgiler vermesidir. (|atssos0) 80'li yõllarõn sonlarõnda spirometri'de değişik sonuçlar elde etmenin cihazlara bağlõ olduğu düşünülmekte idi. Ancak modern ve iyi kalibre edilmiş cihazlar ile bu sorun önemli ölçüde giderilmiştir. 1991 yõlõnda Amerikan Toraks Cemiyetinin yayõnladõğõ raporda (|atssos3) geçen şu ibare dikkat çekicidir: "olgu içi variasyonlarõn en büyük sebebi spirometrinin uygunsuz uygulanmasõdõr". (|atssos0) Spirometri bireyin inhalasyon veya ekshalasyon hõz ve volümünün zaman eksenine göre ölçümüdür. Solunum fonksiyon testleri hastanõn eğitimi, anlama gücü, koordinasyonu ve işbirliği ve aktif çaba göstermesini gerektiren tetkiklerdir. Sonuçlar hõz, volüm, oran ve eğriler ile ifade edilmektedir. Spirometri sonuçlarõ çeşitli durumlarda morbidite ve yaşam beklenti süreleri ile yakõn korelasyon göstermektedir. Spirometri ayrõca solunum fonksiyon probleminin natürü, şiddeti ve tedaviye yanõtõ konusunda değerli bilgiler vermektedir.(|atssos0) Amerikan Toraks Cemiyetinin kalite kontrolda ilk adõm olarak gördüğü cihaz standardizasyonudur. Amerikan Toraks Cemiyeti cihaz standartlarõ konusunda önerilerde bulunmakta ancak kendisi cihaz testi ve onayõ gerçekleştirmemektedir. Cihazlarõn test edilmesi için bağõmsõz kaynaklarõn kullanõlmasõnõ önermekle birlikte

126

İşlevsel S o lu n u m T estleri cihazlarõn sahipleri tarafõndan rutin olarak kalite performansõ açõsõndan sõnanmalarõnõ önermektedir. Amerikan Toraks Cemiyeti bilgisayarlõ cihazlarõn yazõlõm ve donanõmõnda yapõlan her güncelleme sonrasõ kalite kontrol testlerini zorunlu kabul etmektedir. (|atssos0) Kalite kontrolünden geçmiş bir cihaz ile ölçüm aşağõdaki adõmlardan oluşmaktadõr. Olguya Yaptõrõlan Manevralar > Ölçüm süreci > Kabul edilebilirlik > Tekrarlanabilirlik > Referans Değerler ile Karşõlaştõrma > Klinik Değerlendirme ve Kalite Kontrolü ( > teknisyene Feedback) (|atssos0) Elde edilen eğri kalite açõsõndan incelenmelidir. Spirometri kalitesi, tekrarlanabilirliği ve kabul edilebilirliği hakkõndaki bilgiler, kabul edilebilir ve hatalõ eğri örnekleri Amerikan Toraks Cemiyeti dokümanõnda bulunabilir. Klinik değerlendirme spirometrinin standart bir parçasõ olarak görülmelidir. (|atssos0) Spirometri'de bazõ kavramlarõn tanõmõ üzerine "American College of Chest Physicians" (ACCP) ve Amerikan Toraks Cemiyeti ortak komisyonu tarafõndan uzlaşmaya varõlmõştõr. (|atssos12) Buna göre hassasiyet hatasõ "accuracy error" ölçülen değer ve gerçek değer arasõndaki sistematik fark olarak tanõmlanõr. (|atssos4) Spirometri'de hassasiyet çevre faktörlerine duyarlõlõk, sistemin ve işlemcinin yanõt sõklõğõ ve doğruluğu, kalibrasyon ve hata düzeltme faktörlerin yeterliliğine bağlõdõr. Presizyon ise sinyal/gürültü oranõ ve çözünürlükle ilişkilidir. (|atssos4) Presizyon hatalarõ tekrarlanabilirliği (arka arkaya yapõlan benzer ölçümler arasõndaki fark'õ) doğrudan etkiler. Örneğin bir cihaz tüm ölçümleri 1 litre fazla okuyorsa hassasiyet hatasõ 1 litredir ancak ölçümler arasõnda fark olmadõğõndan tekrarlanabilir sonuçlar alõnmaktadõr. Peak Ekspiratuar akõm gibi bazõ ölçümler için presizyon, hassasiyetten daha önemlidir. (|atssos0) Kapalõ sistem ve açõk sistem: Açõk sistem olarak adlandõrõlan spirometri'de olgu

127

İşlevsel S o lu n u m T estleri spirometri ağõzlõğõ takõlmadan önce derin bir inspiryum yapar. Bu yöntemde hasta cihazdan soluk almadõğõndan kontaminasyon potansiyeli daha düşüktür. Kapalõ sistem olarak adlandõrõlan yötemde ise hasta ilk inhalasyonunu cihazdan yapar. Kapalõ sistemde hastanõn çõkardõğõ CO2 sistem içerisinde abzorbe edilmeli ve yerine yeterli miktarda O2 konulmalõ. Bu sõrada O2 ve CO2 miktarlarõnda bir dengesizlik oluşursa ölçüm hatalarõ ile sonuçlanabilir. Her iki yöntemin artõlarõ ve eksileri bulunmakta olup iki yöntem'de Amerikan Toraks Cemiyeti tarafõndan önerilmektedir. Örneğin Ekspiratuar Rezerv Volum, Tidal Volüm ve inspiryum akõmlarõ sadece kapalõ devrede ölçülebilmektedir. (|atssos0) Amerikan Toraks Cemiyeti cihazlarõ üç kategoriye ayõrmaktadõr. Tarama amaçlõ, Monitorizasyon amaçlõ ve Tanõsal amaçlõ. Diğer iki kategorideki cihazlarõn hata paylarõ yüksek olduğundan tanõsal amaçlarla kullanõlmalarõ sakõncalõdõr. (|atssos0) Eğriler / Kayõtlar

Eğriler ve kayõtlar bir kaç açõdan gereklidir. Manevralarõn kalite kontrolu ve kabul edilemeyen manevralarõn elimine edilmesi. Sistem donanõm ve yazõlõmlarõndaki hatalarõn giderilmesi. Bilgisayaraõn çõkardõğõ sonuçlarõn hatalõ olduğu durumlarda manuel olarak hesaplarõn tekrar yapõlmasõ. Elde edilen sonuçlarõn kalõcõlaştõrõlmasõ ve kanõtlanabilmesi. (|atssos0) Solunum fonksiyon testlerinde tüm ölçümler BTPS adõ verilen ve normal Body Temperature 370C , ambient Pressure, Saturated with water vapor (vucut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarda yapõlõr. BTPS (vucut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) şartlarõnda yapõlmayan tetkiklerde ise uygun düzeltme yapõlmasõ zorunludur. Düzeltmenin uygun yapõlmamasõ potansiyel hata kaynaklarõndan biridir. Değişik şartlarda yapõlan öçlümlerde BTPS (vucut sõcaklõğõ, standart basõnç ve su buharõ ile doymuş) düzeltme faktörü %10'a kadar çõkabilmektedir. Buna rağmen Amerikan Toraks Cemiyeti bazõ durumlarda

128

İşlevsel S o lu n u m T estleri ölçümlerin düzelmeye rağmen sağlõklõ olmadõğõnõ belirtmektedir. Örneğin 170C nin altõnda ve 400C'in üstünde yapõlan ölçümler hatalõ sonuç vermektedir. Cihaz içi sõcaklõğõn değişmesi ve cihaz içinde su buharõnõn birikmesi yine potansiyel hata kaynaklarõndandõr. (|atssos0) Solunum Fonksiyon testleri en az 1 yõl deneyimli bu konuda gerekli eğitimi görmüş teknisyenler tarafõndan göğüs hastalõklarõ uzmanõ hekim gözetiminde gerçekleştirilir. (|atssos0) Akciğer Karbon Monoksit Difüzyon Kapasitesinde, tuzaklar, varyasyonlar ve hatalar

Anormal akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi değeri alveolokapiller düzeydeki gaz transferinin bozulduğunu gösteren nonspesifõk bir indikatördür; değişikliği pulmoner vasküler veya alveolar hastalõğa ve diğer başka faktörlere bağlõ olabilir. (|b0) Normal değeri yaklaşõk olarak 25 ml/dk/mmHg'dõr ancak normal değeri hastanõn boyu, yaşõ ve cinsiyetine göre değişiklik gösterir. Bu nedenle aşağõdaki formülden beklenen değer hesaplanõr: Erkekte akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi = 0,0984(boy)-0,177 (yaş) + 19.93 Kadõnda akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi =0,1118(boy)-0,177(yaş)+7.72 Milyonlarca alveolun karbon monoksit difüzyon kapasitesini tek bir değerde toplanmasõ yöntemin doğasõnda bulunan bir sõnõrlamadõr. Normal akciğerlerde bile akciğerin bazalõ ve üst segmentleri arasõnda graviteye bağlõ perfüzyon farklõlõklarõ bulunmaktadõr. (|atsdlco-18,19) Testin karmaşõklõğõndan dolayõ olgu içi ve olgular arasõ belirgin farklõlõklar gözlenebilmektedir ancak farklõ çalõşmalar akciğer karbon

129

İşlevsel S o lu n u m T estleri monoksit difüzyon kapasitesinin akciğer hastalõklarõnõn şiddeti ve kan gazlarõ üzerindeki etkisi ile yakõn korelasyon içerdiğini göstermiştir. (|atsdlco0) Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi akciğer fibrozu, skleroderma, pulmoner emboli, akciğer rezeksiyon sonrasõ, anemi, karbon monoksit kan değerlerinde artõş durumlarõnda azalõr. Polisitemi, soldan sağa şant, pulmoner kanama ve egzersiz sonrasõ artar. (|Pfbgs0) Clausen ve meslektaşlarõ akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi için laboratuararasõ %12.7 farklõlõk oranõ bildirmiştir, zorlu vital kapasite için bu oran aynõ çalõşmada 3.4 olarak bildirilmiştir. (|atsdlco27) Kangalee ve Abboud (| atsdlco28) tek ve sağlõklõ bir olgunun 13 yõl boyunca akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçümlerinde 42 ml karbon monoksit/dk/mmHg kadar bir farklõlõk izlenebileceğini bildirmiştir. Wanger ve Irvin (|atsdlco30) beş bireyin 13 laboraturda yapõlan ölçümlerinde %41'e varan farklõlõklar bildirmiştir. Cotes ve arkadaşlarõ ölçüm hatalarõndan dolayõ %53-125 arasõnda farklõlõklara rastlamanõn olasõ olduğunu bildirmişlerdir. (|atsdlco32) Kronik sigara kullanõmõ akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi üzerinde ciddi değişikliklere yol açabilir. (|atsdlco21,78) Akut sigara kullanõmõ karboksihemoglobin oluşturarak geridönüşümlü bir akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi değişikliğine sebep olur. Normal akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçümü kandaki karbon monoksit düzeyinin sõfõr olduğu varsayõmõ ile gerçekleştirilir. Etanol kullanõmõ akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin % 15 kadar düşük çõkmasõna sebep olabilmekte. (|atsdlco77) Bir kaç yazar akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin gün içerisinde düşecek şekilde diurnal varyasyon gösterdiğini bildirmiştir. (|atsdlco74,75) Menstruasyon ile birlikte akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin %13 kadar düştüğü bildirilmiştir. (|atsdlco76) akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinin kan

130

İşlevsel S o lu n u m T estleri hemoglobin düzeyi ile yakõn ilişkisi vardõr. Pek çok merkezde normal hemoglobin'e sahip olmayan olgular için düzeltme kullanõlmaktadõr. (|atsdlco45,107) Kardiopulmoner egzersiz testi ise efor kõsõtlõlõğõnõn derecesi ve etiyolojisinin aydõnlatõlmasõna yardõmcõ olabilmektedir. (|lynch2) PaO2'deki azalma ve A-a gradiyentine artõş dinlenme sõrasõnda ölçülen değerlerden daha duyarlõ sonuçlar vermektedir. Egzersiz sõrasõnda kan gaz değerleri ve solunum fonksiyon testleri normal iken, kan oksijen satürasyonu egzersizde belirgin olarak düşebilmektedir. Hastalarõn çoğunda egzersiz intoleransõnõn sebebi pulmoner iken detaylõ araştõrmalar kardiak, pulmoner vasküler, kasiskelet sistemi sorunlarõnõ ortaya çõkarabilir. (| lynch0) Fizyolojik sürece duyarlõlõğõ ile egzersiz testlerinin seri olarak tekrarlanmasõ tedaviye yanõtõn erken evrede değerlendirilmesini sağlayabilir. (|lynch0) Interstisyel akciğer hastalõklarõnda statik akciğer volümleri tipik olarak azalõr. Çoğu kez vital kapasite, total akciğer kapasitesi ve zorlu rezidüel kapasiteden daha fazla düşüş gösterir. Zorlu vital kapasite fizyolojisini etkileyen majör iki sebep sigara kullanõmõ ve cinsiyet olarak belirtilmektedir. (|mart0) Solunum fonksiyon testleri pek çok nedenle idiyopatik pulmoner fibrozda kullanõlmaktadõr. Bunlar arasõnda 1, tanõnõn desteklenmesi, 2, hastalõklarda ağõrlõk derecesinin tespiti, 3, prognozun tanõmlanmasõ ve 4, hastalõk seyrinin takibi, tedaviye yanõtõn düzenlenmesi. (|mart0) Bazõ merkezlerde solunum fonksiyon testlerini interstisyel akciğer hastalõklarõnõn ayõrõcõ tanõsõnda kullanõlmak amacõ ile çalõşmalar yürütülmüştür. Maalasef çeşitli hastalõklarõn bulgularõ arasõnda önemli oranlarda örtüşme bulunup klinik pratikte kullanõlabilir yararlõlõkta bir sonuç çõkarõlamamõştõr. (|mart1) Ayrõca çeşitli histolojik bulgular ile solunum fonksiyon testlerinin fizyolojik bulgularõnõ karşõlaştõran

131

İşlevsel S o lu n u m T estleri çalõşmalarda herhangi bir sonuca varõlamamõştõr. (|mart21,22) Solunum fonksiyon testlerinin basit ve bir çok yerde ulaşõlabilir olmasõ dolayõsõyla immün baskõlamaya yanõtõn bu yolla saptanmasõ denenmiştir. Ancak hastalõğõn hücresel şiddeti ile bir korelasyon kurulamamõştõr. (|mart3,7) Solunum fonksiyon testleri ile sigara içimi ve fibrozisin şiddeti arasõnda anlamlõ bir ilişki bulunmuştur. İdiopatik pulmoner fibrozda düşük zorlu vital kapasite (<%60) ve düşük karbon monoksit difüzyon kapasitesi (%40), düşük sürvi ile ilişkilidir. Vital kapasite ve total akciğer kapasitesinde kombine bir düşüş, sistemik skleroz sürvisinde büyük bir azalma (%46) ile birliktedir. Panos ve arkadaşlarõ zorlu vital kapasitenin <%50, karbon monoksit difüzyon kapasitesinin %45'in altõnda olduğu vakalarda yüksek pulmoner hipertansiyon riski bulunduğunu saptamõştõr. (|mart0) Çok az çalõşmada fizyoloji ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin hastalõk aktivitesini belirlemedeki yeri karşõlaştõrõlmõştõr. Wells çalõşmasõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide buzlu cam görünümünün yüksek pozitif kestirim değerine sahip olduğunu saptamõştõr.(|mart0) Solunum fonksiyon testleri basitliği ve kolay yapõlabilirliği, klinik pratikte tedaviye yanõtõn belirlenmesinde ve hastalõk progresyonunun izlenmesinde yaygõn olarak kullanõlmaktadõr. (|mart0)

Kõsaca (|mart0) ●

1. Solunum fonksiyon testleri tanõda yardõmcõ olmakla birlikte anomali paternleri non-spesifiktir.

●

Hastalõğõn histolojik şiddeti hakkõnda bilgi vermekle birlikte, fibroz ve enflamasyon tanõsõnda yardõmcõ olmamaktadõr. 132

İşlevsel S o lu n u m T estleri ●

Baz olarak yaptõrõlan solunum fonksiyon testleri, prognoz hakkõnda fikir verebilir.

●

Seri olarak yaptõrõlan solunum fonksiyon testleri hastalõğõn ilerlemesi ve tedaviye yanõtõn değerlendirilmesi konularõnda bilgi verebilir.

●

Sağladõklarõ bilgi açõsõndan Zorlu vital kapasite ve karbon monoksit difüzyon kapasitesi diğer testler arasõnda öne çõkan iki testtir.

133

İşlevsel S o lu n u m T estleri

Solunum işlev bozukluklarõ Akciğer röntgenografik bulgularõ negatif olsa bile hastanõn ilk başvurusunda çoğu kez patolojik bir solunum fonksiyon test sonucuna rastlamak mümkün. (|minai16) Ventilasyon

Solunum işlevleri sistemik sklerozlu hastalarda ayrõntõlõ biçimde incelenmiştir. Sistemik sklerozda Restriktif patern ve pulmoner fibrotik değişiklikler ilk kez 1949 yõlõnda Baldwin ve arkadaşlarõ (|arro43) tarafõndan bildirildi. McCarthy ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlan bir çalõşmada 34 hastanõn üçte birinde normal fonksiyon, üçte birinde restriktif tipte, üçte birinde ise küçük hava yolu hastalõğõ saptandõ. (|arro30) Diğer çalõşmalarda benzer sonuçlar bildirildi. (| arro7,14,30,45,46,47) Restriktif tipte bir bozukluk zorlu vital kapasite, total akciğer kapasitesi ve rezidüel volümde azalma olarak tarif edildiğinde restriktif tipte bozukluk oranõ %30 - %60 arasõnda bildirilmiştir. (|arro7,14,30) En sõk restriktif tipte patoloji izlense de sistemik skleroz hastalarõ küçük havayolu hastalõğõ, veya normal solunum fonksiyon testlerine sahip olabilirler. Sistemik skleroz hastalarõnda vital kapasite, zorlu ekspiratuar hacim 1, azalma gösterir (|silv0). Sistemik sklerozda en kapsamlõ solunum fonksiyon değerlendirilmesi Owens ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlmõştõr. (|arro46) Çalõşma grubu; bilinen başka akciğer hastalõğõ bulunmayan, sigara içmeyen 165 yaygõn ve sõnõrlõ skleroderma hastasõndan oluşmuştur. Hastalarõn 109'unda (%66) solunum fonksiyon testlerinde problem saptanmõştõr. Problem hastalarõn %28'inde restriktif, hastalarõn %12'sinde obstrüktif olarak saptanmõştõr. Obstrüktif problem yaygõn tipte olgularõn (n=77) %8'inde, sõnõrlõ tutulum gösteren hastalarõn (n=88) %16'sõnda saptanmõştõr. Saptanan problemler çoğu kez orta şiddette değerlendirilmiştir. Problemlerin dağõlõmõ ve sõklõğõ sõnõrlõ ve 134

İşlevsel S o lu n u m T estleri yaygõn tipte benzer olarak saptanmõştõr. Guttadiuria ve arkadaşlarõ (|arro44) ortalama 4.25 yõl (5ay-20yõl) takip altõnda olan 45 hastayõ değerlendirmiştir. Yaklaşõk üçte biri sigara içiyordu. Tüm hastalarda solunum işlev problemleri saptanmõştõr. Guttaduria çalõşmasõnda en sõk solunum fonksiyon test problemi olarak %92 ile rezidüel hacimde artõş bildirilmiştir. Rezidüel hacimde artõşlar dinamik havayolu kollapsõ ve küçük havayolu hastalõklarõnõ düşündürmektedir. Bu bulgunun küçük hava yollarõnda geçişin erken tõkanmasõ ile bağlantõlõ olduğu tahmin edilmektedir. %30'unda restriktif tip problemler saptanõrken, %70'inde karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşük bulundu. Hastalarõn %27'sinde büyük hava yolu tutulumunu düşündürecek şekilde zorlu ekspiratuar hacim 1/ zorlu vital kapasite, beklenen değerlerin %75'inden düşük olarak saptanmõştõr. Sistemik skleroz hastalarõnda küçük havayolu hastalõğõ varlõğõ henüz bazõlarõ için tartõşmalõ olsa da farklõ kaynaklarda varlõğõ %13-25 arasõnda bildirilmiştir. (|minai24, 139) Bazõ kaynaklar D-penicillamine gibi droglarõn küçük havayolu hastalõğõ gelişimine katkõda bulunabileceğine dikkat çekmektedir. Pulmoner tutulumun diğer formlarõ olmadan tek başõna bronşiolit nadiren ağõrdõr. Statik akciğer kompliansõ akciğer mekaniğini en iyi gösteren ölçümlerden biri olmasõna karşõn çok az çalõşmada kullanõlmõştõr. (|minai 15, 109, 121) Scheja ve arkadaşlarõ statik akciğer kompliansõnõn karbon monoksit difüzyon kapasitesi ve vital kapasite ile ilişkişli olduğunu saptamõştõr. (|minai121) Bazõ araştõrmacõlar statik akciğer kompliansõ değerinin karbon monoksit difüzyon kapasitesinden daha duyarlõ olduğunu bildirmiştir. (|minai106)

Difüzyon kapasitesi

135

İşlevsel S o lu n u m T estleri Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi skleroderma hastalarõnda sõklõkla düşük bulunur. (|arro7,50) karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüklüğü akciğer fibrozu, pulmoner hipertansiyon veya her ikisinin bulgusu olabilir. Owens ve arkadaşlarõnõn çalõşmasõnda hastalarõn 37'sinde (%22) karbon monoksit difüzyon kapasitesinde düşüş saptandõ. Azalmõş karbon monoksit difüzyon kapasitesi sistemik skleroz hastalarõnda sõk izlenen alveol duvar kalõnlaşmasõ ve vasküler obliterasyon ile ilişkilidir. Azalmõş karbon monoksit difüzyon kapasitesinin, sistemik skleroz hastalarõnda en erken bulgu veren solunum fonksiyon testi ve aynõ zamanda en duyarlõ test olduğu saptandõ (|minai2,8,121) . Düşük karbon monoksit difüzyon kapasitesine sõnõrlõ tipte daha sõk rastlanõr (|minai100) . karbon monoksit difüzyon kapasitesinin artmasõ nadir görülse bile 6 hastada bildirilmiştir (|minai40) . Bu çalõşmayõ gerçekleştiren araştõrmacõlar hastalõğõn geç döneminde fibrozun yerleşmesi ile birlikte enflamatuar komponentin azalmasõ sonucu geçirgenlik artşõnõn mümkün olabileceğini belirtmiştir. Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüş düzeyi genellikle restriktif süreç ile parallellik gösterir ancak hastalarõn %15'inde (%0-%30) diğer solunum fonksiyon testleri normal bulunduğu halde akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşük bulunur. (|arro7) Bu izole akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüklüğü sõnõrlõ tipte biraz daha sõk görülür. (|arro14,46) Bazõ yazarlar bu sõklõğõ sõnõrlõ tipte daha sõk görülen pulmoner vasküler problemlere bağlamõştõr. (|arro42) Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde izole şekilde belirgin düşüklük (<%45) erken pulmoner hipertansiyon bulgusu olarak kabul edilmektedir. (|arro51) Pulmoner vaskülopatili hastalarda akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesinde düşüklük, pulmoner kapiller dolaşõmda kan volümünün düşmesi ve kan-gaz bariyerinde ventilasyon/perfüzyon oranõ değişikliklerine bağlanmõştõr. (|arro52) Bazõ yazarlar akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesindeki düşüşün en erken ve en duyarlõ pulmoner tutulum belirtisi olarak kabul edilmesi gerektiğini önermişlerdir.

136

İşlevsel S o lu n u m T estleri (|arro14,24,31,47) Bazõ çalõşmalarda ise bu bulgu sadece sõnõrlõ sayõda hastada pozitifleşmiştir. (|arro44,49) Bazõ araştõrmacõlarlarsa akciğerde elastik geri dönüş (elastik recoil) kuvvetinin azalmasõnõ fibroz ve sistemik sklerozda en erken akciğer bulgusu olarak kabul etmek gerektiğini bildirmişlerdir. (|arro53) Bu görüşe göre elastik dokunun kaybõ ve kollajen liflerinde artõş akciğer kompliansõnda düşüşe sebep olmaktadõr. (|arro53) Solunum işlevlerinin doğal seyri

Sistemik sklerozda pulmoner tutulumun seyri değişken olabilmektedir, (| arro28,45,47,62,63,64) ancak çoğunlukla zorlu vital kapasitenin azalmasõ ile birlikte olan ilerleyici bir gelişim izlenir (|arro45). Schneider ve arkadaşlarõ sistemik sklerozlu 38 hastayõ ortalama 63 ay boyunca takip ettiler 38 hastanõn 27sinde (%71) zorlu vital kapasitenin normal populasyona göre 3 kat daha hõzlõ düşüşle seyrettiğini saptadõlar. Başlangõçta zorlu vital kapasitesi normal ve patolojik olan hastalarõn takibinde fonksiyon düşüş hõzõnda anlamlõ bir fark saptanmadõ. Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi takibi yapõlabilen 28 hastada ise akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi normal populasyon ile orantõlõ bir düşüşle seyretti. Bu çalõşma, zorlu vital kapasite ve akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi başlangõç değerlerinin bize pulmoner hastalõk prognozu ile ilgili fazla fikir vermediğini göstermiştir. Sigara içenlerde ise zorlu vital kapasite ve zorlu ekspiratuar hacim 1/ zorlu vital kapasite, sigara içmeyenlere göre daha hõzlõ bir şekilde düşmüştür. Sistemik skleroz hastalõğõnõn doğal seyri değişken olmasõna karşõn (|minai 8, 30, 55, 65, 103, 122) sistemik skleroz hastalarõnda zorlu vital kapasitenin normal popülasyona göre 3 kat daha hõzlõ azaldõğõ saptanmõştõr. (|minai122) Karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüş hõzõ normal popülasyona eşit bulunmuştur. (| minai122) Zorlu ekspiratuar hacim 1/ zorlu vital kapasite ve zorlu vital kapasite sigara içenlerde daha hõzlõ bir düşüş ile seyretmektedir. Zorlu vital kapasite ve

137

İşlevsel S o lu n u m T estleri karbon monoksit difüzyon kapasitesinin ilk ölçümlerinden hastalõk prognozu konusunda bir bilgi elde edilmesi olasõ olmamõştõr. (|minai0) Greenwald ve arkadaşlarõ (|arro28) tarafõndan yapõlan prospektif bir çalõşmada sigara anamnezinden bağõmsõz olarak ortalama 3 yõl takip süresinde (1-9yõl) akciğer hacimleri ve difüzyon kapasitesindeki düşüşün beklenenin üstünde olduğu tespit edilmiştir. (|arro28) Basõnç volüm indekslerinde (total akciğer kapasitesinin % 90'õnda statik rekoil ve komplians) akciğerde sertleşme bulgularõna rastlanmõştõr. Bu bulgular diffüz interstisyel akciğer hastalõğõ progresyonu ile uyumludur. Akciğer hacimlerinde normale nazaran daha hõzlõ bir düşüşe rağmen hastalarõn semptomlarõnda hissedilir bir değişiklik gerçekleşmedi. Bu bulgular skleroderma akciğer tutulumunun yavaş ilerleyici bir seyir izlediğini desteklemektedir. (|arro28)

Kan gazlarõ Solunum fonksiyon testleri normal bulunan sistemik sklerozlu hastalarõn arteriel kan gazlarõ dinlenme ve egzersiz sõrasõnda çoğu kez normaldir. (|arro30,48,49) (| arro7,50) Solunum fonksiyon testleri restriktif tipte olanlarda ise egzersiz ile kötüye giden bir kan gazlarõ tablosu izlenebilir. (|minai53, 89) Egzersiz sõrasõna sõklõkla alveoloarteriel oksijen gradientinde artõş saptanõr. Dinlenme ve egzersiz sõrasõna PaCO2 normal veya düşüktür. (|minai53, 89) (|arro30,48) Bu bulgular diğer interstisyel akciğer hastalõklarõ ile benzeşmektedir. Kanda karbon dioksit parsiyel basõncõ dinlenme ve egzersiz sõrasõnda, azalmõş veya normal bulunmuştur. (| arro30,48) Arroliga ve arkadaşlarõ (|Gurtej13) sigara kullanmayan 165 sistemik skleroz hastasõndan %37'sinin izole akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüklüğüne sahip olduğunu, 77 yaygõn sistemik skleroz hastasõnda %37 normal solunum fonksiyon testi, %34 restriktif, %8 obstrüktif, %14 izole akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüklüğü, 88 sõnõrlõ sistemik skleroz hastasõnda ise % 138

İşlevsel S o lu n u m T estleri 28 normal, %23 restriktif, %16 obstrüktif, %23 izole akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüklüğü saptadõ. Dujic ve arkadaşlarõ (|Gurtej19) 6 hastada paradoksal akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi yüksekliği bildirmiştir.

139

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi (|a7 ACR):

İ

lk kez 1978'de AJR'de yayõnlanan postmortem bir çalõşma ile gündeme gelen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi (|d4), 1982'de Kyoto Üniveristesinden

Todo tarafõndan klinik olarak tanõmlandõ. (|d5) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi diffüz infiltratif akciğer hastalõklarõnõn tanõsõnda değerli ve halen vazgeçilmez bir yöntemdir. (|g36, g62, g71, g105) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, akciğer parenkiminin görüntülenmesinde, konvansiyonel bilgisayarlõ tomografi ve PA akciğer röntgenogramlarõna üstünlüğü ispatlanmõş bir görüntüleme modalitesidir. (|d16, d17) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin yerine çok yakõn gelecekte başka bir kesitsel veya volümetrik yöntem gelmesi beklenmemektedir. Aralõksõz 10 mm kesitler ile yapõlan konvansiyonel bilgisayarlõ tomografi, interstisyel akciğer hastalõklarõ için gerekli duyarlõlõğa sahip değildir ve buzlu cam gibi bulgularõ kalõn kesit nedeniyle göstermediği bilinmektedir. (|d16, d17) Bir çok çalõşmada histospesifik tanõ, geri dönüşümlü diffüz akciğer hastalõklarõ konusunda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin direkt grafiye üstünlüklerini ortaya koymuştur. Son 15 sene içinde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi için pek çok endikasyon belirlenmiştir. (|g37, g71, g79, g106) 80li ve 90lõ yõllarda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi akciğer patolojileri konusunda yeni bir ilginin uyanmasõna neden olmuştur. Buzlu cam gibi bazõ durumlarda bulgularõn daha iyi anlaşõlmasõ sağlandõğõ gibi, görüntülerin olağanüstü kalitede olmasõ görüntülerin mikroskopik gerçek olarak algõlanmasõ yanõlgõsõna sebep olmuştur. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiden azami yararõn sağlanmasõ için anatomi ve patofizyoloji bilgisinin yanõsõra bilgisayarlõ tomografinin temel fizik ilkeleri ve tekniği konusunda bilgi sahibi olunmasõ gereklidir. Patolojik tanõda olduğu gibi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile tanõda da yanõlgõ payõ bulunmaktadõr. (|g 64, g81) İlk yõllarda patognomonik olarak düşünülen pek çok bulgunun artõk patognomonik olmadõğõ bilinse bile bu istisnai durumlar pek sõk değildir. (|g31, g75) 140

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Bilgisayarlõ Tomografinin 1970'lerde klinik kullanõma girmesi ile bronkoskopi ve bronkografi gibi invazif yöntemler patolojilerin incelenmesinde ikinci tercih olmaya başladõ. (|i0) Bilgisayarlõ tomografi teknolojisindeki sürekli gelişmeler, özellikle çok detektörlü bilgisayarlõ tomografinin klinik kullanõma girmesi ile birlikte bu gelişmelerin süreceği sinyali verilmektedir. Bronkografinin hastaya rahatsõzlõk verme ötesinde, potansiyel allerjen anestezi ve kontrast madde gerektirmesi ve solunumu geçici olarak duraklatmasõ dezavantajlarõ bulunmaktadõr. İnceleme bronş ağacõ ile sõnõrlõ kalmakta olup, akciğer parenkimi hakkõnda bilgi sağlamadõğõ bilinmektedir. Bronkografide her seansta tek bir akciğer incelenmektedir. Zahmetli olmasõna karşõn bazõ bronşlarõn doldurulamamasõ nadir değildir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bronkografiye belirgin olarak üstündür. (|i8, i37) Bilgisayarlõ tomografi eşliğinde lezyon biyopsisi ise modern radyolojinin tõbba kazandõrdõğõ ve artõk günlük kullanõlan diğer bir gelişmedir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide histospesifik tanõ

Diffüz tutuluma yol açan akciğer patolojilerinin sayõsõ düşünüldükçe ilk tanõnõn doğru çõkma olasõlõğõ beklenmedik şekilde yüksektir. Bu başarõ büyük ölçüde hastalõklarõn sõklõklarõnõn bilinmesi, anamnez ve klinik bilgiler, daha düşük ölçüde hastanõn fizik muayene bulgularõna bağlõdõr. En deneyimli radyologlar sadece görüntülerden elde edilen bilgilerden yola çõkarak iki seçenek ile sõnõrlõ tanõ koymaya zorlandõklarõnda, vakalarõn yarõsõnda doğru tanõya varõlmaktadõr. (|g69) Mathieson ve arkadaşlarõnõn (|g67) yaptõğõ çalõşmada bilgisayarlõ tomografik incelemede ilk tanõ doğruluk oranõ %97 olarak bulunurken bu oran direkt grafide % 77 olarak bulunmuştur (p<0,001). Grenier ve arkadaşlarõ (|g32) yaptõklarõ analizde, ardõşõk bilgi edinme yöntemlerinin tanõdaki değerini araştõrmõşlar ve tek başõna klinik bilginin kullanõmõnõn tanõsal değeri %27 iken radyografik yöntemlerin kullanõmõ ile %53'e, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin kullanõmõ ile %61'e çõktõğõnõ saptamõşlardõr.

141

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide alõnan õşõn dozu aralõksõz kesitleme yapan bilgisayarlõ tomografiye göre yaklaşõk 6-7 kat daha düşük olmasõna rağmen bu bilgi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin sorumsuz bir şekilde kullanõmõna gerekçe olamaz. (|g104) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide alõnan õşõn dozu iki yönlü akciğer grafisinde alõnan dozun yaklaşõk 12 katõdõr. Yapõlan değişik çalõşmalarda miliAmper 2-10 kat düşürüldüğünde bile kabul edilebilir tanõsal değer taşõyan yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiler elde edildiğini bildirilmiştir, (|g68, g122) ancak pratikte bu uygulamanõn yaygõn olmadõğõ izlenmektedir. Bilgisayarlõ tomografi kullanõmõ sõrasõnda õşõn kulanõldõğõnõn bilinmesi klinisyenler ve radyologlar tarafõndan hasta seçimi ve çekim protokollerinde daha özenli davranmayõ beraberinde getirecektir. (|g15, g63, g121) Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlõ Tomografi Duyarlõlõğõ

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin mikroskopik bir tetkik yöntemi olmadõğõ başlangõçtan beri bilinen bir gerçektir. Zerhouni ve arkadaşlarõnõn belirttiği gibi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin çözünürlüğü 200mikronda histolojiden 2-3 kata daha düşüktür. Başka bir deyişle yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin normal olmasõ interstisyel akciğer hastalõğõnõ ekarte ettirmez. Biyopsi ile fibrozis olduğu ispatlanmõş hastalarõn küçük bir kõsmõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi incelemesi normal bulunmuştur. Bu bilgilere rağmen pratikte klinik olarak anlamlõ şekilde diffüz akciğer hastalõğõ düşünülen hastalarõn çok az bir kõsmõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi normal bulunur. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin duyarlõlõğõnõ ölçme konusunda literatürdeki mevcut zorluklardan biri solunum fonksiyon testleri ve biyopsi ile karşõlaştõrma güçlüğüdür. Akciğer grafileri normal olan sistemik sklerozlu hastalarõn%30'unda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide pozitif bulgular

142

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi bulunur. Değişik çalõşmalardan elde edilen duyarlõlõk sonuçlarõnõn ortalamasõ yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide %94, direkt grafide ise %80 olarak hesaplanmõştõr. İşin önemli olan kõsmõ bu duyarlõlõk artõşõnõn, özgüllükte bir kayõp olmadan gerçekleşmesidir. Diffüz akciğer hastalõklarõnda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi incelemelerinin yalancõ pozitifliği oldukça enderdir. Bir çalõşmada direk grafinin özgüllüğü %82, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin özgüllüğü ise %100 olarak saptanmõştõr. Bu rakamlar henüz solunum kontrolu gelişmemiş pediatrik yaş grubu için geçerli değildir. Bazen akciğerin normal ve hastalõklõ alanlarõ arasõndaki attenuasyon farkõ gözle görülecek kadar belirgin değildir. Böyle durumlarda dansite ölçümünün asbestos gibi hastalõklarõn tanõsõnda yol gösterici olabileceği gösterilmiştir. Ancak buzlu cam gibi radyolojik bulgularõn çoğu görsel olarak tanõmlanmõştõr. Kantitatif bilgisayarlõ tomografi, pulmoner patofizyoloji hakkõndaki anlayõşa yeni açõlõmlar getirip hastalõklarõn oluşum sürecini aydõnlatmada bize yardõmcõ olabilir. (| k1, k27, k30, k50) Ayrõca hastalõklarõn oluşumunda, farklõ anatomik bölgelerin hastalõk sürecine katõlõmõ konusunda bize non-invazif bir yöntem aracõlõğõ ile detaylõ bilgiler verebilir. Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlõ Tomografi ile Patoloji Korelasyonu

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi görüntüleri otopsiden veya akciğer biyopsisinden elde edilen akciğer dokusunun makroskopik anatomisine benzetilebilir. Deneyimli bir patolog bir çok durumda mikroskopa başvurmadan makroskopik doku incelemesinden spesifik bir tanõya ulaşabilir. (|g13) Kendine özgü makroskopik görünümü olan hastalõklarda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile benzer şekilde özgül tanõya ulaşõlabilmesi sürpriz olmamalõdõr. Ancak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, tekniğin uzaysal çözünürlüğü ile sõnõrlõ olup, mikroskopik detaylarõ değerlendirme olanağõna sahip değildir. Buna karşõn yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, akciğerin tamamõna yakõn örneklenmesi

143

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi ile hastalõğõn akciğerdeki şiddet ve dağõlõmõ konusunda değerli bilgiler sağlamaktadõr. Küçük, tahmine dayalõ bir alandan alõnan biyopsi materyalleri bu konuda yetersiz kalmaktadõr (|g78). Çeşitli akciğer hastalõklarõnõn görüntülenmesinde bazõ özelliklerin farklõ düzeylerde örtüşmesi kaçõnõlmazdõr. Değişik akciğer patolojileri arasõndaki ayrõm çizgisinin eskiden zannedildiği gibi keskin olmadõğõ artõk bilinmektedir. (|g43, g70, g116) Ayrõca son yõllarda gözlemciler arasõndaki farka daha sõk dikkat çekilmektedir. İlginçtir ki patoloji literatüründe radyoloji literatüründeki kadar sõk gözlemci farklõlõğõndan bahsedilmemektedir. (|g11) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi görüntüleri in vivo olarak akciğerin büyük

Şekil 42 Patolojik preparatta balpeteği görünümü ve fibrozis

resmini temsil ettiğinden pek çok patolog eldeki materyali inceleyip karara varmadan önce görüntülemeden elde edilen bilgileri merak etmektedir. (|g13) Bir çok merkezde güvenli şekilde tanõya ulaşma yolunda patoloji, radyoloji, pulmonoloji departmanlarõ arasõnda takõm ruhunun benimsenmesinin yararõ hatta zorunluluğu üzerinde durulmaktadõr. (|g99) Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlõ Tomografi Endikasyonlarõ

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, kronik veya aktif infiltratif akciğer hastalõğõ olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalarõn değerlendirilmesinde

144

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi kullanõlmaktadõr. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, diffüz parenkimal akciğer hastalõklarõnõn tanõsõnda uzun süreden beri kullanõlmakla birlikte, küçük hava yolu hastalõklarõ ve obstrüktif akciğer hastalõklarõ tanõsõ için kullanõmõ daha yeni olup, giderek artmaktadõr. (f68, f102). Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi akciğer grafileri ile karşõlaştõrõldõğõnda, hastalõk paterninin, dağõlõmõnõn ve yaygõnlõğõnõn daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Bulgular bir hastalõk için yeterince özgün ise çoğunlukla biyopsi gibi invazif girişimlerin gerekliliğini ortadan kaldõrõr. Bulgular bir hastalõk için spesifik değilse uygun biyopsi yönteminin seçiminde ve optimum biyopsi yerinin seçilmesinde yardõmcõ olur. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ayrõca normal veya şüpheli bir akciğer grafisi varlõğõnda hastalõk bulunup bulunmadõğõnõ tespit etmekte kullanõlmaktadõr. (|e0) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi endikasyonlarõndan başlõcalarõ şunlardõr (|a3, Padley BJR1995): ●

Akciğer grafilerinde izlenen diffüz lezyonlarõn değerlendirilmesi,

●

Patolojik tanõ için biyopsi yapõlacak konumun belirlenmesi,

●

Akciğer tutulumu düşünülen, ancak akciğer grafileri normal veya sõnõrda olan hastalar,

●

Küçük hava yolu hastalõğõ değerlendirilmesi,

●

Bronşiektazi şüphesinin değerlendirilmesi,

●

Diffüz akciğer hastalõğõnõn takibi ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin mutlak kontrendikasyonu yoktur. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide intravenöz kontrast günlük pratikte gerekli değildir ve kullanõlmaz, ancak nadir olarak spesifik problemlerin çözümü için yararlõ olabilir. Bilgisayarlõ Tomografi Teknisyeni

145

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi Hastanõn rahatõ, hazõrlanmasõ, çekim için gerekli pozisyonun verilmesi ve çekim sõrasõnda izlenmesinden sorumludur. Teknisyen radyolog hekim tarafõndan belirlenen biçim ve yöntemle bilgisayarlõ tomografi çekimini sonuçlandõrõr. Teknisyen ayrõca fizikçi ile birlikte cihazõn günlük bakõm ve kalite kontrolundan sorumludur. (|a7) Başarõlõ bir yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin vazgeçilmez bir parçasõ bilgisayarlõ tomografi teknisyenidir. Bilgisayarlõ tomografi teknisyeninin hareket artefaktlarõnõ farkedebilmesinin ve elde edilen görüntüleri bu açõdan değerlendirmesinin çekim kalitesini belirgin olarak arttõrdõğõ gösterilmiştir. Teknisyen, çekim öncesi ve çekim sõrasõnda solunum hareketlerini hastayõ eğiterek yaptõrõr ve mümkün olduğunca artefaktsõz çekimlerin gerçekleşmesini sağlar. Hastaya çekim sõrasõnda rahat duyacağõ bir sesle iyi nefes tutmanõn anlatõlmasõ işleri herkes için kolaylaştõrõr. Bilgisayarlõ tomografi cihazlarõnda iyi bir zamanlama ile önceden kaydedilmiş sesli komutlarõn hastaya dinletilmesi çekim kalitesini yükseltmektedir. Çekim sõrasõnda harekete bağlõ artefaktlar izlendiğinde bu bilginin hastaya iletilmesi ve kooperasyonun sağlanmasõ teknisyenin görevleri arasõndadõr. Hasta kooperasyon kurulamayacak durumda ise hekime danõşõlarak çekim konusunda gerekli kararlar verilir. (|e0) Çekimin özellikleri ve gerçekleşmesi (|a1, Mayo RCNA, 1991)

Bilgisayarlõ tomografinin bir çok çalõşma özelliği otomatikleştirilmiş olmasõna karşõn bazõ teknik parametrelerin kullanõcõya bağõmlõ olmasõ kaçõnõlmazdõr. Bu parametreler yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin tanõsal değerini ciddi şekilde etkilediğinden, parametrelerin etkileri bilen bir hekim tarafõndan belirlenmesi gerekir. ●

Radyasyon dozu (mA, kV ve Sn)

●

Kolimasyon (Kesit kalõnlõğõ)

●

Kesit aralõğõ,

146

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi ●

Görüntü alanõ, "Field of View"

●

Pencere merkezi ve genişliği, "Window Center", "Width"

●

Rekonstrüksiyon algoritmasõ

Bilgisayarlõ tomografi çekimi, sorumlu radyolog hekimin aktif katõlõmõ ile, hastanõn anamnezi, daha önce yapõlan tüm görüntülemelerden elde edilen sonuçlar ve klinik endikasyon õşõğõnda optimize edilir (|a2 Murata, Invest Radiolog1988) . Çekim protokolleri endikasyona göre, en iyi tanõsal bilgiyi verecek ve hastaya kabul edilebilir en az radyasyon dozunu uygulayacak şekilde yapõlõr. Her endikasyon için aşağõdaki faktörler belirlenmelidir. (|a7 ACR) ●

Kemik veya yüksek uzaysal çözünürlüklü algoritma,

●

Kolimasyon (kesit kalõnlõğõ) <2 mm

●

Kesit aralõğõ

●

Görüntü alanõ

●

120-140 kVp ve 240 mAs veya gerektiğinde zayõf hastalar ile sürekli yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çektiren hastalar için daha düşük dozlar.

●

Görüntülenecek alanõn alt ve üst sõnõrõnõn belirlenmesi

●

Hastaya verilecek basõlõ film için pencere merkezi ve aralõklarõnõn belirlenmesi

●

Yüzüstü ve veya sõrtüstü çekim pozisyonun belirlenmesi.

●

Çekimin inspiryumda mõ ekspiryumda mõ yapõlacağõnõn belirlenmesi.

Çekim protokolleri dönem dönem yeni bilgiler õşõğõnda değiştirilip güncellenmelidir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide amaç, uzaysal çözünürlüğü arttõrmaktõr. Fokal spot büyüklüğü, detektörlerin geometrisi ve dizilimi, verilerin örneklenmesi gibi bazõ faktörler bilgisayarlõ tomografi cihazõna bağlõdõr ve kullanõcõ tarafõndan değiştirilemezler. Ancak kolimasyon, rekonstrüksiyon algoritmasõ, görüş alanõ, kilovolt peak değeri, miliAmper saniye, pencere aralõğõ ve merkezi gibi 147

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi kullanõcõya bağõmlõ ve uzaysal çözünürlüğü etkileyen çok sayõda parametre vardõr. (| e0) Bilgisayarlõ tomografi özellikleri

Amerikan Radyologlar Birliği 2000 yõlõ standartlarõna göre kabul edilebilir sõnõrlarda toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çekiminin yapõlabilmesi için bilgisayarlõ tomografi cihazõ en az aşağõdaki özelliklerde, tercihen daha iyi olmalõdõr. (|a7 ACR 2000) ●

2 sn altõnda tarama zamanõ.

●

2 mm altõnda kesit kalõnlõğõ alabilme.

●

Yüksek çözünürlüklü veya kemik algoritmasõ ile görüntüleme.

●

Üretici tarafõndan iddia edilen fabrika çözünürlüğünün pratikte yerine getirilmesi.

Tarama Süresi

Kõsa tarama süresi hareket artefaklarõnõ en aza indirmektedir. Kesit alma süresi çoğu yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi incelemede 0, 5-2 sn arasõndadõr. Algoritma

Yüksek çözünürlüklü veya kemik algoritmasõ ilk kez 1987'de Mayo tarafõndan fantom üzerinde kullanõlmõştõr. (|b36 Mayo radiology 1987) Bilgisayarlõ tomografi cihazõ x-õşõnõ algõ ünitelerinden gelen bilgiyi işlenmemiş bilgi "raw data" olarak depolar. İşlenmemiş bilgileri görünebilir görüntüler haline getirme işlemine yeniden yapõlandõrma veya "rekonstrüksiyon" adõ verilmektedir. Bu yeniden yapõlandõrma sõrasõnda farklõ matematik formüller kullanõlarak görüntü keskinliği arttõrõlabilir veya yumuşatõlabilir (|c4, b36). Konvansiyonel bilgisayarlõ tomografide standart veya soft adõ verilen bir rekonstrüksiyon algoritmasõ kullanõr. Bu algoritma görsel gürültüyü

148

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi azaltarak görüntüyü yumuşatõr. Standart rekonstrüksiyon küçük dansite farklõlõklarõnõn bulunduğu alanlarda kontrastõ arttõrmaktõr, ancak bu özellik akciğer gibi kendiliğinden yüksek kontrastlõ olan organlarda yararsõzdõr. Keskinleştirme işlemini içeren rekonstrüksiyon algoritmasõna yüksek çözünürlüklü algoritma veya kemik algoritmasõ denmektedir. Bu tür bir işlemden geçmiş görüntülerin, doğal dansite kontrastõnõn yüksek olduğu kemik ve akciğer gibi bölgelerde küçük yapõlarõ görmeyi %28 (|c10, Zwirewich ajr 89) oranõnda kolaylaştõrdõğõ bildirilmiştir. (|c1, c4, b36, c9, c10) Yüksek uzaysal çözünürlük algoritmasõ (kemik) kullanõlmõş görüntülerde yan etki olarak görsel gürültü artar ve özellikle paraspinal bölgelerde artefaktlara neden olur, ancak bu gürültü artõşõ görüntülerin yorumlanmasõnda ve akciğer gibi yüksek kontrastlõ organlarda herhangi bir sorun oluşturmaz. (|c4, b36, c9, c10). Kesit Kalõnlõğõ

Bilgisayarlõ tomografide her kesit, üç boyutlu bir kesitin iki boyutlu görünümüdür. Üçüncü boyut yani kalõnlõk görüntüde izlenememesine karşõn görüntü oluşumunu doğrudan etkiler (|c3, c4). Görüntüde bir kesit elemanõnõn (piksel) dansitesi, kesit hacim elemanõnõn (voksel) kalõnlõğõnda içerdiği tüm yapõlarõn ortalama attenuasyon değerlerine eşittir. İnce kolimasyon (kesit kalõnlõğõ) daha küçük volüm elemanlarõ (voksel ) elde edilmesi ile sonuçlanõr. İnce kesit kalõnlõğõ, pulmoner parenkimal yapõlarõn volüm averajõnõ en aza indirmek küçük yapõlarõ çözümleme için gereklidir. Kolimasyon büyüdükçe hacim averajõ artarak dokulardaki küçük ve oblik yapõlarõn çevre dokulara karõşmasõna yol açar. İnce kolimasyon parsiyel volum averajõnõ azaltarak, interlobüler septalar, bronşiol duvarlarõ gibi küçük yapõlar ve ince buzlu cam opasitelerinin daha iyi görüntülenmesini sağlar. (|e0) Kalõn kesitlerde, kesite paralel damarlar volüm ortalamasõnõn az olmasõ nedeniyle, ince kesitlere göre daha küçük çaplõ izlenir. Kesite paralel gelen bronşlarõn, duvar kalõnlõklarõ ve lumen genişlikleri de ince kesitlerle daha iyi değerlendirilir (|c1). Kesite dik gelen bronkovasküler yapõlarõn genişlikleri kalõn ve ince kesitlerde değişmemektedir (|c1).

149

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, eldeki bilgisayarlõ tomografi cihazõnda bulunan en ince kolimasyon değeri ile gerçekleştirilmelidir. Genellikle bu değer 0,71.5 mm arasõnda değişmektedir. 3 mm üzerinde gerçekleştirilen incelemelerin geleneksel bilgisayarlõ tomografiye herhangi bir üstünlük sağlamadõğõ gösterilmiştir. 1 mm altõnda ise uzaysal çözünürlük artmadõğõ gibi, kuantum artefaktõna bağlõ beneklenme gürültüsü artar.(|c3, c4). Bilgisayarlõ tomografi teknolojisindeki gelişmeler, yakõnda, submilimetrik taramalarõn rutin olarak uygulanmasõnõ olanaklõ kõlabilir. (|d4. Kazerooni, ajr 2001) Konvansiyonel bilgisayarlõ tomografi incelemesinde, 512 matriks (0,26 megapiksel) ve standart rekonstrüksiyon algoritmi kullanõlmaktadõr. Kesit kalõnlõğõ rutin toraks bilgisayarlõ tomografide 3-10 mm dir. Kesit kalõn olduğunda akciğerlerin en küçük ünitesi olan sekonder pulmoner lobülleri görüntülemek mümkün değildir. Bunun için X-õşõnõ demeti inceltilerek 1-2 mm kalõnlõğõna inecek şekilde kolime edilir. (|c3) İnce kesit ve kemik algoritminin yol açtõğõ gürültü artefaktõnõ azaltmak için yüksek kV ve mA kullanmak gerekebilir (b11, b36). Görüntü Alanõ (FoV)

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide görüntü alanõ akciğer boyutlarõna göre ayarlanmalõdõr. Bu, kullanõlan matriks boyutundan bağõmsõz olarak piksel boyutunu küçültür, volüm averajõnõ azaltõr ve uzaysal çözünürlüğü arttõrõr. Görüntü alanõ her iki akciğeri, parenkim dokusunu kesmeyecek şekilde ayarlanmalõdõr. Garantili olmasõ açõsõndan görüntü alanõ kotlarõn dõş kenarõndan geçecek şekilde ayarlanabilir. Toraks duvarlarõnõ ciltten cilde içeren aşõrõ geniş alanlõ çekimlerden kaçõnmak gerekir. Literatürde bazõ kaynaklar ve bazõ görüntüleme merkezleri görüntü alanõnõ tek akciğeri içerecek şekilde hedeflenmesini ve her seviyede sağ ve sol için ayrõ görüntü alõnmasõnõ önermiştir. Geriye dönük odaklama veya "retrospektif targeting" denen bu işlem yüklü miktarda bilgi, zaman ve emek gerektirdiği, çift film basõmõ, sağ ve sol

150

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi akciğerin ayrõ spotlarda olmasõ, mediastinal yapõlarõn bölünmesinden dolayõ yorumlamada ortaya çõkan zorluklar gibi, sürecin bütününde kontrol edilemeyen faktör sayõsõnõ arttõrdõğõndan tek başõna sõk kullanõlmaz. (|e0) Çözünürlük

Geometrik çözünürlük iki faktör tarafõndan belirlenir: Kesit kalõnlõğõ ve görüntü alanõndaki piksel sayõsõ. (|c3). Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide ince kesit kalõnlõğõ (1-2 mm) ve yüksek rekonstrüksiyon algoritmi kullanarak akciğer parenkimini ince anatomik detaylarõna kadar görüntüleme amaçlanõr. (|b11, b30b38). Görüntü alanõnõ küçültme şeklinde zumlama yapõlarak görüntünün uzaysal çözünürlüğü arttõrõlabilir. 512*512 matriks (0,26 megapiksel) ve 40 cm görüntü alanõ ile piksel boyutu 0, 78 mm ölçülür. (400 mm/512=0,78 mm) görüntü alanõnõ 25 cm'ye indirmek piksel boyutunu 0, 49 mm'ye düşürür. Daha küçük görüntü alanlarõnda geometrik rezolüsyon artar, ancak görüntü akciğerin kõsõtlõ bir bölümü ile sõnõrlanõr. Örneğin 512 matrikste 12, 8 cm görüntü alanõnda piksel boyutu 0,25 mm'dir. 1 mm kolimasyon ile piksel boyutunu 0,25 mm'den daha küçük yapmak ilave yarar sağlamaz. (|b11, b32, a1, b36). Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi standartlarõ belirtilirken "resolution" kelimesi tõp literatürüne uzaysal ayrõşõm gücü anlamõnda kullanõlmõştõr ve 90'lõ yõllarda üretilen çoğu cihazda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi görüntülerinin piksel çözünürlüğü 512*512 matriks, 262144 piksel veya 0,26 megapiksel olup konvansiyonel bilgisayarlõ tomografide kullanan piksel

Şekil 43 Çözünürlük artmazsa büyütmelerde sadece piksellerin boyutu artar.

çözünürlüğünden daha fazla değildir. 512*512 matriks (0,26 megapiksel) matriksin

151

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi en yüksek çözünürlük olduğu cihazlarda radyolog hekime tanõnan tek seçenek geriye dönük hedefleme (retrospektif targeting)dir. Bunun yerine cihaz üreticilerinin daha yüksek görüntü çözünürlüğü olan cihazlar üretmeleri yararlõ olur. 40 cm görüntü alanõnõn görüntülenmesinde 512*512 matriks (0,26 megapiksel) kullanõldõğõnda piksel kenar boyutu 0,78 mm, 1024*1024 (1.04megapiksel) kullanõldõğõnda piksel boyutu 0,39 mm, 2048*2048 (4.09megapiksel) kullanõldõğõnda piksel 0,19 mm olacaktõr. Görüldüğü üzere 512 matriks ile "raw data"dan maksimum bilginin tek görüntüde elde edilmesi mümkün değildir. Matriks boyutu 1024 olduğunda piksel boyutu 0,39 mm olarak hesaplanõr ve bu değer optimum 0,25'den büyüktür. Bu nedenle optimum yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografilerin elde edilmesi için 2048 matriks kullanõmõ ve mevcut cihazlarõn yazõlõm ve donanõmlarõnõn bu yönde güncellenmesi gereklidir. "Raw data"dan optimum bilginin elde edilmesi ilk kez 1990 yõlõnda Astinet tarafõndan (|d1 Astinet 1990) temporal kemik yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografisinde 1024 matriks ile denenmiştir. Ancak 19902001 yõllarõ arasõnda literatürde bu konuda başka gelişmeye rastlanmamaktadõr. Piksel çözünürlüğünü artõrmak yoluyla çekim sõrasõnda elde edilen ancak rekonstrüksiyon sõrasõnda piksel azlõğõ nedeniyle kaybedilen bilgiler kurtarõlmõş olacaktõr. Kilovolt (Peak) ve Miliamper

Yüksek çözünürlük görüntü netliğini arttõrdõğõ gibi görsel gürültüyü de arttõrõr. Gürültü hastadan geçen foton sayõsõnõn karesi ile ters orantõlõ olduğundan foton sayõsõ üç yöntemle artõrõlarak gürültü azaltõlabilir (|c1). Kilovolt, miliAmper ve saniye arttõrõldõğõ takdirde gürültü azalmaktadõr, ancak sürenin uzatõlmasõ hareket artefaktlarõnõ beraberinde getirir. Akõm veya voltajõn arttõrõlmasõ pratikte kullanõlan yöntemlerdir. Genellikle 120-140kVp ve 200-300mAs uygun kalitede görüntüler elde etmek için yeterlidir. Yapõlan çalõşmalar çoğu merkezde kullanõlan akõmõn 200350mA olduğunu ortaya çõkarmõştõr. (|d19, d20) Görüntü kalitesini fazla etkilememesi nedeniyle teknik faktörlerin değiştirilmesi uygulayõcõya bõrakõlmõştõr (|

152

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi c1, c7). Daha fazla X-õşõnõ attenue eden, göğüs duvarõ kalõn ve kilolu hastalar için mAs'õn zorunlu olarak 300'e kadar çõkarõlmasõ yardõmcõ olabilir. (|e0) Ancak tüm çabalara karşõn aşõrõ kilolu hastalarda tanõsal değerde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi elde edilmesi mümkün olmayabilir. Düşük Doz tekniği

Azaltõlmõş doz tekniği tüp akõmõnõn 40mAs gibi düzeylere kadar düşürülmesi ile uygulanõr. (|d6) Zwirewich ve arkadaşlarõ (|b36) düşük doz (20 mA) ile yüksek dozu (200 mA) karşõlaştõran 31 olguluk çalõşmalarmda, iki teknik arasõnda istatistiksel olarak belirgin tanõsal fark bulamamõşlar ve ikisinin de doğruluğunu yaklaşõk %97 olarak değerlendirmişlerdir. Düşük doz tekniğinde elde edilen görüntülerin daha kötü kalitede olduğu ve çizgisel "lineer streak" artefaktlarõn daha belirgin olmasõna karşõn yorumlamadaki kaliteyi etkilemediğini belirtmişlerdir. Çocuklarda ve genç yetişkinlerde, radyasyon dozunun önemli olduğu hasta takiplerinde düşük doz tekniği

Şekil 44Obez hastalarda düşük doz tekniği uygun değildir.

önermişlerdir (|b11). Bazõ yazarlar kabul edilebilir kalitede görüntüler için minimal 160 mAs'õn gerekli olduğunu belirtmişlerdir. Bu düzeyin altõnda subplevral çizgiler ve buzlu cam opasitelerin gözden kaçabildiğini vurgulamõşlardõr. Düşük doz tekniği obez hastalara uygulanamaz ve kaçõnõlmasõ gerekir. (|d6, d7, d8, d9)

153

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Tarama protokolu Kesit Aralõğõ

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide kullanõlacak kesit aralõklarõ konusunda fikir birliğine rastlamak oldukça güçtür. Optimal yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesit sayõsõ hastanõn klinik durumuna bağlõdõr. Pek çok yazar, az sayõda kesitin diffüz parenkimal akciğer hastalõklarõ tanõsõ için yeterli olduğunu belirtirken, diğer yazarlar bunun diğer düzeylerde değerli bilgilerin gözden kaçmasõna yol açabileceğini belirtmekte, interstisyel akciğer hastalõğõ veya bronşiektazi düşünülen hastalarda 10 mm aralõklarla bütün toraksõn doğrudan yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesitleri ile taranmasõnõ önermektedirler.(|c16,b11). Çoğu klinikte, kolimasyonun 1-1.5 mm arasõnda, çekim aralõklarõnõn ise 10 mm olduğu, derin inspiryumda çekimler uygulanmaktadõr. Makine hõzlõ ise tek nefes tutma sõrasõnda birden fazla kesit elde edilebilir. Her çekimin gerekirse endikasyona göre özel olarak planlanmasõ gerekir. (|e12, c12). Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografi cihazlarõnõn klinik kullanõma girmesi ile kesintisiz ince kesit alma olanağõ sağlandõğõndan mevcut bilgilerin bir kaç senede güncellenmesi gerekecektir. Işõn dozu

PA ve lateral akciğer grafilerinde hastaya verilen dozlar sõrasõ ile 0,5 ve 0,8 mGy civarõndadõr. Konvansiyonel bilgisayarlõ tomografi hastanõn aldõğõ doz ise 36.3 mGy'dir. (|d18) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide hastanõn aldõğõ yaklaşõk doz ise 2-4.4 mGy arasõnda değişmektedir. (|d18) İnceleme alanõnda radyasyona en duyarlõ organ ise memedir. Schoepf ve arkadaşlarõ (|schoepf0) spiral bilgisayarlõ tomografi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve çok detektörlü bilgisayarlõ tomografinin hastaya verdiği

154

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi dozu hesapladõklarõnda, kullandõklarõ kV ve mAs için spiral toraks tomografide 4.25 mSv, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide 1.35 mSv ve çok detektörlü bilgisayarlõ toraks tomografide 5.55 mSv değerlerini elde etmişlerdir. Bu durumda çok detektörlü bilgisayarlõ toraks tomografisinde, hastaya yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ve spiral toraks tomografisi toplamõna eşdeğer doz verilmektedir. Hasta Pozisyonu

Çoğu yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi tetkiki hasta supin pozisyonda iken gerçekleştirilir. Hastalõk parenkimde yaygõn ise çoğu kez supin çekilmiş tomografiler yeterli olmaktadõr. Ancak graviteye bağlõ posterior buzlu cam veya atelektazi şüphesinde bunun gerçek bir hastalõğa bağlõ olup olmadõğõnõn tespiti için doğrudan pron pozisyonunda ya da supin ve pron pozisyonda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi gerekir (|c16). Ayrõca dependan alanlarda fibrozis yaptõğõ bilinen asbestoz, sistemik skleroz gibi durumlarda çekimin pron olarak yapõlmasõ gerekir. Gerçek patolojilerin tersine alveollerin geçici kollapsõna bağlõ mikro-atelektaziler pron pozisyonda kaybolur.(|c2). Opasitelerin azaldõğõ ancak kaybolmadõğõ durumlarda ise hastalõk ve dependan dansite artõşõnõ birlikte düşünmek gerekir. Ayrõca kesitlerin derin inspiryumda alõnmasõ dependan opasitelerin oluşmasõnõ engeller. Otomatikleştirilmiş sesli komutlar

Birçok bilgisayarlõ tomografi cihazõnda bulunan otomatikleştirilmiş sesli komutlarõn yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide çekim kalitesini düşürdüğü bildirilmiştir. (|d22) Bunun nedeni zaten çoğu solunum sõkõntõsõ çeken hastalar için kesitler arasõnda yeterli zaman ayrõlmamasõdõr. Makine özellikleri elverişli ise sesli komut ve kesit alõmõ arasõnda geçen süreyi uzatmak veya bu özelliği tamamen devre dõşõ bõrakmak sorunu çözecektir. (|d22) Hareket artefaktõnõn süre yetersizliğine bağlõ çekim hatasõndan kaynaklanõp kaynaklanmadõğõnõ belirlemek için film üzerinde

155

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi tarih-saat bölümündeki saniye bilgisine bakmak yeterlidir.

Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografi Tüm akciğerin spiral veya ardõşõk teknik ile ince kesitler şeklinde taranmasõ, gereken zaman, süre ve hastaya verilen radyasyon dozu açõsõndan gerçekçi değildir. (| schoepf0) Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografi hava yollarõnõn görüntülenmesine yeni potansiyel olanaklar sağlamaktadõr. Bilgi edinilmesindeki hõz artõşõ tüm toraksõ ince kolimasyonla tek solukta tarama olanağõ sağlamaktadõr. (b0) Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografinin kullanõma girmesi ile birlikte akciğerin ince ve kalõn kesitleri tek nefes tutumunda gerçekleşen bir çekim sonrasõ ayrõ ayrõ elde edilebilmektedir. (|schoepf0) Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografide kalõn kesitler ince kesitlerin averajõ alõnarak birleştirilmesi ile elde edilebilmektedir. Bu şekilde elde edilen füzyon kesitlerin geleneksel spiral bilgisayarlõ tomografi ile elde edilen kesitlere göre daha az gürültü ve daha fazla detay içerdiği bildirilmiştir. (| schoepf0,5,7) Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografinin başka bir avantajõ ise voksel en, boy ve yükseklik değerlerinin bir birine yakõn olmasõ nedeniyle istenilen düzlemde geriye dönük izovolümetrik rekonstrüksiyon kesitler yapma olanağõ sağlamasõdõr. (|schoepf0) Gelecek nesil tomografi cihazlarõ 0,5 mm mertebesinde kesitlemeye olanak tanõdõğõ takdirde gerçek izotropik vokseller içeren görüntüler oluşturulmasõ olanak dahilinde olacaktõr. İzovolümetrik voksellerin başka bir avantajõ sanal gerçeklik uygulamalara uygunluğudur. (|schoepf0) Sanal bilgisayarlõ tomografi bronkografi görüntüleri, ince kesitlerden yapõlan 3 boyutlu rekonstrüksiyonlar sayesinde elde edilebilir. (|i0) Bu tarz uygulamalarõn önündeki en büyük engel eğitilmiş elemanlarõn yoğun ve uzun süren emeğine gereksinim duymasõdõr.

156

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Şekil 45 Dört detektörlü BT ile elde edilen Sagital planda reformat görüntüsü

Şekil 46 Dört detektörlü BT ile elde edilen koronal planda MINIP (minimal dansite sunumu) görüntüsü

Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografide işlenmemiş bilgi silinmediği takdirde küçük ve milimetrik lezyonlara yönelik geriye dönük hedefli rekonstrüksiyonlar yapmak olasõdõr. (|schoepf0) Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografide fuzyon kesitlerin elde edilmesinde kullanõlan dansite averajõ yerine maksimal dansite sunumu veya minimal dansite sunumu teknikleri, tomurcuklanan ağaç bulgusu "tree in bud" ve amfizem gibi durumlarda özel yarar sağlayabilir. Bu tekniklerin pratik olup olmadõğõ ve tanõsal değerini bize zaman gösterecektir. Aynõ kesitleme yararlõ görüldüğü takdirde 2 ve 3 boyutlu rekonstrüksiyon kesitlerinde kullanõlabilecektir.

İşlevsel ve Ölçeklenebilir Bilgisayarlõ Tomografi Kantitatif bilgisayarlõ tomografi incelemelerinin klinikte yararlõ hale gelip kullanõlabilmesi için kolayca uygulanabilir, tekrarlanabilir, gözlemciden bağõmsõz olmasõnõn yanõsõra hastalõk hakkõnda geçerli bilgiler sağlamalõ, fizyolojik ve patolojik bilgiler ile paralellikler içermelidir. Görüntüleme protokollerinde kantitatif bilgilenmeyi mümkün kõlacak şekilde modifikasyonlar gerçekleştirilmelidir. (| k14,k15) Radyologlar yapõsal değişiklikleri tanõmlamanõn ötesine geçip, işlevsel parametreler konusunda kantitatif bilgilenmeyi sağlamakta geç kalmõşlardõr. Kantitatif bilgisayarlõ tomografi yeni gelişim gösteren bir modalite olduğundan 157

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi üzerinde uzlaşõlmõş protokollere rastlamak zordur. Bilgisayarlõ tomografide kantifikasyon radyolog hekim(ler) tarafõndan çõplak gözle, otomatize bilgisayarlõ sistemlerle veya radyolog hekim-bilgisayar işbirliği ile yarõ otomatize şekilde yapõlabilir. Geleneksel olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi tam inspiryumda gerçekleştirilir. Ekspiryum sonu çekimler vasküler ve hava yolu kaynaklõ nonspesifik attenuasyon değişikliklerinin ayõrõcõ tanõsõnõn yapõlmasõnda ve inspiryum sonu fazda gözden kaçabilen hava hapsi alanlarõnõn tanõsõnda yardõmcõ olmaktadõr. Sõk kullanõlan yöntem, çekimin ekspirasyon sonu ve inspirasyon sonunda iki kez gerçekleştirilmesidir. Küçük havayolu hastalõklarõnda, ekspiryum sonu çekimlerde hava hapsõ alanlarõ hipoatenüe alanlar olarak izlenir. (|e0, f93, f103) Ekspirasyon sonunda elde edilen kesitlerde parenkim dansitesi inspiryuma göre artmõş olup, trakeanõn posterior membranõ trakea lümenine doğru bombeleşir. Tarama yapõlõrken az sayõda seviyeden veya patoloji bulunan alanlardan kesit alõnmasõ avantajlõ gibi görünse de hava hapsi alanlarõ beklenmedik seviyelerde bulunabildiğinden düzenli aralõklar ile tarama yapõlmasõ gerekir. (|f7, f60, f74, f78) Bazõ merkezler inspiryum ve ekspirasyon sonu çekimleri 10 mm kesit aralõklarõ ile gerçekleştirirken diğerleri, ekspiryum sonu çekimleri daha 10 mm'den büyük düzenli aralõklar ile gerçekleştirmektedir. Günümüzde yaygõn klinik uygulama alanõ bulunmayan diğer fizyolojik tetkiklerde, farklõ solunum fazlarõnda akciğer parenkimin görüntülenmesi için farklõ dinamik bilgisayarlõ tomografi teknikleri uygulanabilir. Kantitatif bilgisayarlõ tomografi, tek bir değer veren klasik solunum fonksiyon testlerinin duyarsõz olduğu bilinen bölgesel yapõ ve işlev farklõlõklarõn değerlendirilmesi, patolojilerin erken tanõsõ ve yeni tedavi şekillerinin hassas takibinde kullanõlabilir. Bu teknikleri aynõ solukta yapõlan tetkikler ve farklõ soluklarda yapõlanlar diye ayõrabiliriz. Tarihi daha eskiye dayanan farklõ soluklarda yapõlan incelemeden yukarõda kõsaca bahsedildi. Tek solukta inspirasyon ve ekspirasyon fazlarõnõn ardõşõk kesitlerle görüntülenmesi, aynõ

158

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi seviyenin solunumla birlikte değişen attenuasyon farklarõnõ vermektedir. Günümüzde hõzlõ bir makine ile 50ms'de bir kesit alõnabilmektedir. Çekimlerin gerçekleşmesinde solunum fonksiyon testleri ve bilgisayarlõ tomografi ile entegre edilmiş volüm tetikli cihazlar kullanõlmaktadõr. Ancak bu tarz cihazlarõn ticari sürümleri yok veya oldukça kõsõtlõdõr. Volüm tetikli cihazlar dõşõnda 50-100ms aralõklar ile gerçekleşen çekimlerin solunum fonksiyon test eğrisi ile karşõlaştõrõlmasõ olasõdõr. (|k0) Tetkikin spirometri eşliğinde yapõlmasõ durumunda her kesitin ait olduğu solunum fazõ kabaca hesaplanabilir. Respirasyon fazlarõnda elde edilen zaman-atenüasyon eğrisine bakõlarak imajlar kantitatif ve kalitatif olarak değerlendirilebilir. Pratik sorunlar nedeniyle bu tetkik genellikle en fazla 3 seviye ile (arkus aorta, karina ve supradiafragmatik) sõnõrlõ tutulmaktadõr. Spirometri tetikli adõ verilen başka bir tomografi tekniğinde ise (|f41, f42, f49) valflõ spirometre yardõmõ ile solunum istenilen faz(lar)da durdurulur ve çekim bu faz(lar)da gerçekleştirilir. Kantitatif bilgisayarlõ tomografi değerlendirilmesinde görsel skorlama sistemleri, anatomik görüntü kantifikasyonu ve akciğer dokusunun bölgesel kantitatif değerlendirmesini (havayolu çapõ ve tüm hacime oranõ, bölgesel attenuasyon karakterizasyonu) içermektedir. (|k8,k20,k28,k95,k97) Görsel skorlama sistemleri geliştirirken görsel her parametrenin solunum sistemi üzerinde özel işlevsel etkisi ayrõ ayrõ ve dağõlõmõ dikkate alõnarak hesaplanmalõdõr. (|k0) İki gözlemci tarafõndan yapõlan değerlendirmelerde, puanlama iki kişinin verdiği puanõn ortalamasõ yöntemi veya puan üzerinde uzlaşõ yöntemi ile yapõlabilir. Elde edilen puanlar gözlemciye bağõmlõ olup, tekrarlanabilirliği gözlemci içi ve gözlemcilerarasõ değişkenlik gösterir. Otomatize bilgisayarlõ sistemde bilgisayarlõ tomografiden elde edilen bilgiler, bilgisayarlõ tomografi bilgisayarõndan işlem bilgisayarõna "work station" aktarõlõr. Bilgisayar destekli tanõ sistemlerinde solunum ve dolaşõm sistemlerine ait değişik bölgeler analiz öncesi işaretlenir. Farklõ sofistikasyonda yöntemler ile torasik kullanõm amaçlõ geliştirilen yazõlõmlar aracõlõğõ ile bu bölgelerden bazõ veriler

159

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi toplanõr. Değerlendirmede havayollarõ ve akciğerin farklõ bölgelerindeki attenuasyon ve dokusal farklõlõklarõ dikkate alõnõr. Farklõ yazõlõmlar farklõ sorularõn yanõtõnõ aramak için geliştirilmiştir ve işlevleri arasõnda farklõlõklar ve örtüşme noktalarõ bulunmaktadõr. (|k12, k20, k58, k59, k60, k82) Çoğu sistemde alan bölgelendirme

Şekil 47Çekimin ekspiryum sonunda gerçekleştiğinin göstergesi olarak trakeal membranda bombeleşme.

işlemi otomatiktir ancak hata yapõlma olasõlõğõna karşõn manuel müdahele imkanõ sağlanmõştõr. Her bölge içinde kalan bölümde çoğu sistem için ortak olan üç değerlendirme yapõlõr: Alanõn şekli ve genişliği, alan içi attenuasyon istatistikleri ve alan içi doku analizi. Solunum fonksiyon testlerinden elde edilen bilgilerin entegrasyonu ile her bölgenin veya tüm bölgelerin (akciğer tamamõnõn) zamanparametre analizleri yapõlabilir. Bunlar arasõnda en sõk kullanõlan zaman-attenuasyon eğrileridir. Hounsfield ünitesi-zaman eğrilerinde, attenuasyon zamana karşõ işaretlenir. Yapõlan incelemelerde akciğer attenuasyon değişikliklerinin en çok 2 ila 4. saniyeler arasõnda gerçekleştiği saptanmõş. Havayolu tutulumu olan hastalarda, Hounsfield ünitesi-zaman eğrileri yassõlaşõp sola kaymaktadõr.(|k0) Zamana bağlõ analiz edilen diğer parametreler, bölgesel ve total hacim, alan şekil değişiklikleri ve dokusal yapõdõr. Solunuma bağlõ gerçekleşen değişikliklerin yönü ve natürü kantifikasyona uygundur. (|k33,k34, k53, k89, k95, k96, k98) Akciğer dansitesine uygulanan diğer bazõ hesap yöntemleri: otokorelasyon, kovaryans ve fraktal analiz'dir. Delrome (|k20) 1997, çalõşmasõnda astma, amfizem ve skleroderma'ya bağlõ fibrozu %70-80 oranõnda ayõrt eden bir yazõlõm geliştirdi. Delrome yazõlõmõnda ağõrlõklõ olarak doku analiz tekniklerini kullanmõştõr. Uppaluri uyum özellikleri modeli adõnõ verdiği metodunda (|k95) benzer sonuçlara varmõştõr.

160

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi Hartley ve arkadaşlarõ (|k36) fibrotik ve normal akciğerlerde Hounsfileld ünitesi histogramõnõ incelediklerinde, normal olgularda eğrinin normal Gauss eğrisine nazaren daha sivri, kurtotik ve sola skewotik olduğunu, fibrotik hastalarda ise histogram eğrisinin normal olgulara göre daha az skewotik ve kurtotik olduğunu gözlemlemişler. Dansite, skewoz ve kurtoz ölçümleri solunum fonksiyon test ölçümleri ile korele olarak değerlendirildi. (|k36) Goldin ve arkadaşlarõ dansite ve "second information of correlation and contrast" adlõ yöntem ile normal ve skleroderma'lõ hastalarõ %91 duyarlõlõkla ayõrdetmiştir. (yayõnlanmamõş data |k0) Bu çalõşmada ilginç olan nokta çõplak gözle normal olarak değerlendirilen bazõ olgularõn bilgisayar tarafõndan patolojik olarak değerlendirilmesidir. Çalõşmada bronkoalveoler lavaj pozitif ve bronkoalveoler lavaj negatif hastalar %92 duyarlõlõk ile ayõrtedilmiştir. (yayõnlanmamõş data |k0) Daha önceleri sadece düşük çözünürlüklü nükleer tõp alanõnda kullanõlan işlevsel incelemelerin başka örnekleri ise ventilasyon değerlendirilmesi için Xenon kontrastlõ bilgisayarlõ tomografi ve pulmoner perfüzyon değerlendirilmesi için bolus kontrastlõ incelemelerdir. Bölgesel ventilasyon ve perfüzyon değişimleri zaman atenuasyon eğrileri olarak veya bilgisayar desteği ile görüntü üzerinde renk kodlanarak verilebilir. (|d13) Gelişmiş bilgisayar yazõlõmlarõ ve hõzlõ çekim teknikleri ile tek soluk ve dinamik "multi-breath", "wash-in" ve "wash-out" kontrast madde eğrileri şu anda hayvan deneyleri fazõnda uygulanmaktadõr. (|d14, d15)

Kantitatif bilgisayarlõ tomografide gelecek ne getirecek?

Hõzlõ, yüksek çözünürlüklü volümetrik görüntüleme sekanslarõ sofistike yazõlõmlar ile işleme olanağõnõn, bölgesel akciğer yapõ-işlev bağlantõlarõnõn araştõrõlmasõnda yeni olanaklar yarattõğõnõ şimdiden gözlemlemek olasõdõr. Bunun için gereken alt yapõ çalõşmalarõ, normal değerleri içeren tablolarõn ve patolojilere ilişkin bilgilerin toplanmasõdõr. Solunum yolundan verilen Xenon gibi gaz yapõsõnda, veya parenteral yoldan verilen bio-parçalanabilir sõvõ (|k105) kontrast maddeler; ventilasyon, 161

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi perfüzyon ve hücresel işlevler konusunda gerçek zamanlõ bilgiler sağlayabilir. Daha hõzlõ bilgisayarlar ve normal ve patolojik değerlere ilişkin bilgiler, daha fazla otomasyon, daha iyi yazõlõmlar, kantitatif görüntülemenin bir araştõrma aracõ olmaktan çõkõp, klinikte kullanõmõ olan bir araca dönüşmesi sürecinde olgunlaşmasõ gereken aşamalardõr. (|K0)

Yapõsal – İşlevsel Uyumsuzluk Sorunlarõ Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin akciğer yapõlarõnõ göstermedeki gücü araşõrmacõlarõ yapõ-işlev bağlantõlarõnõ araştõrmaya itmiştir. Erken yapõ-işlev çalõşmalarõnda bilgisayarlõ tomografideki hastalõk yayõlõmõ ile işlev arasõnda küçük ilişkiler bulunmuştur. (|g94 ) Kullanõlan yöntemlerden biri lober veya kesitsel bir yöntem ile görsel olarak tutulum gösteren akciğer oranõnõ subjektif olarak değerlendirmektir. (|g1, g19, g24, g35, g76) Bu yöntemin dezavantajlarõndan biri gözlemciler arasõndaki uyumsuzluktur. (|g6 ) Bazõ merkezlerde bilgisayar destekli tanõ yöntemleri geliştirilmiştir. (|g119 ) Kronik havayolu hastalõklarõ için geliştirilmiş bir sistemde hava hapsi alanlarõ genellikle grid yardõmõ ile sayõlmaktadõr. (|g4 ) Bu tarz bir değerlendirme çok fazla insan gücü gerektirdiğinden yaygõn kullanõm bulmamõştõr. Küçük havayolu hastalõklarõ için ise semikantitatif yöntemler geliştirilmiştir. Görsel skorlama sistemlerine özgü "kabaca tahmin" probleminin aşõlmasõna karşõn tam, otomatik sistemlerin geliştirilmesi zordur ve gözlemciler ile uyum sorunlarõ yaratmaktadõr. Bu yüzden bazõ merkezler yarõ otomatik sistemlerin geliştirilmesini önermektedir. (|g76 ) Otomatik sistemlerde belli bir dansitenin altõnda veya üstünde olan yapõlar makine tarafõndan otomatik olarak haritalandõrõlmaktadõr. Pulmoner fibroz hastalarõnda dansite histogramõnõn analizi ve akciğer parenkimin dokusal analizi gibi daha karmaşõk yaklaşõmlar kantitatif değerlendirme amacõyla denenmiştir. (|g41 ) Pulmoner fibrozlu hastalarda dansite histogramõ fonksiyonel korelasyon amacõyla eğim ve kurtosis değerlendirmesine tabi tutulmuştur. 162

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi Operatörden bağõmsõz olan bu yöntem yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiden elde edilen görselin fraktal analizi üzerinde yapõlõr ve fibrotik sürecin kantitatif değerlendirilmesinde başarõlõ olduğu bildirilmiştir. (|g91 ) Yapõsal bozuklukluklarõn (yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiden elde edilen bilgiler) işlevsel bozuklukluklara (Solunum fonksiyon testleri) yol açtõğõ teorisinden yola çõkan pek çok çalõşma yapõlmõştõr. Korelasyon derecesi iki sürecin bağlantõlarõnõn yanõsõra ölçüm yöntemleri tarafõndan sonuca dahil edilen gürültü olarak adlandõrõlan bilgilerden etkilenmektedir. Aşağõda görsel işlevsel bağlantõlarda kopukluğa yol açabilen faktörler irdelenmiştir. Patolojik Sürecin Doğasõ

Patolojik açõdan bakõldõğõnda çok az hastalõğõn saf obstrüktif veya saf restriktif olarak sõnõflandõrõldõğõnõ görmekteyiz. Bazen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiden elde edilen görüntülerin makroskopiyi değil mikroskopiyi yansõttõğõ sanõlõr. İşlevsel etkileri büyük olan ekstra pulmoner pek çok neden sayõlabilir. (|g47 ) Ölçüm Hatalarõ

Ölçüm hatalarõ hem solunum fonksiyon testleri hem yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi için geçerlidir. İkisinin de subjektif olmasõna karşõn, akciğer grafisinin görsel değerlendirilmesi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiden daha fazla gözlemci yorumuna açõktõr. (|g14 ) Gaz difüzyon kapasitesinin ölçümü her zaman standardize değildir ve laboratuardan laboratuara farklõlõk gösterebilir. (|g50) Kantifikasyon yöntemi ne kadar güçlü olursa olsun korelasyonlar ölçüm yönteminin gücü ile sõnõrlõdõr. Seçim Önyargõsõ

163

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Korelasyonlarõn gücü seçilen hasta popülasyonuna bağõmlõdõr. Genel hasta popülasyonunu temsil etmeyen hasta grubu seçimleri, gerçekleri yeterince yansõtmadõğõ gibi zayõf ve yanõltõcõ sonuçlar doğurabilir. Eşlik eden hastalõk, yaşam alõşkanlõklarõ ve tedavi şemalarõ, seçilmiş topluluğu, sonuçlarõ ve bağlantõlarõ etkileyebilmektedir. Buna örnek olabilecek bir durum sigaraya bağlõ amfizemin fibrotik akciğer hastalõğõna eşlik etmesidir. (|g111 ) Uygunsuz Bilgisayarlõ Tomografi kantifikasyon yöntemleri

Eski teknoloji ve standartlara uygun olmayan çekimlerin sonuçlarõ etkilediği açõktõr. Aşõrõ titiz hazõrlanmõş görsel skorlama sistemleri gözlemciler arasõnda anlaşmayõ zorlaştõrdõğõ gibi gerçek bağlantõlarõn gözden kaçmasõna sebep olabilir. Tersi de geçerlidir, kabaca hazõrlanmõş bir görsel skorlama sistemi bağlantõlarõn gücünün gözden kaçmasõna sebep olacaktõr. Uniform dağõlõmõ olmayan hastalõklarda akciğerin üst ve alt zonlarõnõn işlevsel katkõlarõ dikkate alõnmalõdõr. Solunum Fonksiyon Testlerinin Doğasõ

Solunum fonksiyon testleri doğalarõ gereği tek değerli sonuçlar verirler. Bu değerin akciğerin değişik bölgelerindeki yerel işlev farklõlõklarõnõ yansõtmasõ beklenemez. Ayrõca birbirini zõt şekilde etkileyen patolojik süreçlerin sonuca tam yansõmadõğõ düşünülmektedir. Buna örnek olarak idiyopatik pulmoner fibrozlu bir hastada alt zonlarda fibrozis ve volüm azalmasõ varken üst zonlarda amfizem ve volüm artõşõ bulunmasõdõr. Bu hastanõn pletismografi ile ölçülen akciğer volümleri normal çõkabilmektedir. (|g20 ) Solunum fonksiyon tesleri ve bilgisayarlõ tomografi arasõnda fizyolojik farklõlõk

Solunum fonksiyon teslerinin çoğu dinamik bir yapõya sahip iken, rutin bilgisayarlõ

164

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi tomografi incelemeleri durağan yapõdadõr. Teorik olarak bilgisayarlõ tomografi çekiminde hastanõn pron olsun, supin olsun yatay durumda olmasõ ve solunum fonksiyon tesleri sõrasõnda dikey durumda olmasõ bir farklõlõk yaratabilir. Dikkate alõnmasõ gereken başka bir faktör solunum fonksiyon testlerinin fizyolojik süreçlerden dolayõ labil yapõda olmasõdõr. İki tetkikin eş zamanlõ ve eşit şartlarda yapõlmasõ bu farkõ ortadan kaldõrõr. Hastalõk Reversibilitesinin Değerlendirilmesi

Eskiden beri akciğer biyopsi materyallerinin histopatolojik olarak incelenmesi takip ve tedaviye yanõt açõsõndan en güvenilir yöntem olarak kabul edilirdi. (|g10, g102) Akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri, sintigrafi ve bronkoalveolar lavaj aktif geri dönüşümlü süreçler ve geri dönüşümsüz süreçler arasõnda prognostik ayrõm yapmaya fazla yardõmcõ olmaz. (|g114, g12, g113, g108, g45 ) Bu yüzden yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin hastalarda geri dönüşümlü süreçleri saptayõp saptayamadõğõ, prognoz ve sürvi hakkõnda ipucu verip vermeyeceği konularõnda büyük bir ilgi bulunmaktadõr. (|g74, g110 ) Mevcut bilgiler ve tedavi opsiyonlarõ bağlamõnda genel terimler ile konuşmak gerekirse, hastalarda fibrozis bulgularõ geridönüşümsüz süreçleri yansõtõr. Buzlu cam görünümü ise her zaman olmasa bile çoğu kez geridönüşümlü süreçleri yansõtõr. (|g57, g74, g107, g112) Fibrozun retraksiyon yolu ile bronşlarda dilatasyona yol açmasõ, buzlu cam alanlarõnda balpeteği gelişmeden önce fibroza işaret eder, ancak dolaylõ yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõnõn her zaman güvenilir olmadõğõ gerçeği gözden kaçõrõlmamalõdõr. Tekrar vurgulamak gerekirse buzlu cam alanlarõnda bronşiyal genişleme ince interstisyel fibroza işaret eder, ancak buzlu cam alanlarõnda bronş dilatasyonu akut sõkõntõlõ solunum sendromunda da görülebilir. İnce retiküler patern geridönüşümsüz yapõsal değişikliğin belirtisidir. (|g0 ) Nitrofurantoin kullanõmõ gibi sõk rastlanmayan bir kaç durumda ince retiküler değişiklikler geridönüşümlü olabilmektedir. (|g93 )

165

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin fibrotik akciğer hastalõğõnda tek başõna prognostik değeri araştõrõlmaktadõr. (|g110 ) Histolojik olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin buzlu cam görünümleri, nonspesifik interstisyel pnömoni veya daha az olarak deskuamatif interstisyel pnömoni olarak tanõmlanmaktadõr. (|g9, g16 ) Hastalar yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi görünümlerine göre kabaca retiküler, mikst ve buzlu cam olarak üçe ayrõlabilir. (|g14 ) Fibrotik akciğerlerde değişikliklerin kronolojik takibi klinik ve fonksiyonel incelemeler ile kolay değildir. (|g84 ) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin bu konuda sağlamõş olduğu üstünlük anatomik ve teknik olarak benzer tetkikleri gerektirir. Teknik olarak her zaman aynõ noktalardan geçen kesitlerin elde edilmesi zor olduğundan, (|g109 ) değerlendirme subjektif insan faktörüne bağlõ olduğundan, görüntüleri kantitatif rakamlara dönüştürmedeki zorluklardan dolayõ hala takip yöntemi olarak solunum fonksiyon testleri kullanõlmaktadõr.

Bilgisayarlõ Tomografi Görüntülerinin Fotoğraflanmasõ Pencere merkezi ve genişliği

Her pikselin attenuasyon değeri, içinde bulunan yapõlarõn ortalama dansitesi ile orantõlõ olup, Hounsfield ünitesi ile ölçülmektedir. Hounsfield ünitesi suyun attenuasyon değerinin 0, havanõnkinin -1000 olarak kabul edilmesi ile elde edilen bir birimdir ve tõpta kullanõlan tüm bilgisayarlõ tomografi cihazlarõnda bu birim kullanõlõr. Akciğer parenkim attenuasyonu genellikle -800 civarõndadõr. (|e0) Uygun pencere aralõklarõnõn seçimi, yapõlarõn görünümlerini ve boyutlarõnõ etkilemektedir. (|e7, e8, e12) Pencere merkezi, Hounsfield ünitesinden pencerenin median attenuasyon değerini, pencere aralõğõ veya genişliği ise pencere içerisinde gri 166

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi sklalada gösterilecek Hounsfield ünite sayõsõnõ ifade eder. Bu aralõğõn altõnda kalan tüm Hounsfileld değerleri gri skalada siyah, üstünde kalanlar ise beyaz olarak gösterilir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin değerlendirilmesinde kullanõlan pencere aralõklarõ ve merkezleri makineden makineye ve tercihe göre değişir ancak yaygõn olarak pencere merkezi için -500 ile -700 ve pencere aralõğõ için 1000-1500 Hounsfield ünite arasõ değerler kullanõlmaktadõr. Klinikte kullanõlacak değerlere karar verildikten sonra kesitler arasõ, hastalar arasõ, ve aynõ hastanõn takiplerinde bu değerlerin korunmasõ ve gerekmedikçe değiştirilmemesi gerekir. Özel amaçlar için modifikasyonlar gerektiğinde tercihen bunun monitörden izleme amacõ ile yapõlmasõ gerekir. (|e0) Zumlama

Rekonstrüksiyon görüntülerin sonradan büyütülmesi, detay elde edilmesi açõsõndan ilave yarar sağlamaz ve çözünürlüğü artõrmaz. Görüntünün büyütülmesinde doğru yaklaşõm bu işlemin "raw data"dan yapõlmasõdõr. Film basõmõ

Daha büyük görüntüler için filme daha az görüntü basõlmasõ, görüntüleri büyütmesine karşõn çözünürlüğü arttõrmaz. En sõk kullanõlan 16 ve 20'lik formatlardõr.

Tuzaklar Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide rastlanan en sõk tuzaklar hareket artefaktõ, quantum gürültüsü ve beam hardening artefaktõdõr. Tuzaklar hasta kaynaklõ olanlar, cihaz ve teknik kaynaklõlar olarak ikiye ayrõlabilir. Hastadan kaynaklanan tuzaklara örnek olarak hareket artefaktlarõ, hastanõn kilolu olmasõndan doğan artefaktlar, beam-hardening artefaktõnõn bazõ formlarõ, pozisyona ve solunum derinliğine, havayolu ve vasküler hastalõğa, normal transvers torasik ve subkostal kaslara bağlõ oluşan artefaktlar verilebilir. Teknik tuzaklara ise kolimasyondan 167

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi kaynaklanan, yanlõş kV ve akõm, yanlõş rekonstrüksiyon algoritmasõ, yanlõş pencere aralõklarõ ve genişliği örnek verilebilir.(|e0) Hareket

Şekil 48 Parmakizi vb. film üzerinde sonradan oluşan lekeler buzlucam ve diğer lezyonlarõ taklit edebilir.

Şekil 49 Harekete bağlõ çift kardiak kontur ve lineer yapõlarda çift görünüm.

Solunum ve kalp hareketleri yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide yorumlayõcõ için potansiyel tuzaklar içeren görüntüler oluşturabilir. Yeterli soluk tutma ile bile bazen lingula ve sağ orta lobda artefaktlar oluşabilmektedir. Hareket artefaktlarõ, aynõ anatomik yapõnõn gantrinin bir dönüşü sõrasõnda birden fazla konumda bulunduğu durumlarda ortaya çõkmaktadõr. Bu artefaktlar en kolay farkedilen artefaktlar arasõndadõr ve genellikle tanõsal problemlere yol açmazlar. Hareket artefaktlarõ görüntüde damarlarõn çift görünmesi, normal detaylarõn flu çõkmasõ, buzlu cam görünümleri ve yüksek dansiteli yapõlar çevresinde çizgilenmeler ve yõldõz artefaktlarõna yol açabilir. Fissür, damar ve bronş duvarõ gibi çizgisel yapõlarõn hareketi paralel opasitelerin görülmesine yol açabilir.(|e0) Yõldõz artefaktõ bir damarsal yapõnõn kesit planõna dik şekilde hareket etmesi sonucu oluşur. Yõldõzlar arasõnda kalan lüsensi alanlarõ dikkatsizlik sonucu bronşiektazi olarak yorumlanabilir (|c7).

168

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Harekete bağlõ lineer yapõlar bronşiektaziyi taklit edebilir (psödobronşiektazi), harekete bağlõ buzlu cam görünmesi ise infiltratif süreçler ile karõşabilir, ancak genellikle hareketin diğer belirtileri bu bulgulara eşlik ettiğinden ayõrõcõ tanõ kolaylaşmaktadõr. (|e0) Psödobronşiektazi en sõk lingulada görülür. (|d24) Toraksta artefakta yol açan diğer bir hareket ise solunum hareketedir. Görüntü kalitesini ciddi şekilde düşürdüğünden hasta ile kooperasyon kurularak önlenmeye çalõşõlmalõ, izlendiğinde kesit çekimi tekrar edilmelidir. Benekli Kuantum Gürültüsü

Kuantum gürültüsü "Quantum mottle noise" piksel başõna yeterince foton toplanmadõğõ durumlarda ortaya çõkar ve görüntüde beneklenme ile kendini belli eder. Özetle, yüzeyel dokuda çoğu düşük enerjili foton absorbe edildiğinden, derin dokularõn optimum görüntülenmesi için yeterli sayõda foton yoluna devam edememektedir. Hastadan kaynaklanan nedenler, toraksõn posteriorunda kemik yoğunluğunun daha fazla olmasõ, hastanõn kollarõnõn baş seviyesinin üstüne kaldõrõlmamõş olmasõ ve hastanõn kilolu olmasõ olarak sayõlabilir. (| e0)

Şekil 50KC'den geçen kesitte Benekli Quantum Gürültüsü

Işõn sertleşme Artefaktõ

169

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi Işõn sertleşme artefaktõ önemli patolojileri taklit etmez ve çoğu kez önemli detaylarõn kaybõna yol açmaz. Bilgisayarlõ tomografi X-õşõnõ enerjisi vertebra korpusu gibi yüksek dansiteli yapõlardan geçtiğinde özellikle düşük enerjili fotonlar diğer fotonlara nazaren daha fazla emilir. Geriye kalan ve sert foton adõ verilen yüksek enerjili fotonlar ise daha yumuşak olan diğer dokular tarafõndan durdurulamadan detektöre kadar yollarõna devam ederler. Bunun sonucu olarak yollarõ üzerindeki dokular rekonstrüksiyon hesaplarõ sõrasõnda olduklarõndan daha düşük dansiteli görülebilir. Bu durum õşõn dozuna bağlõ olduğundan kV ve mAs artõrõlarak üstesinden gelinebilir.(|e0)

"Beam hardening artefakt", çevresine göre yüksek dansite farkõ gösteren yapõlar etrafõnda õşõnsal şekilde görülür. Sõk görüldüğü noktalar kateterler, kalsifikasyonlar, metalik protezler, bronş duvarlarõ, damarlar, kotlar, vertebra korpuslarõdõr. Kuantum gürültüsü gibi

Şekil 51 Metallik obje varlõğõna bağlõ yõldõz şeklinde õşõn sertleşme artefaktõ artefaktõ da toraksõn posterior bölümlerinde

daha sõk görülür. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide kullanõlan yüksek çözünürlük algoritmasõ, õşõn sertleşme artefaktõnõ abartarak daha belirgin görülmesine yol açar. (|e3) İnce Kolimasyon Sorunlarõ

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin dezavantajlarõndan biri ince kolimasyon nedeniyle parenkimin %90'õna yakõn bir bölümünün görüntülenmemesidir. Bunun sonucu olarak bazõ patolojiler kõsmen, bazõ patolojiler ise tamamen gözden kaçar. İnce kolimasyonun yarattõğõ başka bir tuzak ise damarsal

170

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi yapõlarõn küçük nodülleri taklit edebilmesine yol açmasõdõr. Damar kõsa bir segmentte kesite dik olarak geçtiği takdirde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide nodülleri taklit edebilir, konvansiyonel bilgisayarlõ tomografide bu problem daha seyrektir. (|e0) Kesintisiz ince kesit tarama tekniğinin sakõncasõ, yüksek doz radyasyon ve uzun tetkik zamanõdõr. Bu nedenle bütün akciğerin rutin olarak tek detektörlü yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile kesintisiz şekilde taranmasõ pratik değildir (| b11, a1, b37). Ancak 1-1.5 mm kalõnlõkta 10-20 mm aralõklõ kesitlerde bronkovasküler yapõlarõ traseleri boyunca izlemek zordur (|c9). Kesite dik gelen damarlar nodüllerle karõşabilmektedir. Bu nedenle, nodülleri karakterize etmede veya bronkovasküler demeti tutan hastalõklarda 3 mm lik kesitlerin daha yararlõ olduğu belirtilmektedir (|c9). Çok detektörlü bilgisayarlõ tomografi çok az bir doz artõşõ ile tüm akciğerin ince ve yüksek çözünürlükte kesitlenmesini olasõ kõlmaktadõr. Pencere Merkezi ve Aralõğõ Sorunlarõ

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin doğru yorumlanmasõ uygun pencerelerin seçilmesini gerektirir. Pencere aralõklarõnda yapõlan değişiklikler deneyimsiz kişilerin yanlõş yorumlar yapmasõna yol açabilir. (|e7, e8, e12) Bu problemi aşmanõn yolu, sürekli aynõ pencere ayarlarõnõn kullanõlmasõ veya yorumlayõcõnõn tuzağa düşmeyecek kadar deneyimli olmasõdõr. (|e0) Gerekenden daha dar bir pencere aralõğõ bronş cidarlarõnõn olduğundan kalõn görülmesine ve parenkimde yalancõ buzlu cam görünümüne yol açar. (|d10) Gerekenden daha geniş bir pencere atenuasyon azalmasõ yolu ile tanõnan amfizem ve kistler gibi durumlarõn gözden kaçmasõna sebep olur. Farklõ zamanlarda çekilen filmler kõyaslanacaksa her iki film aynõ pencere

171

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi değerlerinde basõlmalõdõr. Aksi takdirde yanlõşlõkla lezyonlarõn ilerlediği veya gerilediği kanõsõna varõlabilir. Vücut Pozisyonu ve Solunum Derinliği

Normal akciğerde yer çekimine yakõn olan bölümler daha dens görülür. Bu attenuasyon farkõ, yer çekimi nedeniyle kan ve sõvõlarõn posterior, gazlarõn ise anteriora doğru yer değiştirmesi sonucu olmaktadõr. (|e10, e12) Dependan bölümlerde oluşan atelektazi, dansite artõşõ veya subplevral çizgilenmeler şeklinde görülebilir. Dependan bölgelerde venöz göllenme, septalarda seyreden venlerde dolgunluğa yol açarsa yanlõşlõkla septal kalõnlaşma olarak yorumlanabilir. (|d21) Bazõ vakalarda dependan atelektazi ve dansitelerin gerçek hastalõk sürecinden ayõrtedilmesi için pron görüntülerin elde edilmesi gerekebilir. Pron pozisyonlar bibaziler fibroz düşünülen hastalarda ve asbest öyküsü olan kişilerde yararlõdõr. (| e10) Hastanõn pron pozisyonundan potansiyel yarar sağlayõp sağlamayacağõna akciğer grafileri incelenerek karar verilebilir. Bu durumda ikinci çekimden kaynaklanan ekstra maliyet, şua, zaman ve emek kaybõndan kaçõnõldõğõ gibi, hasta memnuniyeti de artmaktadõr. (|e12) Pulmoner Kan Akõmõnõn Yeniden Dağõlõmõ

Vasküler ve intrensek havayolu hastalõklarõ sonucu pulmoner dolaşõmõn yeniden dağõlõmõ, beraberinde bazõ tuzaklarõ getirmektedir. Kronik pulmoner emboli gibi kimi patolojiler bazõ bölümlere dolaşõm azalmasõna yol açabilir. Entrensek havayolu hastalõklarõ, iyi havalanmayan segmentlerde refleks vazokonstrüksiyona ve diğer bölümlerde göreceli perfüzyon artõşõna yol açabilirler. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide hiperperfüze alanlarda buzlu cam görünümüne yol açan bu paterne mozaik perfüzyon adõ verilmektedir. Tanõya yardõmcõ olan işaretlerden biri hiperperfüze alanlardaki damarsal yapõlarõn çapõnda dikkati çeken göreceli artõştõr.

172

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi İntrensek havayolu hastalõklarõnda hava hapsi alanlarõnda daha küçük çapta damarlar izlenebilir, akciğer daha saydam görünümdedir. Hava hapsi alanlarõndaki saydam görünümün ve çevre parenkim ile olan dansite farkõnõn ekspirasyonda çekilmiş grafilerde artmasõ beklenir. (|e0) Transvers Torasik ve Subkostal Kaslar

Bu kaslar kotlarõn iç tarafõnda yumuşak doku dansiteleri olarak görülerek plevral kalõnlaşmayõ taklit edebilirler. Kalõnlaşmõş plevranõn çoğu yerde kot ve interkostal kaslardan 1-4 mm arasõnda değişen kalõnlõkta bir yağ dokusu ile ayrõlmasõ beklenir. Toraksta paravertebral alanda akciğere komşu kas bulunmamasõ nedeniyle bu konumda görülen kalõnlaşmalar ve kaslar arasõnda ayõrõcõ tanõda bulunmak gereksizdir. (|e5, e7, e8)

173

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlõ Tomografi için Normal Anatomi Akciğerlerin primer fonksiyonu kanõn oksijenlenmesi ve karbondioksitten arõndõrõlmasõdõr. Bu işlev için hava yollarõnõn açõk, hava boşluklarõnõn aere, geçiş membranõ ve vasküler yatağõn sağlam olmasõ gereklidir. Akciğerlerin yapõsõ bu fonksiyonlarõnõ sürdürebilecek en uygun şekilde tasarlanmõştõr (|uta1). İnspiryumda, akciğer volümünün %80 ini hava, %10 unu kan, %10 unu ise dokular oluşturur. Bu kadar küçük akciğer dokusu, yaklaşõk bir tenis kortu (100-200 m2) kadar bir alana dağõlmõştõr. (|ut0) Akciğer interstisyumu bir kaç alana ayrõlabilir: Peribronkovasküler veya aksiyel interstisyum, büyük arterler ve bronşlarõ içeren ve bunlarõn hemen komşuluğundaki alandõr. Sentrilobüler interstisyum lobüler arterler ve bronşiolleri çevreleyen alana verilen isimdir. İntralobüler interstisyum ise alveoler duvarlar ve interlobüler septalarõn içini ve hemen septa komşuluğundaki alanõ kapsar. Subplevral interstisyum viseral plevra komşuluğundaki alandõr. Histolojik olarak bu birbirinin devamõ olan ve net bir ayrõmõ olmayan alanlarõn iyi bilinmesi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide hastalõğõn dağõlõmõnõ saptama ve tanõmlama sõrasõnda gereklidir.(|e0) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile pulmoner arterler 16. jenerasyona kadar, bronşlar ise duvar kalõnlõğõ 300 mikron civarõnda olan 8. jenerasyona kadar izlenir, sonraki bronşlar yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide izlenemezler. Bronşiollerin görülmesi çaptan çok duvar kalõnlõğõna bağlõdõr. Normalde duvar kalõnlõğõ bronş çapõnõn 1/6 - 1/10 u kadardõr. Bu nedenle 0,15- 0,05 mm duvar kalõnlõğõna sahip intralobüler ve asiner bronşioller görüntülenememektedir. Normalde plevral yüzeye 2-3 cm uzaklõkta bronşioler dal görülmemelidir.(|ut0) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide 0,2-0,5 mm boyutundaki küçük yapõlar bazen izlenebilmektedir. Örneğin plevraya 5-10 mm mesafede 0,5 mm çapõndaki sentrilobüler arter sõklõkla izlenebilmektedir. Bronş ve bronşioller plevraya 20 mm mesafeye kadar izlenebilir. İntralobüler bronşioller ise 0,1 mm duvar 174

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi kalõnlõktadõr ve normalde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide izlenemezler.(|e12) İnterlobüler septalar yine yaklaşõk 0,1 mm kalõnlõktadõr ve nadiren bazallerde ve anterolaterallerde izlenebilir. (|e0) Plevra konvansiyonel kalõn kesitli bilgisayarlõ tomografilerde görünür olmamasõna rağmen, plevra yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide izlenebilir. Normal viseral plevra kalõnlõğõ 0,1-0,2 mm olup, parietal plevra kalõnlõğõ 0,1 mm'dir. Parietal plevra dõşõnda endotorasik fasya, ekstraplevral yağ dokusu ve iç interkostal kaslar bulunur. Endotorasik fasya toraks duvarõ boyunca 0,25 mm kalõnlõğõnda devam eder. Ekstraplevral yağ dokusu yağ dansitesi dolayõsõyla rahatlõkla ayõrt edilir. En iç interkostal kaslar 1-2 mm kalõnlõğõndadõr ve interkostal aralõklar ile sõnõrlõ olup paravertebral fasyaya uzanõm göstermezler. (|e5, e7, e8) Normal torasik yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide gravite nedeniyle, dansite, posteriorda perfüzyona bağlõ biraz artar, anteriorda ise hiperaerasyona bağlõ minimal azalabilir. (| e10, e12) Homojen dansiteye sahip normal bir akciğerde attenuasyon -700 HÜ ila -900 HÜ arasõnda değişir ve dependan – nondependan alanlar arasõndaki dansite farkõ 50100 HÜ olarak ölçülür. Ekspirasyonda anterior-posterior gradienti arttõğõ gibi, akciğer attenuasyonu ortalama 200 HÜ artar. Ekspirasyonda çekilmiş yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiyi farketmek için iyi bir ipucu trakeanõn posterior membranöz kõsmõna bakmaktõr. İnspirasyonda yassõ veya konkav olan bu bölüm ekspirasyon sõrasõnda konveksleşir. (|e12)

Şekil 52 Hava yollarõnõn anatomisi

175

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Akciğer parenkiminin incelenmesinde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin kullanõmõ, normal akciğer anatomisinin ve karşõlaşõlabilecek patolojilerin detaylõ olarak anlaşõlmasõnõ gerekli kõlar. Ancak bunun için tüm akciğer anatomisini gözden geçirmek gereksizdir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesitlerini doğru yorumlayabilmek için, büyük bronşlar ve damarlar, sekonder pulmoner lobül, fõssürler ve subplevral interstisyum yapõlarõna iyi konsantre olmak önemlidir.(|*) Havayolu Anatomisi

Karmaşõk hava yolu anatomisi kabaca üç anatomik ve işlevsel bölgede ele alõnarak basitleştirilebilir: İleti, geçiş ve respiratuar. (|j10,j28) İleti yollarõ trakeadan başlar ve en az 16 kez dallanan bronşlar ile devam eder. İleti yollarõnda alveol veya benzeri gaz değişim yapõlarõ bulunmamaktadõr bu nedenle ileti yollarõnda bulunan hacim anatomik ölü boşluk olarak adlandõrõlmaktadõr. Bu bölüm tüm solunum sisteminin en uzun ve akõm hõzõ en yüksek bölümü olmasõna karşõn toplam hacmin sadece 150ml'sini oluşturmaktadõr. Respiratuar alan ise yaklaşõk 3L hacminde

Şekil 53

olup, ağõrlõklõ olarak gaz değişiminden sorumlu olan alveollerden oluşmaktadõr. Bu alanda akõm hõzõ oldukça düşüktür. (|j28) Santral hava yollarõnda çap 2-3 cm üstünde iken periferde bu çap 2-3 mm altõna iner. (|j10,j15) Ancak periferde yaklaşõk 200.000 respiratuar bronşiol bulunmasõ nedeniyle hava yolu çapõ toplamda artmõş olup, direnci daha düşüktür. Periferik hava yollarõ direnci toplam havayolu direncinin % 25'ini oluşturmaktadõr. (|j10) Havayolu direncinin büyük kõsmõ santral havayollarõ

176

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi tarafõndan oluşturulduğundan periferik havayolu hastalõklarõnõn solunum fonksiyon testlerini etkileyecek düzeye gelmesi için hastalõklarõn yaygõn olmasõ beklenmektedir. Bu durum görüntüleme modalitelerinin distal havayolu patolojileri yakalamadaki önemini artõrmaktadõr.

Şekil 54 A: B:

Pulmoner Dolaşõm

Pulmoner arterler, hilus lokalizasyonunda ana bronş komşuluğundaki gevşek bağ dokusu içinde akciğere girerler. Büyük arterler ve bronşlar hiluslardan perifere doğru alveoler keselere kadar uzanõrlar. Birbirlerine paralel seyrederler ve çaplarõ hemen hemen eşittir. Bronşlar ve arterler dikotomik (ikiye aynlarak) dallanma gösterirler (uta1,4). Bronşlar 23, arterler 28 jenerasyondur (|uta1). Çevreleri bronkovasküler demet denilen konnektif doku kõlõfõyla sarõlmõştõr. Arterler dallanarak respiratuar bronşiol düzeyine kadar uzanõm gösterirler. Pulmoner venler, hilusta ana bronş ve pulmoner arter komşuluğundadõr. (|d25) Anatomik olarak, pulmoner vasküler yapõlar hava yollarõna benzer şekilde iki gruba ayrõlõrlar: Ekstraalveolar: Peribronkovasküler kõlõf ve interlobuler septa içinde olup, terminal

177

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi respiratuar üniteye kadar uzanõm gösterirler. Ana bronştan intraasiner respiratuar bronşiol ve daha ilerisine kadar tüm hava yollarõ ve eşlik eden arterler, Weibel' in (|b39) "aksial lifler sistemi" diye tanõmladõğõ güçlü bir bağ dokusu ile sarõlõdõr. Bazõ hastalõklar, santral veya büyük bronş ve pulmoner damarlarla ilişkili parahiler akciğerde aksial interstisyumun kalõnlaşmasõna yol açar. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide santral pulmoner arterler,

Şekil 55 Pulmoner ve bronşioler arterler ve pulmoner venler.

hemen hemen eşit boyutlu, ince duvarlõ bronşlarõn eşlik ettiği, yuvarlak veya oval dansiteler olarak görülür. Arter ve bronşun dõş duvarlarõ, çevreleyen akciğerle düzgün ve keskin bir arayüz oluşturur. Büyük bronş duvarlarõ, dõşarda akciğer, içerde bronş lümeni havasõ ile sõnõrlanmõş olarak düzgün ve uniform kalõnlõktadõr (|b39). Alveolar arterler: Alveol duvarõ içinde lokalize olup, intraalveolar basõnç değişikliklerinden etkilenirler. (|d25) Sekonder Pulmoner Lobül Anatomisi ve Komponentleri

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin yorumlanmasõ sekonder pulmoner lobül anatomisi hakkõnda bilgilenmeyi gerektirir. Özellikle interstisyel hastalõklar lobüler anatomide karakteristik değişiklikler yapabilir. (|b31, b39, b40) Sekonder pulmoner lobül, memeli hayvanlarda bağ dokusu tarafõndan çevrelenen en küçük akciğer birimidir. (|d23) 10-25 mm çapõnda olan lobül çokgen şekilde olup, ortasõnda lobülü besleyen arter ve havalanmayõ sağlayan bronşiollerden oluşan bronkovasküler demet bulunur. Şekilleri çok değişik olmakla birlikte, akciğer periferinde sõklõkla koniler şeklinde (tabanõ plevral yüzeyde, apeksleri santrale yönelmiş) ve santralde

178

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi kabaca hekzagonaldirler (|b30, b31, b33, b39). Sekonder pulmoner lobüller periferde daha gelişmiştir. Pulmoner venler lobülü periferden çevreleyen bağ dokusu septada bulunur, lenfatikler ise hem merkezde hem periferde bulunabilirler. Sekonder pulmoner lobüller 3-5 terminal bronşiolden oluşur. Her lobül birer terminal bronşiol ile bağlantõlõ dört ila sekiz asinüs ve 30-50 primer lobülden oluşur. Terminal bronşioller hava ileti yollarõnõn gaz değişimine katkõda bulunmayan son dallarõdõr. Asinüs ise gaz değişimine katkõda bulunan en büyük akciğer birimidir. (|e0) Lobüler Merkez

Lobülün santral bölümünde birlikte seyreden bronşiol, lobüler pulmoner arter ve bunlarõ çevreleyen destekleyici bağ dokusu mevcuttur. Spesifõk bir dallanma paternleri olmadõğõ için bunlara dayanarak sekonder lobülü tanõmlamak zordur. Dallanan bronşiol ve arteriol düzensiz dikotomoz şekildedir. Lobüler merkez yapõlarõnõn yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi görünümleri ve görülebilirlikleri öncelikle boyutlarõna bağlõdõr. Sekonder lobülü besleyen arter ve bronşioller 1 mm çapta, intralobüler terminal bronşiol ve arterler 0,7 mm çapta, asiner bronşiol ve arterler ise 0,3- 0,5 mm çaptadõrlar.(|uta2). Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde ise, lobülün merkezinde veya plevral yüzeye 1 cm mesafede lineer, dallanan veya nokta şeklinde dansiteler intralobüler arter dallarõnõ gösterir. Görülebilen en küçük arterler plevral yüzeye veya lobüler kenara 3-5 mm mesafededir ve asiner dallarõ temsil eder. 0,2 mm çaptaki arterler intralobüler arterler yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide izlenebilirler. (|j17) Atelektazi yokken, görülebilir lobüler merkez yapõlarõ plevral yüzeye kadar uzanmazlar. Sağlõklõ akciğerlerde, bronş duvarõnõn kalõnlõğõ bronş çapõndan daha önemlidir. Sekonder lobülü havalandõran 1 mm çapõndaki bronşiolün duvar kalõnlõğõ yaklaşõk 0,15 mm dir ki bu, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi rezolüsyonunun sõnõrõndadõr. Terminal bronşiol duvarõ 0,1 mm, asiner bronşiolün ise sadece 0,05 mm

179

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi kalõnlõktadõr. İntralobüler bronşioller normalde görülemez; plevral yüzeye 2-3 cm mesafede bronşiol görülmesi beklenmez. (|b31, b33, b39, b40). Lobüler Parenkim

Primer lobül akciğerin en küçük fonksiyonel birimidir. Lobüler merkezi çevreleyen ve interlobüler septa içinde yer alan maddedir. Respiratuar bronşiolün distalindeki yapõlarõ içerir. Bir primer lobül içinde 10 ila 20 kadar alveol yer almaktadõr. Asinüs, yaklaşõk 400 alveol içerir, akciğer parenkiminin terminal bronşiolün distalinde kalan bölümü olup, infiltre olduğu zaman yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile saptanabilen en küçük akciğer birimidir. Alveol, alveoler duktuslar ve eşlik eden pulmoner kapillerler olarak adlandõrõlan fonksiyonel akciğer parenkiminden oluşur. Bu parenkim, intralobüler septal sistem adõnõ alan bağ dokusu ile desteklenmiştir. İntralobüler septal lifler, aksial ve periferal lif ağõyla birleşerek akciğerin sürekli lif iskeletini oluştururlar.(|b0) Lobüler parenkim, yani lobüler merkez ve septa arasõndaki bölge, bol miktarda alveol, küçük vasküler ve bronşiol dallarõ içerdiğinden yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde havadan daha yüksek dansitede izlenir. Weibel aksiyel, periferik ve septal olmak üzere üç interstisyel fiber sistem tanõmlamõştõr. Aksiyel olan, lobül merkezindeki arter ve bronşiolü kõlõf şeklinde sarar. Periferal fiber sistem interlobüler septayõ oluşturur. Septal olansa alveollerle ilişkili olarak lobülün parenkimine uzanõr (|b39, b40). İnterlobüler Septalar

Sekonder pulmoner lobüller bağ dokusundan interlobüler septalarla sõnõrlanõr. Bunlar Weibel' in tanõmladõğõ periferik interstisyel lifler sisteminin parçalarõdõr ve direkt grafi için tanõmlanmõş Kerley B çizgilenmeleri ile aynõ anatomik yapõya işaret ederler. Pulmoner ven ve lenfatikler, lobülü çevreleyen bu bağ dokusu içinde

180

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi uzanõrlar.(|b0) Subplevral lokalizasyonda septa yaklaşõk 0,1 mm kalõnlõktadõr. Bu, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çözümleme gücünün alt limitine yakõndõr. 0,1 mm kalõnlõktaki interlobüler septalar yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide rutin olarak izlenemezler. (| j25,j26) Periferdeki septalar daha iyi

Şekil 56 Pulmoner venülleri temsil eden periferik nokta sõralarõ

geliştiği ve kalõn olduğu için özellikle akciğerlerin anterior, lateral ve diyafragmatik yüzlerinde ince, uniform, 1-2 cm uzunlukta plevral yüzeye uzanan dik çizgiler şeklinde izlenmesi kolaydõr. (| d23) Santral akciğerde ise; septalar daha az geliştiği ve daha ince olduklarõ için görülmeleri daha güçtür. Santralde çok sayõda intertobüler septa izlenmesi patolojik kabul edilmelidir. 0,5 mm çaptaki periferik venler bazen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide izlenebilirler.(|j0) Septalarõn görülmediği bölgelerde pulmoner venlerin dallanmalarõ izlenerek lobüllerin ayõrõmõ yapõlabilir. Venler geniş açõlarla dallanõrlar ve beraberlerinde bronşiyal yapõ yoktur. Periferal dallanma göstermezler. Bu nedenle görülmeleri daha zordur. Dallanma noktalarõ genellikle plevraya 1-2 cm uzaklõkta olur (|uta3).Pulmoner ven dallarõnõ temsil eden submilimetrik nokta sõralarõ görüldüğünde pulmoner venüller dolaylõ olarak lokalize edilebilirler (|b30, b31, b39). Fissürler ve Subplevral İnterstisyum

Fissürler komşu iki viseral plevra yaprağõnõn yan yana gelmesinden oluşur ve normal yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide iki katmanõ bitişik hale geldiği için daha kolay görülür. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide fissürlerin

181

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi görünümleri kesit planõna yaptõklarõ açõ ile bağlantõlõdõr. Fissür kesit planõna dik bir açõ ile geçiyorsa düzgün, ince, sürekli, hiperdens bir çizgi olarak görülebilir. (| b39). Fissürün kendisi izlenemiyorsa, konumu etrafõndaki hipodens avasküler bantlartan tahmin edilebilir. Fissür kesit planõna paralel bir şekilde geçiyorsa,

Şekil 57 Kesite dik (beyaz oklar) ve paralel (gri ok başlarõ) seyirli fissürler.

normal yapõlarõn izlenmediği buzlu cam görünümünü taklit edebilen homojen bir alan olarak dikkati çeker. (|e0)(|uta5). Kalõnlaşmõş subplevral interstisyum en iyi kostal yüzlerde ve fissürlerde izlenir.(| uta0). Periferik interlobüler septalar, viseral plevra yaprağõna komşu olarak, akciğer yüzeyi boyunca yayõlan periferik interstisyel kompartmanla bitişiktir. Subplevral interstisyum olarak da adlandõrõlõr. İnterlobüler septalarõ etkileyen Şekil 58 Fissürde kalõnlaşma herhangi bõr interstisyel akciğer hastalõğõ subplevral interstisyumu da tutabilir. (| uta4).

Lenfatikler

182

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi Akciğerler sõvõ homeostazõnõn sürdürülmesi ve solunum sistemi savunma mekanizmasõnõn sürekliliği için yaygõn lenfatik sistem ağõna sahiptir. (|d25) Alveol duvarõ intertisyel boşluğunda oluşan lenf, ilk olarak gevşek bağ dokusu içindeki lenfatik kapillerlere iletilir, oradan Şekil 59 Lenfatik dolaşõm da toplayõcõ lenfatikler aracõlõğõyla akciğerden uzaklaştõrõlõr. Kapiller lenfatikler, alveol duvarõndaki bağ dokusunda bulunmazlar.(|d25) Toplayõcõ lenfatikler, düz kas ve valvül içerdiklerinden kapiller lenfatiklerden kolaylõkla ayrõlõrlar. Fonksiyonlarõ, akciğer periferinden hiler ve mediastinal lenf nodlarõn transportu sağlamaktõr. Akciğerdeki lenfatikler lokalizasyona göre;(|d0) Yüzeyel lenfatikler, viseral plevra bağ dokusu içindedirler. Derin lenfatikler, peribronkovasküler bağ dokusu içindedirler. Kapiller lenfatikler ve toplayõcõ lenfatikler birlikte olabilir. Bunlar hava yollarõ periferinde lokalize olup, periferden respiratuar bronşiollere kadar uzanõrlar. Yüzeyel ve derin lenfatikler arasõnda, pulmoner lenfin çift yönlü akõmõnõ sağlayan, interlobuler septalar boyunca uzanan lenfatiklerin oluşturduğu bağlantõlar vardõr. Lenf, sentripedal olarak hilusa veya pulmoner ligamanlara, oradan da bölgesel lenf nodlarõna ulaşõr. Trakea ve primer bronşlar çevresinde lokalize olan lenf yollarõna akõm olur. Son olarak, akõm sağ lenfatik duktus (sağ bronkomediastinal) veya torasik duktusta sonlanõr.(|d25) Akciğer parankimi içinde lenfoid doku bulunmaktadõr. Trakeobronşiyal ağaç boyunca ve daha az olarak da vasküler yapõlar boyunca dağõlmõştõr. Antijenik 183

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi uyarõlara cevap olarak ortaya çõkar, hücresel ve antikora bağõmlõ immün cevapta önemlidir.(|d25) Mediastinal lenf nodlarõnõn lokalizasyonu Amerikan Toraks Cemiyetinin (ATS"American Thoracic Society") haritasõna göre belirlenmiştir.(|d26) Hiler (2R ve 2L) ve proksimal trakeobronşiyal (10R ve 10L) gruplarõnõ ayõrmak radyolojik ve cerrahi olarak oldukça güçtür ve bu ayrõm cerrahi ve cerrahi dõşõ tedavinin belirlenmesinde önemlidir. Mediasten lenf bezleri, tanõmlar ve Amerikan Toraks Cemiyetine göre maksimal sõnõrlar:(|Bhalla25) ●

X: Supraklavikular nodlar

●

2R: 8 mm Sağ üst paratrakeal nodlar, trakea orta hattõnõn sağõnda, trakea ile brakiosefalik arterin kaudal kenarõnõn kesim noktasõnõn apeksine kadar uzanan sağ paratrakeal bölge (en üst sağ mediastinal nod dahil)

●

2L: 8 mm Sol üst paratrakeal nodlar (supraaortik), trakea orta hattõnõn solunda, arkus aortanõn üst kenarõ ile akciğer apeksi arasõndaki sol paratrakeal bölge, (en üst sol mediastinal nod dahil)

●

4R: 10 mm Sağ alt paratrakeal nodlar, trakea orta hattõnõn sağõnda, azigos veninin sefalik kenarõndan brakiosefalik arterin kaudal kenarõnõn trakeayõ kesim noktasõna kadar uzanan sağ paratrakeal bölge (bazõ pretrakeal ve parakaval nodlar dahil)

●

4L: 10 mm Sol alt paratrakeal nodlar, trakea orta hattõnõn solunda, arkus aortanõn üst kenarõ ile karina seviyesi arasõnda, ligamentum arteriozumun medialindeki sol paratrakeal bölge (bazõ pretrakeal nodlar dahil)

●

5: 8 mm Aortapulmoner nodlar, ligamentum arteriozumun lateralinde aort ile sol pulmoner arterin ilk dalõnõn proksimali arasõndaki subaortik ve paraaaortik nodlar

●

6: 8 mm Anterior mediastinal nodlar, asendan aorta veya brakiosefalik arterin önündeki nodlar (bazõ pretrakeal ve preaortik nodlar dahil)

●

7: 12 mm Subkarinal nodlar, karinadan 3 cm kraniokaudal mesafedeki nodlar 184

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi ●

8: 8 mm Paraösofageal nodlar - özofagusun sağ ve sol yanõndaki nodlar (subkarinal nodlar dõşõndaki retrotrakeal nodlar dahil)

●

9: Sağ ve sol pulmoner ligaman nodlarõ, sağ ve sol pulmoner ligaman içindeki nodlar (görüntülenmesi zordur)

●

10R: 10 mm Sağ trakeobronşiyal nodlar, trakea orta hattõnõn sağõnda, azigosun sefalik kenarõ seviyesinden sağ üst lob bronşu çõkõşõna kadar uzanan nodlar

●

10L: 8 mm Sol peribronşiyal nodlar, trakea orta hattõnõn solunda, karinadan sol üst lob bronşuna kadar uzanan, ligamentum arteriosumun medialindeki nodlar

●

11: İntrapulmoner nodlar, çõkarõlan sağ ve sol akciğer spesimenlerindeki nodlar + ana bronş veya sekonder karinanõn distalindeki nodlar (interlober ve segmental nodlar dahil)

Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlõ Tomografi Patolojik Bulgularõ Anormal yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi interstisyum tutulum bulgularõ: ●

Arayüz bulgusu

●

İnterstisyel nodül

●

Retiküler örnek: İnce, Orta, Geniş

●

Buzlu cam dansitesi

●

Hava boşluğu tutulumu

●

Asiner nodüller

●

Konsolidasyon

●

Hava yolu tutulumu

●

Bronşiyal duvar kalõnlaşmasõ

●

Bronşiektazi

●

Dansitede azalma

Toraks bilgisayarlõ tomografisinde "bulgu", özgül bir hastalõk sürecine işaret eden radyolojik belirtiye verilen isimdir. Bulgunun anlamõnõ bilmek, radyolojik belirtilerin 185

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi anlaşõldõğõnõ gösterir. Bulgularõn isimleri klinisyenler ve radyologlar arasõnda iletişimin sağlanmasõ için gereklidir, ancak bulgunun ismini bilmek, belirtileri farketme ve yorumlama yetisinden daha önemli değildir. Toraks bilgisayarlõ tomografisinde "patern" nonspesifik olarak bir veya bir kaç hastalõğõ düşündüren, belirti veya belirtiler topluluğuna denir. (|h0)

Şekil 60 Elementer akciğer lezyonlarõndan örnekler

Arayüz Belirtisi

Arayüz Belirtisi interstisyel hastalõklarõn, kalõnlaşmanõn, en erken ve en sõk izlenen yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgusudur (|utb1). Akciğerlerin mediastinal, parahiler peribronkovasküler ve viseral plevral yüzlerinde kalõnlaşma ve düzensizlik izlenmesidir (|b41). İnterlober fissürlerde düzensizlik ve kalõnlaşma kolayca farkedilmektedir (|utb1-4). Parahiler bölgede, peribronkovasküler interstisyumun kalõnlaşmasõna bağlõ olarak bronş duvarlarõ ve damarlarõn konturlarõ düzensizleşir. Damarlarõn kenarlarõ testere dişi gibi düzensiz görülür. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide arayüz bulgusu görülen olgularda düz röntgenogramlar normal olabilir (|utb1). 186

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Amfizemli olgularda da akciğerlerin yüzlerinde düzensizlikler izlenebilir. Ancak bu düzensizlik yalnõz amfizemli bölgeyle sõnõrlõdõr, interstisyel hastalõklardaki gibi yaygõn değildir. Arayüz belirtisi bronşiyal duvar

Şekil 61 Fissürde kalõnlaşma ve testere görünümü

kalõnlaşmasõ şeklinde olabileceği gibi vasküler yapõlarõn çevresindeki aksiyal interstisyumun kalõnlaşmasõ nedeniyle normalden geniş görülmesi şeklinde de olabilir. Bronşiyal duvar kalõnlaşmasõ düz röntgenogramlarda peribronşiyal kõlõflanma ("cuffing") denilen görünümün karşõlõğõdõr (|utb5-7). Retiküler Patern (retiküler örnek)

Retiküler patern yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide ağ, file veya örgü'ye benzer tarzda iç içe geçmiş opasitelerin oluşturduğu görünümdür. Retiküler patern, kesişen ve çaprazlaşan çizgiler şeklinde ince ağsõ yapõdan balpeteğine kadar değişkenlik gösteren bir spektrumu tanõmlamak için nonspesifik bir terim olarak kullanõlmaktadõr. (|Wellsa0) Birçok interstisyel akciğer hastalõk çeşidi ile bağlantõlõdõr. Bunlar içinde idiyopatik pnömoniler ( "usual" interstisyel pnömoni [UIP], deskuamatif interstisyel pnömoni [DIP], akut interstisyel pnömoni [AIP], nonspesifik interstisyel pnömoni [NSIP]); idiyopatik interstisyel fibroz, sistemik skleroz gibi kollajen doku hastalõklarõ, ilaca bağlõ akciğer hastalõklarõ, radyasyon pnömonisi, asbestos gibi hastalõklar bulunmaktadõr.(|h0) Retiküler Patern Çeşitleri

İnterstisyel aralõk, sõvõ ve toz partikülü birikimi, fibröz doku artõmõ, hücre

187

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi infiltrasyonu sonucu yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde lineer veya körvilineer opasiteler şeklinde belirginleşir. Tutulan interstisyel bölgeye göre değişen görünümler ortaya çõkar. Peribronkovasküler interstisyum kalõnlaşmasõ: Perihiler bölgedeki bronşlarõn tutulumu peribronkovasküler kalõnlaşma, lenfanjitis karsinomatoza, interstisyel fibroz, sarkoidoz gibi birçok hastalõkta görülebilir (|utb7-9). Bronşiektazi gibi hava yolu hastalõklarõnda bronş duvar kalõnlõğõnõn artmasõyla birlikte bronş lümeni de genişler ve düzensizleşir.(|utb10). Sentrilobüler interstisyum kalõnlaşmasõ: İntralobüler aksiyal (peribronkovasküler) aralõğõn tutulumunda normalde lobül santralinde nokta şeklinde veya "Y" şeklinde dallanma gösteren pulmoner arter belirginleşir (|utb5,8,11). Genellikle lenfanjitik yayõlõmda ve fibroz durumunda görülür. Ancak aynõ görünüm peribronşiolar enflamasyonda, asbestoziste, silikoziste, interstisyel ödemde, sarkoidoz ve histiositoz X'de de izlenebilir (|utb5,8).

Şekil 62 Sentrilobuler kor yapõlarõn kalõnlaşmasõ

İnce Retiküler Patern

İntralobüler interstisyum, interlobüler septa haricinde pulmoner lobüllerin ağ dokusunu destekleyen yapõlara verilen isimdir. Normal olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide izlenmez. Alveollerin içinde bulunan çok ince bağ dokusu liflerinden oluşmuş ağa işaret eder. Alveoler septalarõn yani Weibel'in septal

188

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi interstisyumunun tutulumu sonucu intralobüler bantlar ve çizgilenmeler ince örümcek ağõ görünümü oluşturur. (|b31, 39, 40, 42). Bu görünüm, Zerhouni tarafõndan ince retiküler örnek olarak adlandõrõlmõştõr (|utb16).İntralobüler septa kalõnlaşmasõ, bir çok hastalõkta erken fibroz bulgusu olup, bunun dõşõnda interstisyel pulmoner ödem, karsinomanõn lenfanjitik yayõlõmõ, miliyer tüberküloz, alveolit, alveoler proteinozis, kanama ve diğer infiltratif akciğer

Şekil 63 İnce retiküler örnek

hastalõklarõnda izlenebilir.(|b39, b40)(utb1,utb16) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide distal peribronkovasküler interstisyel dokularda tutulum, görülen lobüllerin içinde ince çizgilerden oluşmuş bir ağ olarak izlenir. Bu problem arter ve bronşlarõn arayüzünde düzensizliğe (arayüz bulgusu) katkõda bulunur. (|h0) Balpeteği Görünümü

Akciğer destrüksiyonu ve disorganizasyonu sonucu ortaya çõkan, birkaç mm'den birkaç cm ye kadar değişen çaplarda, sõklõkla periferik yerleşimli ve kalõn ve fibrotik duvarlarõ bronşiol epiteli ile kaplõ kistik hava boşluklarõ topluluğu ile karakterizedir. Pulmoner fibrozisle hem ilişkili hem de sonucudur. (|utb1-5).Fibrotik süreçlerle bağlantõlõ alveollerin destrüksiyonu ve asiner yapõnõn kaybõ sonucu, ileri bronşiolektazi gelişmesi ile oluşur.

Şekil 64 Balpeteği görünümü

Balpeteği, Zerhouni tarafõndan orta retiküler patern olarak adlandõrõlmõştõr (|utb16).

189

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi Kistik yapõlarõn subplevral alanda daha sõk görünmesi paraseptal amfizemden ayrõlmalarõ için tipiktir. (|h0) Balpeteği, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide tipik görünümü nedeniyle akciğer fibrozunu güvenilir şekilde gösterir. (|h12 ) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide kistlerin boyutu bir kaç mm'den bir kaç santimetreye kadar değişmekle birlikte ortalama boyutlarõ 1 cm civarõndadõr. Kolaylõkla seçilebilen 1-3 mm kalõnlõğõnda duvarlarõ bulunmaktadõr. İçerikleri hava doludur ve komşu parenkime nazaran daha saydam görülürler. Şekil 65Balpeteği görünümü Balpeteği sõklõkla fibrozun diğer bulgularõ olan yapõsal distorsiyon, traksiyon bronşiektazisi ve interlobüler septa, intralobüler ve subplevral interstisyum kalõnlaşmasõna bağlõ düzensiz lineer opasiteler ile birlikte görülür. İntralobüler bronşioller görünür hale gelir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide balpeteği, en sõk idiyopatik pulmoner fibroza bağlõ "usual" interstisyel fibroz , sistemik skleroz gibi kollajen vasküler hastalõklar, asbestos, kronik hipersensitivite pnömonisi ve ilaca bağlõ fibrozda izlenir. (|h0) Etyolojisi ne olursa olsun bal peteği görünümü akciğer parenkiminin son dönem değişikliklerinin göstergeç paternidir (b39, b41). Septal kalõnlaşma ve Geniş Retiküler Görünüm

İnterstisyel hastalõklarõn çoğunda görülen ve oldukça kolay tanõnan geniş retiküler görünüm, interlobüler septalarõn fibroz, ödem veya hücresel infiltrasyon sonucu kalõnlaşmasõdõr. Kalõn septalarla çevrelenmiş ikincil lobüller izleniyorsa, bu görünüme geniş retiküler örnek denir.

190

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

İnterlobüler septum ikincil pulmoner lobulun duvarlarõnõ oluşturmaktadõr ve iç yapõsõnda pulmoner ven ve lenfatikleri barõndõrmaktadõr. Normal septalarõn kalõnlõklarõ yaklaşõk 0,1 mm, uzunluklarõ 1-2 cm'dir ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide nadiren izlenirler. Kalõnlaşmõş septalar akciğer grafilerinde tarif edilen Kerley B çizgilerinin karşõlõğõdõr. (|h0)

Şekil 66 Septal kalõnlaşma ve geniş retiküler görünüm.

Şekil 67 İnterlobüler septal kalõnlaşma. Beyaz oklar lobüler kor yapõlarõnõ göstermektedir.

Periferik akciğerde 1-2 cm uzunluğunda bir veya birden fazla kalõnlaşmõş interlobüler septa ikincil pulmoner lobül duvarõnõn bir kõsmõ veya tamamõnõ sõnõrlayacak şekilde izlenir. Bu çizgilerin bir kõsmõ plevral yüzeye dik olarak uzanõr, diğer çizgiler ile birleştiğinde ise tabanõ plevraya bakan, kenarlarõ 1-2 cm uzunluğunda poligonal kemerler oluştururlar. Santralde ve fazla sayõda interlobüler septa izlenmesi patolojiktir (|utb7). Santral akciğerde septal kalõnlaşma hegzagonal veya poligonal şekilde görülür. Kõsa çizgilenmeler, periferik kemer, poligon, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi için eşdeğer terimlerdir.

İnterlobüler septal kalõnlaşma düz, nodüler veya düzensiz biçimde olabilir. (|h14 ) Düz kalõnlaşma pulmoner ödem veya kanama, daha seyrek olarak lenfanjitik 191

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi karsinom yayõlõmlarõ, lenfoma, lösemi, amiloidoza eşlik eden interstisyel infiltrasyon ve bazõ pnömonilerde görülebilir. Nodüler, boncuk dizisi veya tespih tarzõnda kalõnlaşma karsinomlarõn lenfanjitik yayõlõmlarõ, lenfoma, sarkoidoz, silikoz, kömür işçisi pnömokoniyozu, lenfositik interstisyel pnömoni ve amiloidozda görülebilir. (| utb17-19) Düzensiz kalõnlaşma interstisyel fibrozu olan hastalarda izlenir.(|utb12)(| h0) Bazen 2-5 cm uzunluğunda, kalõn çizgiler izlenebilir. Ardõşõk ileri derecede kalõnlaşmõş interlobüler septalar, parenkimal bantlar veya uzun çizgiler olarak adlandõrõlõr. Subsegmental atelektazi veya kaba skarlaşma benzer görünüm yapabilir (|b31, 32, 34, 39, 42). Patoloji karşõlaştõrmalõ çalõşmalarla peribronkovasküler fibrozisin parenkimal bantlarõ septal yapõlar ile birlikte oluşturduğu gösterilmiştir (| utb20). Subplevral çizgiler

İlk kez asbestozisli olgularda tanõmlanan ancak daha sonra asbestozise spesifik olmadõğõ gösterilen bu çizgiler, plevral yüzeye paralel seyreden, plevraya yaklaşõk 1 cm uzaklõkta, birkaç mm kalõnlõğõnda körvilineer çizgilerdir (|utb20). Asbestoz, idyopatik pulmoner fibrozis ve sistemik

Şekil 68 Subplevral çizgiler

sklerozda görülebilir. Sağlõklõ olgularda akciğerlerin dependan bölgelerinde yerçekimõne bağlõ geçici atelektazilere veya pulmoner konjesyona bağlõ olarak da izlenebilmektedir. (|b39) Bu nedenle bu bulgunun görüldüğü olgularda hastanõn pozisyonu değiştirilerek çizgilerin kaybolup kaybolmadõğõ araştõrõlmalõdõr (|utb20,21).

192

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi Kistik yapõlar

Kist terimi akciğerde keskin hatla çevrili içi hava dolu lezyonlarõ kapsar. Terim nonspesifiktir ve genelde ince duvarlõ (<3 mm), iyi sõnõrlõ, iç yapõsõ hava veya sõvõ ile dolu, fibroz veya epitelyal duvarlõ, 1 cm'den büyük lezyonlara denir. (|h25 ) Amfizemli alanlarda duvar izlenmez. Bu bulgu balpeteği kistlerinden ayõrt etmede yardõmcõ olur (|utb7). Bazen fibrozisle birlikte skatrisyel amfizem görülebilir. Akciğer yapõsõnda bozulma vardõr. Bu duruma düzensiz havayolu genişlemesi (paraskatrisyel amfizem) denilmektedir (|utb27). Kistler düzgün konturlu ince duvarlõ (< 3 mm) hava içeren lezyonlardõr. Çaplarõ 1 cm veya daha fazla olabilir. Lenfanjioleyomiyomatozisde ise kist duvarlarõ iğsi kas hücreleri tarafõndan oluşturulur (|utb7). Akciğer kistleri

Şekil 69 Düzgün duvarlõ kist formasyonu

lenfanjioleyomiyomatozisde ve histiositoz X'de görülür (|utb29). Her iki hastalõk da çok sayõda kistlerle karakterizedir. Fibrozisin olmayõşõ, kistlerin normal parenkim içinde bulunmasõ ve ince duvarlõ olmalarõ, balpeteği görünümünden ayõrt etmede yardõmcõ olur. Histiositoz X' de kistler birleşip büyük boyutlara ulaşabilir. Bu durum lenfanjioleyomiyomatozisde daha nadirdir (|utb7). Bu iki hastalõk dõşõnda tüberoz sklerozis ve lenfositik interstisyel pnömonide de kistler izlenebilir (|utb30). Akciğer kistlerinin bül, bleb ve pnömatosel gibi diğer hava içeren lezyonlardan ayõrt edilmesi gerekir. Sabun Köpüğü Görünümü

193

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi İçinde iki veya daha fazla kist bulunan belirgin konturlu lezyonlardõr. Büller ve blebler

Büller keskin sõnõrlõ, ince duvarlõ (<1 mm) amfizematöz alanlardõr. Çaplarõ 1 cm veya daha büyük olabilir. Apeksler dõşõnda, yaygõn amfizem olmadan genellikle tek başlarõna izlenmezler. Ancak her zaman gerçek kistlerden ayõrt etmek mümkün olmayabilir. Blebler, visseral plevra içinde hava içeren alanlardõr. Radyolojik olarak, genellikle apikal bölgelerde, plevrayla devamlõlõk gösteren ince duvarlõ fokal lusent alanlar olarak izlenir. Bleb ve bül ayõrõmõ pratikte fazla yarar sağlamadõğõndan her iki görünüm için daha çok bül terimi kullanõlmaktadõr. Nodüler opasiteler

Nodüler opasiteler hem interstisyel hem de hava yolu hastalõklarõnda görülebilir. Nodüler patern boyutlarõ 1 mm'den 1 cm'ye kadar değişen multiple yuvarlak opasitelerin varlõğõna denir. Nodüller çapõna göre milier (Latince: darõya benzer), küçük, orta ve büyük olarak, konturlarõna göre düzgün ve düzensiz kenarlõ, dağõlõmlarõna göre sentrilobüler, perilenfatik, gelişigüzel ve kavitasyon içerip içermediklerine göre alt gruplara ayrõlabilirler. (|h11 ) Nodüller histolojik olarak kazeifiye olmayan küçük granulomlarõn birleşmesi sonucu oluşabilmekle birlikte mantar enfeksiyonu ve metastazlar ile birlikte görülebilirler. Akciğerde nodüler patern için ayõrõcõ tanõ listesi oldukça uzundur ancak nodüllerin sõnõflanmasõ sonucu bu liste kõsaltõlabilir.(|h0) İnterstisyel nodüller: Yoğun ve iyi sõnõrlõ , yuvarlak opasitelerdir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile 1-2 mm lik küçük nodüller izlenebilmektedir (|utb3,5,7,12).Sarkoidoz, silikoz, tüberküloz, eozinofõlik granülom gibi granülomatöz

194

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi hastalõklõ kişilerde saptanabilir (|b33, b39). Hava aralõğõ (asiner) nodülleri: Belirsiz konturlu, birleşmeye meyilli homojen opasitelerdir. Peribronşiolar ve sentrilobüler dağõlõm gösterirler. Kaviter nodüller: Kistlerden daha kalõn ve düzensiz duvarlõ lezyonlardõr. Bu tür

Şekil 70 Asiner Nodül

nodüller, histiositoz X de bildirilmiştir; ancak, tüberkülozda, sarkoidozda, romatoid akciğer hastalõğõnda, septik embolide, pnömoni ve metastazlarda da (larinks, farinks, genital sistem tümörleri) görülebilir (| utb7, utb23, utb24). Ay ile hale görünümü: nodül veya kitleyi çevreleyen buzlu cam görünümüdür. Çevrelediği lezyonda kanama, enflamatuar değişiklik veya sõvõ artõşõ sonucu izlenir.

Hava boşluğu patolojileri Asiner nodül

Sõnõrlarõ keskin olmayan, birleşme eğilimi gösteren, birkaç mm den birkaç cm ye kadar değişen çaplarda, küçük nodüler opasitelerdir. Lobüler pnömoni, transbronşiyal tüberküloz, diffüz panbronşiolit, organize pnömonili hastalarda görülür. Boyutlarõ asinüse uyduğundan, asiner gölge olarak adlandõrõlmõş, ancak araştõrmalar sentrilobüler peribronşiyal lokalizasyonda olduğunu göstermiştir. Bu nedenle hava boşluğu nodülü terimini tercih edenler vardõr (|b39). Buzlu cam dansitesi

195

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Buzlu cam manzarasõ ardõndaki mekanizma hava oranõ değişmesinden başka bir şey değildir. Buzlu cama yol açan kompleks patofizyolojik süreçler ilk bakõşta karõşõk gelebilecek aşağõdaki tanõm içerisinde kapsanmõştõr: "Hava yollarõnõn kõsmi doluşu, interstisyel kalõnlaşma, alveollerin kõsmen kollapsõ, normal ekspirasyon, artmõş kapiller kan hacmi gibi nedenlerle akciğer attenuasyonunun zemindeki bronş ve vasküler yapõlarõn konturlarõnõ kapatmayacak derecede silik olarak artmasõ". (|g5) (|utb12, utb22) Akciğerin grileşmesi belirsiz olduğu zaman komşu normal akciğer ile dansitenin karşõlaştõrõlmasõ gerekebilir. (|g21, g89) Normal akciğer alanlarõnõn bulunduğu zaman buzlu cam alanlarõnõn tanõnmasõ daha kolaydõr. Buzlu camõn tanõnmasõ pencere ayarlarõ ile yakõndan ilişkilidir. Buzlu cam görünümüne benzer artefaktlara yol açan faktörler arasõnda gereğinden geniş pencere aralõklarõ, kontrast ve parlaklõk ayarlarõ, lazer printerler ve

Şekil 71 Buzlu cam opasitesi

monitörler sayõlabilir. Normal hastalarda ekspirasyon sõrasõnda buzlu cam ile ayõrtedilmesi zor bir görünüm izlenir (|g86). Buzlu cam görünümü (|h3 ) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çözünürlük limiti altõndaki lezyonlarõ gösteren sõk, ancak nonspesifik bir belirtidir. Patolojik bir seride %54 oranõnda interstisyel, %32 interstisyel ve hava yolu, %14 ise hava yolu hastalõğõnda rastlanmõştõr. Özel durumlarda spesifik klinik bir tanõyõ, çoğu kez ise nonspesifik olmakla birlikte potansiyel olarak tedavi edilebilir bir hastalõğõ gösterir (b34, b39). Radyolog, bronkoskopist ve cerraha biyopsi alanõnõ seçiminde yardõmcõ

196

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi olabilmektedir. (|h6 )Buzlu cam görünümü tedaviye cevabõ kontrolde iyi bir kõlavuzdur (b34, b39) (|h0) Histolojik düzeyde buzlu cam görünümüne yol açan faktörler tanõmdan anlaşõldõğõ gibi karmaşõktõr ve tek bir faktöre bağlõ olabileceği gibi multifaktöryel olabilir (|g89). Kazanõlmõş immün yetmezlik hastalarõnda buzlu cam görünümü P. carinii hastalõğõnõ, akciğer transplantlõ hastalarda ise sitomegalovirüs gibi farklõ enfeksiyöz tutulumlarõ gösterebilir. (|h0) Özetle buzlu cam görünmesi tanõsal açõdan özgül değildir, bu yüzden klinisyenlerin çoğunda yaygõn olan buzlu cam eşittir alveolit kanõsõ yanlõş bir kanõdõr. Buzlu cam'a sebep olan durumlarõn bir kõsmõ aşağõda sõralanmõştõr: ●

Aşõrõduyarlõk pnömonisi

●

Pulmoner ödem

●

Pnömosistis veya CMV pnömonisi

●

Nonspesifik interstisyel pnömoni

●

Bronşioloalveoler hücre karsinomu

●

Akut solunum distres sendromu

●

Akut interstisyel pnömoni

●

İdiopatik pulmoner hemoraji

●

Respiratuar bronşiolit – interstisyel akciğer hastalõğõ

●

Alveoler proteinozis

●

Deskuamatif interstisyel pnömoni

●

Lenfatik interstisyel pnömoni

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çözünürlüğünün ayrõşõm eşiğinin altõnda, birbirinden bağõmsõz süreçler buzlu cam görünümü oluşturabilir. Çoğu kez, buzlu cam görünümü geri dönüşümlü süreçleri göstermektedir. (|g58) Bu kuralõn istisnalarõ bulunmaktadõr. Non-spesifik interstisyel fibroz gibi yaygõn ince intralobüler fibrozla 197

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi seyreden süreçler buzlu cam görünümüne yol açabilirler. Bu durumda fibroza bağlõ olarak bronşiektazi ve bronşlarda distorsiyon izlenenmesi tanõyõ kolaylaştõrõr. (|g46, g88) Buzlu cam zemininde dilate bronşlarõn farkedilmesi her zaman kolay değildir. Buzlu cam zemininde bronşlarõn göreceli olarak siyah görünmesi yanlõşlõkla dilate olduklarõ izlenimine yol açabilir. Buzlu cam lezyonlarõn dağõlõmõ odaksal veya "fokal", yama tarzõnda veya parçalõ ve yaygõn şekilde izlenebilir. Buzlu cam genellikle yama tarzõnda jeografik dağõlõm gösterir, ancak akciğerin büyük bölümü etkilendiği zaman tanõnmasõ daha zordur. Buzlu cam görünümü ile karõşõklõğa yol açan başka bir durum ise akciğerde yama tarzõnda hipoperfüzyon veya hipoventilasyona yol açan durumlardõr. Pulmoner kan akõmõnda yerel değişiklikler akciğer opasitesinde mozaik oligemi adõ verilen değişikliklere yol açabilirler. (|g66) Örnek olarak pulmoner embolili hastalarda normal akciğer dokusu buzlu cam görünümü ile karõşabilir. Bu patern ayrõca küçük havayolu hastalõğõ olan olgularda hipoventile olan bölümlerin hipoattenue, diğer bölümlerin ise buzlu cam benzeri görünmesine yol açar. Hipoventilasyon'un refleks olarak hipoperfüzyona yol açtõğõ gösterilmiştir. (|g85, g116) Bu durumda ekspirasyonda çekilen bilgisayarlõ tomografiler bu görünümün kaynağõ konusunda bilgi verebilir. (|g97, g98) Arnavut kaldõrõmõ "Crazypaving" görünümü

Retiküler görünüm ile buzlu cam görünümün birlikteliğne verilen isimdir. Başlangõçta alveoler proteinozis için patognomonik olduğu sanõlõrken bugün BOOP, akut interstisyel pnömoni gibi pek çok hastalõkta görülebileceği bilinmektedir. Kar fõrtõnasõ görünümü:

Tüm akciğeri kaplayacak kadar yaygõn miliyer lezyonlar ile karakterizedir.

198

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi Konsolidasyon

Dansite artõşõnda damarlar örtülüyor veya konturlarõ siliniyorsa konsolidasyon terimi kullanõlõr. (|utb12,utb22).Konsolidasyon lober, segmental veya odaksal yoğunluk artõmõ şeklinde görülür ve sõklõkla hava bronkogramlarõna sebep olur. Konsolidasyon, alveoler havanõn sõvõ, hücre, doku veya başka bir madde ile yer değiştirmesi sonucu oluşur. (|h0) Konvansiyonel radyografi veya bilgisayarlõ tomografi tanõ için genellikle yeterlidir (|b39, b41).Konsolidasyonda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin önemi, lezyonlarõn düz röntgenogramlardan önce kolaylõkla tanõnabilmesidir (|utb22)

Ayrõk Plevra Normalde iki plevra yaprağõ bilgisayarlõ tomografide ayrõ yapõlar olarak karşõmõza çõkmazlar. Ampiyem veya başka bir süreç iki yaprağõ ayõrdõğõnda, kontrast tutan iki katman arasõnda kontrast tutmayan bir katman izlenir. (|h22 )

Hava yolu Patolojileri Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide bronşiektazi tanõsõnda anahtar nokta bronşlarõn iç çaplarõnda genişlemenin saptanmasõdõr. Hava yolunun akciğer periferine doğru incelmemesi (|i19, i28) ve izlenmemesi gereken bölgede akciğer periferinde bronşlarõn seçilmesi yine bronşiektazi lehine değerli bulgulardõr. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide bronşiektazi lehine dolaylõ bulgular ise bronş duvar kalõnlaşmasõ, mukus tõkacõ ve yerel hava hapsidir. (|i28) Normal yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide bronşlar akciğerin periferik 2 cm'lik alanõnda izlenemezler. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi teknolojisindeki gelişmeler ile bu mesafe 1 cm'ye düşmektedir. (|i0)

199

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi Bronşiyal duvar kalõnlaşmasõ ve bronşiektazi

Bilgisayarlõ tomografide normal bronş çaplarõ henüz belirlenmemiştir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide bronş segmentleri en fazla 7-9. bölünmeye kadar izlenebilir. (|k48, k57, k66, k100 ) Özellikle küçük bronşlarõn kaçõncõ seviyede olduğunun belirlenmesi ve çaplarõnõn ölçümü zaman alõcõ ve zahmetlidir. Bunun yerine genişlemenin saptanmasõ için görsel ölçütler kullanõlmaktadõr. (|i6, i12, i19, i26, i31, i33)

Şekil 72Fibrozis ve peribronşial kalõnlaşma

Şekil 73Parenkimal fibrozis ve peribronşiyal kalõnlaşma

Bunlar arasõnda en bilineni bronş iç çapõnõn komşu arter dõş çapõ ile kõyaslanmasõdõr. Normal durumlarda bronş iç çapõ eşlik eden arter çapõ ile eşittir. Bronş çapõnõn herhangi bir düzeyde arterden daha geniş olmasõ günümüzde en yararlõ tanõ anahtarõnõ oluşturmaktadõr. Dilate kalõn duvarlõ bronkusa (yüzük, halka), pulmoner arter

Şekil 74 Bronşiektazi'de taşlõyüzük görünümü. Dilate bronş halkayõ, arter (oklar) taşõ temsil etmektedir.

veya nadiren dilate bronşiyal arterin (taş) eşlik etmesi ile taşlõ yüzük görünümü 200

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi oluşmaktadõr. Bu bronşiektazi için diagnostiktir. Oysa diğer nedenlerle oluşan aksiyel interstisyum kalõnlaşmasõnda pulmoner arter ve komşu bronşun birbirine eşit olan çap ilişkisi bozulmaz (|utb10).Çap karşõlaştõrma yönteminin doğruluğu bronkografi ile eşzamanlõ yapõlmõş bir kaç çalõşmada sõnanmõş ve doğrulanmõştõr. (| i5) Yöntemin sõnõrlarõ ise bronş ve arterin kesit planõna oblik seyretmesi, arter ve bronş çapõnda değişim ve dispariteye yol açan fizyolojik süreçlerdir. Örneğin arteryel dilatasyon durumlarõnda bronşiektazi tanõsõ atlanabilirken, tersi durumda yalancõ pozitif sonuçlar alõnabilmektedir. (|i19) Altta yatan nedene bağlõ olarak bronşiektazi, yerel veya yaygõn olabilmektedir. (|i0)

Şekil 75Sakuler bronşiektazi

Şekil 76 Kistik bronşiektazi

Bronşiektazi şiddetine göre sõrasõyla, silindirik, varikoz ve kistik olarak sõnõflanõr. Silindirik olarak dilate olan bir bronş kesit planõna paralel seyrederken tren rayõ şeklinde izlenmektedir. Varikoz bronşiektazide dilate olan bronşun kesit planõna paralel olmasõ durumunda ise fokal genişlemeleri gösteren boncuklu tarzda "beaded" izlenebilir. Kistik bronşiektazide ise yuvarlak ve bazen ayrõk kistler sõralõ veya küme yapmõş tarzda izlenebilir. (|i0)

Traksiyon bronşiektazisi 201

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

İleri derecede pulmoner fibrozis sonucu hava yollarõnda dilatasyonlar gelişir. Yaygõn akciğer fibrozisi olan olgular inspirasyonda daha fazla güç harcarlar. Bu transpulmoner basõncõn artmasõna neden olur. Plevranõn uyguladõğõ negatif basõnç arttõğõ için bronşlarda daha fazla hava toplanõr. İnspiryum sõrasõnda fibrotik doku bronşlara daha fazla güç uygular. Sonuçta bronşlarda boncuk dizisi gibi tortiyöz bir genişleme oluşur.(|utb0) Proksimal bronşlarda, duvarlarõn kartilaj dokuyla desteklenmesi nedeniyle genişleme görülmez. Ancak bronşiyal ağacõn distal kesiminde kartilaj dokunun azlõğõ traksiyon bronşiektazisinin en sõk segmental ve subsegmental düzeylerde görülmesine neden olur. Periferde küçük bronşlarda da görülebilir(|utb12,13). Bronşiolektazi

Sentrilobüler yapõlardan biri olan intralobüler bronşiol normalde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde görülmez. Bronşiol aşağõdaki kombinasyonla görünür hale gelebilir: ●

Etrafõndaki akciğer dansitesinin artmasõ,

●

Çevre interstisyumun kalõnlaşmasõ (peribronşiyal kalõnlaşma),

●

Çevre fibrozu sonucu oluşan bronşiyal dilatasyon (traksiyon bronşiektazisi).

Eğer intralobüler bronşioller görülebiliyorsa, bu durum sentrilobüler interstisyum kalõnlaşmasõnõ ve fibrozis sonucu bronş lümenin genişlemesini (traksiyon bronşiolektazisi) düşündürmelidir (|utb12,13). Ayrõca panbronşiolit, kistik fibrozis gibi hava yolu hastalõklarõnda da sentrilobüler bronşioler anormallikler görülebilir. Bronşioller içerisinde müküs ve püy birikimi sonucu yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesitlerinde sentrilobüler, belirsiz konturlu, yuvarlak opasiteler izlenebilir (|utb14,utb15).

202

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi

Şekil 77 Peribroşial kalõnlaşma ve akciğer periferinde bronşiolektazi(ok)

Şekil 78Akciğer periferinde bronşioliektazi

Dansite azalmasõ

Amfizem, akciğer kistleri, hava hapsi ve mozaik perfüzyonu kapsar. Hava hapsi hava yolu tutulumu erken bulgularõndan biri olarak giderek daha fazla farkedilmektedir. Bronşiektazi olmaksõzõn izlenen hava hapsi alanlarõnõn hastalõğõn öncü bulgusu olduğu söylenmektedir. (|i22, i24) Mozaik perfüzyonda en yoğun alanlar normaldir. Azalmõş dansiteli alanlardaki damarlar daha küçüktür. (|b39). Azalmõş Attenuasyon

Hipoattenue (siyah akciğer) akciğer alanlarõnõn patolojik korelasyonu buzlu cama göre daha problemsizdir. Ancak her hipoattenue alanõ sõkça yapõldõğõ gibi doğrudan amfizem olarak adlandõrmak kolaycõlõk sayõlõr. Obstrüktif akciğer hastalõğõnda azalmõş attenuasyon alanlarõnda damar çaplarõnda (amfizemde olduğu gibi) azalma izlenebilir ancak distorsiyon izlenmez. (|g0) Tek başõna bilgisayarlõ tomografi ile panasiner amfizem ve obstrüktif bronşiolit ayrõmõnõn yapõlmasõ kolay değildir. (|g61) Ayrõmõn yapõlmasõ açõsõndan solunum fonksiyon testleri yardõmcõ olabilir. (|g 26, 203

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi g29) Amfizemin aksine küçük havayollarõ tutulumunda difüzyon kapsitesinde değişim beklenmez. (|g25, g28) Konstrüktif bronşiolit, peribronşiolar veya submukozal fibroz proliferasyon sonucu bronşiolun konsantrik obstrüksiyonudur. Bronşlarõn lümeni hava yerine mukus gibi başka bir madde ile dolu olduğu durumlarda bilgisayarlõ tomografi görünümleri belirgin olarak değişmektedir. (|j5,j7,j15,j29) Hartman (|j9), Müller ve Miller (|j15) bulgularõ direkt ve dolaylõ olarak ikiye ayõrdõ. Tek direkt bulgu olan duvar kalõnlaşmasõ, senrilobüler dallanma gösteren opasiteler olarak izlenebilir. Bronş kesit olarak izlendiğinde nodüler bir yapõ, kesit planõna paralel seyrettiğinde ise tübüler veya dallanan bir yapõ olarak karşõmõza çõkmaktadõr. Kronik vakalar kalsifik olarak izlenebilirken, lümenin dolu olduğu bazõ vakalarda vasküler yapõlar ile ayrõm için kontrast kullanõmõ gerekebilmektedir(|i0) .Santral bronşiektazi, mozaik attenuasyon paterni ve ekspiratuar hava hapsi daha sõk izlenen dolaylõ bulgulardõr. (|j5,j9,j15,j29) Mozaik Perfüzyon

Mozaik görünüm attenuasyonu artmõş veya azalmõş alanlarõn rastgele yanyana gelişi ile oluşmaktadõr. Amfizem ve kistik lezyonlar olmadan ventilasyon ve perfüzyon bozukluklarõnda da akciğer dansitesinde yer yer azalmalar görülebilir. Fokal, lobüler, lober veya multifokal olabilir. Bu görünüm daha çok bronşiolitis obliteransda izlenmektedir. Ancak pulmoner embolide de benzer görünüm bildirilmiştir (|utb5, utb7, utb31). Bronşiolitis obliteransta ventilasyon ve perfüzyonun bozuk olduğu bölgelerde akciğer dansitesi azalõr. Damarlarõn çaplarõ küçülür. Dolaşõmõn normal bölgelere şantõ nedeniyle dansite artmõş olarak izlenir. Farklõ dansitedeki alanlar, mozaik perfüzyon görünümüne neden olur. Görünüm buzlu cam görünümüyle kanştõrõlmamalõdõr. Buzlu cam görünümünde damar çaplarõ değişmez. Ayrõca bronşiolitis obliteransta lüsent alanlarda bronşiyal değişiklikler (bronşiektazi)

204

Y üksek çö zü n ü rlü klü b ilg isayarlõ to m o g rafi gözlenir (|utb5, utb7).

205

G ereç ve Y öntem

Gereç ve Yöntem

İncelenen olgularõn seçimi ve profili

Ç

alõşmaya İstanbul Tõp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalõnda 1978-2002 yõllarõnda sistemik skleroz tanõsõ ile takip edilen 31K(%91), 3E(%9) toplam 34 hasta

alõndõ. Sistemik skleroz tanõsõ Amerikan Romatoloji Birliğinin tanõ kriterlerine (|ref) uygun olarak İstanbul Tõp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalõnda görevli hekimlerce konuldu. Tanõsõ kesinleşmeyen, örtüşme sendromlarõ ve diğer kollajen doku hastalõklarõ değerlendirmeye dahil edilmedi. Aktif solunum yolu enfeksiyonu olan hastalar, prodüktif öksürüğü olan hastalar çalõşmaya alõnmadõ. Hastalarõn klinik muayene ve tetkikleri İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tõp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalõnca hazõrlanmõş protokole uygun olarak burada görevli hekimler tarafõndan gerçekleştirildi. Hastalarõn yaş (yõl), ağõrlõğõ (kg), boylarõ (cm), kaydedildi. Hastalar (n=34) klinik olarak yaygõn deri tutulumlu ve sõnõrlõ deri tutulumlu olmak üzere ikiye ayrõldõ. Ortalama hastalõk süresi ay olarak kaydedildi. Hastalarda majör kriterler, ilk semptom kaydedildi. Olgular eklem kontraktürü, artralji, eklem şişliği, şiş parmaklar, proksimal kas zaafõ, miyalji, proksimal digital ülserler, digital gangren, digital amaputasyon, parmakta skleroz, gövdede skleroz , kalsinozis, kserostomi, telenjiektazi, digital pitting skar, 206

G ereç ve Y öntem digital pitting skar, ödem, halsizlik, kilo kaybõ, başağrõsõ, depresyon varlõğõ, istirahat dispnesi, disfaji, şişkinlik, pirozis, diare, bazal raller, frotman, sistemik hipertansiyon, kalp sesleri, sert P2 varlõğõ ve aritmi açõsõndan incelendi. Soygeçmişte romatolojik hastalõklar araştõrõldõ. Ekokardiografi ile pulmoner hipertansiyon, sağ/sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, aritmi varlõğõ değerlendirildi. Elektrokardiografi ile kardiak ileti defekti değerlendirildi. Pasaj grafisi ile özofagial striktür ve hipomotilite araştõrõldõ.

Klinik ve Laboratuar inceleme yöntemleri Hastalarõn rutin tetkikleri arasõndan Kreatinin, kreatin klirensi, proteinüri, hematüri, piyüri, kan üre Nitrojeni, hemoglobin, hematokrit, total lökosit, trombosit, albumin, Eritrosit sedimantasyon hõzõ değerleri kaydedildi. Rutin idrar tahlili ve serum kreatinin değerleri dõşõnda proteinüri var olan hastalarda ESBACH tetkiki ile böbrek tutulumu varlõğõ değerlendirildi. Serolojik olarak "indirekt immünfloresan" yöntemi ile anti nükleer antikor bakõldõ ve anti nükleer antikor 1/80 titre ve üzeri "pozitif" olarak kabul edildi. "Immünblotting" yöntemi ile anti-Scl-70 ve anti-RNP antikor tetkiki yapõldõ. Olgularda nefelometre yöntemi ile Romatoid faktör bakõldõ. Sistem sorgulamasõnda "göz kuruluğu" tarif eden hastalar "Schirmer testi" ile değerlendirildi.

207

G ereç ve Y öntem Tedavi

Hastalarõn kullandõğõ ilaçlar arasõnda Ca kanal blokerleri 29 hasta, (%85), Anjiotensin dönüştürücü enzim blokerleri 6 hasta (%18), Pentoksifilin 8 hasta (%23), prokinetik ajanlar 13 hasta %34, NSAİD 22 hasta (%64), düşük doz steroidler 13 hasta (%28), D-penicillamine 1 hasta (%3), Metotraksat 6 hasta (%18), Azatioprin 2 hasta (%6), E-vitamini 20 hasta (%58), siklofosfamidn 1 hasta (%3), puls siklofosfamid 4 hasta (%12), Kolşisin 18 hasta (%53), Quensyl 2 hasta (%6) ve nazal Oksijen bulunmaktadõr. Tüm hastalar (n=34) %100, proton pompa blokeri veya H2 bloker tedavilerinden birini almakta idi.

Solunum fonksiyon testleri Solunum fonksiyon testleri ve pulmoner tetkikler, İstanbul Tõp Fakültesi Göğüs hastalõklarõ Anabilim dalõnda görevli hekimler denetiminde önceden hazõrlanmõş protokole uygun olarak deneyimli solunum fonksiyon laboratuarõ teknisyenleri tarafõndan yapõldõ. Solunum fonksiyon testleri İstanbul Tõp Fakültesi Göğüs hastalõklarõ Anabilim Dalõnõn donanõmlõ solunum laboratuarõnda Sensormedics 2400 (ViasysSensormedics, Yoba Linda, CA. USA, http://www.sensormedics.com) cihazõ ile gerçekleştirildi. Spirometrik tetkiklerde kapalõ sistem kullanõldõ. Solunum fonksiyon testleri otutur pozisyonda gerçekleştirildi. Aktif solunum yolu enfeksiyonu ve enfeksiyonu düşündüren prodüktif öksürüğü olan hastalar değerlendirilmeye alõnmadõ. Akciğer karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçümlerini etkildediği bilindiğinden sigara içen hastalardan tetkiklerden 24 saat önce sigara içmemeleri istendi. 208

G ereç ve Y öntem

Zorlu vital kapasite hastalarõn tamamõnda (n=34, %100) ölçüldü, sonuçlar Litre ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Zorlu ekspiratuar hacim-1 34 hastada (%100) ölçüldü, sonuçlar Litre ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Zorlu ekspiratuar hacim-1/ zorlu vital kapasite 34 hastada (%100) hesaplandõ, sonuçlar yüzde olarak kaydedildi. Zirve ekspirasyon akõm %25-75 hastalarõn 34'ünde (%100) hesaplandõ, sonuçlar Litre/saniye ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Zirve ekspiratuar akõm hastalarõn amamõnda (n=34, %100) hesaplandõ, sonuçlar Litre/saniye ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Zirve ekspiratuar akõm25, hastalarõn 26'sõnda (%76) hesaplandõ, sonuçlar Litre/saniye ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Zirve ekspiratuar akõm-50 hastalarõn 26'sõnda (%76) hesaplandõ, sonuçlar Litre/saniye ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Zirve ekspiratuar akõm-75 hastalarõn 26'sõnda (%76) hesaplandõ, sonuçlar Litre/saniye ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Zirve inspiratuar akõm hastalarõn 28'inde (%82) hesaplandõ, sonuçlar Litre/saniye ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Akciğer volüm ve kapasite ölçümlerinde gaz dilüsyon yöntemi kullanõldõ. Total akciğer kapasitesi 21 olguda (%62) ölçüldü, sonuçlar Litre ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Rezidüel hacim 21 olguda (%62) ölçüldü, sonuçlar Litre ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçümlerinde %10 Heliyum, %0,3 karbon monoksit ve oda havasõ karõşõmlõ gaz ve 10 saniyelik tek nefes yöntemi kullanõldõ. Karbon monoksit difüzyon kapasitesi 31 olguda (%91) ölçüldü, sonuçlar mL/mmHg/dk ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi. Alveoler hacim 31 olguda (%91) ölçüldü, sonuçlar Litre olarak kaydedildi. Alveoler hacim için düzeltilmiş karbon monoksit difüzyon kapasitesi 31 olguda (%91) ölçüldü, sonuçlar mL/mmHg/dak/L ve beklenen değerin yüzdesi olarak kaydedildi.

209

G ereç ve Y öntem İnspiratuar maksimal ağõz içi basõnç 22 hastada (%65) ölçüldü. Sonuçlar mmH20 olarak kaydedildi. Ekspiratuar maksimal ağõz içi basõncõ yirmibir hastada (%62) ölçüldü, sonuçlar mmH20 olarak kaydedildi. Solunum Fonksiyon Test Sonuçlarõnõn değerlendirilmesi

Obstrüksiyon tanõsõ zorlu ekspiratuar volüm-1 / zorlu vital kapasite oranõ düşüklüğü esas alõnarak konuldu. %60'in altõndaki değerler düşük kabul edildi. Restriksiyon tanõsõ için total akciğer kapasitesi %80'in altõ kriter olarak alõndõ. Total akciğer kapasitesi %100'ün üzerinde bulunan hastalarda hiperenflasyon tanõsõ konuldu

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ akciğer tomografisi Olgularõn tamamõna (n=34, %100) yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi yapõldõ. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi tetkikleri İstanbul Tõp Fakültesi, Radiodiagnostik Anabilim Dalõnda deneyimli radyoloji teknisyenleri tarafõndan hekim gözetiminde gerçekleştirildi.

210

G ereç ve Y öntem Çekimler İstanbul Tõp Fakültesi Radiodiagnostik Anabilim dalõnda Siemens Somatom Plus-S Spiral özellikli bilgisayarlõ tomografi (Erlangen, Almanya, http://www.siemens.de ) cihazõ ile gerçekleştirildi. Hastalarõn büyük bir çoğunluğu (n=xxx) yüzüstü pozisyonda "pron" çekim yapõldõ. Yüzüstü pozisyonu tolere edemeyen

Şekil 79 Siemens Somatom Plus-S

hastalarda çekimler sõrtüstü "supin" pozisyonda yapõldõ. Her hastaya inspiryum sonu çekim gerçekleştirildikten sonra, eksipiriyum sonu ilave kesitler elde edildi. Koopere olamayan bir kaç hastada (n=xxx) eksipiratuar çekimler gerçekleştirilemedi. İncelemede 0,7 saniye tarama süresi, 195 miliAmperSaniye akõm, 120 KiloVolt gerilim, 1 mm kesit kalõnlõğõ ve 10 mm kesit aralõğõ kullanõldõ. Kilolu hastalar için daha yüksek değerler,1 saniye tarama süresi, 275 miliAmperSaniye akõm, 120 KiloVolt gerilim kullanõldõ. Tüm kesitlerin rekonstrüksiyonu yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ akciğer tomografisi için özel yazõlmõş "Ultrahigh" algoritmasõ ile gerçekleştirlidi. Rutin olarak akciğer apekslerinden çekime başlandõ ve kostofrenik sinüslerdeki her iki akciğer parenkiminin bitimine dek kesitlemeye devam edildi. Çekim gerçekleştirilmeden önce teknisyen veya radyolog hekim tarafõndan inspirasyon ve ekspirasyon manevralarõ hastaya detaylõ olarak anlatõldõ ve komutlarõn anlaşõldõğõndan emin olunmak amacõyla çekim öncesi manevralarõn provasõ yaptõrõldõ. Çekim sõrasõnda otomatikleştirilmiş sesli komutlar kullanõldõ. Komutlar, hasta kooperasyonu ve genel durumuna göre kesitlemeden 5-9 sanyie önce dinlettirildi. Koopere olamayan hastalarda süre uzatõldõ. Manvera bitimini işaret eden

211

G ereç ve Y öntem zil sesi ve sesli komut ise kesit bitimini takiben dinlettirildi. Elde edilen görüntü anõnda ekrandan izlenerek görüntü kalitesi ve hastanõn gereken manevrayõ yapõp yapmadõğõ kontrol edildi. Artefaktlõ olan veya hastanõn koopere olmadõğõ anlaşõlan kesitler için çekime ara verilerek, ilave açõklamalardan sonra en fazla 3 kez olmak üzere kesit tekrar edildi. Göüntülemede cihazõn sahip olduğu en yüksek matriks olan 512x512 matriks (0,26 megapiksel) kullanõldõ. Görüntü alanõ ("FOV", "Field of View") rutinde akciğerleri kesmeyecek şekilde, en geniş yerinde plevradan plevraya içerecek şekilde alõndõ. Özel durumlarda ilave olarak tek akciğere veya lezyon düşünülen alanlara işlenmemiş veri üzerinden büyütme uygulandõ. Görüntüler 1500 HÜ pencere aralõğõ ve 600 HÜ pencere merkezi ile filme aktarõldõ. Çekim sõrasõnda şüpheli mediasten lezyonu izlendiğinde görüntü 240-350 HÜ pencere genişliği ve 0-60 HÜ pencere merkezi değerleri ile ekrandan incelendi. İncelemelerde oral veya intravenöz herhangi bir kontrast madde kullanõlmadõ. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografinin akciğer grafisine üstünlüğü bilindiğinden çalõşmamõzda hastalarõn akciğer röntgenogramõndan elde edilen bilgiler dahil edilmedi. Hastalar tetkikin amacõ ve potansiyel sonuçlarõ konusunda bilgilendirildi. Kurumumuzda yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi sistemik skleroz hastalarõnõn akciğer tutulumunu incelemede rutin olarak kullanõldõğõndan ilave bir izin alõnmasõna gerek görülmedi. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinin yorumlanmasõ

212

G ereç ve Y öntem

Akciğerler

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografi kesitleri filme basõldõktan sonra negatoskopta incelendi. İnspiratuar yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi görüntüleri aşağõdaki lezyonlar açõsõndan skorlama amacõyla görsel olarak değerlendirildi. ●

Buzlu cam,

●

İnce retiküler,

●

Düzensiz plevral kontur,

●

Septal veya subplevral çizgiler,

●

Balpeteği,

●

Fibrotik kistler,

●

Bronşiolektazi ve

●

Hava hapsi

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografi kesitleri geçtikleri konuma göre kranio kaudal olarak üst zon (zon1), orta zon (zon2) ve alt zon (zon3) olarak üçe ayrõldõ. Üç zondan her biri sağ akciğer, sol akciğer, anterior ve posterior olarak dört alana bölündü. Alanlar aşağõda daha detaylõ tanõmlanan spesifik lezyonlarõn varlõğõ açõsõndan görsel olarak gözden geçirildi. Her alan için lezyon yok=0, lezyon var=1 şeklinde bir değerlendirme puanõ verildi.

Şekil 80 Karinokaudal yönde zon 1, II, III. Zon II arkus aorta alt düzeyi-trakea bifurkasyon başlangõcõ ile pulmoner venlerin inferioru olarak tanõmlandõ.

Lezyon yaygõnlõğõ ise hiç bir bölgede lezyon bulunmadõğõnõ gösteren "0" ile 12

213

G ereç ve Y öntem bölgede lezyon bulunduğunu gösteren "12" skoru arasõnda değişen skorlar ile değerlendirildi. Bu şekilde yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde izlenebilen yukarõda sõralanan ve aşağõda tanõmlanan lezyon tiplerinin her biri için 0-12 arasõnda değişen bir yaygõnlõk skoru elde edildi. Buzlu cam: akciğer attenuasyonun zemindeki yapõlarõ kapatmayacak şekilde silik olarak artmasõ şeklinde tarif edildi. İnce retiküler örnek, intralobüler bant ve septal kalõnlaşmalarõn oluşturduğu ağ olarak tarif edildi. Düzensiz plevral kontur, Akciğer ile plevra yüzeyi arasõndaki konturda izlenen düzensizlikler olarak tarif edildi. Septal veya subplevral çizgiler plevraya dik 10-20 mm uzunluğundaki kalõnlaşmõş lineer opasiteler veya plevraya paralel 10-20 mm uzunluğundaki lineer opasiteler olarak tarif edildi. Balpeteği dokusu birkaç mm den bir cm ye kadar değişen çaplarda birbirine komşu, kalõn duvarlõ, multiple kistler olarak tarif edildi. Fibrotik kistler 1-3 cm çaplarõnda içleri hava dolu, kalõnlaşmõş duvarlara sahip lezyonlar olarak tarif edildi. Bronşiolektazi periferik küçük hava yollarõnda genişleme olarak tarif edildi. Hava hapsi yapan lezyon küçük havayolu hastalõklarõnda izlenen hipoatenüe alanlar olarak tarif edildi. 214

G ereç ve Y öntem

Yapõsal distorsiyon anatomik yapõlarda yer değişikliğine yol açan süreçler olarak kabul edildi. İnsiratuar yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi kesitleri ayrõca, ●

Bronşiektazi,

●

Peribronşiyal kalõnlaşma

●

Mikronodüller,

●

Makronodüller,

●

Konsolidasyon

●

Yapõsal distorsiyon

●

Yer kaplayan lezyon / mass

varlõğõ ve yokluğu açõlarõndan değerlendirildi, sonuçlar skorlama yapõlmadan var/yok şeklinde kaydedildi. Ekspiratuar yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi görüntüleri hava hapsi varlõğõ açõsõndan değerlendirildi. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografi kesitleri geçtikleri konuma göre kranio kaudal olarak üst zon (zon1), orta zon (zon2) ve alt zon (zon3) olarak üçe ayrõldõ. Üç zondan her biri sağ akciğer, sol akciğer, anterior ve posterior olarak dört alana bölündü. Alanlar hava hapsi varlõğõ açõsõndan görsel olarak gözden geçirildi. Her alan için lezyon yok=0, lezyon var=1 şeklinde bir puan verildi. Lezyon yaygõnlõğõ ise hiç lezyon yok =0, tüm bölgelerde lezyon var =12 arasõnda değişen bir skor ile değerlendirildi. Akciğerde fibroz göstergeleri olduğu düşünülen: ince retiküler örnek, düzensiz plevral kontur, septal sub-plevral çizgilenmeler, balpeteği, kistler ve bronşiolektazi skorlarõ dikkate alõnarak, toplamlarõndan fibröz endeksi elde edildi.

215

G ereç ve Y öntem Mediasten

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde mediasten bölgesi ●

Özofagus dilatasyonu

●

Özofagus'ta hava sõvõ seviyesi varlõğõ

●

Lenfadenopati varlõğõ

●

Pulmoner arter çaplarõ

açõsõndan değerlendirildi. Özofagus çapõ bilgisayarlõ tomografi monitöründen uzunluk ölçüm aracõ kullanõlarak yapõnõn en geniş görüldüğü kesitten ölçülerek kaydedildi. Dilate segment uzunluğu monitör veya filmden saylarak değerlendirildi. Özofagus çapõ mm olarak, dilate segment uzunluğu cm olarak kaydedildi. 3 kesitten fazla bir uzunlukta 10 mm'nin üstündeki çaplar dilatasyon olarak kabul edildi. Özofagusta hava sõvõ seviyelenmesi varlõğõ görsel olarak değerlendirildi.

Şekil 81Olgu 16 PA ölçümleri

Şekil 82Olgu 16 PA ölçümleri, parenkim penceresi

Şekil 83 Olgu 30 PA ölçümleri

Pulmoner arterler: Ana pulmoner arter, sağ pulmoner arter ve sol pulmoner arter çaplarõ bilgisayarlõ tomografi monitöründen uzunluk ölçüm aracõ kullanõlarak her yapõnõn en geniş görüldüğü kesitten ölçülerek kaydedildi. N=34 (%100) Arter çaplarõ mm olarak kaydedildi. 216

G ereç ve Y öntem

Sonuçlarõn hesaplanmasõ İstatistiksel değerlendirme

Veriler analizi ve sonuçlarõn hesaplanmasõ amacõ ile Windows için SPSS 11.0.0 yazõlõmõ (19 Eylül 2001, SPSS Inc. Chicago, Illinois, ABD http://www.spss.com ) kullanõldõ. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi bulgularõ ile hastalõk ve semptom süreleri, sigara kullanõm öyküleri, solunum fonksiyon test sonuçlarõ ve serolojik test sonuçlarõ arasõndaki ilişki verilerin tipine bağlõ olarak Mann-Whitney U sõnamasõ, ki-kare, Fischer kesin olasõlõk sõnamasõ, Pearson ki-kare sõnamasõ, Pearson korelasyon, Kendall'õn tau-b testleri kulanõlarak araştõrõldõ. İki satõr ve iki kolondan oluşan çapraz tablolarda ki-kare testi uygulandõ. 2X2 den büyük çapraz tablolar için Pearson ki-kare sõnamasõ kullanõldõ. Nümerik ve sõralõ değerler içeren satõr ve kolonlara sahip tablolarda Kendall'õn tau-b korelasyon katsayõsõ kullanõldõ. Rho değeri sõralar arasõndaki ilişkiyi göstermektedir. Sürekli nümerik değerlerden oluşan kantitatif verilerde Pearson korelasyon katsayõsõ kullanõldõ. r değeri parametreler arasõndaki doğrusal ilişkiyi göstermektedir. Mann-Whitney U sõnamasõ non-parametrik ve bağõmsõz iki grup arasõndaki farkõn sõnanmasõnda kullanõldõ. Normal dağõlõmlõ eşli veriler için, eşli t-testi, parametrik olmayan veriler için Wilcoxon testi kullanõldõ. Wilcoxon testi bir gruba ait eşli parametreler arasõndaki farkõn anlamlõ olup olmadõğõnõ sõnamak için kullanõldõ. Eşli olmayan iki grup arasõndakikarşõlaştõrmalar için non-parametrik Mann-Whitney U sõnamasõ kullanõldõ.

217

G ereç ve Y öntem Veri özetleri ortanca ve değer aralõklarõ ve ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Sõfõr hipotezinin olasõlõk (p) değerinin 0,05'den küçük olmasõ anlamlõ, 0,01'den küçük olmasõ ileri düzeyde anlamlõ, 0,001'den küçük olmasõ çok ileri derecede anlamlõ olarak kabul edildi. P değerinin 0,05'den büyük olmasõ anlamlõ değil şeklinde değerlendirildi. Bu durumlar için p değeri yorumu sõrasõ ile (*), (**), (***) ve (AD) şeklinde işaretlendi.

218

B u lgu ve sonuçlar

Bulgu ve sonuçlar

Klinik ve Laboratuar

Anamnez

Hastalarõn (n=34) yaş ortalamasõ 47 ± 11 (24-63 arasõ), kadõn hastalarõn (n=31) yaş ortalamasõ 48 ± 12 (24-63 arasõ) erkek hastalarõn (n=3) ise, yaş ortalamasõ 38 ± 9 (29-46 arasõ) olarak belirlendi. Yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) yaş ortalamasõ 43 ± 12 (24-62), sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) yaş ortalamasõ 50 ± 10 (29-63) olarak belirlendi. Yaygõn deri tutulum tipinde olan kadõnlarda (n=15) yaş ortalamasõ 43 ± 12 (24-62), sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=16) yaş ortalamasõ 53 ± 9 (37-63) olarak belirlendi. Yaygõn deri tutulum tipinde olan erkeklerde (n=1) yaş 46 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=2) yaş ortalamasõ 33 ± 6 (29-37) olarak belirlendi. Hastalarõn ağõrlõk ortalamasõ 63.4 ± 12.5 kg (42-91 arasõ), boy ortalamasõ ise 156 ± 7,3 cm (145-175 arasõ) olarak belirlendi. Vücüt kitle endeksi ortalamasõ 26 ± 5 (1742 arasõ) olarak belirlendi. Zayõf (endeks<18,5) hasta sayõsõ 1 (%3), normal (18,5-25) 15 (%44), obez (25-30) 11 (%32), ileri obez (30-40) 6 (%18), morbid obez (>40) hasta sayõsõ 1 (%3) olarak belirlendi. 16 hastada (%47) yaygõn deri tutulumu saptanõrken, 18 hastada (%53) sõnõrlõ deri tutulumu tespit edildi. Hastalarõn (n=34) ortalama hastalõk süresi 165 ± 117 ay (18-540 ay arasõ) / (13.75 ± 9.75 yõl) olarak tespit edildi. Yaygõn sistemik skleroz hastalarõn ortalama hastalõk süresi (n=16) 107 ± 81ay iken sõnõrlõ tutulum tipinde (n=18) 216 ± 123ay olarak tespit edildi. Aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu. p=0,007 Hastalarõn 9'u (% 26) 5 yõldan kõsa süre ile hasta iken, 4'ü (%12) 5 yõldan uzun, 21'i (%62) 10 yõldan

219

B u lgu ve sonuçlar uzun hastalõk süresine sahipti. Hastalarõn 6'sõ (%18) 3 yõldan kõsa süre ile hasta iken, 28'i (%82) 3 yõldan uzun süreli hastalõğa sahipti. İlk semptom 26 hastada (%76) Raynaud fenomeni, 5 hastada (%16) el ve ayak ödemi olarak belirlendi. Hastalarõn (n=28) 15'inde (%53) eklem kontraktürü tespit edildi. Hastalarõn (n=30) 16'sõnda (%53) artralji, 5'inde (%17) eski artralji öyküsü tespit edildi. Seri içerisinde aktif artrit açõsõndan sorgulanan (n=27) hastalarõn hiçbirinde aktif artrit saptanmadõ. Bir hasta (%4) geçmişte artrit geçirdiğini ifade etti. Hastalarõn (n=27) birinde eklem şişliği saptandõ. Hastalarõn (n=28) 14'ünde (%50) şiş parmaklar saptandõ. Hastalarõn (n=28) 3'ünde (%11) proksimal kas zaafõ tespit edildi. Hastalarõn (n=29) 4'ünde (%14) miyalji tespit edildi. 28 hasta proksimal digital ülserler varlõğõ açõsõndan değerlendirildi, 8 hastada (%28) proksimal digital ülser saptandõ. 28 hasta digital gangren varlõğõ açõsõndan değerlendirildi, bunlardan iki hastada (%7) gangren tespit edildi. 28 hasta digital amaputasyon açõsõndan değerlendirildi, 2 hastanõn (%7) ampute olduğu izlendi. Majör tanõ kriterleri hastalarõn (n=34) 23'ünde (%68) pozitif bulundu. 32 hastada (% 94) sklerodaktili, 23 hastada (%68) pitting, 31 hastada (%97) Raynaud fenomeni pozitifliği saptandõ. Majör kriterler yaygõn tipte 14 hastada (%41) pozitifken, sõnõrlõ tipte 9 hastada (%27) pozitif bulundu. Fischer kesin olasõlõk testine göre p=0.03 (*) anlamlõ bulunmuştur. 28 hasta parmakta skleroz, 27 hasta ekstremitede, 27 hasta yüzde, 27 hasta gövdede skleroz açõsõndan değerlendirildi, 26 hastada parmakta skleroz (%89), 13 hasta (% 48) ekstremitede, 24 hastada (%89) yüzde, 5 hastada (%19) gövdede skleroz saptandõ. 28 hastada melanoderma varlõğõ açõsõndan değerlendirme yapõldõ. 12

220

B u lgu ve sonuçlar hastada (%42) pozitif olarak değerlendirildi. 27 hasta kalsinozis açõsõndan değerlendirildi, 8 hastada (%29) kalsinozis saptandõ. Kserostomi açõsõndan değerlendirilen 27 hastanõn 12'sinde (%44) kserostomi saptandõ. Telenjiektaziler açõsõndan 27 hasta incelendi. 17 hastada (%63) telenjiektazi izlendi, 10 hastada (%37) izlenmedi. 16 hastada (%60) yüzde, üç hastada (%11) dudakta, 6 hastada (%22) ekstremitede telenjiektazi tespit edildi. 27 hasta digital pitting skar açõsõndan değerlendirmeye alõndõ. Bunlardan 22'sinde (% 81) digital pitting skar tespit edildi. Hastalarõn (n=30) 14'ünde (%47) halsizlik tespit edildi. Hastalarõn (n=30) 16'sõnda (%53) kilo kaybõ saptandõ. Sorgulamada hastalarõn (n=34) 10'unda (%29) istirahat dispnesi varlõğõ tespit edildi. Hastalarõn (n=34) 13'ünde (%38) disfaji tespit edildi. Hastalarõn (n=30) 6'sõnda (% 17) iştahsõzlõk tespit edildi. 29 hastanõn şişkinlik varlõğõ açõsõndan anamnezi alõndõ. 10 hastada (%34) şişkinlik tespit edildi. Pirozis açõsõndan anamnez ile değerlendirilen 27 hastanõn 14'ünde (%51) pirozis saptandõ. 32 hasta diare açõsõndan sorgulandõ, 4 hastada (%12) aktif, 2 hastada (%6) geçmişte var olan diare anamnezi alõndõ. Hastalarõn (n=30) 4'ünde (%13) sistemik hipertansiyon tespit edildi. Başağrõsõ açõsõndan sorgulanan hastalarõn (n=29) 14'ünde (%48) migren tipinde başağrõsõ tespit edildi. 2 hastada (%7) ise trigeminal nevralji tespit edildi. Depresyon varlõğõ açõsõndan sorgulanan hastalarõn (n=29) 9'unda (%31) depresyon tespit edildi.

221

B u lgu ve sonuçlar 33 hasta soygeçmişte romatolojik hastalõk açõsõndan değerlendirildi. 7 hastada (%21) pozitif aile anamnezi saptandõ. Fizik Muayene

Fizik muayenede (n=30) 13 hastada (%43) dinlenmede bazal raller pozitifken, 17 hastada (%57) negatif. Hastalarõn (n=33) plevral frotman açõsõndan dinleme bulgusu arandõ. bir hastada (%3) pozitif bulundu. 28 hastada ödem varlõğõ değerlendirildi. 15 hastada (%53) ödem tespit edildi. Deri skoru (modifiye Rodnan) 27 hastada ölçüldü. Ortalama 8 ± 8,5 , yaygõn deri tutulum tipinde (n=13) 11,8 ± 10 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde 4,5 ± 4 olarak belirlendi. Hastalarõn (n=34) 7si' (%21) aktif sigara kullanan kişilerden oluşmaktadõr. Sigara içenlerde ortalama tüketim 8.7 paket/yõl ±10,2, (1-30 arasõ) olarak belirlendi. Yaygõn ve sõnõrlõ tip hastalarõn sigara tüketimi arasõnda anlamlõ fark bulunmadõ. Yaygõn tipte iki hasta (%6) sigara kullanõrken, sõnõrlõ tipte 5 hastanõn (%15) sigara kullandõğõ tespit edildi. 28 hasta sert P2 sesi açõsõndan değerlendirildi ve 11 hastada (%39) P2 sertliği saptandõ. 33 hasta aritmi açõsõndan dinleme bulgularõ ile değerlendirildi. 5 hastada (%15) ritm problemi saptandõ. 32 hastada perikardit araştõrõldõ ve üç hastada (%9) perikardit saptandõ. 29 hasta perikardial frotman açõsõndan değerlendirildi ve bir hastada (%3) frotman saptandõ.

222

B u lgu ve sonuçlar 32 hasta miyokardit ve 32 hasta kalp yetmezliği açõsõndan değerlendirildi. Hiç bir hastada miyokardit bulgusuna rastlanmazken, bir hastada (%3) kalp yetmezliği tespit edildi. Elektrokardiografi

32 hasta kardiak ileti defekti açõsõndan elektrokardiografi ile değerlendirildi. 4 hastada (%12) ileti defektleri saptandõ. Ekokardiografi

Ekokardiografi ile 29 hastada pulmoner hipertansiyon varlõğõ araştõrõldõ, 8 olguda (% 28) pulmoner hipertansiyon tespit edildi. 30 hastada ventrikül hipertrofisi araştõrõldõ, 6 olguda (%20) sol ventrikül hipertrofisi, 2 olguda (%7) sağ ventrikül hipertrofisi tespit edildi. Pulmoner hipertansiyon yaygõn ve sõnõrlõ deri tutulum tipinde eşit ve 4 hastada (%14) oranõnda izlendi. 8 Kadõn hastada (%28) pulmoner hipertansiyon oranõnda sapanõrken, hiç bir erkek hastada (%0) pulmoner hipertansiyon saptanmadõ. 24 hastada sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu değerlendirildi, %60'õn altõ düşük kabul edildi ve 2 hastada (%8) düşük bulundu. 30 hasta elektrokardiografi ile aritmi açõsõndan değerlendirildi, 5 hastada (%17) ritm problemleri saptandõ. Pasaj grafisi

25 hastada pasaj grafisi ile özofagial striktür ve hipomotilite araştõrõldõ. 18 hastada (%72) hipomotilite, 5 hastada (%20) özofagial striktür tespit edildi. Rutin kan ve idrar tetkikleri

223

B u lgu ve sonuçlar 32 hastanõn hiç birinde dializ öyküsüne rastlanmadõ. Kreatinin artõşõ açõsõndan değerlendirilen hastalarõn (n=27) hiç birinde kreatinin artõşõ saptanmadõ. Kreatin klirensi açõsõndan değerlendirilen hastalarõn (n=28) hiç birinde azalma saptanmadõ. Proteinüri açõsõndan değerlendirilen (n=28) hastalarõn 3'ünde (%9) proteinüri saptandõ. Hematüri açõsõndan incelenen hastalarõn (n=32) hiç birinde hematüri saptanmadõ. Piyüri açõsõndan incelenen 30 hastadan birinde (%3) piyüri tespit edildi. Hemoglobin ve hematokrit değerlerine n=33 hastada bakõldõ. 16 hastada (%49) hemoglobin normal değerler altõnda blundu. Ortalama hemoglobin değeri erkek hastalarda (n=3) 13,3 ± 1,3, kadõn hastalarda (n=30) 12 ± 1,3 bulundu. Yaygõn tutulum tipinde (n=15) hemoglobin 11,5 ± 1,5 , sõnõrlõ tipte (n=18) 12,6± 1,1 bulundu. Mann-Whitney U sõnamasõna göre p=0,044 ve fark anlamlõ bulundu. Hematokrit değeri (n=33) ortalama 37,4 ± 3,7, erkek hastalarda (n=3) 40,7 ± 4,2, kadõn hastalarda (n=30) 37,0 ± 3,5 bulundu. Hematokrit değeri yaygõn tipte (n=15) 35,4 ± 3,5, sõnõrlõ tipte (n=18) 39±3 bulundu. Mann-Whitney U sõnamasõna göre p=0,003 ve fark ileri derecede anlamlõ (**) bulundu. Hematokrit 17 hastada (%50) düşük olarak tespit edildi. Total lökosit değerleri (n=32) dört hastada (%12) düşük, 26 hastada (%81) normal, 2 hastada (%6) normal değerlerin üzerinde bulundu. Trombosit değerleri (n=33) bir hastada (%3) düşük, 28 hastada normal (%85), dört hastada (%12) yüksek bulundu. Eritrosit sedimantasyon hõzõ (n=31), 15 hastada (%48) normal, 16 hastada (%52) artmõş olarak bulundu. Kan Üre Nitrojeni (n=32) üç hastada (%9) düşük, 27 hastada (%84) normal, 2 hastada yüksek bulundu. Kreatinin (n=33) 15 hastada (%45) düşük, 18 hastada (% 55) normal bulundu. Albumin (n=32) 27 hastada (%84) normal, 5 hastada (%16) düşük bulundu.

224

B u lgu ve sonuçlar Serolojik testler

Anti nükleer antikor 32 hastadan biri erkek, yirmibirinde (%66) pozitif, onbir hastada (%34) negatif olarak değerlendirildi. Yaygõn deri tutulum grubunda (n=15) antinükleer antikor 12 hastada (%80) pozitifken, sõnõrlõ grupta (n=17) 9 olguda pozitif (%53) olarak izlendi. Anti-Scl-70 30 hastadan tümü kadõn 13'ünde (%43) pozitif iken, 17 hastada (%57) negatif olarak değerlendirildi. Yaygõn deri tutulum grubunda (n=16) antitopoizomeraz 7 hastada (%54) pozitifken, sõnõrlõ grupta (n=14) 6 olguda (%46) pozitif (%53) olarak izlendi. Anti-RNP 29 olgudan 2 sinde (%7) pozitif bulundu, 27 hastada (%93) ise negatif olarak değerlendirildi. Her iki hastanõn kadõn ve sõnõrlõ tutulum tipinde olduğu izlendi. Romatoid Faktör 23 hastanõn 4 ünde (%17) pozitifken, 19 hastada (%82) negatif olarak değerlendirildi. Dört hastadan üçü sõnõrlõ tipte iken, hepsinin kadõn olduğu izlendi. 13 hastanõn (%38) kompleman (C3, C4) düzeyleri değerlendirildi. Kompleman-3 düzeyi yaygõn tutulumlu bir kadõn hastada (%7), kompleman-4 düzeyi yaygõn tutulumlu 2 kadõn hastada (%15) pozitif olarak değerlendirildi. Hastalarõn 27'si (%80) anti Centromer antikor varlõğõ açõsõndan değerlendirildi. Anti centromer antikor 24 hastada (%88) negatif iken, tümü kadõn, biri yaygõn, üç hastada (%12) pozitif bulundu. Anti-SS-A ve Anti-SS-B 26 hastada değerlendirildi. Anti-SS-A tümü kadõn 4 hastada (%15), Anti-SS-B ise 2 kadõn hastada (%7) pozitif bulundu.

225

B u lgu ve sonuçlar

İncelenen 11 hastanõn tamamõnda antikardiolipin IgM ve IgG negatif bulundu. -"Schirmer testi" yapõlan hastalar (n=28) arasõnda, 10 mm'nin altõnda bulunan 8 hasta (%29) pozitif olarak kabul edildi. Bu olgularõn tümünün kadõn, 2'si (%7) yaygõn tipte, 6'sõ (%21) sõnõrlõ deri tutulum tipinde olduğu sapandõ.

226

B u lgu ve sonuçlar

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi Akciğer

Y

üksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde bronşiektazi açõsõndan yapõlan değerlendirmede 4 hastada (%12) bronşiektazi saptandõ, 30 hastada ise

bronşiektazi saptanmadõ.

Peribronşiyal kalõnlaşma açõsõndan yapõlan yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi değerlendirmede 11 olguda (%32) peribronşiyal kalõnlaşma saptandõ, 23 olguda ise peribronşiyal kalõnlaşma lehine bulgu izlenmedi. Şekil 84 Olgu 7, Peribronşiyal kalõnlaşma, traksiyon bronşiektazi alanlarõ ve balpeteği görünümü.

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde yapõsal distorsiyon açõsõndan yapõlan değerlendirmede 12

olguda (%35) yapõsal distorsiyon izlendi, 22 olguda yapõsal distorsiyon saptanmadõ.

Şekil 85 Olgu 17, fissürde deformasyon ve yapõsal distorsiyon. Şekil 86 Olgu 21, Akciğer posterioru ve subplevral alanda izlenen yüksek dansiteli mikronodüller.

Parenkimal mikronodül varlõğõ açõsõndan yapõlan yüksek çözünürlüklü akciğer 227

B u lgu ve sonuçlar tomografisi değerlendirmesinde 7 olguda (%21) parenkimal mikronodüller izlenirken, geri kalan 27 olguda mikronodül izlenmedi.

Şekil 87 Bronşiektazi varlõğõ %

Şekil 88 Peribronşiyal kalõnlaşma varlõğõ %

Şekil 89 Parenkimal mikronodül varlõğõ %

Şekil 90 Parenkimal makronodül varlõğõ %

228

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 91 Yapõsal distorsiyon varlõğõ %

Şekil 92 Yer kaplayan lezyon varlõğõ %

Parenkimal makronodül varlõğõ açõsõndan yapõlan yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi değerlendirmesinde 3 olguda (%9) parenkimal makronodüller izlenirken, geri kalan 31 olguda makronodül izlenmedi.

Şekil 93 Konsolidasyon varlõğõ %

Şekil 94 Fibrokalsifik nodül, olgu 3

Yer kaplayan lezyon açõsõndan yapõlan değerlendirmede bir hastada (%3) yer işgal eden lezyon saptandõ. Geri kalan 33 olguda yer kaplayan oluşum izlenmedi.

229

B u lgu ve sonuçlar 2 (%6) hastada yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde parenkimal konsolidasyon alanõ izlendi.

Şekil 95 İnce retiküler örnek varlõğõ %

Şekil 96 Buzlu cam lezyonlarõnõn varlõğõ %

Şekil 97 Düzensiz plevral kenar varlõğõ %

Şekil 98 Septal / subplevral çizgiler varlõğõ %

Lezyon varlõğõ açõsõndan değerlendirme yapõldõğõnda (n=34) buzlu cam lezyonlarõnõn on dokuz hastada (%56) pozitif olduğu, ince retiküler lezyonlarõn yirmi altõ hastada (%77), düzensiz plevral kenarlarõn yirmi üç hastada (%68), septal subplevral çizgilerin yirmi üç hastada (%68), balpeteği lezyonlarõnõn 21 olguda (%62),

230

B u lgu ve sonuçlar parenkimal - subplevral kistlerin dokuz hastada (%27), bronşiolektazinin 20 hastada (%59), inspiratuar hava hapsinin 3 olguda (%9) pozitif olduğu izlendi. Ekspiratuar hava hapsi (n=32) 20 olguda (%63) pozitif olarak tespit edildi.

Şekil 99 Bal peteği varlõğõ %

Şekil 100 Kistlerin varlõğõ %

Şekil 101 Broşiolektazi varlõğõ %

Şekil 102 İnspiratuar hava hapsi varlõğõ %

231

B u lgu ve sonuçlar Tüm akciğerde kriterler için skorlarõn ortalama ve standart sapmalarõ buzlu cam skoru için 2,29±3,1, ince retiküler skor için 4,59±4,0, düzensiz plevral kontur 2,94±3,4, septal / subplevral çizgiler 3,50±3,6, bal peteği 1,94±2,4, kistler skoru 0,53±1,2, bronşiolektazi 2,56±3,0, inspiratuar hava hapsi 0,18±0,7, ekspiratuar hava hapsi için (n=32) 1,63±2,0 olarak hesaplandõ. Şekil 103 Eksipiratuar hava hapsõ varlõğõ %

Şekil 104 Farklõ lezyonlarõn pozitif bulunma yüzdesi.

Şekil 105 Farklõ lezyonlara ait skorlarõn ortalamalarõ..

Bronşiektazi / Peribronşiyal kalõnlaşma

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi peribronşiyal kalõnlaşma ile dinleme bulgusu bazal raller arasõnda anlamlõ bağlantõ n=30, p=0,023 (*) saptandõ.

232

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 106 Olgu 3, peribronşiyal kalõnlaşma

Şekil 107 Olgu 2, Peribronşiyal kalõnlaşma

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre proksimal kas zaafõ ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bronşiektazi arasõnda anlamlõ bağlantõ n=28, p=0,023 (*) saptandõ.

Şekil 108 Olgu 16, peribronşial kalõnlaşma

233

B u lgu ve sonuçlar

Bronşiektazi

Bronşiektazi Yok

Yok

Var

Var

Toplam

Proksimal kas zaafõ

Bazal raller Yok

15

2

Yok

24

1

Var

11

2

Var

1

2

Toplam 26 4 Tablo 2 Bazal raller ile bronşiektazi arasõnda anlamlõ fark saptandõ. *

Toplam 25 3 Tablo 3 Bronşiektazi ile proksimal kas zaafõ arasõnda anlamlõ fark saptandõ. *

Buzlu cam

Buzlu cam skoru üst zon'da 28 hasta (%82) için 0, dört hastada 1, birer hastada 3 ve 4, orta zonda skor 27 hasta (%79) için 0, 1 hasta için 1, ikişer hasta için 2,3,4, alt zonda skor on altõ hastada (%47) 0, dört hastada 1, beş hastada 2, iki hastada 3 ve yedi hastada 4 olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 0,32±0,87, 0,56±1,2, 1,41±1,6 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda buzlu cam için zon 1 ve zon 2 arasõndaki farkõn anlamlõ olmadõğõ, zon 1 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,000 çok ileri derecede anlamlõ olduğu (***) , zon 2 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,001 çok ileri derecede anlamlõ olduğu (***) izlendi.

234

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 109 Olgu 34, dilate ve hava sõvõ seviyelenmesi gösteren özofagus ve buzlu cam görünümü.

Şekil 110 Olgu 6, Dilate özofagusta hava sõvõ seviyelenmesi ve parenkimde yama tarzõnda buzlu cam görünümü.

Buzlu cam skoruna bakõldõğõnda anteriorda yirmi iki hastada (%65) skor 0 iken, ikişer hastada 1 ve 4, beş hastada 2, birer hastada ise 3, 5,6 olarak saptandõ. Posteriorda on altõ hastada (%47) skor 0 iken, altõ hastada 1, beş hastada 2, üç hastada 3, iki hastada 4 ve birer hastada 5 ve 6 olarak tespit edildi. Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 1,0±1,7, 1,29±1,6 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi. Buzlu cam skoruna bakõldõğõ zaman on yedi hastada (%50) sağda skorun 0 olduğu, yedi hastada 1, dörder hastada 2 ve 4, birer hastada ise 3 ve 6 olduğu izlendi. Solda ise on dokuz hastada (%56) 0, altõ hastada 1, ikişer hastada 2 ve 4, üç hastada 3, ve birer hastada 5 ve 6 olduğu izlendi. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 1,18±1,6, 1,12±1,7 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

235

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 111 Buzlu cam lezyonlarõnõn dağõlõmõ, zone I-III ve II-III arasõndaki farklar ileri derecede anlamlõ bulundu. (***)

Buzlu cam skoru ile ince retiküler skor arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ derecede korelasyon 0,36 , p=0,01 (**) saptandõ. Buzlu cam ile balpeteği arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,29 , p=0,04 (*) saptandõ. Buzlu cam ile bronşiolektazi arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,29 , p=0,04 (*) saptandõ. Buzlucam RA

RP

I

3

3

II

5

4

III

9

16

Tablo 4 Buzlucam lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Buzlu cam skoru ile Medsger skalalarõndan ağõrlõk skalasõ arasõnda (n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,4 , p=0,02 (*) saptandõ. Buzlu cam skoru ile Medsger skalalarõndan periferik damar tutulumu skalasõ arasõnda (n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,37 , p=0,03 (*) saptandõ. Buzlu cam skoru ile Medsger skalalarõndan kalp tutulumu skalasõ arasõnda (n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,42 , p=0,02 (*) saptandõ.

236

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 112 Buzlu cam skoru ve ince retiküler skor korelasyonu p=0,01

Şekil 113 Buzlu cam skoru ile balpeteği skorukorelasyonu p=0,04

Buzlu cam skoru , deri tutulum tipine göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ. Yaygõn deri tutulum tipinde buzlu cam skoru daha yüksek olarak izlendi. Mann-Whitney U sõnamasõ (n=34) uygulandõğõnda aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Skor ortalamasõ yaygõn tipte(n=16) 3.25 ± 2.9 sõnõrlõ tipte (n=18) 1.44 ± 3.2 bulundu. Buzlu cam skoru, özofagus dilatasyonu

Şekil 114 Buzlu cam skoru ile broşiolektazi skoru korelasyonu p=0,04

olan ve olmayan gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Buzlu cam skor ortalamasõ dilatasyon olan grupta (n=23) 2.9 ± 3.2 iken dilate olmayan grupta (n=11) 0,9 ± 2.4 bulundu. Buzlu cam skoru , özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunmasõna göre karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Buzlu cam skor ortalamasõ seviyelenme olan grupta (n=12) 3.83 ± 3.8, seviye izlenmeyen grupta (n=) 237

B u lgu ve sonuçlar 1,5 ± 2,4 bulundu. Buzlu cam skoru, hastalõk süresi 10 yõldan kõsa ve uzun olan gruplarda MannWhitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. (*) Buzlu cam skor ortalamasõ hastalõk süresi 10 yõldan kõsa olan grupta (n=13) 3,6 ± 3,7 iken dilate olmayan grupta (n=21) 1,5 ± 2,5 bulundu.

Şekil 115 Yaygõn deri tutulum tipinde buzlu cam skoru daha yükseki bulundu p=0,01

Şekil 116 Buzlu cam skoru histogramõ

Şekil 117 Özofagus dilatasyonu olan grupta buzlu cam skoru daha yüksek bulundu p=0,01 238

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 118 Özofagusta hava sõvõ seviyesi olan grupta buzlu cam skoru daha yüksek bulundu p=0,03

İnce retiküler örnek

İnce retiküler skor, üst zonda yirmi hastada (%59) 0, altõ hastada 1, ikişer hastada 2 ve 3, dört hastada 4 olarak belirlendi. Orta zonda skor on yedi hastada (%50) 0, üçer hastada 1 ve 3, beş hastada 2 ve altõ hastada 4 olarak belirlendi. Alt zonda 1bir hastada (%32) 0, bir hastada 1, üç hastada 2, beş hastada 3 ve on dört hastada 4 olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 0,94±1,4, 1,35±1,6, 2,29±1,8 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda ince retiküler skor için zon 1 ve zon 2 arasõndaki farkõn p=0,019 anlamlõ olduğu *, zon 1 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,000 ileri derecede anlamlõ olduğu ***, zon 2 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,004 ileri derecede anlamlõ olduğu (**) izlendi.

239

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 119 İnce retiküler lezyonlarõnõn dağõlõmõ

İnce retiküler skor anteriorda onbir İnce Retiküler

hastada (%32) 0 olarak bulundu. iki hastada 1, altõ hastada 2, dört hastada 3, beşer hastada 4 ve 6, bir hastada ise 5 bulundu. Posterior ince retiküler skor on

RA

RP

LA

LP

I

12

7

8

5

II

15

10

12

9

III

17

23

17

21

hastada (%29) 0, ikişer hastada 1, 3, 4, on Tablo 5 İnce retiküler örnek lezyonlarõnõn iki hastada 2, bir hastada 5 ve beş hastada dağõlõmõ 6 olarak bulundu. Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 2,38±2,1, 2,21±2,0 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi. Sağda ince retiküler skor dokuz hastada (%27) 0, dört hastada 1, altõşer hastada 2 ve 6, beş hastada 3, üç hastada 4 ve bir hastada 5 olarak belirlendi. Solda ise on hastada 0, beşer hastada 1 ve 2, sekiz hastada 3, birer hastada 4 ve 5, dört hastada 6 olarak saptandõ. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 2,47±2,2, 2,12±2,0 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ* olduğu izlendi. p=0,038

240

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 120 İnce retiküler skor histogramõ

Şekil 121 İnce retiküler skor ile düzensiz plevral kenar arasõnda korelasyon p=0,000

İnce retiküler skor ile düzensiz plevral kontur skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,41 , p=0,000 (***) saptandõ. İnce retiküler örnek ile balpeteği arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,43 , p=0,000 (***) saptandõ. İnce retiküler skor ile bronşiolektazi arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,44 , p=0,000 (***) saptandõ. İnce retiküler örnek ile septal subplevral çizgiler arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,37 , p=0,01 (**) saptandõ.

Şekil 122 Balpeteği skoru ve ince retiküler skor arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 123 Broşiolektazi skoru ile ince retiküler skor arasõnda korelasyon p=0,000 241

B u lgu ve sonuçlar Ince retiküler skor ile Medsger skalalarõndan ağõrlõk skalasõ arasõnda (n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,37 , p=0,02 (*) saptandõ. Ince retiküler skor ile Medsger skalalarõndan eklem tendon tutulumu skalasõ arasõnda (n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,36 , p=0,02 (*) saptandõ. Ince retiküler skor ile Medsger skalalarõndan kan skalasõ arasõnda (n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede ters korelasyon -0,38 , p=0,02 (*) saptandõ. İnce retiküler skor, torasik lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan gruplarda MannWhitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,000. (***) Lenfadenopati bulunan grupta (n=18) ince retiküler skor 6.7 ± 3.9, bulunmayan grupta (n=16) 2.2 ± 2,6 bulundu. Şekil 124 ince retiküler skor ile septal / subplevral çizgiler skoru arasõnda korelasyon olan ve olmayan gruplarda Mann-Whitney p=0,01

İnce retiküler skor, özofagus dilatasyonu

U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,02. (*) İnce retiküler skor özofagus dilatasyonu olan grupta (n=23) 5,4 ± 3,5, olmayan grupta (n=11) 2,8 ± 4,8 bulundu. İnce retiküler skor, özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunmasõna göre karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) İnce retiküler skor özofagusta hava sõvõ seviyesi olan grupta (n=12) 6,7 ± 4,3, olmayan grupta (n=22) 3,5 ± 3,5 bulundu.

242

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 125 Lenfadenopati bulunan grupta ince retiküler skor daha yüksek bulundu p=0,000

Şekil 126 Özofagus dilatasyonu bulunan grupta ince retiküler skor yüksek bulundu p=0,02

İnce retiküler skor, anti-Scl-70 sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=30) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Anti-Scl70 pozitif olan grupta (n=13) ince retiküler skor 5,8 ± 4,2, negatif olan grupta (n=17) 2,7 ± 2,9 bulundu. İnce retiküler skor , romatoid faktor sonucuna göre gruplanarak (n=23) ve aradaki fark anlamlõ bulundu Şekil 127 Özofagusta hava sõvõ seviyesi pozitif grupta ince retiküler skor daha yüksek bulundu faktör pozitif grupta (n=4) 9 ± 3,2, negatif p=0,02

p=0,04. (*) İnce retiküler skor romatoid grupta (n=19) 3,8 ± 4,1 bulundu.

243

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 128 Topoizomeraz-1 pozitif grupta ince retiküler skor daha yüksek bulundu p=0,04

Şekil 129 Romatoid faktör pozitif grupta ince retiküler skor yüksek bulundu p=0,04

Düzensiz plevral kontur

Düzensiz plevral kontur skoru, üst zonda 19 hasta (%56) için 0, dörder hasta için 1 ve 2, 5 hasta için 3 ve iki hastada 4 olarak belirlendi. Orta zonda on dokuz hastada (%56) 0, yedi hastada 1, beş hastada 2 ve üç hastada 4 olarak belirlendi. Alt zon için skor on dokuz hastada 0, altõ hastada 1, bir hastada 2, dörder olguda 3 ve 4 olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 1,03±1,4, 0,85±1,2, 1,06±1,5 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda düzensiz plevral kontur için zon 1 ve zon 2, zon 1 ve zon 3, zon 2 ve zon 3 arasõndaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

244

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 130 Kalõn - Düzensiz plevra lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Plevral Kalõnlaşma RA

RP

I

10

8

II

8

11

III

9

11

Tablo 6 Plevral kalõnlaşma dağõlõmõ

Şekil 131 Düzensiz plevral kenar histogramõ

Düzensiz plevral kontur skoruna anteriorda bakõldõğõnda on sekiz hastada (%53) 0 olduğu, beş hastada 1, ikişer hastada 1 ve 6, dört hastada 3 ve üç hastada 4 olduğu izlendi. Posteriorda düzensiz plevral kontura bakõldõğõnda on üç hastada (%38) 0, 6'şar hastada 1 ve 2, üçer hastada 3 ve 4, iki hastada 5 ve bir hastada 6 olarak izlendi. Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 1,32±1,8, 1,62±1,8 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi. 245

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 132 Olgu 16, Plevral konturda düznsizlik ve kalõnlaşma

Şekil 133 Olgu 17, Plevral konturda düznsizlik ve kalõnlaşma

Sağda düzensiz plevral kontur skoru on üç hastada (%38) 0, altõ hastada 1, üç hastada 2, sekiz hastada 3 ve ikişer hastada 5ve 6 olarak belirlendi. Solda skor on sekiz hastada (%53) 0, altõ hastada 1, üç hastada 2, ikişer hastada 3, 4, 5, bir hastada ise 6 olarak belirlendi. Sağ ve sol akciğerler için Şekil 134 Plevral kalõnlaşma ve düzensizlik, olgu 7 ortalama ve standart sapmalar 1,71±1,8, 1,24±1,8 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ* olduğu izlendi. P=0,026 Düzensiz plevral kontur skoru ile septal subplevral çizgiler skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,45 , p=0,000 (***) saptandõ. Düzensiz plevral kontur ile bronşiolektazi arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,42 , p=0,000 (***) saptandõ. Düzensiz plevral kontur ile balpeteği arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,37 , p=0,01 (**) 246

B u lgu ve sonuçlar saptandõ.

Şekil 135 düzensiz plevral kenar ile septal / subplevral çizgiler arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 136 Düzensiz plevral kenar ile broşiolektazi skoru arasõnda korelasyon p=0,000

Düzensiz plevral kontur skoru, torasik lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan gruplar Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,000 ***. Lenfadenopati bulunan grupta (n=18) düzensiz plevral kenar skoru 4,3 ± 3,4, bulunmayan grupta (n=16) 1,4 ± 2,8 bulundu. Düzensiz plevral kontur skoru , deri tutulum tipine göre gruplanarak Mann-

Şekil 137 Düzensiz plevral kenar ile balpeteği skoru arasõnda korelasyon p=0,01

Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. (*) Düzensiz plevral kenar skoru yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) 1,6 ± 2,1 sõnõrlõ tipte (n=18) 4,1 ± 3,9 bulundu.

247

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 138 Lenfadenopati bulunan grupta düzensiz plevral kenar skoru yüksek bulundu p=0,000

Şekil 139 140 Sõnõrlõ romatoid derifaktör tutulum pozitif tipinde grupta düzensiz düzensiz plevral kenar yükseki skoru yüksek bulundu bulundu p=0,05. p=0,01

Düzensiz plevral kontur skoru , romatoid faktor sonucuna göre gruplanarak MannWhitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=23) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Romatoid faktör pozitif grupta (n=4) düzensiz plevral kenar skoru 8,5 ± 2,6 negatif grupta (n=19) 2,2 ± 3,1 bulundu.

Septal ve subplevral çizgiler

Septal ve subplevral çizgiler skoru üst zonda 23 (%68) hasta için 0, üçer hastada 1 ve 3, beş hastada 2 olarak belirlendi Orta zon'da skor yirmi hastada (%59) 0, üç hastada 1, beş hastada 2 ve altõ hastada 4 olarak belirlendi. Alt zonda skor on dört hastada (% 41) 0, dört hastada 1, üç hastada 2, iki hastada 3 ve onbir hastada 4 olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 0,65±1,0, 1,09±1,5, 1,76±1,8 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda septal ve subplevral çizgiler için zon 1 ve zon 2 arasõndaki farkõn anlamlõ olmadõğõ, zon 1 ve zon 3 arasõndaki farkõn

248

B u lgu ve sonuçlar p=0,002 ileri derecede anlamlõ olduğu (**), zon 2 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,011 anlamlõ olduğu (*) izlendi.

Şekil 141 Septal / subplevral çizgiler histogramõ

Şekil 142 Olgu 3, Nokta şeklinde lobüler kor yapõlarõ ve etrafõnda poligonal şekilde kalõnlaşmõş interlobüler septalar.

Şekil 143 Septal - Subplevral çizgisel lezyonlarõn dağõlõmõ

Septal ve subplevral çizgiler anteriorda değerlendirildiğinde on yedi hastada "(%50) 0, üçer hastada 1 ve 6, altõ hastada 2, bir hastada 3 ve ikişer hastada 4 ve 5 olarak izlendi. Septal ve subplevral çizgiler skoruna posteriorda bakõldõğõnda onbir hastada (%32) 0, dört hastada 1, dokuz hastada 1, birer hastada 3 ve 6, altõ hastada 4, bir

249

B u lgu ve sonuçlar hastada ise 6 saptandõ. Anterior ve posterior Septal Subplevral Çizgiler

bölgeler için ortalama ve standart sapmalar

RA

RP

I

6

7

Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda

II

9

10

aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

III

13

7

1,59±2,1, 1,91±1,8 olarak hesaplandõ.

Tablo 7 Septal subplevral çizgilerin dağõlõmõ

Septal subplevral çizgiler skoru sağda 11 hasta (%32) için 0 olarak belirlendi. altõ hastada 1, yedi hastada 2, dörder hastada 3, 5, birer hastada 4 ve 6 olarak belirlendi. Solda on beş hastada (%44) 0, üçer hastada 1, 4, yedi hastada 2, bir hastada 3, beş hastada 5 olarak belirlendi. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 1,82±1,8, 1,68±1,9 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi. Septal subplevral çizgiler skoru ile balpeteği skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,46 , p=0,000 (***) saptandõ. Septal subplevral çizgiler ile bronşiolektazi arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,51 , p=0,000 (***)

Şekil 144 Olgu 7, subplevral çizgiler

saptandõ. Septal subplevral çizgiler ile kistler arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,35 , p=0,02 (*) saptandõ.

Septal / subplevral çizgiler ile Medsger skalalarõndan periferik damar tutulumu skalasõ arasõnda (n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede korelasyon 0,4 , p=0,02 (*) saptandõ. Septal subplevral çizgiler skoru, torasik lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan gruplar Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ

250

B u lgu ve sonuçlar bulundu p=0,02 (*). Septal / subplevral çizgiler skoru lenfadenopati olan grupta (n=18) 4,6 ± 3,4, olmayan grupta (n=16) 2,2 ± 3,5 bulundu.

Şekil 145 Septal / subplevral çizgiler skoru ile bal peteği skoru arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 146 Septal / subplevral çizgiler ile broşiolektazi skoru arasõnda korelasyon p=0,000

Septal subplevral çizgiler skoru, özofagus dilatasyonu olan ve olmayan gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Septal / subplevral çizgiler skoru özofagus dilatasyonu olan grupta (n=23) 4,5 ± 3,6 olmayan grupta (n=11) 1,4 ± 2,7 bulundu. Şekil 147 septal / subplevral çizgiler ile kistler skoru arasõnda korelasyon p=0,02

251

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 148 Lenfadenopati bulunan grupta septal/subplevral çigiler skoru daha yüksek bulundu p=0,02

Şekil 149 Özofagus dilatasyonu septal/subplevral çigiler skoru daha yüksek bulundu p=0,03

Septal subplevral çizgiler skoru, antiCentromere antikor sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=28) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Anticentromere antikor pozitif olan grupta

Şekil 150 Anti-centromere antikor negatif grupta (n=3) septal / subplevral çizgiler skoru 0 ± septal/subplevral çigiler skoru daha yüksek bulundu p=0,04

0 negatif olan grupta 3,5 ± 3,6 bulundu.

Bal peteği

Bal peteği skoru zon 1'de 29 olguda (%85) 0, 4 olguda 1, 1 olguda 2 olarak belirlendi. İkinci zonda skor 26 olguda (%77) 0, ikişer olguda 1 ve 3, 4 olguda ise 2 olarak belirlendi. Alt zonda on dört hastada (%41) 0, yedi hastada 1, beşer hastada 2 ve 3, üç hastada ise 4 olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 0,18±0,5, 0,47±0,9, 1,29±1,4 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda 252

B u lgu ve sonuçlar Bal peteği için zon 1 ve zon 2 arasõndaki farkõn p=0,026 anlamlõ olduğu (*) , zon 1 ve zon 3 p=0,000 ***, zon 2 ve zon 3 p=0,000 (***) arasõndaki farklarõn çok ileri derecede anlamlõ olduğu izlendi.

Anteriorda bal peteği skoruna bakõldõğõnda yirmi iki hastada (%65) skor 0, dört hastada 1, beş hastada 2, bir hastada 3, iki hastada 5 olarak belirlendi. Bal peteği skoru

Şekil 151 Bal peteği skoru histogramõ.

posteriorda on beş hastada (%15) 0, sekiz hastada 1, dört hastada 2, beş hastada 3, iki hastada 4 olarak belirlendi. Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 0,79±1,4, 1,15±1,3 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

Balpeteği

Balpeteği RA

RP

I

3

0

II

4

5

III

7

13

Tablo 8 Balpeteği lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Yok

Var

Yok

10

7

Var

1

12

Bazal raller

Toplam 11 19 Tablo 9 Balpeteği varlõğõ ile bazal raller arasõndaki ilişki. *

253

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 152Balpeteği, kalõn ve düzensiz plevra konturu ve özofagusta hava-sõvõ seviyesi (oklar), olgu 32

Şekil 153 Balpeteği görünümü, olgu 30

Bal peteği skoru sağda on yedi hastada (%50) 0, on hastada 1, iki hastada 2, üç hastada 3, birer hastada 4 ve 5 olarak belirlendi. Solda on yedi hastada (%50) 0, yedi hastada 1, altõ hastada 2, iki hastada 3, birer hastada 4 ve 5 olarak belirlendi. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 0,94±1,3, 1,00±1,3 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

Şekil 154 Balpeteği lezyonlarõnõn dağõlõmõ

254

B u lgu ve sonuçlar Balpeteği skoru ile kistler skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,36 , p=0,02 (*) saptandõ. Balpeteği ile bronşiolektazi arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,47 , p=0,000 (***) saptandõ. Balpeteği skoru , özofagus dilatasyonu olan ve olmayan gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,02. (*) Özofagus dilatasyonu olan grupta (n=23) balpeteği skoru 2,3 ± 2,2 olmayan grupta (n=11) 1,2 ± 2,8 saptandõ.

Şekil 155 Bal peteği ile kistler skoru arasõnda korelasyon p=0,02

Şekil 156 Bal peteği ile broşiolektazi skoru arasõnda korelasyon

255

B u lgu ve sonuçlar Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre bazal raller ile balpeteği varlõğõ arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=30 , p=0,007 (**) saptandõ.

Şekil 157 özofagus dilatasyonu olan grupta bal peteği skoru yüksek bulundu p=0,02.

Kistler

Kistler skoru üst zonda otuz iki hastada (%94) 0 iken, bir hastada 1, bir hastada 2 olarak belirlendi. İkinci zon'da otuzbir hastada (%91) 0 iken birer hastada 1 ve 2 olarak belirlendi. Alt zon'da otuzbir hastada (%91) 0 iken, bir hastada 1, iki hastada 2 olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 0,09±,4, 0,15±0,5, 0,29±,7 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda buzlu cam için zon 1 ve zon 2, zon 1 ve zon 3, zon 2 ve zon 3 arasõndaki farklarõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

256

B u lgu ve sonuçlar Subplevral Kistler RA

RP

I

2

0

II

1

1

III

0

3

Tablo 10 Subplevral kistlerin dağõlõmõ Şekil 158 Olgu7, Balpeteği görünümü ve kist formasyonlarõ

Şekil 159 Olgu 30, Balpeteği görünümü septal kalõnlaşmalar ve kalõn duvarlõ kist formasyonu.

Şekil 160 Olgu 32, subplevral kist formasyonlarõ

Anteriorda kistler skoru yirmi dokuz hastada (%85) 0 olarak izlendi. dört hastada 1, bir hastada ise 2 olarak saptandõ. Posterior kistler skoru yirmi altõ hastada (%77) 0, altõ hastada 1, birer hastada ise 2 ve 4 olarak belirlendi. Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 0,18±0,46, 0,35±0,8 olarak hesaplandõ.

257

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 161 Kistler skoru histogramõ

Şekil 162 Kilo kaybõ olan grupta kistler skoru daha yüksek bulundu p=0,05.

Sağda kistler skoru yirmi dokuz hastada (%85) 0, üç hastada 1, iki hastada 2 olarak izlendi. Solda kistler skoru yirmi altõ hastada (%77) 0, altõ hastada 1, birer hastada 2 ve 3 olarak belirlendi. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 0,21±0,5, 0,32±0,7 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

Şekil 163 Kistlerin dağõlõmõ

Kistler skoru, kilo kaybõ varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=30) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. (*) Kilo 258

B u lgu ve sonuçlar kaybõ olan grupta (n=16) ortlama skor Kistler

0,7 ± 1,4 olmayan grupta 0,1 ± 0,3 bulundu. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre istirahat dispnesi ile kistler arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=34 , p=0,009

Yok

Var

Yok

21

3

Var

4

6

Toplam

İstirahat dispnesi

Toplam 25 9 Tablo 11 İstirahat dispnesi ile kistler skoru arasõndaki ilişki

(**) saptandõ. Bronşiolektazi

Bronşiolektazi skoru 1. zon'da otuzbir hastada (%91) 0, bir hastada 1 ve iki hastada 2 olarak saptandõ. Orta zon'da yirmi üç (%67) 0 iken, üçer hastada 1 ve 4, dört hastada 2, bir hastada ise 3 olarak belirlendi. Alt zon'da 15 (%44) hastada 0, üçer hastada 1 ve 3, dört hastada 2, dokuz hastada ise 9 olarak saptandõ. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 0,15±0,5, 0,76±1,3, 1,65±1,7 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda bronşiolektazi için zon 1 ve zon 2 arasõndaki farkõn p=0,003 ileri derecede anlamlõ olduğu **, zon 1 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,000 çok ileri derecede anlamlõ olduğu ***, zon 2 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,002 ileri derecede anlamlõ olduğu (**) izlendi.

Şekil 164 Bronşioliektazik lezyonlarõn dağõlõmõ

259

B u lgu ve sonuçlar Anteriorda bronşiolektazi skoru on sekiz hastada (%53) 0, altõ hastada 1, dört hastada 2, bir hastada 3, üç hastada 4 ve iki hastada 6 olarak saptandõ. Posterior bronşiolektazi skoru on altõ hastada (%47) 0 olarak belirlendi, üçer hastada 1 ve 3, yedi hastada 2 ve beş hastada 4 olarak belirlendi. Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 1,21±1,7, 1,35±1,5 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ

Şekil 165 Broşiolektazi skoru histogramõ

olmadõğõ izlendi. Sağda bronşiolektazi skoru on altõ hastada (%47) 0, beş hastada 1, yedi hastada 2, iki hastada 3, üç hastada 4, bir hastada 5 olarak belirlendi. Solda skor on altõ hastada (% 47) 0, beşer hastada 1 ve 2, dört hastada 3, ikişer hastada 4 ve 5 olarak tespit edildi. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 1,24±1,5, 1,3±1,6 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi. Bronşiolektazi

Bronşiolektazi RA

RP

I

3

0

II

6

7

III

9

17

Tablo 12 Bronşiolektazi lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Yok

Var

Yok

10

7

Var

2

11

Bazal raller

Toplam 12 18 Tablo 13 bronşiolektazi ile bazal raller arasõndaki ilişki.

Bronşiolektazi skoru , özofagus dilatasyonu olan ve olmayan gruplarda MannWhitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Bronşiolektazi skoru özofagus dilatasyonu olan grupta (n=23) 260

B u lgu ve sonuçlar 3,4 ± 3,1 olmayan grupta (n=11) 0,9±1,9 bulundu.

Şekil 166 Özofagus dilatasyonu olan grupta broşiolektazi skoru daha yüksek bulundu p=0,01

Bronşiolektazi skoru, torasik

Şekil 167 Lenfadenopati olan grupta broşiolektazi skoru daha yüksek bulundu p=0,01.

lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Bronşiolektazi skoru torasik lenfadenopatisi bulunan grupta (n=18) 3,6 ± 2,9 olmayan grupta (n=16) 1,4 ± 2,7 bulundu. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre bazal raller ile bronşiolektazi arasõnda anlamlõ ilişki n=30 , p=0,026 (*) saptandõ. İnspiratuar hava hapsi

İnspiratuar hava hapsi skoru 1 zon'da otuz İnspiratuar Hava Hapsõ

üç (%97) 0, bir hastada 1 olarak belirlendi. Orta zon'da otuz üç hastada (%97) 0 , bir hastada 2 olarak belirlendi. Alt zon'da otuz iki hastada (%94) 0, birer hastada 1ve 2 olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama

RA

RP

I

1

0

II

0

1

III

0

2

Tablo 14 İnspiratuar hava hapsõ dağõlõmõ 261

B u lgu ve sonuçlar ve standart sapmalar 0,03±0,2, 0,06±0,3, 0,09±0,4 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda inspiratuar hava hapsi için zon 1 ve zon 2, zon 1 ve zon 3, zon 2 ve zon 3 arasõndaki farklarõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

Şekil 168 İnspiratuar hava hapsõ lezyonlarõn dağõlõmõ

İnspiratuar hava hapsi skoruna bakõldõğõnda anteriorda, otuz üç hastada (%94) 0, bir hastada 1 olarak izlendi. Posteriorda ise otuz iki hastada (%94) 0, birer hastada 1 olarak izlendi. Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 0,03±0,2, 0,15±0,7 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi. Sağda inspiratuar hava hapsi skoru otuzbir hastada (%97) 0, iki hastada 1 ve bir hastada 2 olarak bulundu. Solda ise otuz üç hastada (%97) 0, bir hastada 2 olarak tespit edildi. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 0,12±0,4, 0,06±0,3 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

262

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 169 İnspiratuar hava hapsi skoru histogramõ

Şekil 170 Ekspiratuar hava hapsi skoru histogramõ

Ekspiratuar hava hapsi

Ekspiratuar hava hapsi skoru (n=32) yirmi dört hastada (%71) 0, birer hastada 1 ve 2, iki hastada 3, dört hastada 4 olarak saptandõ. Zone 2'de hava hapsi skoru on sekiz hastada (%52) 0, bir hastada 1, sekiz hastada 2, beş hastada 4 olarak belirlendi. Zon 1,2,3 için ortalama ve standart sapmalar 0,78±1,5, 1,16±1,5, 1,25±1,5 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda buzlu cam için zon 1 ve zon 3 arasõndaki farkõn p=0,042 anlamlõ olduğu *, zon 1 ve zon 2, zon 2 ve zon 3 arasõndaki farklarõn anlamlõ olmadõğõ izlendi. Ekspiratuar hava hapsi alanlarõ skoru (n=32) anteriorda on sekiz hastada (%53) 0, dörder hastada 1 ve 6, ikişer hastada 2, 3, 4 olarak belirlendi. Posteriorda ise birer hastada 1 ve 5, dört hastada 2, üç hastada 4, beş hastada 6 olarak belirlendi. Anterior ve posterior bölgeler için ortalama ve standart sapmalar 1,44±2,1, 1,75±2,4 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi.

263

B u lgu ve sonuçlar

Ekspiratuar Hava Hapsõ RA

RP

I

7

6

II

10

9

III

7

13

Tablo 15 Ekspiratuar hava hapsõ dağõlõmõ

Şekil 171Ekspiratuar hava hapsõ lezyonlarõnõn dağõlõmõ

Sağda ekspiratuar hava hapsi skoru (n=32) on iki hastada (%37) 0, dokuz hastada 1, üçer hastada 2 ve 6, ikişer hastada 3 ve 4, bir hastada 5 olarak bulundu. Solda on altõ hastada (%50) 0, dörder hastada 1 ve 3, üç hastada 2, bir hastada ise 4 olarak bulundu. Sağ ve sol akciğerler için ortalama ve standart sapmalar 1,63±2,0, 1,5±2,1 olarak hesaplandõ. Wilcoxon sõralõ testi uygulandõğõnda aradaki farkõn anlamlõ olmadõğõ izlendi. Ekspiratuar hava hapsi skoru ile Medsger skalalarõndan ağõrlõk skalasõ arasõnda (n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede ters korelasyon -0,38 , p=0,03 (*) saptandõ. Ekspiratuar hava hapsi skoru, kilo kaybõ varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=28) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,02. (*) Ekspiratuar hava hapsi skoru kilo kaybõ olan grupta (n=14) 1,9 ± 3,5 olmayan grupta (n=14) 4,4 ± 3,8 bulundu. Ekspiratuar hava hapsi skoru, anti-nükleer anikor sonucuna göre gruplanarak MannWhitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=30) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Ekspiratuar hava hapsi skoru anti-nükleer anikor pozitif grupta (n=21)

264

B u lgu ve sonuçlar 2,2 ± 3,8 antinükleer antikor negatif grupta (n=9) 5,4 ± 4,2 bulundu. Ekspiratuar hava hapsi, özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunan ve bulunmayan gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Ekspiratuar hava hapsi özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunan grupta (n=11) 1,27 ± 2,2 bulunmayan grupta (n=21) 4,2 ± 4,4 bulundu.

Şekil 172 Kilo kaybõ bulunan grupta ekspiratuar hava hapsi skoru düşük bulundu p=0,02

Şekil 173 Antikor pozitif olan grupta ekspiratuar hava hapsi skoru daha düşük bulundu p=0,03

Ekspiratuar hava hapsi, hastalõk süresi 2 seneden kõsa ve uzun olan gruplarda MannWhitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=32) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,026. (*) Ekspiratuar hava hapsi 2 seneden kõsa olan grupta (n=5) 0,2 ± 0,4 bulunmayan grupta (n=27) 3,7 ± 4,1 bulundu.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre kilo kaybõ ile ekspiratuar hava hapsi arasõnda anlamlõ ilişki n=28 , p=0,046 (*) saptandõ.

265

B u lgu ve sonuçlar

Fibroz endeksi

Şekil 174 Özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunan grupta ekspiratuar hava hapsi skoru daha düşük bulundu p=0,04.

Şekil 175 Fibroz endeksi 0 olan hastalardan olgu 23.

Şekil 176 Olgu 07'de fibroz endeksi 45 olarak hesaplandõ.

Hastalarda en düşük fibroz endeksi değeri 0 ile dört vakada izlenirken, en yüksek değer olan 45, olgu 7'de izlendi. Fibroz endeksi ortalamasõ 16,06±13.2 olarak bulundu.

266

B u lgu ve sonuçlar

Fibroz endeksi ile Medsger skalalarõndan periferik damar tutulumu skalasõ arasõnda (n=27) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ derecede ters korelasyon -0,31 , p=0,05 (*) saptandõ.

Şekil 177 Özofagus dilatasyonu bulunan grupta fibroz endeksi yüksek bulundu p=0,01

Şekil 178 Lenfadenopati bulunan grupta fibroz endeksi yüksek bulundu p=0,000

Fibroz endeksi, özofagus dilatasyonu olan ve olmayan gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Fibroz endeksi , torasik lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan gruplarda MannWhitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,000. ***

Şekil 179 Fibroz endeksi histogramõ

Fibroz endeksi , romatoid faktor sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=23) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. * 267

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 180 Fibroz endeksi lenfadenopati pozitif grupta daha yüksek bulundu p=0,000.

Şekil 181 Fibroz endeksi romatoid faktör pozitifken daha yüksek bulundu p=0,05

Fibroz endeksi , anti-Centromere antikor sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=28) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*)

Akciğer Fibrozu

Buzlu cam Yok

Var

Yok

Var

Hemoglobin

Akciğer Fibrozu Yok

7

2

Düşük

1

15

Var

8

17

Normal

8

9

Toplam 15 19 Tablo 16 Buzlu cam varlõğõ ile akciğer fibrozu arasõnda fark saptandõ. *

Toplam 9 24 Tablo 17 Akciğer fibrozu ile hemoglobin değeri arasõnda anlamlõ fark saptandõ.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre akciğer fibrozu ile buzlu cam arasõnda anlamlõ fark n=34 , p=0,025 (*) saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre dinleme bulgusu bazal raller ile akciğer fibrozu arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=30, p=0,01 (**) saptandõ.

268

B u lgu ve sonuçlar Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre Akciğer Fibrozu

akciğer fibrozu ile hemoglobin arasõnda anlamlõ bağlantõ n=33, p=0,017 (*) saptandõ.

Yok

Var

Yok

7

10

Var

0

13

Toplam

7

23

Bazal raller

Tablo 18 Akciğer fibrozu ve bazal raller arasõnda anlamlõ fark bulundu. *

269

B u lgu ve sonuçlar

Özofagus 21 Kadõn 2 erkek, 34 hastanõn 23'ünde (%68) özofagusta dilatasyon saptandõ. 11 hasta sõnõrlõ deri tutulum tipinde iken 12 hastanõn yaygõn deri tutulum tipinde olduğu izlendi. Dilatasyon saptanan hastalarda ortalama özofagus çapõ 25 mm ± 11 (10-50 arasõ) ölçüldü. Dilate segment uzunluğu ortalama 12.1 cm ± 5.4 , (4-22 cm arasõ) olarak belirlendi.

Şekil 182 Hastalarõn %67'sinde özofagus dilatasyonu saptandõ.

Şekil 183 Hastalarõn %35'inde özofagusta hava sõvõ seviyesilenmes saptandõ.

Şekil 185 Olgu 34, Özofagusta dilatasyon ve hava sõvõ seviyelenmesi

Şekil 184 Özofagus çapõ ile özofagusta dilate segment uzunluğu korelasyonu p=0,000 270

B u lgu ve sonuçlar On iki hastada (%35) özofagus içerisinde hava-sõvõ seviyelenmesi izlendi.

Şekil 186 Özofagusta dilate segment uzunluğu histogramõ.

Şekil 187 Özofagus çapõ histogramõ

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi özofagus çapõ (mm) ile dilate özofagus segment uzunluğu (cm) arasõnda (n=34) Pearson yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,71 p=0,000 (***) saptandõ.

Şekil 188 Özofagus çapõ ile buzlu cam skoru arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 189 Özofagusta dilate segment uzunluğu ile buzlu cam arasõnda korelasyon p=0,01

271

B u lgu ve sonuçlar

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde özofagus çapõ (mm) ile buzlu cam skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,44, p=0,000 (***) saptandõ. Dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile buzlu cam skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,36 , p=0,01 (**) saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre buzlu cam varlõğõ ile özofagus dilatasyonu arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=34 , p=0,003 (**) saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagus dilatasyonu ile bronşiolektazi arasõnda anlamlõ ilişki n=34 , p=0,023 (*) saptandõ.

Şekil 190 Özofagus çapõ ile ince retiküler skor arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 191 Özofagusta dilate segment uzunluğu ile ince retiküler skor arasõnda korelasyon p=0,05

Özofagus çapõ (mm) ile ince retiküler skor arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,48, p=0,000 (***) saptandõ. Dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile ince retiküler skor arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,25 , p=0,05 (*) saptandõ. Özofagus çapõ (mm) ile septal sub-plevral çizgiler skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,42, p=0 .000 (***) saptandõ. Dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile septal subplevral çizgiler skoru arasõnda 272

B u lgu ve sonuçlar (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,55 , p=0,000 (***) saptandõ.Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagus dilatasyonu ile septal subplevral çizgiler arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=34 , p=0,001 (***) saptandõ. Özofagusta hava sõvõ seviyesi ile septal subplevral çizgiler arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=34 , p=0,003 (**) saptandõ.

Şekil 193 Özofagusta dilate segment uzunluğu ile septal / subplevral çizgiler skoru arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 192 Özofagus çapõ ile septal / subplevral çizgiler skoru arasõnda korelasyon p=0,000

Özofagus çapõ (mm) ile bal peteği skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ korelasyon r=0,32, p=0,02 (*) saptandõ. Dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile balpeteği skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,42 , p=0,000 (***) saptandõ.Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagus dilatasyonu ile balpeteği varlõğõ arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=34 , p=0,008 (**) saptandõ.

273

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 194 Özofagus dilate segment uzunluğu ile bal peteği skoru arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 195 Özofagus çapõ ile bal peteği skoru arasõnda korelasyon p=0,02

Dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile kistler skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,37 , p=0,01 (**) saptandõ. Özofagus çapõ (mm) ile bronşiolektazi skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,34, p=0,000 (***) saptandõ. Dilate özofagus

274

B u lgu ve sonuçlar segment uzunluğu (cm) ile bronşiolektazi skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,41 , p=0,000 (***) saptandõ.

Şekil 196 Özofagusta dilate segment uzunluğu ile kistler skoru arasõnda korelasyon p=0,01

Şekil 197 Özofagus çapõ ile broşiolektazi skoru arasõnda korelasyon p=0,000

275

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 198 özofagusta dilate segment uzunluğu ile broşiolektazi skoru arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 199 Özofagus çapõ ile fibroz endeksi arasõnda korelasyon p=0,000

Özofagus çapõ (mm) ile fibroz endeksi arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,42, p=0,000 (***) saptandõ. Dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile fibroz endeksi arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,44 , p=0,000 (***) saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagus dilatasyonu ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi akciğer Şekil 200 Özofagusta dilate segment uzunluğu fibrozu arasõnda ileri derecede anlamlõ

ile fibroz endeksi arasõnda korelasyon p=0,000

bağlantõ n=34, p=0,002 (**) saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõ ile akciğer fibrozu arasõnda anlamlõ bağlantõ 276

B u lgu ve sonuçlar n=34, p=0,013 (*) saptandõ.

Buzlucam Yok

Var

Toplam

Yok

9

2

11

Var

6

17

23

Özofagus dilatasyonu

Toplam 15 19 34 Tablo 19 Özofagus dilatasyonu ile buzlu cam varlõğõ arasõndaki anlamlõ ilişki.

Özofagusta Hava Sõvõ Seviyesi

Özofagus dilatasyonu Yok

Var

Toplam

Yok

Var

Toplam

Akciğer Fibrozu

Akciğer Fibrozu Yok

7

2

9

Yok

9

0

9

Var

4

21

25

Var

13

12

25

Toplam

22

12

34

Toplam 11 23 34 Tablo 20 Özofagus dilatasyonu ile akciğer fibrozu arasõnda fark. **

Tablo 21 Özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõ ile akciğer fibozu arasõnda fark . *

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile zorlu vital kapasite % arasõnda (n=34) Pearson yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,41, p=0,02 (*) saptandõ. Dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,45, p=0,01 (**) saptandõ. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi özofagus çapõ (mm) ile zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite arasõnda (n=34) Pearson yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,41, p=0,02 (*) saptandõ.

277

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 201 Zorlu vital kapasite ile özofagus dilate segment uzuluğu arasõnda ters korelasyon p=0,02

Şekil 202 Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite ile özofagus çapõ arasõnda korelasyon

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk % arasõnda (n=31) Pearson yöntemi ile ileri derecede anlamlõ ters korelasyon -0,48, p=0,01 (**) saptandõ. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi

Şekil 203 Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite ile dilate segment uzuluğu arasõnda korelasyon p=0,02

dilate özofagus segment uzunluğu (cm) ile PIMaks/PEMaks arasõnda (n=21) Pearson yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,48, p=0,03 (*) saptandõ.

278

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 204 Özofagus dilate segment uzunluğu ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi arasõnda ters korelasyon saptandõ p=0,01

Şekil 205 PIMaks/PEMaks ile özofagus dilate segment uzuluğu arasõnda korelasyon p=0,03

Şekil 206 Pitting izlenen grupta özofagus çapõ daha yüksek bulundu p=0,000

Şekil 207 Pitting izlenen grupta özofagus dilate segment uzunluğu daha yüksek bulundu p=0,01

Özofagus çapõ (mm) pitting varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõlmõş (n=31) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,000. (***) Özofagus çapõ pitting olan grupta (n=23) 20,3 ± 14,9 olmayan grupta (n=8) 3,9 ± 7,4 bulundu. Dilate özofagus segment uzunluğu (cm), pitting varlõğõna göre gruplanarak karşõlaştõrõlmõş (n=31) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Dilate özofagus segment uzunluğu pitting olan grupta (n=23) 279

B u lgu ve sonuçlar 10 ± 6,9 olmayan grupta (n=8) 2,1 ± 3,9 bulundu. Özofagus çapõ (mm), torasik lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan gruplar MannWhitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Özofagus çapõ torasik lenfadenopatisi bulunan grupta (n=18) 23,4 ± 15,2 olmayan grupta (n=16) 9,4 ± 10,1 bulundu. Dilate özofagus segment uzunluğu (cm), kilo kaybõ varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=30) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Dilate özofagus segment uzunluğu kilo kaybõ olan grupta (n=16) 10,9±7 olmayan grupta (n=14) 5,1±6,1 bulundu. Özofagus çapõ (mm) , kilo kaybõna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=30) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. *Özofagus çapõ kilo kaybõ olan grupta (n=16) 21,8±14,7 olmayan grupta (n=14) 10,8±13,8 bulundu.

Şekil 208 Lenfadenopati izlenen grupta özofagus çapõ daha yüksek bulundu p=0,01

Şekil 209 Kilo kaybõ olan grupta özofagus dilate segment uzunluğu daha fazla bulundu p=0,03

Dilate özofagus segment uzunluğu (cm), anti-nükleer anikor sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=32) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Dilate özofagus segment uzunluğu anti-nükleer anikor sonucu pozitif olan grupta (n=21) 10,4±7,1 negatif olan grupta (n=11) 4,7±6,7 280

B u lgu ve sonuçlar bulundu. Dilate özofagus segment uzunluğu, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Dilate özofagus segment uzunluğu yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12) 12,3±6,0 grupta (n=22) 6,7±7,2 bulundu.

Şekil 210 Kilo kaybõ olan grupta özofagus çapõ daha fazla bulundu p=0,04

Şekil 211 Anti nükleer antikor pozitif olan grupta özofagus dilate segment uzunluğu fazla bulundu p=0,03

Şekil 212 Yapõsal distorsiyon bulunan grupta özofagus dilate segment uzunluğu daha yüksek bulundu p=0,03

Şekil 213 Schirmer testi pozitif olan grupta özofagus dilate segmenti daha kõsa bulundu p=0,04

281

B u lgu ve sonuçlar Dilate özofagus segment uzunluğu, Schirmer testi sonucuna göre gruplanarak MannWhitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=28) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Dilate özofagus segment uzunluğu, Schirmer testi pozitif olan grupta (n=8) 4,1±5,5 negatif olan grupta (n=20) 10,2±7,2 bulundu. Özofagusta Hava Sõvõ Seviyesi

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi Kilo Kaybõ özofagus hava sõvõ seviyesi varlõğõ ile kilo Yok

Yok

Var

Toplam

13

1

14

kaybõ arasõnda ileri derecede anlamlõ

Var

6

10

16

bağlantõ n=30, p=0,002 (**) saptandõ.

Toplam

19

11

30

Tablo 22 Özofagusta hava sõvõ seviyesi ve kilo kaybõ arasõnda fark p=0,002

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõ ile hemoglobin düzeyi arasõnda çok ileri derecede anlamlõ fark n=33, p=0,001*** saptandõ. Pearson ki-kare sõnamasõna göre karbon monoksit difüzyon kapasitesi kategorileri ile özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõ arasõnda anlamlõ bağlantõ n=31, p=0,021 (*) saptandõ.

Şekil 214 DLCO ve Özofagusta hava sõvõ seviyesi gruplarõ arasõnda anlamlõ fark p=0,021

282

B u lgu ve sonuçlar Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi özofagusta hava sõvõ seviyesi ile dinleme bulgusu bazal raller arasõnda ileri derecede anlamlõ bağlantõ n=30, p=0,008 (**) saptandõ. Özofagusta Hava Sõvõ Seviyesi

Özofagusta Hava Sõvõ Seviyesi Yok

Var

Toplam

Yok

Var

Toplam

Bazal raller

Hemoglobin Düşük

6

10

16

Yok

14

3

17

Normal

16

1

17

Var

4

9

13

Toplam 22 11 33 Tablo 23 Özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõ ile hemoglobin düşüklüğü arasõndaki farklar.

Toplam 18 12 30 Tablo 24 Özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõ ile bazal raller arasõndaki farklar.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagusta dilatasyon varlõğõ ile balpeteği varlõğõ arasõnda ileri derecede anlamlõ bağlantõ n=34, p=0,008 (**) saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre özofagusta dilatasyon varlõğõ ile bronşiolektazi varlõğõ arasõnda anlamlõ ilişki n=34, p=0,023 (*) saptandõ.

Bronşiolektazi

Balpeteği Yok

Var

Toplam

Yok

Var

Toplam

Özofagus dilatasyonu

Özofagus dilatasyonu Yok

8

3

11

Yok

8

3

11

Var

5

18

23

Var

6

17

23

Toplam 13 21 34 Tablo 25 Özofagus dilatasyonu ile balpeteği varlõğõ arasõndaki fark p=0,008

Toplam 14 20 34 Tablo 26 Özofagus dilatasyonu ile bronşiolektazi arasõndaki anlamlõ fark p=0,023.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre anti-nükleer antikor ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi özofagus dilatasyonu arasõnda anlamlõ bağlantõ n=32, p=0,013 (*) saptandõ.

283

B u lgu ve sonuçlar

Özofagus dilatasyonu

Septal/Sub.Plevral Çizgiler Yok

Var

Toplam

Yok

Var

Toplam

Anti nükleer antikor

Özofagus dilatasyonu Yok

8

3

11

Negatif

7

4

11

Var

3

20

23

Pozitif

3

18

21

Toplam 11 23 34 Tablo 27 Septal – subplevral çizgiler ve özofagus dilatasyon durumuna göre fark p=0, xxxx

Toplam 10 22 32 Tablo 28 Antinükleer antikor pozitifliği ile özofagus dilatasyonu arasõnda anlamlõ fark saptandõ p=0,013

Pearson ki-kare sõnamasõna göre özofagus hava sõvõ seviyesi varlõğõ ile pirozis arasõnda anlamlõ bağlantõ n=27, p=0,027 (*) saptandõ. Pearson ki-kare sõnamasõna göre antinükleer antikor ile pirozis arasõnda anlamlõ bağlantõ n=27, p=0,046 (*) saptandõ.

Şekil 215 Pirozis ve özofagusta hava sõvõ seviyesi

Şekil 216 Pirozis ve anti nükleer antikor

284

B u lgu ve sonuçlar

Lenfadenopati 18 hastada (n=34) %53 lenfadenopati saptandõ. Hastanõn yaşõ, torasik lenfadenopatisi bulunan ve bulunmayan gruplar MannWhitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,000.*** Hastanõn yaşõ lenfadenopati pozitif olan grupta (n=19) 52,8±7,8 olmayan grupta (n=16) 40,6±12,2 bulundu.

Şekil 217 Olgu 17, kalsifiye hiler LAP

Şekil 218 Olgu 27, Kalsifiye hiler LAP

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre lenfadenopati ile balpeteği varlõğõ arasõnda anlamlõ fark n=34 , p=0,012 (*) saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre lenfadenopati ile ince retiküler örnek arasõnda anlamlõ ilişki n=34 , p=0,014 (*) saptandõ.

285

B u lgu ve sonuçlar İnce retiküler

Balpeteği Yok

Var

Toplam

Yok

Var

Toplam

Lenfadenopati

Lenfadenopati Yok

10

6

16

Yok

7

9

16

Var

3

15

18

Var

1

17

18

Toplam

13

21

34

Toplam

8

26

34

Tablo 30 İnce retiküler patern ve lenfadenopati arasõnda anlamlõ ilişki saptandõ. *

Tablo 29 Balpeteği ve lenfadenopati arasõnda anlamlõ fark saptandõ p=0,012

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre lenfadenopati ile bronşiolektazi arasõnda anlamlõ ilişki n=34 , p=0,035 (*) saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre lenfadenopati ile septal subplevral çizgiler arasõnda anlamlõ ilişki n=34 , p=0,09 (*) saptandõ. Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre lenfadenopati ile düzensiz plevral kontur arasõnda ileri derecede anlamlõ fark n=34 , p=0,009 (**) saptandõ. Şekil 219 Hastanõn yaşõ lenfadenopati bulunan grupta daha yüksek bulundu p=0,000

Septal/Sub.Pl. Çizgiler

Bronşiolektazi Yok

Lenfadenopati Yok

Var

Var Lenfadenopati

Yok

10

6

Yok

9

Var

4

14

Var

2

16

Toplam

14

20

Toplam

11

23

Tablo 31 Bronşiolektazi ve lenfadenopati arasõnda anlamlõ ilişki p=0,035.

Tablo 32 Düzensiz plevral kontur ile septal – subplevral çizgiler ileri derecede anlamlõ ilişki sapandõ p=0,009.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre anti-scl70 ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ 286

B u lgu ve sonuçlar tomografi lenfadenopati arasõnda anlamlõ fark n=30, p=0,025 (*) saptandõ.

Anti- Scl 70

Düzensiz Plevra Yok

Negatif

Var

Pozitif

Toplam

Lenfadenopati

Lenfadenopati Yok

9

7 Yok

12

3

15

Var

2

16 Var

5

10

15

Toplam

11

23 Toplam

17

13

30

Tablo 33 Düzensiz plevra ve lenfadenopati arasõnda anlamlõ fark saptandõ.**

Tablo 34 Anti- Scl 70 ve lenfadenopati arasõnda anlamlõ fark saptandõ. *

Pearson ki-kare sõnamasõna göre lenfadenopati ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi lezyon tipi arasõnda anlamlõ fark n=34, p=0,035 (*) saptandõ.

Şekil 220 Lenfadenopati varlõğõ ile lezyon tipindeki farklõlõklar. p<0,05

287

B u lgu ve sonuçlar

Pulmoner arterler Sağ pulmoner arter çapõ 19 mm ±3, (10-26m), sol pulmoner arter çapõ 19 mm ± 3 (14-29 mm), ana pulmoner arter çapõ 26 mm ±5 (18-40 mm)olarak ölçüldü.

Şekil 222 Sağ pulmoner arter

Şekil 221 Ana pulmoner arter çap histogramõ

Şekil 224 sağ, sol ana pulmoner arter çap toplamõ histogramõ

Şekil 223 Sol pulmoner arter çap histogramõ

288

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 226 ana pulmoner arter ve düzensiz plevral kenar ilişkisi p=0,05

Şekil 225 Sağ, sol ve ana pulmoner arter çaplarõ

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde ana pulmoner arter çapõ (mm) ile yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi düzensiz plevral kontur skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,26 , p=0,05 (*) saptandõ. Sağ pulmoner arter çapõ (mm) ile düzensiz plevral kontur skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,36 , p=0,01 (**) saptandõ. Sol pulmoner arter çapõ (mm) ile düzensiz plevral kontur skoru arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,29 , p=0,03 (*) saptandõ. Sağ, sol ve ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) ile düzensiz plevral kontur skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,35 , p=0,01 (**) saptandõ.

289

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 227 Sağ pulmoner arter ile düzensiz plevral kenar skoru arasõnda korelasyon p=0,01

Şekil 228 Sol pulmoner arter ile düzensiz plevral kenar skoru arasõnda korelasyon p=0,03

Ana pulmoner arter çapõ (mm) ile septal subplevral çizgiler skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,31 , p=0,02 (*) saptandõ. Sağ, sol ve ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) ile septal subplevral çizgiler skoru arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,28 , p=0,03 (*) saptandõ.

Şekil 229 Sağ, sol, ana pulmoner arterler çap toplamlarõ ile düzensiz plevral kenar skoru arasõnda korelasyon p=0,01

Şekil 230 Ana pulmoner arter ile septal / subplevral çizgiler arasõnda korelasyon p=0,02

290

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 231 Sağ, sol, ana pulmoner arterler çap toplamlarõ ile septal / subplevral çizgiler skoru arasõnda korelasyon p=0,03

Şekil 232 Ana pulmoner arter ile septal / subplevral çizgiler arasõnda korelasyon p=0,02

Ana pulmoner arter çapõ (mm) ile balpeteği skoru arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,31 , p=0,02 (*) saptandõ. Sağ pulmoner arter çapõ (mm) ile balpeteği skoru arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,31 , p=0,02 (*) saptandõ. Sol pulmoner arter çapõ (mm) ile balpeteği skoru arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,26 , p=0,05 (*) saptandõ. Sağ, sol ve ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) ile balpeteği skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,37 ,

Şekil 233 Ana pulmoner arter çapõ ile balpeteği skoru arasõnda korelasyon p=0,02

p=0,01 (**) saptandõ.

291

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 234 Sağ pulmoner arter çapõ ile balpeteği skoru arasõnda korelasyon p=0,02

Şekil 235 Sol pulmoner arter çapõ ile balpeteği skoru arasõnda korelasyon p=0,05

Şekil 236 Balpeteği skoru ile sağ, sol, ana pulmoner arterler çap toplamlarõ arasõnda korelasyon p=0,01

Şekil 237 Sağ pulmoner arter ile broşiolektazi skoru arasõnda korelasyon p=0,03

Sağ pulmoner arter çapõ (mm) ile bronşiolektazi arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,29 , p=0,03 (*) saptandõ. Sol pulmoner arter çapõ (mm) ile bronşiolektazi skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,4 , p=0,000 (***) saptandõ. Sağ, sol ve ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) ile 292

B u lgu ve sonuçlar bronşiolektazi skoru arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,33 , p=0,01 (**) saptandõ.

Şekil 239 Sağ, sol, ana pulmoner arterler çap toplamlarõ (cm) ile bronşiolektazi arasõnda korelasyon p=0,01

Şekil 238 Sol pulmoner arter çapõ ile bronşiolektazi arasõnda korelasyon p=0,000

Şekil 240 Sağ pulmoner arter çapõ ile ekspiratuar hava hapsõ arasõnda korelasyon p=0,03

Şekil 241 Sağ pulmoner arter çapõ ile fibroz endeksi arasõnda korelasyon p=0,03

Sağ pulmoner arter çapõ (mm) ile ekspiratuar hava hapsi skoru arasõnda (n=32) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,3 , p=0,03 (*) saptandõ. Sağ pulmoner arter çapõ (mm) ile fibroz endeksi arasõnda (n=34) Kendall tau-b 293

B u lgu ve sonuçlar yöntemi ile anlamlõ korelasyon 0,27 , p=0,03 (*) saptandõ. Sol pulmoner arter çapõ (mm) ile fibroz endeksi arasõnda (n=34) anlamlõ korelasyon 0,29 , p=0,02 (*) saptandõ. Sağ, sol ve ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) ile fibroz endeksi arasõnda (n=34) ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,32 , p=0,01 (**) saptandõ.

Şekil 242 Sol pulmoner arterler çapõ ile fibroz endeksi arasõnda ters korelasyon saptandõ p=0,02 .

Şekil 243 Sağ, sol, ana pulmoner arterler çap toplamlarõ ile fibroz endeksi arasõnda ters korelasyon saptandõ p=0,02

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi ana pulmoner arter çapõ (mm) ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk % arasõnda (n=31) Pearson yöntemi ile ileri derecede anlamlõ ters korelasyon -0,48, p=0,01 (**) saptandõ. Sol pulmoner arter çapõ (mm) ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi arasõnda (n=31) ileri derecede anlamlõ ters korelasyon -0,47, p=0,01 (**) saptandõ. Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk % arasõnda (n=31) Pearson yöntemi ile ileri derecede anlamlõ ters korelasyon -0,48, p=0,01 (**) saptandõ.

294

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 244 Ana pulmoner arterler çapõ ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi arasõnda ters korelasyon saptandõ p=0,01 .

Şekil 245 Sol pulmoner arterler çapõ ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi arasõnda ters korelasyon saptandõ p=0,01 .

Şekil 246 Sağ, sol, ana pulmoner arterler çap toplamlarõ ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi arasõnda ters korelasyon saptandõ p=0,01 .

Şekil 247 Yapõsal distorsiyon varlõğõnda pulmoner arter çap toplamlarõ daha yüksek bulundu p=0,01 .

Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12) 70,0 ±9,5 olmayan grupta (n=22) 60,7±9,0 bulundu. Sağ pulmoner arter çapõ, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan gruplarda karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01.** Sağ pulmoner arter çapõ yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12) 21 ±3,1 olmayan grupta 295

B u lgu ve sonuçlar (n=22) 17,8±3,0 bulundu. Sol pulmoner arter çapõ, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan gruplarda karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. (*) Sol pulmoner arter çapõ, yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12) 20,7±3,5 olmayan grupta (n=22) 18,5±3,2 bulundu. Ana pulmoner arter çapõ, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan gruplarda karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03.* Ana pulmoner arter çapõ yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12) 28,3±5,4 olmayan grupta (n=22) 24,4±4,5 bulundu.

Şekil 248 Yapõsal distorsiyon varlõğõnda sağ pulmoner arter çapõ daha yüksek bulundu p=0,01 .

Şekil 249 Yapõsal distorsiyon varlõğõnda sol pulmoner arter çapõ daha yüksek bulundu p=0,05.

296

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 250 Yapõsal distorsiyon varlõğõnda ana pulmoner arter çapõ daha yüksek bulundu p=0,03.

Şekil 251 Anti-centromere antikor pozitifliği durumunda toplam pulmoner arter çapõ daha düşük bulundu p=0,02

Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm), anti-Centromere antikor sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=27) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,02. (*) Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ anticentromere antikor pozitif olan grupta (n=3) 52,7 ±4,2 negatif olan grupta (n=24) 64,0±8,9 bulundu.

297

B u lgu ve sonuçlar Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ (mm) , anti-ribonükleoprotein sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=32) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Sağ, sol, ana pulmoner arter çap toplamlarõ antiribonükleoprotein pozitif olan grupta (n=2) 81,5±3,5 negatif olan grupta (n=27) 62,6± 8,5 bulundu. Ana pulmoner arter çapõ (mm), anti-ribonükleoprotein sonucuna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=32) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Ana pulmoner arter çapõ anti-ribonükleoprotein pozitif olan grupta (n=2) 32,5±0,7 negatif olan grupta (n=27) 25,0±4,5 bulundu. Sağ pulmoner arter çapõ (mm) , antiribonükleoprotein sonucuna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=29) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Sağ pulmoner arter çapõ anti-ribonükleoprotein pozitif olan grupta (n=2) 24 ±1,4 negatif olan grupta (n=27) 18,7±2,9 bulundu.

Şekil 252 Pulmoner arterlerin çap toplamõ antiRNP pozitif grupta daha yüksek bulundu p=0,03

Şekil 253 Ana pulmoner arter çapõ anti-RNP pozitif grupta daha yüksek bulundu p=0,04

Pearson ki-kare sõnamasõna göre rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi ile sağ, sol, ana pulmoner arterler çap toplamlarõ (cm) arasõnda anlamlõ fark n=29, p=0,029 (*) saptandõ. Pearson ki-kare sõnamasõna göre ilk semptom ile sağ, sol, ana pulmoner arterler çap toplamlarõ (cm) arasõnda anlamlõ bağlantõ n=34, p=0,021 (*) saptandõ. 298

B u lgu ve sonuçlar

Fischer testine göre pulmoner hipertansiyon ile interstisyel akciğer tutulumu arasõnda anlamlõ fark n=26, p=0,023 (*) saptandõ.

Pulmoner Hipertansiyon (Eko) Yok

Var

Toplam

İnterstisyel akciğer tutulumu Yok

9

0

9

Var

9

8

17

Toplam

18

8

26

Tablo 35 Pulmoner hipertansiyon ve interstisyel akciğer tutulumu çapraz tablo p=0,023.

Pearson ki-kare sõnamasõna göre rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi ile pulmoner hipertansiyon arasõnda anlamlõ bağlantõ n=19, p=0,044 (*) saptandõ.

299

B u lgu ve sonuçlar

Solunum Fonksiyon Testleri Zorlu vital kapasite

Zorlu vital kapasite (%) ortalamasõ 83,76±22,8 , yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) 85,4±26,3 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) 82,3±20 bulundu.

Şekil 254 Zorlu vital kapasite % histogramõ

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi kistler skoru ile zorlu vital kapasite % arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,32 , p=0,02 (*) saptandõ. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi fibroz endeksi ile zorlu vital kapasite % arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,25 , p=0,05 (*) saptandõ. Zorlu vital kapasite % , romatoid faktor sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=23) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Zorlu vital kapasite romatoid faktor pozitif olan grupta (n=4) 61,0±14,7 grupta (n=19) 88,6±21,3 bulundu.

300

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 255 zorlu vital kapasite ile kistler skoru arasõnda ters korelasyon p=0,02

Şekil 256 Zorlu vital kapasite ile fibroz endeksi arasõnda ters korelasyon p=0,05

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre zorlu vital kapasite ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi yapõsal distorsiyon arasõnda anlamlõ bağlantõ n=34, p=0,013 (*) saptandõ. Zorlu vital kapasite ile bronşiektazi bulgusu arasõnda anlamlõ bağlantõ n=34, p=0,033 (*) saptandõ.

FVC >%70

<%70

Toplam

Şekil 257 romatoid faktör pozitif grupta zorlu FVC bulundu p=0,03 vital kapasite % daha düşük >%70 <%70 Toplam Bronşiektazi

Distorsiyon Yok

20

2

22

Yok

25

5

30

Var

6

6

12

Var

1

3

4

Toplam 26 8 34 Tablo 36 Zorlu vital kapasite ile yapõsal distorsiyon arasõnda ilişki saptanmõştõr.

Toplam 26 8 34 Tablo 37 Zorlu vital kapasite ile bronşiektazi arasõnda anlamlõ ilişki saptanmõştõr.

301

B u lgu ve sonuçlar

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre zorlu vital kapasite ile proksimal kas zaafõ arasõnda anlamlõ bağlantõ n=28, p=0,017 (*) saptandõ.

Zorlu vital kapasite >%70

<%70

Toplam

Proksimal kas zaafõ Yok

20

5

25

Var

0

3

3

Toplam

20

8

28

Tablo 38 Zorlu vital kapasite ile proksimal kas zaafõ arasõnda anlamlõ ilişki saptandõ. (*)

Zorlu hacimler Zorlu ekspiratuar hacim 1

Şekil 258 Zorlu ekspiratuar hacim 1 histogramõ

Zorlu ekspiratuar hacim 1 (%) ortalamasõ 81,21±21,1, yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) 83,6±22 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) 79,1±21 bulundu.

302

B u lgu ve sonuçlar Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde düzensiz plevral kontur skoru ile zorlu ekspiratuar hacim 1 % arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,26 , p=0,05 (*) saptandõ. Kistler skoru ile zorlu ekspiratuar hacim 1 (%) arasõnda (n=34) anlamlõ ters korelasyon -0,33 , p=0,02 (*) saptandõ.

Şekil 259 zorlu ekspiratuar hacim 1 ile düzensiz plevral kenar arasõnda korelasyon p=0,05

Şekil 260 zorlu ekspiratuar hacim 1 ile kistler skoru arasõnda korelasyon p=0,02

Zorlu ekspiratuar hacim 1 % , romatoid faktöre göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ kullanõlarak karşõlaştõrõldõ (n=23) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,02. (*) Zorlu ekspiratuar hacim romatoid faktör pozitif olan grupta (n=4) 58,8 ±13,2 negatif olan grupta (n=19) 85,3±19,9 bulundu. Zorlu ekspiratuar hacim 1 %, antiCentromere antikor sonucuna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=28) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. (*) Zorlu ekspiratuar hacim anti-Centromere antikor pozitif olan grupta (n=3) 98,7±7,0 negatif grupta (n=24) 75,6±21,9 bulundu. Zorlu ekspiratuar hacim 1 % , kilo kaybõ varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=30) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Zorlu ekspiratuar hacim 1 kilo kaybõ olan grupta (n=16) 71,3 ±18,1 olmayan grupta (n=14) 89,1±22,8 bulundu.

303

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 261 Romatoid faktör pozitif grupta zorlu ekspiratuar hacim 1 daha düşük bulundu p=0,02

Şekil 262 Anti-centromere antikor pozitif grupta zorlu ekspiratuar hacim 1 daha yükek bulundu p=0,05

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre zorlu ekspiratuar hacim 1 ile kistler arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki n=34 , p=0,009 (**) saptandõ.

Kistler Var/Yok ZEV1

Yok

Var

<70

4

6

>70

21

3

Toplam

25

9

Tablo 39 Kisler varlõğõ ile zorlu ekspiratuar hacim 1 arasõnda farklar

Şekil 263 Kilo kaybõ olan grupta zorlu ekspiratuar hacim 1 daha düşük bulundu p=0,03

Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite

304

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 264 Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite histogramõ

Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite (%) ortalamasõ (n=34) 84,4±11,5, yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) 86,4±11 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) 82,7±12 bulundu. Septal subplevral çizgiler skoru ile zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,32 , p=0,03 (*) saptandõ.

305

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 265 zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite arasõnda korelasyon p=0,03

Şekil 266 Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite Shcirmer testi pozitif olan grupta daha düşük bulundu p=0,000

Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite % değeri, Schirmer testi sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=28) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,000. (***) Zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite % Schirmer testi pozitif olan grupta (n=8) 74,5±11,1 negatif grupta (n=20) 89,1±10,8 bulundu. Pearson ki-kare sõnamasõna göre zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite kategorileri ile proksimal kas zaafõ arasõnda ileri derecede anlamlõ bağlantõ n=28, p=0,005 (**) saptandõ. Pearson ki-kare sõnamasõna göre zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite ile plevral kalõnlaşma arasõnda anlamlõ bağlantõ n=29, p=0,036 (*) saptandõ. Pearson ki-kare sõnamasõna göre zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite ile istirahat dispnesi arasõnda anlamlõ bağlantõ n=34, p=0,012 (*) saptandõ. Pearson ki-kare sõnamasõna göre zorlu ekspiratuar hacim 1 / zorlu vital kapasite ile parenkimal makronül varlõğõ arasõnda anlamlõ bağlantõ n=34, p=0,013 (*) saptandõ.

306

B u lgu ve sonuçlar

Hacimler ve akciğer kapasiteleri Total akciğer kapasitesi

Total akciğer kapasitesi (%) ortalamasõ (n=21) 104.0±55,1, yaygõn deri tutulum tipinde (n=10) 127,7 ± 66, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=11) 82,4 ± 32 bulundu.

Şekil 267 Total akciğer kapasitesi histogramõ

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde düzensiz plevral kontur skoru ile total akciğer kapasitesi arasõnda (n=21) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,34 , p=0,04 (*) saptandõ. Zorlu vital kapasite / total akciğer kapasitesi değeri , majör kriterlerin varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=21) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Zorlu vital kapasite / total akciğer kapasitesi değeri majör kriterlerin pozitif olduğu olgularda (n=13) 50,8±17,7 negatif grupta (n=8) 68,1±12,6 bulundu. Total akciğer kapasitesi % , majör kriterlerin varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=21) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. (*) Total akciğer kapasitesi değeri majör kriterlerin pozitif olduğu olgularda

307

B u lgu ve sonuçlar (n=13) 121,9±61,8 negatif grupta (n=8) 74,9±23,8 bulundu.

Şekil 268 Total akciğer kapasitesi ile düzensiz plevral kenar arasõnda korelasyon p=0,04

Şekil 269

Şekil 270 Total akciğer kapasitesi majör kriterlerin pozitf olduğu grupta daha yüksek bulundu p=0,

Pearson ki-kare sõnamasõna göre total akciğer kapasitesi ile deri tutulum tipi arasõnda anlamlõ bağlantõ n=21 p=0,034 (*) saptandõ.

308

B u lgu ve sonuçlar Rezidüel hacim

Rezidüel hacim (%) ortalamasõ (n=21) 146,5 ± 136,7 , yaygõn deri tutulum tipinde (n=10) 210 ± 163, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=11) 89 ±77 bulundu. Pearson ki-kare sõnamasõna göre rezidüel hacim ile düzensiz plevral kontur arasõnda anlamlõ ilişki n=21 , p=0,032 (*) saptandõ.

Şekil 271 Rezidüel hacim histogramõ

Rezidüel hacim (%), deri tutulum tipine göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=21) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Rezidüel hacim % , majör kriterlere göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=21) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. (*) Rezidüel hacim deri tutulum tipine göre değerlendirildiğinde yaygõn deri tutulum tipinde (n=10) 209,7±162,9 sõnõrlõ grupta (n=11) 89,1±76,6 bulundu. Rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi % , majör kriterlerin varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=21) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,03. (*) Rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi majör kriterlerin bulunduğu grupta (n=10) 48,4±19,3 olmayan grupta (n=11)

309

B u lgu ve sonuçlar 33,5±13,5 bulundu.

Şekil 272 Majör kriterlerin pozitif olduğu grupta rezidüel hacim daha yüksek bulundu

Şekil 273 Rezidüel hacim yaygõn deri tutulum tipinde daha yüksek bulundu p=0,04

Pearson ki-kare sõnamasõna göre miyozit ile rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi arasõnda anlamlõ bağlantõ n=14, p=0,040 (*) saptandõ. Rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi

310

B u lgu ve sonuçlar

Rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi (%) ortalamasõ (n=21) 40,6 ± 17,8 , yaygõn deri tutulum tipinde (n=10) 48,4±19,3 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=11) 33,5± 13,5 bulundu.

Şekil 274 Rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi % histogramõ

Şekil 275 Rezidüel hacim / total akciğer kapasitesi % majör kriterlerin bulunduğu grupta daha yüksek bulundu p=0,

311

B u lgu ve sonuçlar Alveoler hacim / total akciğer kapasitesi

Şekil 276 Romatoid faktör pozitif grupta alveoler hacim daha düşük bulundu p=0,0

Şekil 277 alveoler hacim / total akciğer kapasitesi histogramõ

Ekspiratuar akõmlar Zorlu ekspiratuar akõm 25-75

Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 (%) ortalamasõ (n=34) 67,5±24,6, yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) 72±25 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) 63,4±24 bulundu. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde düzensiz plevral kontur skoru ile zorlu ekspiratuar akõm 25-75 % arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,31 , p=0,02 (*) saptandõ.

312

B u lgu ve sonuçlar

Şekil Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 ile Şekil Şekil 281279 Zirve Zorlu ekspiratuar ekspiratuar akõmakõm % ile 25-75 düzensiz düzensiz Şekil 278280 Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 balpeteği skoru arasõnda ters korelasyon p=0,05 plevral plevral kenar kenar arasõnda ile tersters korelasyon korelasyon p=0,02 p=0,0 histogramõ

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi balpeteği skoru ile zorlu ekspiratuar akõm 25-75( %) arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,26 , p=0,05 (*) saptandõ. Balpeteği skoru ile zorlu ekspiratuar akõm 75 (%) arasõnda (n=34) anlamlõ ters korelasyon -0,31 , p=0,04 (*) saptandõ.

Şekil 282 Yapõsal distorsiyon saptanan grupta zorlu ekspiratuar akõm 25-75 değerleri daha düşük bulndu. p=0,000

Şekil 283 Romatoid faktör pozitif grupta zorlu ekspiratuar akõm 25-75 değerleri daha düşük bulundu. p=0,02

313

B u lgu ve sonuçlar Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 % , romatoid faktöre göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=23) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,02. (*) Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 % romatoid faktör pozitif olan grupta (n=4) 39,8±14,3 negatif olan grupta (n=19) 74,0±25,3 bulundu. Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 %, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan gruplarda Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,000. (***) Zorlu ekspiratuar akõm 25-75 % yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12) 50,3±15,8 olmayan grupta (n=22) 76,8±23,7 bulundu. Pearson ki-kare sõnamasõna göre pirozis ile zorlu ekspiratuar akõm 25-75 arasõnda anlamlõ bağlantõ n=27, p=0,018 (*) saptandõ. Zorlu ekspiratuar akõm(lar) 25, 50,75

Şekil 284 Zorlu ekspiratuar akõm 25 histogramõ

Şekil 285 Zorlu ekspiratuar akõm 50 histogramõ

Zorlu ekspiratuar akõm 25, 50, 75 (%) ortalamalarõ (n=26) 75.6±20,6, 75,8±27,8, 62,0±31,7, yaygõn deri tutulum tipinde (n=14) 81,7±20 , 80,6 ± 28, 68,3 ± 34, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=12) 68,5 ± 19 , 70,2 ± 28, 54,8 ± 28 bulundu.

314

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 286 Zorlu ekspiratuar akõm 75 histogramõ

Şekil 287 zorlu ekspiratuar akõm 75 ile balpeteği skoru arasõnda ters korelasyon

Düzensiz plevral kontur skoru ile zorlu ekspiratuar akõm 25 % arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,31 , p=0,04 (*) saptandõ. Düzensiz plevral kontur skoru ile zorlu ekspiratuar akõm 75 % arasõnda (n=26) anlamlõ ters korelasyon -0,29 , p=0,05 (*) saptandõ.

Şekil 288 Zorlu ekspiratuar akõm 25 ile düzensiz plevral kenar arasõnda ters korelasyon p=0,04

Şekil 289 Zorlu ekspiratuar akõm ile düzensiz plevral kenar arasõnda ters korelasyon p=0,05

315

B u lgu ve sonuçlar Zorlu ekspiratuar akõm 25, 50, 75 değerleri %, (n=26) yapõsal distorsiyona göre karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki farklar anlamlõ bulundu p=0,02, 0,04, 0,02. (*) Zorlu ekspiratuar akõm 25, 50, 75 değerleri yapõsal distorsiyon olan grupta (n=9) 63,00±16,1 , 63,9±17,1 , 42,8±16,2 olmayan grupta (n=17) 82,3±19,9 , 82,1±30,7 , 72,2± 33,5 bulundu.

Şekil 290

Şekil 291

Şekil 292

316

B u lgu ve sonuçlar Zirve ekspiratuar akõm

Zirve ekspiratuar akõm (%) ortalamasõ (n=34) 73.41±20,3 yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) 75,7±19,8 , sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) 71,3±21 bulundu.

Şekil 293

Kendall tau-b yöntemi ile düzensiz plevral kontur skoru ile zirve ekspiratuar akõm % arasõnda (n=34) anlamlõ ters korelasyon -0,29 , p=0,03 (*) saptandõ. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi kistler skoru ile zirve ekspiratuar akõm % arasõnda (n=34) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,3 , p=0,03 (*) saptandõ.

317

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 294

Şekil 295

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisi ekspiratuar hava hapsi skoru ile zirve ekspiratuar akõm % arasõnda (n=32) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ doğrusal korelasyon 0,26 , p=0,05 (*) saptandõ. Zirve ekspiratuar akõm %, yapõsal distorsiyon olan ve olmayan gruplarda MannWhitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01.** Zirve ekspiratuar akõm % değeri yapõsal distorsiyon olan grupta (n=12) 59,2±19,5 olmayan grupta (n=22) 81,2±16,4 bulundu. Basõnç

Maksimal inspiratuar basõnç (n=22) PI Maks cmH2O % ortalamasõ 76,4±29,4, yaygõn deri tutulum tipinde (n=10) 83 ± 41, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=12) 71 ± 14 bulundu. Maksimal ekspiratuar basõnç PEMaks cmH2O % ortalamasõ (n=21) 57,1±31,1 yaygõn deri tutulum tipinde (n=10) 46 ± 24, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=11) 67 ± 35 bulundu. Maksimal inspiratuar / ekspiratuar basõnç (%) ortalamasõ (n=21)155,9±61,5,yaygõn 318

B u lgu ve sonuçlar deri tutulum tipinde (n=10) 182 ± 48, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=11) 132 ± 65 bulundu.

Şekil 296

Şekil 297

Şekil 298

Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde buzlu cam skoru ile PIMaks/PEMaks arasõnda (n=21) Kendall tau-b yöntemi ile ileri derecede anlamlõ korelasyon 0,42 , p=0,01 (**) saptandõ.

319

B u lgu ve sonuçlar Karbon monoksit difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk %

Şekil 299

Şekil 300

Karbon monoksit difüzyon kapasitesi (n=31) %-mL/mmHg/dk ortalamasõ 57.2±21.9, alveoler hacim için düzeltilmiş karbon monoksit difüzyon kapasitesi %mL/mmHg/dk ortalamasõ 65,5±21,8 olarak hesaplandõ. Alveoler hacim için düzeltilmiş karbon monoksit difüzyon kapasitesi %mL/mmHg/dk ortalamasõ 65,5±21,8, yaygõn deri tutulum tipinde (n=15) 64 ± 19, sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=16) 67 ± 25 bulundu. Yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde buzlu cam skoru ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk % arasõnda (n=31) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,31 , p=0,02 (*) saptandõ. Düzensiz plevral kontur skoru ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi % arasõnda (n=31) Kendall tau-b yöntemi ile anlamlõ ters korelasyon -0,3 , p=0,03 (*) saptandõ. Septal subplevral çizgiler skoru ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi % arasõnda (n=31) anlamlõ ters korelasyon -0,3 , p=0,03 (*) saptandõ. Balpeteği skoru ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi % arasõnda (n=31) anlamlõ ters korelasyon -0,32 , p=0,02 (*) saptandõ. Kistler skoru ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi % arasõnda (n=31) anlamlõ ters korelasyon 320

B u lgu ve sonuçlar -0,31 , p=0,03 (*) saptandõ. Fibroz endeksi ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi % arasõnda (n=31) ileri derecede anlamlõ ters korelasyon -0,39 , p=0,000 (***) saptandõ.

Şekil 301

Şekil 302

Karbon monoksit difüzyon kapasitesi % ile Medsger ağõrlõk skalasõ arasõnda (n=24) ileri derecede anlamlõ ters korelasyon -0,37 , p=0,01 (**) saptandõ.

Şekil 303

Şekil 304

321

B u lgu ve sonuçlar

Şekil 305

Şekil 306

karbon monoksit difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk % , Schirmer testi sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=25) ve aradaki fark çok ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,000. (***) Karbon monoksit difüzyon kapasitesi Schirmer testi pozitif olan grupta

Şekil 307

(n=7) 76,9±14,3 negatif olan grupta (n=18) 47,2±18,6 bulundu. Karbon monoksit difüzyon kapasitesi % , özofagusta hava sõvõ seviyesi varlõğõna göre karşõlaştõrõldõ (n=34) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Karbon monoksit difüzyon kapasitesi özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunan grupta (n=11) 43,5±18,9 özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunmayan grupta (n=20) 64,9±20,1 bulundu. Karbon monoksit difüzyon kapasitesi, kilo kaybõ varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=27) ve aradaki fark ileri derecede anlamlõ bulundu p=0,01. (**) Karbon monoksit difüzyon kapasitesi, kilo kaybõ olan grupta (n=15) 47,2±23,6 olmayan grupta (n=12) 70,3±15,1 bulundu. Karbon monoksit difüzyon kapasitesi değeri, ekokardiografide pulmoner hipertansiyon varlõğõ ve yokluğuna göre gruplanarak karşõlaştõrõldõ (n=26) 322

B u lgu ve sonuçlar ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,04. (*) Karbon monoksit difüzyon kapasitesi pulmoner hipertansiyon olan grupta (n=7) 42±16,5 olmayan grupta (n=19) 62,5±24,1 bulundu.

Şekil 308

Şekil 309

Şekil 310

Şekil 311

Alveoler volüm için düzeltilmiş karbon monoksit difüzyon kapasitesi mL/mmHg/dk % , romatoid faktör sonucuna göre gruplanarak Mann-Whitney U sõnamasõ ile karşõlaştõrõldõ (n=32) ve aradaki fark anlamlõ bulundu p=0,05. (*) Alveoler volüm için düzeltilmiş karbon monoksit difüzyon kapasitesi romatoid faktör pozitif olan 323

B u lgu ve sonuçlar grupta (n=3) 89,0±10,4 negatif grupta (n=19) 61,3±24,4 bulundu.

Septal/Sub.Pl. Çizgiler Yok

Var

Toplam

%>70

5

2

7

<%70

5

19

24

DLCO

Toplam 10 21 31 Tablo 40 Septal subplevral çizgiler ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi arasõndaki ilişki.

Fischer kesin olasõlõk sõnamasõna göre karbon monoksit difüzyon kapasitesi ile septal subplevral çizgiler arasõnda anlamlõ ilişki n=31, p=0,022 (*) saptandõ. Pearson ki-kare sõnamasõna göre dinleme bulgusu bazal raller ile karbon monoksit difüzyon kapasitesi kategorileri arasõnda anlamlõ bağlantõ n=27, p=0,017 (*) saptandõ.

324

Tartõşm a

Tartõşma

Çalõşmamõzda hasta sayõsõ çok yüksek olmamakla birlikte istatistiksel anlamlõlõk açõsõndan yeterli sayõda olup, literatürdeki orta ölçekli yayõnlara yakõndõr. Bulgularõn sõklõğõ literatür bilgileri ile karşõlaştõrõlõp, incelenen popülasyonda seçim önyargõsõ nedeniyle oluşmuş olabilecek hatalarõn gözden kaçmamasõna çalõşõlmõş, sonuçlarõn yorumlanmasõna bu bilgiler õşõğõnda kolaylõk sağlanmõştõr. Kõsõtlõ verileri kapsayan çalõşmalardan farklõ olarak hastalarõn pek çok klinik ve laboratuar bilgisi veritabanõna alõnmõştõr. Klinik ve laboratuar bilgilerinin radyolojik olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiden elde edilen bulgular ile karşõlaştõrõlmasõ yapõlmõş, anlamlõ ilişkilerin varlõğõ araştõrõlmõştõr. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõ açõsõndan karşõlaştõrma yapõldõğõnda çalõşmamõzda toplam 22 parametre (Buzlu cam, Çizgiler, İnce retiküler, Mikronodül, Konsolidasyon, Düzensiz plevral kenar, Bal peteği, Kistler, Bronşiektazi, Peribronşial kalõnlaşma, Bronşiolektazi, Makronodül, Yer kaplayan lezyon, Yapõsal distorsiyon, İnspiratuar hava hapsi, Ekspiratuar hava hapsi, Akciğer tutulumu, Akciğer Fibrozu, Özofagus tutulumu, Özofagus dilatasyonu, Özofagusta hava sõvõ seviyesi , Lenfadenopati) değerlendirmeye alõnmõş olup, diğer literatür çalõşmalarõna bakõldõğõnda tüm parametrelerin eşzamanlõ tek hasta grubunda değerlendirildiği başka çalõşma bulunmamaktadõr. En fazla (sekiz) parametre Marie ve arkadaşlarõ (Marie0) (Buzlu cam, Çizgiler, ince retiküler, Mikronodül, Düzensiz plevral kenar, Bronşiektazi, Akciğer tutulumu) çalõşmasõnda değerlendirmeye alõnmõştõr. Marie çalõşmasõnda asõl amaç sistemik skleroz Özofagus tutulumu ile akciğer tutulumu arasõndaki ilişkiyi irdelemek olarak belirtilmiştir. Bu çalõşmada yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ akciğer tomografisi ile saptanan bulgular diğer çalõşmalara göre belirgin olarak düşük bulunmuştur. Ancak Marie çalõşmasõnda radyolog bulunmamasõ farklõlõğõn bir nedeni olabilir. Ayrõca bu çalõşmada kullanõlan yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi tekniği ve kullanõlan cihaz hakkõnda ayrõntõlõ bilgi verilmemiştir.

325

Tartõşm a Yüksek parametre sayõsõna sahip diğer bir çalõşma Remy-Jardin ve arkadaşlarõnõn 1993 yõlõnda yaptõğõ çalõşmadõr. (iFranquet60) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi ile buzlu cam, çizgiler, mikronodül, konsolidasyon, bal peteği, makronodül, yer kaplayan lezyon, akciğer tutulumuna bakõlmõştõr. Bu çalõşmada da kesit kalõnlõğõ gibi detaylõ teknik bilgiye ulaşõlamamõştõr. Çalõşmada elde edilen sonuçlar bizim sonuçlar ile paralellik göstermektedir.

En yüksek hasta sayõsõ n=78 Garber çalõşmasõnda (1992) olmasõna karşõn bu çalõşmada (abs32) yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi akciğer tutulumu var/yok şeklinde genel olarak değerlendirilmiş olup, lenfadenopati ile karşõlaştõrma yapõlmõştõr.

1999 yõlõnda yapõlan Witt ve arkadaşlarõnõn 73 hastalõk çalõşmasõnda (ist67) kesit kalõnlõğõ yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kriterlerine uygun olmasõna karşõn değerlendirmenin tutulum varlõğõ ve yokluğu şeklinde yapõldõğõ bildirilmiştir.

Bazõ çalõşmalarda kesitleme aralõğõ, kesitleme süresi, kesit kalõnlõğõ, akciğer tutulumunun hangi kriterlere göre belirlendiği verilerine ulaşõlamamõştõr. Bu çalõşmalarõ ilk planda değerlendirmeye almamak bir seçenek gibi görünse de sistemik skleroz konusundaki çalõşmalarõn azlõğõ eldeki verileri değerlendirme gereğini ortaya çõkarmõştõr.

Çalõşmamõzda klinik örtüşme sendromlarõnõn, sonucu kontrol edilemeyen biçimde etkileyebileceği düşünülerek bu olgular değerlendirmeye dahil edilmemiştir.

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi genel:

326

Tartõşm a

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi sonuçlarõnõ yorumlama ve skorlama biçimleri farklõ çalõşmalarda çeşitlilik göstermektedir. Bazõ çalõşmalarda akciğeri temsilen sõnõrlõ sayõda kesit alõnmakta olup (3-5) diğer çalõşmalarda düzenli aralõklar ile (en sõk l0 mm) kesitler alõnarak değerlendirme yapõlmõştõr. Eski çalõşmalarda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi kesit kalõnlõklarõ 3mm'e kadar, kesitleme süresi 5 saniyeye kadar çõkabilmektedir. Bu çalõşmalarõ modern kriterler ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi çalõşmasõ olarak adlandõrmak güçtür. Daha ziyade ince kesitli bilgisayarlõ tomografi çalõşmasõ olarak değerlendirilmeleri gerekir. Çalõşmalardan bir kõsmõ kesitleri supin olarak alõrken, bir kõsmõ graviteye bağlõ buzlucam etkisinin azaltõlmasõ için pron çekimlere başvurmuştur. Çalõşmalarõn çoğu İnspiratuar fazda değerlendirmeler içermektedir. Sadece ekspiratuar veya İnspiratuar + ekspiratuar içeren sistemik skleroz çalõşmasõ literatürde bulunamamõştõr. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi yorumlarõnda bazõ çalõşmalar, sadece klinik branştan hekimlerin yorumlarõna, tutulum var/yok, fibrozis var/yok şeklinde yer vermiştir. PA akciğer grafisinde kullanõlan non-spesifõk terimlerden farklõ olarak yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide yorum, yerini spesifik terimlere bõrakmõştõr. Çoğu çalõşmada yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografiden elde edilebilecek bilgilerin sadece bir kõsmõ değerlendirilmiş, elde edilebilecek diğer bulgular hakkõnda değerlendirmeler non-spesifõk terimler ile yapõlmõş veya hiç değerlendirmede bulunulmamõştõr. Farklõ çalõşmalarda değerlendirilen bulgu sayõsõ 1-8 arasõnda değişmektedir.

Farklõ kaynaklardan edinilen bilgiler sistemik sklerozun rastlantõsal bir yaş dağõlõmõna sahip olmadõğõnõ ve orta yaş grubunda daha sõk izlendiğini göstermektedir. Laing çalõşmasõnda, (laing97 ) yaygõn ve sõnõrlõ deri tutulum tipi olan beyaz kadõnlarda yaş ortalamasõnõ, birbirine benzer ve 45-54 arasõnda bildirmiştir. Çalõşmamõzda yaş ortalamasõ (47) Avrupa sistemik skleroz çalõşma grubu (EscSG 2000) rakamõna (53) yakõndõr. Kadõn yaş ortalamasõ (48) literatür ile uyumlu 327

Tartõşm a bulunmuştur. En düşük yaş ortalamasõ (33), 2 hastadan oluşan sõnõrlõ deri tutulumlu erkek grubunda saptanmõştõr. (|laing97, Paquette2003)

Hastalarõn (n=34) yaş ortalamasõ 47 ± 11 (24-63 arasõ), kadõn hastalarõn (n=31) yaş ortalamasõ 48 ± 11 (24-63 arasõ) erkek hastalarõn (n=3) ise, yaş ortalamasõ 38 ± 8 (29-46 arasõ) olarak bulunmuştur. Yaygõn deri tutulum tipinde (n=16) yaş ortalamasõ 43 ± 12 (24-62), sõnõrlõ deri tutulum tipinde (n=18) yaş ortalamasõ 50 ± 10 (29-63) olarak belirlenmiştir. Hastalarõn yaş ortalamasõnõn literatüre göre daha genç olduğu izlenmektedir. (EscSG2000) (Medsger1971)

Hasta popülasyonunun heterojenitesinden doğan değişkenlerin etkisini sõnamak için testler bir çok değişken için tekrar edilmiştir.

Çalõşmamõzda incelen popülasyondaki kadõn:erkek oranõ 10:1, (%91K) EscSG'de bildirilen %84'e yakõn olup, Japonya'dan bildirilmiş olan (|mayes21) 14:1 ve İzlanda'dan (|mayes22) bildirilmiş 8:1 oranlarõ arasõndadõr. Oran Steen'in bildirdiği (mayes9) 3:1 ve Mayes'in bildirmiş olduğu (mayes11) 5:1 oranõndan yüksek bulunmuştur. Farklõ çalõşmalarda farklõ oranlar bildirilmiş olsa bile, çalõşmamõzda olduğu gibi, kadõn oranõ hepsinde erkeklerden daha fazla bulunmuştur.

Çalõşmamõzda izlenen sõnõrlõ:yaygõn deri tutulum tipi oranõ 0,88 ( %47:53), Reveille serisindeki (|mayes31) Amerikan zencileri 38:62, İspanyol kökenli Amerikalõlar % 39:61 ile Amerikalõ beyazlar %54:46 arasõndadõr. Laing serisinde ise oran (| mayes30) Amerikalõ zencilerde %30:70, beyazlarda %69:31 olarak bildirilmiştir. Çok merkezli Avrupa sistemik skleroz çalõşma grubunda oran %43:57 (0,75) bulunmuştur. (EscSG2000) Çalõşmamõzda incelenen toplulukta yaygõn : sõnõrlõ oranlarõ, Amerikan topluluğundan farklõ olup, çok merkezli Avrupa çalõşmasõna

328

Tartõşm a yakõndõr.

İncelenen popülasyona bakõldõğõnda, çoğu uzun süreli takipli, geç dönem hasta kategorisinde değerlendirilebilir. Ortalama hastalõk süresi (13,8 yõl) EscSG 2000 çalõşmasõnda bildirilen hasta popülasyonundan (10,1 yõl) biraz daha uzundur. (EscSG2000) İnceleme topluluğunda 3 yõldan kõsa süreli hastalõğa sahip hasta sayõsõ 6 (%18), 5 yõldan kõsa süreli hasta olanlar ise 9(%26) bulunmuştur. Bu durum erken dönem tutulum bulgularõnõn sonuçlara daha az, geç dönem bulgularõnõn sonuçlara daha fazla yansõmasõna yol açmaktadõr. Neden sonuç ilişkilerinin incelenmesi, geç dönem tutulumlu hastalarõn ağõrlõklõ olduğu bir toplulukta zorlaşabilmektedir. Sonuç ortaya çõktõktan sonra, neden ortadan kalkmõş ise ilişkinin gözden kaçmasõna neden olacak, ancak sadece sürekli nitelikte olan neden sonuç ilişkilerinin ortaya çõkarõlmasõ olasõ olacaktõr. İncelenen toplulukta yaygõn ve sõnõrlõ alt gruplarõnõn hastalõk süreleri ileri derecede anlamlõ olarak farklõ olup, sõnõrlõ grupta yaygõn gruba göre 1,3 kat daha uzun bulunmuştur. (216ay / 165ay) Sistemik sklerozda tanõya kadar geçen sürenin uzun olmasõ ve hastalõk insidansõnõn düşük olmasõ nedeniyle erken dönem tutulumlu hastalara (<6ay) ulaşõlmasõ ve incelenmesini zorlaştõrmaktadõr.

Larinks, Özofagus ve gastroözofageal bileşke problemlerini non-spesifõk ve dolaylõ olarak yansõtan disfaji, hastalarõn 13'ünde (%38) tespit edilmiştir. Özofagus problemlerinin daha objektif incelenmesi pasaj grafileri ile mümkündür. Bilgisayarlõ tomografide ise, Özofagus dilatasyonu ve dilate segment uzunluğu objektif ve kantitatif bulgular olarak değerlendirilebilir.

Dispne kardiovasküler ve respiratuar sistemin problemlerini gösterebilen nonspesifõk ve geç dönem bulgusudur. Sorgulamada hastalarõn 10'unda (%29) istirahat dispnesi tespit edilmiştir.

329

Tartõşm a Solunum sistemi muayenesinde tutulumu gösterebilen bazal railer 13/30 hastada (% 30) pozitif olarak bulunmuştur. Bir/33 hastada (%3) plevral sürtünme sesi tespit edilmiştir.

Diğer klinik bulgular

Çalõşmamõzda incelenen popülasyonda yorgunluk yakõnmasõ yurtdõşõ serilere göre daha yüksek bulunmuştur. Artralji, şiş parmak, eklem kontraktürü, kas zaafõ, Raynaud fenomeni, digital ülser, telanjiektazi oranlarõ ve ortalama deri kalõnlõk skorunun diğer çalõşmalara yakõn olduğu izlenmiştir. (|medsger1996) (EscSG2000) Periferik bulgular ile akciğer bulgularõ arasõnda paralel ilişki varlõğõ, akciğer tutulumu sebepleri arasõnda ortak humoral veya immün etiyolojiyi gösterebilir. Periferik tutulum bulgularõ ile akciğer tutulumu arasõndaki bağlantõ incelendiği zaman çoğu kez anlamlõ ilişki saptanmamõş veya zayõf ilişkiler tespit edilmiştir.

Radyolojik bulgular

Buzlucam oranõ çalõşmamõzda %56 oranõnda izlenmiştir. Literatürde Kim ve arkadaşlarõ (ist27) buzlucam rastlanma oranõnõ %100, Andonopoulos ve arkadaşlarõ (ist38) %68, Remy-Jardin (iFranquet60) %49, Marie (Marie0) %16 olarak bildirmiştir. Çalõşmamõzda izlenen buzlu cam oranõ literatür sõnõrlarõ içerisindedir.

Buzlucam lezyonlarõnõn dağõlõmõna bakõldõğõnda superiordan inferiora doğru artõş dikkati çekmektedir. Ancak sağ ve sol akciğer, anterior ve posterior arasõnda anlamlõ fark saptanmamõştõr. Lezyonlarõn inferiora doğru artõş göstermesi graviteye sekonder asimetrik kan dağõlõmõna veya mikroaspiratlarõn inferiora gitmesine bağlõ olabilir.

330

Tartõşm a Çalõşmamõzda buzlu cam skoru ile ince retiküler skor, balpeteği ve broşioliektazi arasõnda anlamlõ ilişki saptanmõştõr. Bu bulgular akciğer tutulumunun bir arada izlenen farklõ evrelerini yansõtabilir. Ancak patolojik olarak saptanabilen çok ince retiküler görünüm radyolojik olarak buzlucam şeklinde karşõmõza çõkabilmektedir.

Deri tutulum tipine göre değerlendirildiğinde yaygõn deri tutulum tipinde buzlucam skoru daha yüksek bulunmuştur.

Septal - subplevral çizgiler çalõşmamõzda %68 oranõnda saptanmõştõr. Kim ve arkadaşlarõnõn çalõşmasõnda bu oran %90 bildirilmiştir. Remy-Jardin ise %15, Schurawitzki (abs35) bu oranõ %74 olarak bildirmiştir. Marie ise çalõşmasõnda bu oranõ %17 olarak bildirmiştir. Çalõşmamõzda izlenen septal - subplevral çizgiler oranõ literatür sõnõrlarõ içerisindedir.

Septal / subplevral çizgiler alt ve orta zonlarda superiora nazaren daha sõk izlenmekte olup, sağ-sol anterior-posterior arasõnda anlamlõ farklar izlenmemiştir. Lezyonlar bazallerde daha sõk izlenmesi öncelikle gravite ve bölgeler arasõ vaskülarizasyon farklõlõğõna bağlanmõştõr.

Septal / subplevral çizgiler skoru ile bal peteği, broşiolektazi skoru ve kistler arasõnda anlamlõ korelasyon saptanmõştõr. Hepsi fibrosis göstergeleri olarak değerlendirilmiştir.

Anti-sentromer antikor pozitif olanlarda septal / subplevral çizgiler skoru yüksek bulunmuştur. Bu bulgu daha yüksek hasta sayõlõ çalõşmalarda teyit edildiği takdirde ortak etkenin varlõğõ konusunda ipuçlarõ sunacaktõr.

331

Tartõşm a

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografide retiküler örnek varlõğõ hemen her zaman ciddi akciğer tutulumunu göstermektedir. Çalõşmamõzda ince retiküler örnek %76,5 oranõnda izlenmiştir. Marie (marie0) çalõşmasõnda bu oranõ %32 oranõnda bildirmiştir. İnce retiküler örnek oranõ Marie çalõşmasõndan farklõ olmasõna karşõn Marie' deki kesitleme aralõğõ ve kesit kalõnlõğõ bilinmediğinden farkõn kökeni konusunda yorum yapõlamamõştõr.

İnce retiküler skor dağõlõmõna bakõldõğõnda superiordan inferiora doğru artõş dikkati çekmektedir. Ancak anterior ve posterior arasõnda anlamlõ fark saptanmamõştõr. Lezyonlarõn inferiora doğru artõş göstermesi graviteye sekonder asimetrik kan dağõlõmõna bağlõ veya mikroaspiratlarõn inferiora gitmesi sonucu olabilir. Lezyonlarõn sağda daha sõk izlenmesi yine mikroaspirasyonlara bağlõ olabilir.

İnce retiküler örnek ile düzensiz plevral kenar, bal peteği, bronşiolektazi, septal / subplevral çizgiler arasõnda ileri derecede anlamlõ korelasyon saptanmõştõr. Bu bulgular fibrozis göstergeleri olduğundan izlenen ilişki bu şekilde izah edilmiştir.

İnce retiküler skor anti-scl-70 ve romatoid faktör pozitif olanlarda yüksek bulunmuştur. Bu faktörler ile akciğer tutulumu arasõndaki ilişki, sistemik etkenlerin akciğer tutulumuna yol açtõğõ yönergesini desteklemektedir.

Mikronodüller çalõşmamõzda %20 oranõnda saptanmõştõr. Kim çalõşmasõnda bu oran %70, Remy-Jardin çalõşmasõnda bu oran %37 olarak bildirilmiştir. Marie serisinde bu oran %20 olarak bildirilmiştir. Çalõşmamõzda izlenen oran literatür rakamlarõna yakõndõr. Mikronodül gösteriminde yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi, bilgisayarlõ tomografiye üstündür. Kalõn kesitli bilgisayarlõ tomografide vasküler 332

Tartõşm a yapõlar yanlõşlõkla nodüler yapõlar olarak yorumlanabilmektedir.

Konsolidasyon çalõşmamõzda %5,9 oranõnda saptanmõştõr. Kim çalõşmasõnda bu oran %32 olarak bildirilmiştir. Remy-Jardin çalõşmasõnda ise konsolidasyon oranõ %0 olarak bildirilmiştir. Konsolidasyon, sistemik sklerozun primer bulgusu olmamakla beraber varlõğõ çalõşmamõzda dikkate alõnmõştõr. İzlenen oran literatürdeki rakamlar arasõndadõr.

Düzensiz plevral kenar çalõşmamõzda %67,6 oranõnda saptanmõştõr. Marie çalõşmasõnda (marie0) bu oran %18,6 olarak saptanmõştõr. Marie çalõşmasõnda teknik hakkõnda bilgi verilmediğinden farklõlõklarõn kökeni hakkõnda yorum yapõlamamõştõr. D'Angelo'nun otopsi serisinde %60 civarõnda olan plevral tutulum serimizde tespit edilmiş olan orana yakõndõr. (|arro32)

Düzensiz plevral kenar üst, orta ve alt zonlarda, anterior ve posteriorda eşit derecede izlenmiştir. Sağda soldan fazla izlenmesi mevcut bilgiler ile izah edilememiştir.

Septal / subplevral çizgiler, bal peteği, bronşiolektazi skorlarõ ile düzensiz plevral kenar arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki saptanmamõştõr. Bu bulgular fibrozis göstergeleri olduğundan izlenen ilişki bu şekilde izah edilmiştir.

Yaygõn deri tutulum tipinde sõnõrlõ deri tutulum tipine göre düzensiz plevral kenar skoru daha yüksek bulunmuştur.

Romatoid faktör pozitif olanlarda düzensiz plevral kenar skoru ileri derecede yüksek bulunmuştur. Bu bulgu diğer serozitler ile romatoid faktör arasõnda ilişkiyi 333

Tartõşm a düşündürmektedir.

Bal peteği görünümü çalõşmamõzda %61,8 oranõnda saptanmõştõr. Kim çalõşmasõnda bu oran %30, Jokoh çalõşmasõnda (Ist 124) %79, Remy-Jardin çalõşmasõnda %36, Schurawitzki çalõşmasõnda %30 (abs35), Marie çalõşmasõnda (marie0) %9 olarak bildirilmiştir. Bal peteği görünümü serimizde literatüre oranla daha yüksek oranda izlenmiştir.

Balpeteği lezyonlarõ belirgin şekilde alt zonlarõ tercih etmektedir. Bal peteği lezyonlarõnda sağ-sol anterior - posterior farklarõ izlenmemiştir. Lezyonun bazal zonlarõ tercih etmesi öncelikle kanlanma farklõlõğõna bağlõ olabileceği gibi, mikroaspirasyonlarõn bazallerde daha sõk ve yoğun etki yapmasõ da diğer bir faktör olabilir.

Balpeteği skoru ile kistler ve bronşiolektazi skoru arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki saptanmõştõr. Bu bulgular ileri fibrosis göstergeleri olarak bilinmektedir.

Kistlerin varlõğõ çalõşmamõzda %26,5 olarak saptanmõştõr. Literatürdeki çalõşmalarda sistemik sklerozda kist varlõğõ açõsõndan değerlendirme yapõlmamõştõr.

Bronşiektazi oranõ çalõşmamõzda %11,8 olarak saptanmõştõr. Andopoulos (ist38) çalõşmasõnda bu oran %59 olarak bildirilmiştir. Marie ( marie0) çalõşmasõnda oran % 9 olarak bildirilmiştir. Sistemik skleroz hastalarõnda bronşiektazi ve bronşiolektazinin altta yatan parenkim hasarõ ve traksiyon mekanizmasõ ile geliştiği düşünülmektedir. Çalõşmamõzdaki oran Andopoulos ve Marie arasõnda olduğundan literatür bilgileri dahilindedir. Çalşmalar arasõndaki farklar incelenen popülasyona göre değişebildiği gibi teknik farklõlõklara bağlõ olabilir. 334

Tartõşm a

Çalõşmamõzda Peribronşial kalõnlaşma %32,4 oranõnda izlenmiştir. Bu bulgu sõklõğõ ile ilgili literatürde bilgiye rastlanmamõştõr.

Bronşiolektazi çalõşmamõzda %58,8 oranõnda izlenmiştir. Bu bulgu ile ilgili literatür taramasõnda bilgiye rastlanmamõştõr. Bronşiolektazi diğer bulgularõn çoğu gibi bazallerde daha sõk izlenirken, sağ-sol ve anterior - posterior farkõ izlenmemiştir. Bazallerde sõklõğõ mikroaspirasyonlar veya vaskülarizasyon farklarõna bağlõ olabilir.

Makronodüller çalõşmamõzda %8,8 oranõnda izlenmiştir. Remy-Jardin çalõşmasõnda bu oran %0 olarak bildirilmiştir. Akciğerde makronodüller malignitelere bağlõ olabileceği gibi, selim oluşumlar ve intrapulmoner lenf nodlarõna bağlõ olabilir. Kollajen vasküler hastalõklarda vaskülite bağlõ olan ve olmayan fibrotik veya granülomatöz nodüller izlenebilmektedir. (Yoshitomil995, Feiginl988)

Yer kaplayan lezyon çalõşmamõzda %2,9 oranõnda izlenmiştir. Remy-Jardin çalõşmasõnda bu oran %0 olarak bildirilmiştir.

Çalõşmamõzda yapõsal distorsiyon oranõ %35,3 olarak bulunmuştur. Parenkim distorsiyonu Fibrozu ilerlemesi sonucu oluşan son dönem hasarõnõ göstermektedir. Tutulumda bölgesel farklõlõklar nedeniyle bir lob veya segmentte yapõsal distorsiyon izlenirken diğer bölgeler sağlõklõ kalabilmektedir. Bu bulgu ile ilgili literatür taramasõnda bilgiye rastlanmamõştõr.

İnspiratuar hava hapsi oranõ çalõşmamõzda %8,8 olarak bulunmuştur. Bu bulgu ile 335

Tartõşm a ilgili literatür taramasõnda bilgiye rastlanmamõştõr. Hava hapsi lezyonlarõnõn küçük havayolu tutulumuna bağlõ olduğu düşünülmüştür.

Ekspiratuar hava hapsi oranõ çalõşmamõzda %62,5 olarak bulunmuştur. Bu bulgu ile ilgili literatür taramasõnda bilgiye rastlanmamõştõr. İnspiriyum ve ekspiriyum lezyon tespit oranlarõnõn farklõ olmasõ nedeniyle küçük havayolu lezyonlarõ arandõğõnda ekspiratuar çekim önerilmektedir.

Çalõşmamõzda akciğer tutulumu oranõ %79,4 olarak bulunmuştur. Holzmann (Ist 120) çalõşmasõnda bu oran %79, Witt çalõşmasõnda %70 (ist67) bulunmuştur. RemyJardin çalõşmasõnda %60 (xxx), Garber çalõşmasõnda %85 (abs32), Schurawitzki çalõşmasõnda %91 (abs35), Marie çalõşmasõnda %39 (marie0), Diot çalõşmasõnda % 40(absl0) bulunmuştur.

Çalõşmamõzda akciğer Fibrozu bulgularõ %73,5 oranõnda saptanmõştõr. Andopoulos çalõşmasõnda bu oran %40, Morelli çalõşmasõnda %60 olarak bulunmuştur. Akciğer fibrozu çalõşmamõzda Morelli çalõşmasõna göre yüksek bulunmuştur. Karşõlaştõrma yapõlabilecek faktörler arasõnda Morelli çalõşmasõnda hasta sayõsõnõn daha az (20), kesit kalõnlõğõnõn daha fazla (2mm) olmasõnõ sayabiliriz.

Çalõşmamõzda kullanõlan fibroz endeksi Özofagus dilatasyonu olanlarda daha yüksek bulunmuştur. İlişki, ortak sistemik neden veya mikroaspirasyonlara sekonder gelişebilecek fibrosis ile açõklanabilir.

Romatoid faktör ve anti-sentromer antikor pozitif olanlarda fibroz endeks daha yüksek bulunmuştur. Bu iki faktörün endekste anlamlõ değişiklik yapmasõ nedeniye akciğerde fibrogenetik etkileri açõsõndan değerlendirmeleri uygun olacaktõr. 336

Tartõşm a

Akciğer fibrozu bulunan grupta yüksek oranda buzlucam oranõ saptanmasõ istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur. Serimizde hastalar daha çok kronik hastalõk döneminde olduğu için bu ilişki neden sonuç ilişkisinden ziyade eş zamanlõ var olabilecek lezyonlar olarak değerlendirilmiştir.

Özofagus tutulumu çalõşmamõzda %67,6 olarak bulunmuştur. Holzmann çalõşmasõnda %54 (ist120), Schurawitzki çalõşmasõnda %52 (abs35) olarak bulunmuştur.

Özofagus dilatasyonu çalõşmamõzda %67,6 olarak saptanmõştõr. Bhalla çalõşmasõnda %80 (bhalla0) olarak bulunmuştur.

Özofagusta hava sõvõ seviyesi çalõşmamõzda %35,3 olarak bulunmuştur.

Özofagus dilatasyonu ve Özofagusta hava sõvõ seviyesi bulunanlarda buzlucam skoru ve ince retiküler skor daha yüksek bulunmuştur. Bu bulgular buzlucam ve ince retiküler skor ile özofagustan kaynaklanan mikroaspirasyonlar arasõnda neden sonuç ilişkisi bulunmasõ lehine yorumlanabileceği gibi, ortak sistemik nedenin bu iki bulgunun eş zamanlõ rastlanmasõna yol açtõğõ şeklinde de yorumlanabilir. Tek bir nedenin değil de multifaktoryel şekilde gelişebilecek akciğer lezyonlarõ da olasõlõk dahilindedir. Örneğin tekrarlayan mikroaspirasyonlar aberan iyileşme süreci ile birleştiğinde akciğer lezyonlarõna yol açmasõ olasõdõr.

Özofagus dilatasyonu olanlarda septal / subplevral çizgiler, balpeteği ve bronşioliektazi skorlarõnõn yüksek bulunmasõ mikroaspirasyonlardan ziyade, ortak

337

Tartõşm a sistemik etki sonucu gelişebilen fibrosis ile bağlantõlõ olabileceğini düşündürmektedir. Nitekim fibroz endeksi ile Özofagus çapõ ve Özofagus dilatasyonu arasõnda ileri derecede anlamlõ ilişki saptanmõştõr. Antinükleer antikor pozitif grupta dilate Özofagus segment uzunluğu daha yüksek bulunmuştur.

Özofagus dilatasyonu lenfadenopati pozitif grupta daha yüksek bulunmuştur. Lenfadenopatinin torasik enflamatuar süreçlere sekonder geliştiği düşünülmüştür. Torasik lenfadenopati olanlarda düzensiz plevral kenar kontur, ince retiküler, septal / subplevral çizgiler, bronşiolektazi skorlarõ yüksek bulunmuştur. Torasik lenfadenopati akciğer tutulumuna sekonder gelişebileceği gibi, sistemik bir etkenin sonucu olabilir.

Torasik lenfadenopati bulunanlarda fibroz endeksi yüksek bulunmuştur. İlişki kronik akciğer tutulumuna sekonder olarak değerlendirilmiştir.

Literatürde sistemik skleroz hastalarõnda Schirmer test insidansõ ile ilgili bilgiye ulaşõlamamõştõr. Ancak çalõşmamõzda izlenen %29'luk pozitiflik, Avrupa çok merkezli sistemik skleroz çalõşmasõnda Sicca sendromu için bildirilen (%26) orana yakõndõr. (EscSG200Q) EscSG 2000 çalõşmasõnda Sicca sendromu oranlarõ, ağõz ve göz kuruluğu %27, ağõz veya göz kuruluğu %57 oranõnda bildirilmiştir.

Çalõşmamõzda izlenen %28'lik pulmoner hipertansiyon oranõ literatürde bildirilen geniş aralõk (%6-60) dahilindedir. (Launay2001) Battle ve arkadaşlarõnõn sistemik sklerozda ekokardiografi ile pulmoner hipertansiyon prevalansõnõ inceledikleri çalõşmada oran %35 olarak bildirilmiş olup çalõşmamõza benzerdir. (battle96)

338

Tartõşm a

Çalõşmamõzda antinükleer antikor pozitifliği (%66) Avrupa çok merkezli sistemik skleroz çalõşmasõna göre (%94) daha düşük oranda izlenmiştir. (EscSG2000)

Anti topoizomeraz-1 pozitifliği (%43) Avrupa çok merkezli sistemik skleroz çalõşmasõna benzer (%43) bulunmuştur. (EscSG2000)

Romatoid faktör pozitifliği (%17) Avrupa çok merkezli sistemik skleroz çalõşmasõna (%23) yakõn oranda izlenmiştir. (EscSG2000)

Anti-sentromer antikor pozitifliği (%12) Avrupa çok merkezli sistemik skleroz çalõşmasõna göre (%23) daha düşük oranda izlenmiştir. (EscSG2000)

339

Sonuç

Sonuç Çalõşmamõzda yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi elementer bulgularõnõn sistemik skleroz hastalarõnda sõklõğõ ve akciğer içinde kraniokaudal, sağ — sol ve anteroposterior dağõlõmõ tanõmlanmõştõr. Elementer lezyonlarõn birbiri ile ilişkili olup olmadõğõ incelenmiştir. Lezyonlarõn sõnõrlõ ve yaygõn deri tutulum tipleri arasõnda anlamlõ farklar gösterip göstermediği araştõrõlmõştõr.

Ayrõca görüntüleme bulgularõnõn; sistemik skleroz etiolojisinde rol oynadõğõ düşünülen otoantikor çeşitleri, akciğer tutulumunu saptamada yararlanõlan işlevsel solunum testleri, hastalõğõn klinik tipleri ve bazõ bulgularõ, akciğer tutulumunda rol aldõğõ düşünülen Özofagus - akciğer tutulum bağlantõsõ ile yüksek çözünürlüklü bilgisayarlõ tomografi bulgularõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr.

1) Çalõşmamõzda plevral kalõnlaşma haricinde radyolojik bulgularõn akciğerde superiordan inferiora doğru artõş gösterdiği tespit edilmiştir. Ayrõca akciğer tutulum göstergeleri (buzlucam, ince retiküler, septal / subplevral çizgiler, bal peteği, broşiolektazi, fibroz endeksi) ile Özofagus tutulumu arasõnda anlamlõ ilişki saptanmõştõr. 2) Yaygõn deri tutulum tipinde buzlucam anlamlõ olarak daha fazla görünmüştür. 3) Buzlucam haricindeki elementer akciğer tutulum bulgularõ ve Özofagus tutulumu yaygõn ve sõnõrlõ deri tutulum tipleri arasõnda anlamlõ farklõlõk göstermemiştir. 4) Serolojik testlerden romatoid faktör pozitif grupta düzensiz plevral kenar, ince retiküler skor ve fibroz endeksi anlamlõ olarak yüksek bulunmuştur. 5) Anti-scl-70 pozitif grupta ince retiküler skor anlamlõ olarak yüksek bulunmuştur. 6) Septal / subplevral çizgiler skoru ve fibroz endeksi anti-centromere antikor pozitif olan grupta anlamlõ olarak daha düşük izlenmiştir. Bu bulgu literatürdeki başka çalõşmalar ile uyumludur.

340

T ab lo lar

Tablolar

341

Ş ek iller

Şekiller

342

K aynaklar

Kaynaklar

343

Türkçe Ö zet

Türkçe Özet

344

Sum m ary

Summary

345

B e lg e İs ta tis tik le ri

Belge İstatistikleri Belge: tez_total_37 Sayfa sayõsõ: 354 Paragraf sayõsõ: 4367 Kelime sayõsõ: 59183 Harf Sayõsõ: 473170 Tablo sayõsõ: 40 Şekil Sayõsõ: 311 Nesne sayõsõ: 0

346