Tetanus.doc

BORANG PORTOFOLIO No. ID dan Nama Peserta : dr. Christian Harnat No. ID dan Nama Wahana : RSUD Andi Djemma Masamba, Kab. Luwu Utara Topik : Tetanus Tanggal (Kasus) : 25 Agustus 2015 Nama Pasien : Nn. DS Usia: 14 tahun Tanggal Presentasi : September 2015 Pendamping : dr. Nurjannah / dr. Fintje Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik – RSUD Andi Djemma Masamba Objek Presentasi :  Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka  Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil  Deskripsi : Identitas Pasien: Nama : Nn. DS Usia : 14 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Baebunta Agama: Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Siswi SMP Status: Belum Menikah Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Andi Djemma dengan keluhan punggung terasa kaku sejak 2 jam yang lalu. Keluhan ini disertai nyeri dan sesak. Pasien juga mengeluhkan mulut yang kaku, sulit menelan, dan perut yang kaku. 5 bulan sebelum keluhan muncul, pasien mengaku jempol kaki kanan dan kirinyanya terluka akibat kecelakaan, tidak dijahit hanya di obati. Di sekitar luka jempol kaki kanan dan jempol kaki kiri pasien bengkak dan kemerahan. Pasien juga mengalami demam sejak hari ini. Makan dan minum baik. Pasien BAB baik, BAK baik. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat Stroke - Riwayat DM - Riwayat Kejang - Riwayat Penyakit Jantung - Riwayat Hipertensi - Riwayat Alergi Obat dan Makanan - Riwayat Trauma

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : 5 bulan lalu kecelakaan dan jempol kaki Kanan dan kiri terdapat luka terbuka. 1

Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat DM - Riwayat Hipertensi

: disangkal : disangkal

Pemeriksaan Fisis Status Generalis : Sakit sedang Berat/ Gizi Cukup / Apatis Tanda Vital : HR = 140/80 mmHg P= 100x/i RR= 30x/i T= 37,30 C GCS 15 : E4 M5 V6 Wajah: rhisus sardonikus (+) Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung: dalam batas normal Mulut: Trismus (+) Leher: pembesaran KGB (-) Jantung: S1 S2 reguler kuat angkat, murmur (-), gallop (-) Paru: vesikuler (-)/(-), ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-) Abdomen: datar, Met (-), BU (+) N, Distended (-) Punggung: Opisthotonus (+) Ekstemitas: Carpo pedal spasme (+), akral hangat, edema (-)



Lokalis: Regio Pedis Dextra et Sinistra Digiti Phalang 1 distal Dextra et Sinistra Focal infeksi: bekas kecelakaan dari sepeda motor Bekas luka pada Digiti phalang I distal pedis D et S. 3 cm dari ujung digiti IV. Eritema (+), edema (+), abses (-), nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang: Diagnosis : Tetanus Sedang General Phillips Score 15 Pengobatan : 1. IVFD RL 28 tpm 2. Inj. Tetagam 6000 IU/ IM 3. Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/ Iv  Skintest dahulu 4. Metronidazol inj 500 mg/drip/12 jam 5. Inj. Santagesik amp/8 jam/ IV 6. Inj. Ranitidin amp/ 12 jam/ IV 7. ICU, Isolasi (lampu gelap dan suara kebisingan rendah) 8. Pasang Kateter (balance cairan) 9. Konsul Bedah Pro Cross insisi dan debrideman Pendidikan : 2



menjelaskan perjalanan serta prognosis dari penyakit yang dialami pasien dan komplikasikomplikasi yang mungkin terjadi.



Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan.

Rujukan : Tidak perlu Tujuan : 1. Mengatasi sumber toksin 2. Menghilangkan toksin yang beredar dalam sirkulasi 3. Terapi suportif hingga toksin yang terfksir di sistem saraf dimetabolisme FOLLOW – UP Tanggal/ Jam 26/8/ 2015

Keluhan / Gejal Klinis

Penatalaksanaan

Subj : Kaku seluruh badan (+) TD : 140/ 80 mmHg N : 100x/m T : 37,80 C RR : 30 x/i

27/ 08/ 2015

Subj : kaku (+) TD : 100/70 mmHg N : 100 x/m T : 37,30 C RR : 30 x/i

3

 

IVFD RL 28 tpm Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/



Iv Metronidazol inj 500 mg/drip/12

  

jam Inj. Santagesik amp/8 jam/ IV Inj. Ranitidin amp/ 12 jam/ IV ICU, Isolasi (lampu gelap dan

 

suara kebisingan rendah) Pasang Kateter (balance cairan) Konsul Bedah Pro Cross insisi

 

dan debrideman IVFD RL 28 tpm Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/



Iv Metronidazol inj 500 mg/drip/12

 

jam Inj. Santagesik amp/8 jam/ IV Inj. Ranitidin amp/ 12 jam/ IV

28/08/2015

Subj : Kaku (+) berkurang, sudah dapat terbuka sedikit rahang mulut, dan dapat berbicara meski lemah TD : 100/70 N : 72 x/m

 

IVFD RL 28 tpm Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/



Iv Metronidazol inj 500 mg/drip/12

 

jam Inj. Santagesik amp/8 jam/ IV Inj. Ranitidin amp/ 12 jam/ IV

 

IVFD RL 28 tpm Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/



Iv Metronidazol inj 500 mg/drip/12



jam Inj. Santagesik amp/8 jam/ IV



Inj. Ranitidin amp/ 12 jam/ IV

 

IVFD RL 28 tpm Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/



Iv Metronidazol inj 500 mg/drip/12

 

jam Inj. Santagesik amp/8 jam/ IV Inj. Ranitidin amp/ 12 jam/ IV

T : 36,40 C RR : 24 x/i 29/08/2015

Subj : Kaku (+) TD : 110/70 N : 76 x/m T : 36,60 C RR : 24 x/i

30/08/2015

Subj : Kaku (+) TD : 110/70 N : 82 x/m T : 36,50 C RR : 20 x/i

4

Bahan bahasan : Cara

Tinjauan pustaka Diskusi

Membahas : Data Pasien : Nama Klinik : RSUD

Riset

Kasus

Presentasi dan kasus Nama : Nn. DS Telp :

E-mail

Audit Pos

No. RM : 144046 Terdaftar sejak :

Andi Djemma Masamba 25 Agustus 2015 Data utama utuk bahan diskusi :  Diagnosis / Gambaran Klinis : Perempuan, umur 14 tahun, ke IGD RSUD Andi Djemma dengan keluhan punggung terasa kaku sejak 2 jam yang lalu. Keluhan ini disertai nyeri dan sesak. Pasien juga mengeluhkan mulut yang kaku, sulit menelan, dan perut yang kaku. 5 bulan sebelum keluhan muncul, pasien mengaku jempol kaki kanan dan kirinyanya terluka akibat kecelakaan, tidak dijahit hanya di obati. Di sekitar luka jempol kaki kanan dan jempol kaki kiri pasien bengkak dan kemerahan. Pasien juga mengalami demam sejak hari ini. 1. Riwayat Pengobatan : 2. Riwayat Kesehatan / Penyakit : 3. Riwayat Keluarga : 4. Riwayat Pekerjaan : 5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Baik 6. Lain – lain : Hasil Pembelajaran : 1. Diagnosis Tetanus 2. Pemeriksaan Tetanus 3. Penanganan Tetanus

5

Rangkuman untuk pembelajaran Portofolio :



1. Subyektif : Diagnosis / Gambaran Klinis : Tetanus dengan anamnesa perempuan, umur 14 tahun, ke IGD RSUD Andi Djemma dengan keluhan punggung terasa kaku sejak 2 jam yang lalu. Keluhan ini disertai nyeri dan sesak. Pasien juga mengeluhkan mulut yang kaku, sulit menelan, dan perut yang kaku. 5 bulan sebelum keluhan muncul, pasien mengaku jempol kaki kanan dan kirinyanya terluka akibat kecelakaan, tidak dijahit hanya di obati. Di sekitar luka jempol kaki kanan dan jempol kaki kiri pasien bengkak dan kemerahan. Pasien juga mengalami demam sejak hari ini. 2. Objektif :

Status Generalis : Sakit sedang Berat/ Gizi Cukup / Apatis Tanda Vital : HR = 140/80 mmHg P= 100x/i RR= 30x/i GCS 15 : E4 M5 V6 Wajah: rhisus sardonikus (+) Mulut: Trismus (+) Punggung: Opisthotonus (+) Ekstemitas: Carpo pedal spasme (+), akral hangat.

T= 37,30 C

3. Assesment (penalaran klinis) : Definisi : Tetanus merupakan gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostiridium tetani. Klasifikasi Tetanus : 1. Generalized Tetanus  Median onset setelah trauma adalah 7 hari (3-14 hari)  Trias Klinis : rigiditas, spasme otot, dan disfungsi otonomik  Gejala Lain : trismus (peningkatan tonus otot rahang), kontraksi otot wajah (risus sardonicus), disphagia, kekakuan otot leher, kontraksi otot punggung (opisthotonus), rigiditas otot abdomen dan ekstremitas.  Komplikasi : sianosis, gagal nafas, aspirasi, obstruksi jalan nafas akut, 2. Local Tetanus  Bentuk yang jarang  Manifestasi hanya terbatas pada otot-otot sekitar luka  Prognosis : baik 3. Neonatal Tetanus 6

Terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat, terutama setelah perawatan bekas potongan tali pusat yang tidak steril Onset : 2 minggu pertama kehidupan Gejala : rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas dan spasme 4. Cephalic Tetanus  Bentuk jarang tetanus local, setelah trauma kepala atau infeksi telinga  Masa inkubasi : 1-2 hari Gejala : disfungsi 1 atau lebih saraf cranial (tersering N VII) Perjalanan Penyakit  Inkubasi rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari  Onset bervariasi 1-7 hari  Minggu I : rigiditas dan spasme otot yang parah, gangguan otonomik dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan 1-2 minggu. Spasme mulai berkurang setelah 2-3 minggu tetapi kekakuan bertahan lama. Pemulihan terjadi karena tumbuhnya akson terminal dan penghancuran toksin. Pemulihan memerlukan waktu sampai 4 minggu.

Tabel 1. Skor Phillips untuk menilai derajat tetanus Parameter

Masa inkubasi

Nilai

< 48 jam 2-5 hari 6-10 hari 11-14 hari

5 4 3 2 1

> 14 hari

5 4 3 2 1

Lokasi infeksi Internal dan umbilikal Leher, kepala, dinding tubuh Status imunisasi

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

10 8 4 2 0 10 8 4

Tidak diketahui Faktor pemberat 7

2 1 Tidak ada Mungkin

ada/ibu

mendapatkan

imunisasi

(pada

neonatus) > 10 tahun yang lalu < 10 tahun yang lalu Imunisasi lengkap

Penyakit atau trauma yang mengancam nyawa Keadaan yang tidak langsung mengancam nyawa Keadaan yang tidak mengancam nyawa Trauma atau penyakit ringan ASA derajat I

Sistem skoring menurut Phillips dikembangkan pada tahun 1967 dan didasarkan pada empat parameter, yaitu masa inkubasi, lokasi infeksi, status imunisasi, dan faktor pemberat. Skor dari keempat parameter tersebut dijumlahkan dan interpretasinya sebagai berikut: (a) skor < 9 tetanus ringan, (b) skor 9-18 tetanus sedang, dan (c) skor > 18 tetanus berat. Diagnosis Banding Tabel 2. Diagnosis banding tetanus. Penyakit INFEKSI Meningoensefalitis Polio

Gambaran diferensial Demam, trismus ridak ada, penurunan kesadaran, cairan serebrospinal abnormal. Trismus tidak ada, paralisis tipe flasid, cairan 8

serebrospinal abnormal. Gigitan binatang, trismus tidak ada, hanya spasme

Rabies

orofaring. Bersifat lokal, rigiditas atau spasme seluruh tubuh

Lesi orofaring Peritonitis KELAINAN METABOLIK Tetani Keracunan striknin Reaksi fenotiazin PENYAKIT SISTEM SARAF PUSAT Status epileptikus Perdarahan atau tumor (SOL) KELAINAN PSIKIATRIK Histeria KELAINAN MUSKULOSKELETAL Trauma

tidak ada. Trismus dan spasme seluruh tubuh tidak ada. Hanya spasme karpo-pedal dan laringeal, hipokalsemia. Relaksasi komplit diantara spasme. Distonia, menunjukkan respon dengan difenhidramin. Penurunan kesadaran. Trismus tidak ada, penurunan kesadaran. Trismus inkonstan, relaksasi komplit antara spasme. Hanya lokal.

Tata Laksana Penatalaksanaan berikutnya memiliki tiga tujuan utama, yaitu: 1. menetralisir toksin dalam sirkulasi; 2. menghilangkan sumber tetanospasmin; dan 3. memberikan terapi suportif sampai tetanospasmin yang terfiksir pada neuron dimetabolisme Non-Farmakologi 1. Merawat dan memebersihkan luka sebaik-baiknya. 2. Diet TKTP pemberian tergantung kemampuan menelan bila trismus makanan diberi pada sonde parenteral. 3. Isolasi pada ruang yang tenang bebas dari rangsangan luar. 4. Oksigen pernafasan dan trakeostomi bila perlu. Farmakologi Tabel 3. Pengobatan Tetanus Tujuan Netralisasi dari toksin yang bebas

Pengobatan



TIG 3000-6000 IM 9

Menyingkirkan sumber infeksi



Debridement luka



Penisillin 10-12juta IV selama 10 hari



Metronidazol 500 mg @ 6 jam atau 1 gram @ 12 jam



Alternative : eritromisin, tetrasiklin, kloramfenikol, klindamisin

Pengendalian rigiditas dan spasme

Pengendalian disfungsi otonomik



Benzodiazepin



Diazepam



Pilihan lain : lorazepam, midazolam



Benzodiazepin



Antikonvulsan



Morfin 20-180 mg



Fenothiazin (klorpromasin)



Propanolol



MgSO4 à pasien terpasang ventilator

Komplikasi Komplikasi tetanus dapat berupa komplikasi primer atau efek langsung dari toksin seperti aspirasi, spasme laring, hipertensi, dan henti jantung, atau komplikasi sekunder akibat imobilisasi yang lama maupun tindakan suportif seperti ulkus dekubitus, pneumonia akibat ventilasi jangka panjang, stress ulcer, dan fraktur serta ruptur tendon akibat spasme otot Prognosis Faktor yang mempengaruhi mortalitas pasien tetanus adalah masa inkubasi, periode 10

awal pengobatan, status imunisasi, lokasi fokus infeksi, penyakit lain yang menyertai, serta penyulit yang timbul. Berbagai sistem skoring yang digunakan untuk menilai berat penyakit juga bertindak sebagai penentu prognostik. Sistem skoring yang dapat digunakan antara lain skor Phillips, Dakar, Udwadia, dan Ablett. Tingkat mortalitas mencapai lebih dari 50% di negara-negara berkembang dengan gagal napas menjadi penyebab utama mortalitas dan morbiditas. Mortalitas lebih tinggi pada kelompok usia neonatus dan > 60 tahun.

4. Plan : Diagnosis : Tetanus Sedang General Phillips Score 15 Pengobatan : 10. IVFD RL 28 tpm 11. Inj. Tetagam 6000 IU/ IM 12. Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/ Iv  Skintest dahulu 13. Metronidazol inj 500 mg/drip/12 jam 14. Inj. Santagesik amp/8 jam/ IV 15. Inj. Ranitidin amp/ 12 jam/ IV 16. ICU, Isolasi (lampu gelap dan suara kebisingan rendah) 17. Pasang Kateter (balance cairan) 18. Konsul Bedah Pro Cross insisi dan debrideman Pendidikan : 

menjelaskan perjalanan serta prognosis dari penyakit yang dialami pasien dan komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi.



Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan.

Rujukan : Tidak perlu

11

DAFTAR PUSTAKA

Mengetahui Peserta Internsip

Pendamping I

Pendamping II

(dr. Christian Harnat)

(dr. Nurjannah)

(dr. Hj. Fintje Jontah

12

13