Dmg Dan Penanganan Terkini.docx

Diabetes Melitus dalam Kehamilan dan Penanganan Terkini I.

Pendahuluan Diabetes Melitus adalah suatu penyakit kronik yang ditandai dengan

peningkatan kadar glukosa dalam darah yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin atau gangguan kerja insulin atau keduanya. Penyakit ini dapat menyerang segala lapisan umur dan sosial ekonomi. Di Indonesia saat ini penyakit DM belum menempati skala prioritas utama pelayanan kesehatan walaupun sudah jelas dampak negatifnya, yaitu berupa penurunan kualitas SDM, terutama akibat penyulit menahun yang ditimbulkannya.1 Publikasi pertama mengenai diabetes melitus dan kehamilan dilaporkan oleh Duncan pada tahun 1982 yang melaporkan sebanyak 22 wanita diabetes melitus hamil. Peel dkk pada tahun 1909 mengumpulkan 66 kasus diabetes melitus hamil, dimana 22 % diantaranya meninggal saat hamil atau 1-2 minggu setelah persalinan. Kecenderungan kematian ibu dan janin yang tinggi berkurang setelah ditemukannya insulin pada tahun 1922. 1,2 Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali pada saat hamil. Setelah ibu melahirkan, keadaan DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa normal.1,2,3 Dibandingkan dengan wanita normal, wanita hamil cenderung memiliki kadar gula darah rendah (hipoglikemia) antara 65-75 mg/dL diantara waktu makan dan tidur. Hal ini merupakan respon transport glukosa dari ibu ke janin. Beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan DMG meliputi usia ibu > 25 tahun, riwayat keluarga menderita diabetes, riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya, dan meningkatnya indeks massa tubuh selama kehamilan.4,5 Menurunnya angka kematian perinatal disebabkan karena penatalaksanaan diabetes melitus yang semakin baik, antara lain melalui penatalaksanaan terpadu, adanya insulin jenis terbaru, dan diperkenalkannya cara memantau glukosa darah sendiri oleh pasien untuk mencapai kendali glikemik yang ketat sehingga

1

komplikasi perinatal akan lebih ditentukan oleh keadaan normoglikemi sebelum dan selama hamil.1,2

II.

Definisi Diabetes Melitus adalah suatu penyakit kronik yang ditandai dengan

peningkatan kadar glukosa dalam darah yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin atau gangguan kerja insulin atau keduanya. Berdasarkan ADA (American Diabetes Asociation) 2013 terdapat 4 macam klasifikasi diabetes, yaitu1,2,3: 

Diabetes tipe 1 (disebabkan oleh dekstruksi sel β yang menyebabkan defisiensi insulin absolut)



Diabetes tipe 2 (disebabkan defek sekresi insulin yang progresif karena adanya resistensi insulin).



Tipe spefisik diabetes lainnya (disebabkan oleh faktor genetik, penyakit eksokrin pankreas, atau obat-obatan)



Diabetes Melitus Gestasional

Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali pada saat hamil. Setelah ibu melahirkan, keadaan DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa normal.1,2 Klasifikasi The White yang menjadi pelopor dalam penelitian mengenai efek diabetes tipe pada hasil perinatal, secara luas digunakan untuk menilai risiko ibu dan janin. Wanita hamil dengan diabetes mellitus dibagi menjadi2,3,6: 1. Pregestational (Overt) diabetes: wanita hamil dengan diabetes yang diketahui pada saat sebelum wanita tersebut hamil. 2. Gestational diabetes: wanita hamil dengan diabetes yang diketahui pada saat wanita tersebut hamil. Ada 2 subtipe gestational diabetes: a) Jenis A1: abnormal tes toleransi glukosa oral (TTGO) tetapi kadar glukosa darah normal selama puasa dan 2 jam setelah makan; diet modifikasi sudah cukup untuk mengontrol tingkat glukosa. b) Jenis A2: TTGO abnormal diperparah dengan kadar glukosa normal selama puasa dan / atau sesudah makan; tambahan insulin atau terapi dengan obat lain diperlukan

2

Diabetes juga bisa diklasifikasikan sebagai Tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus ) dan tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus ). Diabetes tipe 1 adalah kasus genetik yang pada umumnya dimiliki sejak kecil dan memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. Diabetes tipe 2 dipengaruhi oleh keturunan dengan penyebabnya adalah kurangnya penghasil insulin dalam tubuh dan tidak sensitif terhadap hormon insulin. Diabetes tipe 2 adalah kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. Insulin sendiri adalah hormon yang membawa glukosa dari darah masuk se dalam sel-sel tubuh.3,6

III.

Epidemiologi Prevalensi global diabetes mellitus diperkirakan akan mencapai 300 juta

pada tahun 2025. Pada tahun 2008 di Amerika terdapat lebih dari 131.000 wanita hamil yang menderita diabetes. Prevalensi DMG sangat bervariasi antara 1% sampai 14 % hal ini dikarenakan adanya perbedaan populasi dan kriteria diagnostik yang digunakan. Penelitian di Makassar menggunakan kriteria yang sedikit berbeda melaporkan angka prevalensi sebesar 2%.1,2

IV.

Etiologi/ Faktor Resiko Semua wanita hamil membutuhkan skrining diabetes gestasional. Waktu

dilakukannya skrining bergantung pada penilaian faktor resiko. Wanita hamil tanpa riwayat diabetes sebelumnya dilakukan skrining pada usia kehamilan 24-28 minggu. Wanita hamil dengan resiko tinggi untuk terjadinya DMG diskrening pada kunjungan prenatal pertama. Faktor resiko pada DMG adalah sebagai berikut5,7: -

Usia > 25 tahun

-

Peningkatan berat badan (IMT >25 kg/m2)

-

Penurunan aktifitas fisik

-

Kehamilan pertama relatif dengan diabetes

-

Etnik tertentu dengan prevalensi diabetes yang tinggi

3

-

Ada riwayat DMG sebelumnnya dan riwayat melahirkan bayi dengan berat lebih 9 pounds atau 4000 gr

V.

-

Gangguan metabolik: Hipertensi, HDL < 35mg/dL, TG > 250 mg/dL

-

Sindrom Polikistik Ovarium

-

HbA1C 5,7% atau lebih

-

Riwayat penyakit kardiovaskuler

Patomekanisme DMG didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dalam berbagai

tingkatan yang ditemukan pertama kali pada saat kehamilan. Pada kehamilan yang normal terjadi peningkatan resistensi insulin terutama pada trimester ketiga. Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormon), corticotropin realeasing hormon, placental lactogen, dan progesteron. Hormon ini dan perubahan endokrinologik serta metabolik akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan nutrisi ke janin sepanjang waktu.2,7 Metabolisme karbohidrat wanita hamil dan tidak hamil sangat berbeda ditandai dengan adanya hipoglikemi puasa, hiperglikemi postprandial yang memanjang dan hiperinsulinemia. Pada usia kehamilan 12 minggu kadar glukosa puasa turun sampai 70 – 80 mm/dl, dan diikuti dengan glukosa postprandial. Hal ini melindungi embrio yang sedang berkembang dari efek teratogenik kadar glukosa yang tinggi. Pada trimester kedua & ketiga, perubahan metabolik lebih ditujukan untuk perkembangan janin. Pada trimester kedua, ditemukan kadar glukosa puasa & post prandial yang lebih tinggi. Hal ini membantu transfer glukosa melalui plasenta. Glukosa berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin dapat mencapai 80% kadarnya darah ibu. Sistem transpor aktif glukosa akan mengalami saturasi pada kadar glukosa darah ibu 250 mg/dl. Namun, insulin dalam darah ibu tidak bisa mencapai janin, sehingga kadar glukosa ibu mempengaruhi kadar glukosa janin.2,5,7 Pada trimester kedua & ketiga terjadi resistensi insulin dengan penurunan pemakaian glukosa oleh jaringan sampai 50%. Hal ini akan memenuhi kebutuhan

4

metabolisme janin yang membutuhkan 80% energinya dari glukosa dan disaat yang sama tetap mempertahankan keadaan euglikemia pada ibu.5 Penelitian terakhir membuktikan DMG terjadi akibat kombinasi resistensi insulin dan sekresi insulin yang berkurang dengan waktu paruh insulin yang tidak berubah. Resistensi ini terutama diakibatkan oleh hormon kortisol, progesteron, hCs, prolaktin dan estradiol. Hormon yang paling besar pengaruhnya terhadap resistensi insulin.2,5 HPL adalah hormon utama yang menyebabkan resistensi insulin dengan memblok reseptor insulin disamping menurunkan afinitas reseptor insulin terhadap insulin. HPL juga mengalihkan metabolisme karbohidrat ke metabolisme lemak dengan meningkatkan proses lipolisis pada trimester ketiga. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia sehingga membantu mobilisasi asam lemak sebagai sumber energi. Kadar HPL menurun dalam keadaan hiperglikemia. Bagi janin, HPL berguna dalam mempertahankan keadaan hiperglikemia pada sirkulasi ibu lebih lama sehinga membantu transfer glukosa melalui plasenta.8 Pada kehamilan, HPL ditemukan makin meningkat sejak trimester pertama sampai kedua, lalu menetap pada trimester ketiga. Human Placental Growth Hormone (hPGH) merupakan hormon yang aktif secara metabolik yang menyebabkan resistensi insulin berat pada binatang yang diteliti yang menghasilkan hormon ini dengan kadar yang sebanding dengan kadar pada trimester ketiga kehamilan. Hormon penting dalam memeditasi resistensi insulin seperti yang diakibatkan oleh hormon pertumbuhan yang dihasilkan oleh hipofise bila dihasilkan secara kronik. hPGH hampir menggantikan hormon pertumbuhan pada minggu ke 20 kehamilan di sirkulasi darah ibu. 2,7,8 Plasenta bertanggung jawab terhadap produksi hormon-hormon yang berperan pada fisiologi ibu saat kehamilan sehingga terjadi resistensi insulin pada trimester kedua dan ketiga kehamilan untuk menjamin nutrisi yang cukup pada janin. Hampir pasti ini terjadi akibat peningkatan hPGH dikombinasi dengan human placental lactogen, progesteron dan mungkin juga TNFα yang berhubungan dengan kadar glukosa darah ibu.8

5

Kehamilan normal berhubungan dengan kadar glukosa puasa yang lebih rendah dan hiperinsulinemia, keadaan ini sangat mungkin terjadi karena peningkatan pengambilan glukosa oleh janin dan plasenta & disertai penurunan glikogenesis. Kadar glukosa postprandial meningkat sehubungan dengan hiperinsulinemia postprandial ibu terutama pada trimester kedua dan ketiga. Glukosa tidak hanya satu – satunya yang berubah tapi juga terjadi penurunan asam amino dan peningkatan trigliserida, kolesterol dan asam lemak bebas. Hal ini lebih menambah resistensi insulin pada kehamilan.5,8 Walaupun kehamilan dalam keadaan intoleransi terhadap karbohidrat, hanya sebagian kecil wanita hamil (3-6 %) yang menderita DMG. Dengan meningkatnya

umur

kehamilan,

berbagai

faktor

dapat

mengganggu

keseimbanngan metabolisme karbohidrat sehingga dapat terjadi gangguan toleransi glukosa. Pada sebagian besar wanita hamil, perubahan-perubahan tersebut dapat diatasi dengan memacu sel – sel beta pankreas untuk menghasilkan insulin lebih banyak. Namun pada sebagian kecil wanita hamil, sekresi insulin tidak mencukupi untuk mengimbangi gangguan keseimbangan karbohidrat, sehingga terjadi DMG.2,7,8

Gambar 1. Proses terjadinya Diabetes Gestasional VI.

Diagnosis Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu

intoleransi glukosa yang ditemukan atau terjadi pertama kali pada saat hamil. Angka kejadian diabetes gestasional meningkat secara signifikan dengan adanya riwayat keluarga penderita diabetes, bertambahnya usia ibu, obesitas, dan budaya. Menurut ADA, penting untuk menilai adanya komplikasi untuk semua wanita 6

hamil pada kunjungan antenatal pertama. Dilakukan skrining pada minggu 24-28 minggu karena DMG jarang terjadi pada minggu awal karena kadar hormon kehamilan mencapai puncak pada trimester ketiga awal dan tidak lebih dari 28 minggu supaya sel B janin belum terangsang sehingga hiperinsulin janin belum terjadi. Wanita yang beresiko tinggi harus mengalami pengujian secepatnya.3,5,9 Diagnosis GDM didasarkan pada hasil TTGO, walaupun hasil pemeriksaan gula darah sewaktu dan puasa dapat pula digunakan untuk mendiagnosa. Pendapat komite ACOG (American Collage of Obstetricians and Gynecologist) pada September 2011, merekomendasikan skrining pada DMG pada kunjungan awal prenatal berdasarkan anamanesis riwayat, faktor resiko atau TTGO 50gr/1jam menunjukkan hasil >140mg/dL. Dan diagnosa DMG dilanjutkan berdasarkan ketika tes toleransi 100gr/3 jam menggunakan Carpenter dan Coustan dengan puasa

kadarnya 95mg/dL, 1 jam

180mg/dL, 2 jam

155mg/dL, dan 3 jam 140 mg/dL, dengan 2 atau lebih nilai abnormal untuk mengkonfirmasi diagnosis.4,5,7 Menurut WHO skrining yang dilakukan sama pada populasi bukan wanita hamil. Dalam keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil contoh darah kemudian diberikan beban glukosa 75 gram. Contoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa. Kriteria diagnosis yaitu ≥ 126 mg/dL atau/dan dua jam ≥ 140 mg/dL. Menurut ADA 2013, skirining pelaksanaannya dimulai dengan pasien diberi beban glukosa sebanyak 75 gr dalam 250 ml air, dan kadar glukosa darah diperiksa setelah puasa 1 - 2 jam di usia kehamilan 24-28 minggu pada wanita yang sebelumnya belum pernah di diagnosa dengan diabetes. TTGO sebaiknya dilakukan pada pagi hari setelah malamnya pasien berpuasa selama 8 jam.3,5 Tabel. Skrining dan dignosa DMG ADA 20133 Diagnosis pada DMG dibuat ketika nilai kadar glukosa plasma mencapai: -

Puasa : ≥ 92 mg/dL (5.1 mmol/L)

-

1 jam : ≥ 180 mg/dL (10.0 mmol/L)

-

2 jam : ≥ 153 mg/dL (8.5 mmol/L)

7

VII.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilakukan secara terpadu antara seorang

ahli penyakit dalam, ahli obstetri ahli gizi dan dokter anak. Tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan angka kesakitan ibu dan kematian perinatal. Keadaan ini hanya dapat tercapai apabila keadaan normoglikemia dicapai dan dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan. Dalam perencanaan penanganan DMG meliputi beberapa aspek, yaitu2,3: -

Anjuran pola diet

-

Edukasi

-

Aktifitas fisik

-

Pemantauan kadar glukosa

-

Koreksi hiperglikemia

-

Pemantauan fetus

-

Postnatal care dan follow-up

Terapi insulin biasanya dianjurkan apabila penatalaksanaan diet standar tidak secara konsisten mempertahankan kadar glukosa plasma puasa kurang dari 95 mg/dl atau glukosa plasma 2 jam postprandial kurang dari 155 mg/dl (American College of Obstetricians and Gynecologist). Apakah insulin harus digunakan untuk wanita dengan derajat hiperglikemia puasa yang lebih rendahyaitu 105 mg/dl atau kurang-tidak jelas karena tidak ada uji klinis terkontrol untuk mengidentifikasi sasaran glikemia yang ideal untuk mencegah risiko pada janin. Namun, Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Metzger dan Coustan menganjurkan bahwa kadar glukosa kapiler ibu dipertahankan 95 g/dl atau kurang pada keadaan puasa.8 1. Diet Terapi diet dianggap sebagai pengobatan standar untuk diabetes melitus. Tujuan dari terapi diet adalah untuk memberikan zat gizi yang memadai bagi ibu dan janin, memperoleh berat kehamilan yang sesuai, dan untuk mengendalikan kadar glukosa. Dalam DMG secara umum kadar karbohidrat tidak melebihi 50 % dari total kalori. Lemak jenuh dan kolesterol dibatasi sedangkan makanan berserat ditingkatkan. Yang terpenting pasien diiajarkan tentang bagaimana untuk

8

mempertahankan diet yang terdiri dari tiga kali makan dan tiga kali makanan ringan, makanan ringan terakhir ini biasanya yang diambil pada waktu tidur. Makanan ringan harus terdiri karbohidrat kompleks dengan protein untuk menjaga kadar glukosa darah pada malam hari, sehingga menghindar inokturnal hipoglikemia. Peningkatan berat badan pasien dinilai pada setiap kunjungan ke klinik, dan asupan kalori yang disesuaikan. Tujuannya adalah untuk mencegah penurunan berat badan dan risiko terkait ketogenic sambil memastikan kenaikan berat badan yang optimal. Sangat diharapkan untuk meningkatkan berat badan 0,9-1,7 kg pada trimester pertama dan 200-450 g per minggu. Untuk wanita obesitas (IMT > 25 kg/m2) pengurangan kalori hingga 30-35% telah menunjukkan penurunan dari kadar hiperglikemia dan trigliserida serta tidak ditemukannya ketonuria.3,4,8 2. Olahraga Pasien bebas melakukan program olah raga apapun. Jovanic-Peterson dkk. membuktikan bahwa suatu program latihan pengkondisian kardiovaskular memperbaiki kontrol glikemik apabila dibandingkan dengan diet saja. Diperkirakan bahwa saat tubuh bagian bawah dijauhkan dari muatan olah raga dengan pembebanan, dosis olah raga dapat ditingkatkan dengan aman sehingga sistem kardiovaskular dapat dilatih tanpa menimbulkan ketakutan akan timbulnya gawat janin. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan.4,10 3. Insulin Owen dkk mengatakan bahwa sebagian besar dokter memulai terapi insulin pada wanita dengan diabetes gestasional apabila hiperglikemia puasa lebih dari 70-120 mg/dl menetap setelah terapi diet. Para pakar berbeda pendapat tentang terapi insulin pada diabetes. Dosis 20-30 unit yang diberikan sekali sehari sebelum sarapan merupakan terapi awal yang paling sering digunakan.6,8 Obat-obat penurun kadar glukosa oral tidak dianjurkan bagi wanita hamil oleh American Diabetes Association. Langer dkk. memilih secara acak 257 wanita dengan diabetes gestasional untuk mendapat terapi insulin atau gliburid. Kadar mendekati normoglikemik sama-sama tercapai dengan baik pada penerima terapi

9

insulin/gliburid. Obat antidiabetes oral tidak dianjurkan karena dapat melewati plasenta dan dapat merangsang pankreas janin sehingga menambah kemungkinan makrosomia. 5,8 Untuk menghitung dosis awal insulin, dokter harus menggunakan berat badan pasien dan usia kehamilan. Kebutuhan insulin x/kgBB/24-jam dikalikan dengan 0,7 unit pada trimester pertama, 0,8 unit pada trimester kedua, dan 0,9 unit pada trimester ketiga. Sebagai contoh, seorang wanita 80-kg pada 27 minggu kehamilan akan dimulai pada 72 unit per hari (80 kg x 0,9 unit per kg = 72 unit).8 Dalam situasi yang tidak biasa di mana pasien non-obes, rekomendasi ini mungkin terlalu tinggi, dan dosis awal dapat turun menjadi 0,6, 0,7, dan 0,8 unit per kg pada trimester pertama, kedua, dan ketiga. Sebaliknya, pasien yang obes diberikan insulin dengan dosis yang lebih tinggi.8 Insulin dan Waktu Kerjanya8 Jenis insulin

Puncak kerja

Masa kerja

(jam)

(jam)

Keterangan Bekerja 10 menit setelah diinjeksikan,

Humalog

1

2

sehingga pasien tidak diperbolehkan menunda untuk makan. Harus diinjeksikan 20-30 menit

Reguler

2

4

sebelum makan. Meningkatkan resiko hypoglikemi jika makan ditunda.

NPH

8

20

Lantus

5

< 24

Insulin long-acting tapi tidak lebih dari 24 jam pada kehamilan. Insulin long-acting.

Dua-pertiga dari jumlah insulin harus diberikan sebelum sarapan, dan satu-ketiga di sore atau malam hari. Dosis saat sebelum sarapan dibagi menjadi sepertiga short-acting (misalnya, Humalog) dan dua-pertiga intermediateacting (misalnya, NPH).4,5,8 Insulin sore harus dibagi menjadi satu-setengah insulin short-acting dan satu-setengah intermediate-acting. Insulin sore short-acting dan intermediate-

10

acting dapat dicampur bersama-sama dan diberikan sebelum makan malam atau lebih, dibagi menjadi dua suntikan: short-acting sebelum makan malam dan intermediate-acting atau long-acting sebelum tidur (terutama jika pasien mengalami hipoglikemia nokturnal).8 Cara Pemberian Insulin Berdasarkan Kadar Glukosa Darah Setelah Gagal Dengan Diet Kadar glukosa darah

GDP tinggi, 2 jam sesudah makan normal GDP dan 2 jam sesudah maka tinggi

Pemberian insulin 7.00 -

13.00 -

C–M

19.00 -

22.00 M

C–M atau

C

C

C

M

Catatan : C : Insulin kerja cepat M : Insulin kerja menengah Kombinasi insulin kerja cepat dan menengah biasanya diberikan 2/3 dosis pagi dan 1/3 dosis sore hari

Lokasi suntikan insulin juga dapat mempengaruhi penyerapan dan bioavailabilitas. Untuk penyerapan optimal, wanita hamil harus menggunakan injeksi dalam urutan preferensi: abdomen (radius 2-inci di sekitar umbilikus), lengan, paha, dan bokong. Rotasi situs penting untuk mencegah lipohipertrofi dan lipoatrofi, selain itu latihan akan mempercepat penyerapan insulin yang diinjeksi pada ekstremitas.8,10

Gambar 2. Lokasi penyuntikan insulin pada wanita hamil10

11

Penatalaksanaan Obstetri. Secara umum, wanita dengan diabetes gestasional yang tidak memerlukan insulin jarang membutuhkan pelahiran dini atau intervensi lain (American College Obtetrician and Gyneclogis). Tidak ada kesepakatan mengenai apakah pemeriksaan tersebut dimulai pada wanita tanpa hiperglikemia yang berat. Hal ini didasarkan pada risiko kematian janin yang rendah. Induksi elektif dibandingkan dengan persalinan spontan untuk mencegah distosia bahu masih kontrovesial pada wanita yang janinnya didiagnosis menderita makrosemia secara ultrasonografi. Conway dan Langer mendapatkan bahwa pelahiran elektif mengurangi angka distosia bahu dari 2,2 menjadi 0,7 persen. Sebaliknya, Combs dkk. serta Adashec dkk. tidak mendapatkan adanya manfaat. Namun, wanita yang memerlukan terapi insulin untuk hiperglikemia puasa biasanya menjalani pemeriksaan terhadap janinnya dan ditangani seolah-olah mereka mengidap diabetes overt. 2,7,8 Selama pemeriksaan kehamilan wanita dengan GDM harus menjalani penilaian reguler pertumbuhan janin dan kesejahteraan. Jika terdapat risiko preeklampsia diperlukan untuk memantau tekanan darah dan urinalisis.8 Penanganan sebaiknya dilakukan sebelum kehamilan dan mencakup tujuan-tujuan spesifik selama tiap trimester.7,8 1.

Prakonsepsi Untuk mencegah kematian janin dini serta malformasi kongenital pada bayi dari ibu diabetik, dianjurkan untuk melakukan perawatan medis dan edukasi yang optimal bagi pasien sebelum konsepsi. Sayangnya, kehamilan yang tidak direncanakan terus terjadi pada sekitar 60 persen wanita dengan diabetes, sehingga perawatan prakonsepsi tidak dapat dilakukan. Dengan demikian, wanita diabetes memulai kehamilan dengan pengendalian glukosa yang masih suboptimal. American Diabetes Association telah mendefinisikan pengendalian glukosa prakonsepsi optimal yang menggunakan insulin yaitu kadar glukosa (yang dipantau oleh pasien sendiri) praprandial 92 mg/dl dan kadar postprandial pada 1 dan 2 jam masing-masing adalah kurang dari 180 mg/dl dan kurang dari 153 mg/dl. Pengukuran hemoglobin A1 atau A1c yang berkaitan dengan kadar glukosa dalam darah selama 4 sampai 8 minggu

12

terakhir bermanfaat untuk menilai pengendalian metabolik sebelumnya. Kadar hemoglobin terglikosilasi prakonsepsi yang optimal didefinisikan sebagai kadar yang terletak di dalam atau mcndckati batas atas normal untuk laboratoriurn spesifik atau dalam tiga standar deviasi dari rerata normal. Risiko paling bermakna untuk malformasi adalah kadar yang melebihi 10 persen. Folat 400 µg/hari, yang diberikan, prakonsepsi dan selama awal kehamilan, dapat mengurangi risiko defek tabung saraf.6,8 2.

Trimester pertama Pemantauan yang cermat terhadap pengendalian kadar glukosa merupakan hal penting dalam penatalaksanaan. Karena itu, banyak dokter merawatinapkan para wanita ini selama awal kehamilan untuk menerapkan program pengendalian glukosa dan melakukan penyuluhan. Berkaitan dengan bulan-bulan

kehamilan

berikutnya.

Tindakan

ini

juga

memberikan

kesempatan bagi dokter untuk menilai derajat penyulit vaskular diabetes dan menentukan secara pasti usia gestasi.4,6,8 Pengendalian gula darah pada ibu hamil biasanya dapat dicapai dengan injeksi multipel insulin harian dan penyesuaian asupan makanan. Obat-obat hipoglikemik oral tidak digunakan karena dapat menyebabkan hiperinsulinemia pada janin. Piacquadio dkk. memperlihatkan bahwa terjadi peningkatan angka malformasi kongenital pada bayi dari wanita Amerika keturunan Meksiko yang diterapi dengan obat hipoglikemik oral selama awal kehamilan.6,8 Sasaran pengendalian glukosa darah kapiler yang dipantau sendiri oleh pasien dan dianjurkan selama kehamilan. Pemantauan sendiri kadar glukosa kapiler dengan menggunakan glukometer sangat dianjurkan karena tindakan ini melibatkan pasien dalam perawatan dirinya. Campbell dkk. mengukur respons glukosa ibu terhadap makanan standar sepanjang kehamilan normal untuk lebih mengetahui secara jelas sasaran glukosa plasma untuk penatalaksanaan wanita diabetes.6,8 Committee on Maternal Nutrition deri the National Research Council merekomendasikan asupan kalori total 30 sampai 35 kkal/kg berat tubuh

13

ideal, yang diberikan tiga kali makan besar dan tiga kali makanan selingan setiap hari. Komposisi makanan yang ideal adalah 55 persen karbohidrat, 20 persen protein, dan 25 persen lemak dengan kurang dari 10 persen lemak jenuh. Tidak terdapat penelitian yang menunjang atau menyangkal petunjukpetunjuk ini. Wanita dengan obesitas dapat ditangani dengan asupan kalori yang lebih rendah asalkan tidak terjadi penurunan berat badan dan ketonuria.6,8 Walaupun tercapainya glikemi yang didasarkan pada kadar glukosa darah kehamilan normal adalah tujuan dari penatalaksanaan wanita dengan diabetes overttidak selalu mudah. Karenanya, sering diperlukan program yang disesuaikan secara individual untuk menghindari hiperglikemia berlebihan atau serangan-serangan hipoglikemia.8 3.

Trimester kedua Konsentrasi alfa-fetoprotein dalam serum ibu pada minggu ke-16 sampai 20 dengan ultrasonografi pada gestasi 18 sampai 20 minggu digunakan sebagai cara untuk mendeteksi defek tabung saraf dan anomali lain. Kadar alfafetoprotein dalam serum ibu mungkin lebih rendah pada kehamilan diabetik, dan karenanya interpretasi perlu diubah. Albert dkk. menggunakan sonografi untuk mengidentifikasi 72 persen dari 29 anomali janin pada 289 kehamilan diabetik.6,8

4.

Trimester ketiga Biasanya dianjurkan pemeriksaan mingguan untuk memantau pengendalian

glukosa

dan

mengevaluasi

kemungkinan

preeklamsia.

Ultrasonografi serial dengan interval 3 sampai 4 minggu dilakukan untuk mengevaluasi pertumbuhan janin yang berlebihan atau terhambat serta volume cairan amnion. Pemeriksaan antepartum dianjurkan paling sedikit sekali seminggu. Beberapa protokol pemeriksaan pada wanita dengan diabetes overt menetapkan pemeriksaan paling tidak dua kali seminggu.6,8 Rawat inap dianjurkan bagi wanita yang diabetesnya kurang terkendali dan bagi mereka yang memiliki hipertensi. Karena meningkatnya biaya rawat inap, serta keengganan pihak ketiga sebagai pembayar rawat inap

14

rutin bagi wanita dengan diabetes overt sudah tidak lazim dilakukan. Dengan populasi di Parkland Hospital yang umumnya miskin, perubahan ke penatalaksanaan rawat jalan menyebabkan peningkatan angka kematian perinatal sebesar dua kali lipat. Peningkatan dua kali lipat angka kematian janin yang tidak jelas sebabnya yang biasanya terjadi pada usia gestasi sekitar 36 minggu. Karena itu sebahagian besar wanita dengan diabetes bergantung insulin saat ini menyetujui penanganan rawat inap sejak 34 minggu sampai melahirkan.6,8

VIII. Komplikasi Dibandingkan dengan diabetes melitus pregestasional, komplikasi pada ibu hamil diabetes melitus gestasional sangat kurang. Komplikasi dapat ditemukan antara lain preeklamsia, infeksi saluran kemih, persalinan seksio sesaria, dajntrauma persalinan akibat bayi besar. Hasil penelitian di Ujung Pandang dari 40% pasien diabetes melitus gestasional yang dipantau selama 3,5 tahun, seksio sesaria dilakukan sebanyak 17,5%.1,5 Komplikasi pada anak antara lain makrosomia, hambatan pertumbuhan janin,

cacat

bawaan,

hipoglikemia,

hipokalsemia

dan

hipomagnesia,

hiperbilirubinemia, polisitemia hiperviskositas, sindrom gawat napas neonatal. Komplikasi yang paling sering adalah terjadinya makrosomia, hal ini mungkin karena pada umumnya diabetes melitus gestasional didiagnosis agak terlambat terutama di negara kita.1

15

Daftar Pustaka

1. Adam, JF. Diabetes Melitus Gestasional. Dalam: Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. 2006. FKUI: Jakarta. hal.1905-7 2. Winkjosastro Prof H. Diabetes Dalam Kehamilan. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: Tridasa Printer; 2007. hal.518-25. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. Volume 36. January 2013. Available from URL: http://care.diabetesjournals.org 4. Homko, CJ, Zion J, and E.Albert Reece. Diabetes Mellitus in Pregnancy. In Reece EA and John C Robbins, editors. Clinical Obstetrics The Fetus & Mother Third Edition. Blackwell Publishing; 2007. p 740-56. 11 5. Thomas R. Diabetes Melitus and Pregnancy. [online]. 2013 August 19. [cited: 07 November 2013] available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#aw2aab6b7 6. Edmonds, K. Diabetes and endocrine disease in Pregnancy. In: Dewhurst’s textbook of Obstetrics and Gynaecology. 7 Ed. Blackwell. p.246-53. 7. Walters, N. Gestasional Diabetes. In ian A Greer, Catherine nelson, and Barry Walters editors. Maternal Medicine Medical Problems in Pregnancy. China: Elsevier; 2007. p.91-7. 8. Cunningham. F.G. Diabetes. In: Obstetri Williams vol 2, 21st ed. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006 : 1522-1543. 9. Thomas R. Diagnosed testing protocol. [online]. 2013 August 19. [cited: 07 November 2013] available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/2049380-overview#showall 10. Diabetes dalam kehamilan. [online]. [cited: 07 November 2013]. Available from URL: http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/diabetes-dalamkehamilan.pdf

16