Diare.docx

DIARE Alpha Fardah A, IG. M. Reza Gunadi Ranuh, Subijanto Marto Sudarmo

BATASAN Keluarnya tinja cair lebih dari tiga kali/24 jam I.

Diare Akut : terjadi akut dan berlangsung paling lama 3-5 hari.

II.

Diare berkepanjangan : berlangsung lebih dari 7 hari.

III.

Diare kronik : berlangsung lebih dari 14 hari.

I. DIARE AKUT 1.1. PatofisioIogi dan Patogenesis Ketidakseimbangan pengangkutan air dan elektrolit berperan penting pada patogenesis diare, terjadi perubahan absorbsi dan sekresi cairan dan elektrolit, yang dapat meningkatkan terjadinya dehidrasi. Peningkatan pengeluaran cairan dapat terjadi oleh karena :  Sekresi yang meningkat (secretory diarrhea), pada diare infeksi.  Osmotik oleh karena adanya bahan-bahan dalam lumen usus.  Moti1itas usus yang meningkat.

1.2. GejaIa Klinis Frekuensi buang air besar bertambah dengan bentuk dan konsistensi yang lain dari biasanya dapat cair, berlendir, atau berdarah, dapat juga disertai gejala lain, anoreksia panas, muntah atau kembung. Dapat disertai gejala komplikasi, gangguan elektrolit, dehidrasi, gangguan gas darah/asidosis.

1.3. Penyebab  Enteral

:

 Infeksi : 

Virus: Rotavirus, adenovirus, dan lain-lain



Bakteri : Salmonella, shigella, E-Coli, Yersinia, Campylobacter.



Parasit, Protozoa (Ent. Histolitika).



Jamur . dll.

 Intoksikasi makanan  Parenteral :  Infeksi parenteral : ISPA, infeksi saluran kemih, OMA, dll.

1.4.

Komplikasi Awal : Gangguan keseimbangan air, elektrolit dan asam basa, intoleransi klinik akut terhadap karbohidrat dan lemak. Lambat : - Diare berkepanjangan (prolonged diarrhea) - Intoleransi klinik hidrat arang yang berkepanjangan. - Diare persisten Diare kronik : - Sindrom postenteritis - Diare intraktabel

1.5. Cara Pemeriksaan 1.5.1. Etiologis :  Klinis (sulit membedakan)  Kultur faeces

1.5.2. Menentukan adanya dehidrasi atau tidak

Kriteria Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut Haroen Noerasid (Modifikasi)

Ditambah :

Ditambah :

1.5.3. Gangguan elektrolit :  Pemeriksaan serum elektrolit (Hipernatremia, hiponatremia, hipokalemia). 1.5.4. Gangguan Gas Darah :  Pemeriksaan gas darah.

1.6. Penatalaksanaan 1.6.1. Resusitasi Cairan & Elektrolit sesuai derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolitnya.

Upaya Rehidrasi Oral (U.R.O.) Dehidrasi Ringan – 3 jam pertama (50ml/kg)

Usia

Tanpa Dehidrasi - jam selanjutnya (10-20 ml/kg/setiap diare

Bayi sp 1 tahun

1,5 gelas *

0,5 gelas*

Bayi sp 5 tahun

3 gelas **

1 gelas **

Bayi > 5 tahun

6 gelas

2 gelas

*Berat badan

+ 6 kg. :

6 kg x 50 ml = 300 mI = + 1,5 gelas 6 kg x 10-20 ml = 60-120 ml/setiap diare = 0,5 gelas/setiap diare

**Berat badan + 13 kg : 13 kg x 50 mi = 650 mi = 3 gelas 13 kg x 10-20 mi = 150-250 ml/setiap diare = 1 gelas setiap diare

Terapi Cairan Standar (Iso Hiponatremia) Untuk Segala Usia Kecuali Neonatus PLAN

DERAJAT DEHIDRASI

C

BERAT

KEBUTUHAN CAIRAN +30 ml/kg/1 jam

*)

SEDANG

= 10 tts/kg/mnt +70 ml/kg/1 jam

B

6-9 %

= 5 tts/kg/mnt

RINGAN

+50 ml/kg//3 jam = 3- 4 tts/kg/mnt

JENIS CAIRAN RL

CARA/LAMA PEMBERIAN T.I.V/ 3 Jam atau lebih cepat

HSD

T.I.V/ 3 Jam

Atau

Atau

Oralit

T.I.G/ 3 Jam

HSD

Oral 3 jam

atau

T.I.V/ 3 Jam

oralit

Atau T.I.G/ 3 Jam A

TANPA DEHIDRASI

Keterangan :

+10-20 ml/kg/ setiap kali diare

Larutan RT atau oralit

Oral sampai diare berhenti

T.I.V : tetes intra venus T.I.G : tetes intra gastrik (untuk jenis-jenis cairan lihat lampiran 1)

Perkecualian : A. Neonatus ( < 3 bulan ) D10%/0,18NaCl

30 ml/kg.BB

2 jam

D10%/0,18NaCl

70 ml/kg.BB

6 jam

B. Penyakit Penyerta (Broncopneumonia., Malnutrisi berat, dsb) HSD

30 ml/kg.BB

2 jam

HSD

70 ml/kg.BB

6 jam

*) C. Hipernatremia : HSD 320 ml/kg.BB 48 jam Setelah melewati resusitasi cepat (1-2 jam) diberikan cairan HSD secara lambat. Defisit (70 ml) + rumatan (100 ml) + 2 hari ongoing losses : ± 320 mi/kg dalam waktu 48 jam (2-3 tetes/kg/menit).

1.6.2. Dietetik Makanan tetap diberikan, ASI diteruskan, formula diencerkan dalam waktu singkat. Makanan tambahan sesuai umur dengan konsistensi yang mudah dicerna.

1.6.3. Vitamin A 100.000 IU (untuk anak di atas 1 tahun); 50.000 IU (untuk anak di bawah 1 Tahun) 1.6.3. Probiotik : 1 kapsul/1 bungkus per hari. 1.6.4. Pada umumnya tidak diperlukan antimikrobial. Penggunaan antimikrobial hanya pada kasus-kasus tertentu dan kasus-kasus resiko tinggi, misalnya bayi sangat muda, gizi kurang dan adal penyakit penyerta (lihat lampiran 2) 1.6.5. Pengobatan problem penyerta. 1.6.6. Obat-obat diare tidak dianjurkan.

II. DIARE BERKEPANJANGAN (PROLONGED DIARE)

II.l. Patofisiologi Terjadi kerusakan mukosa usus yang berkepanjangan dengan akibat terjadinya malabsorpsi, peningkatan absorpsi protein asing, berkurangnya hormon enterik serta pertumbuhan kuman yang berlebihan. Terjadinya suatu sindrome post enteritis yang merupakan sebab dan akibat sejumlah faktor yang multi kompleks. Penyebab : 

Intoleransi sekunder



Enteropati oleh karena protein makanan, terutama protein susu sapi (CMPSE) dan kedelai.



Malnutrisi



Enteropatogen



Parasit

II.2. Gejala Klinik : Lama diare melewati masa diare akut (5-7 hari) dapat disertai muntah dan kembung.

II.3. Etiologi :   

Infeksi Malabsorpsi Penanganan diare akut yang tidak adekuat.

II.4. Pemeriksaan 

Faeces: 

Mikroskopis



Kultur



Test-test malabsorpsi : 

Karbohidrat (pH, Clinitest)



Lemak : floating test ( Rosipal test )



Kultur urine

II.5. Penatalaksanaan II.5.1. Resusitasi cairan dan elektrolit bila ada gangguan. II.5.2. Identifikasi penyebab II.5.3. Pengobatan sesuai penyebab II.5.4. Pengelolaan diit yang rasional

Penatalaksanaan Diare Berkepanjangan Penyebab

Test Adanya reducing subtance dalam faeces Ekslusi dan challenge makanan bila mungkin biopsi usus

Pengobatan

Malnutrisi

Klinis & test biochemis

Rehabilitasi makanan

Adanya enterobakter yang

Pemeriksaan faeces, cairan

Antibiotik yang sesuai

Intolerasi gula Food protein

Eksklusi gula Eksklusi protein makanan

patogen yang persistent Parasite

UTI

& mukosa duodenum & jejunum Pemeriksaan faeces, cairan & mukosa duodenum & jejunum Kultur urine

Antibiotik yang sesuai Antibiotik yang sesuai

II.6 Komplikasi



Diare kronik/intraktabel

III. DIARE KRONIK

III.1. Patofisiologi Penyebab yang multi kompleks dari diare kronik menyebabkan patofisiologi yang komplek, saling mempengaruhi dan mungkin memperberat keadaan.

Mekanisme terjadinya diare kronik : III.l.l. Osmotik : -

Overfeeding

-

Malabsorpsi karbohidrat

-

Bahan makanan yang tak berserat

III.l.2. Sekretori : -

Infeksi interopatogen

-

Interotropik - hormon secreting factor

III.l.3. 0vergrowth Bakteria, Malabsorpsi asam empedu dan asam lemak : -

Usus halus terkontaminasi

-

Reseksi ileum

III.l.4. Abnormalitas absorpsi ion aktive Chloride diarrhea congenital III.l.5. Kerusakan Mukosa :

-

Enteritis/kolitis infectious

-

Gastro enteropathy karena alergi

-

Celiac disease

-

Inflamatory Bowel Disease

III.l.6. Motilitas Intestinal yang abnormal dan atau berkurangnya permukaan usus yang berfungsi - Hypomotility - Hypermotility - Short Bowel Syndrome

III.2. Penyebab dan Faktor Resiko

III.2.1. Infeksi : -

Ekstraintestinal : sering UTI

-

Intraintestinal : kuman penyebab khusus, sering : - Enteroadherent E.Coli (EAEC) - Cryptosporadium - Enteropathogenic E.Coli (EPEC) - Salmonella non typus

III.2.2. Faktor penderita : -

Usia kurang dari 3 bulan

-

Gizi buruk

-

Depresi sistem immunologik

-

Ensim-ensim yang berkurang

III.2.3. Faktor-faktor lain : kejadian diare akut yang terdahulu merupikan resiko terjadinya diare kronik.

Penanganan yang tidak efektif menambah resiko terjadinya diare kronik.

III.3. Gejala KIinik

Diare lebih dari dua minggu, disertai gejala intoleransi dan/atau infeksi enteral atau sepsis. Biasanya disertai gangguan gizi.

III.4. Pemeriksaan dan Diagnosis

III.4.1. Anamnesis yang teliti III.4.2. Pemeriksaan Fisis a.

Adanya gagal tumbuh

b. Gejala lain yang menyertai c.

Pemeriksaan anorektal

III.4.3. Riwayat Diit III.4.4. Laboratorium -

Kultur faeces

-

Uji malabsorpsi -

gula : pH, Clinitest

-

lemak : butir-butir lemak, sudan III, Rosipal, Van de Kamer

-

Pemeriksaan untuk menyingkirkan infeksi parenteral, misal kultur urine.

-

X-foto abdomen/barium untuk menyingkirkan kelainan anatomis.

-

Biopsi usus serial, dan dilakukan eliminasi dan chalenge untuk CMPSE.

III.5. Komplikasi

-

Sepsis

-

Malnutrisi ---> gangguan tumbuh kembang

III.6. Penatalaksanaan

III.6.1. Koreksi gangguan cairan & elektrolit bila ada III.6.2. Kausal III.6.3. Supportif dan dietetik " III.6.3.1. Vit A 100.000 -200.000 U 1x i.m. Vit B-compleks, Vit C. III.6.3.2. Dietetik - Dalam keadaan yang herat mungkio diperlukan parenteral nutrisi - Enteral Continous Drip Feeding memberikan hasil yang baik dengan formula khusus ( low lactose ) - Dalam keadaan malabsorpsi berat, serta allergi protein susu sapi dapat diherikan elemental atau semi elemental formula. III.6.3.3. Probiotik

DAFTAR PUSTAKA 1. Fitzegerald, J.F., MD.; Joseph H. Clark, MD. Chronic diarrhea Manual of Pediatric Gastro Enterology. Churchil Livingstone : Edisi I 1988; p 43-57. 2. Lehenthal Emanuel. Chronic Diarrhea in Children. New York Nestle/Vevey Raven Press, 1984. 3. Lehenthal Emanuel. Gastrointestinal Diseases and Nutritional in Aduquacies. Texk Book of Gastroenterology and Nutrition in infancy. New York : Nestle! Vevery Raven Press, 1981. 4.

Suparto, P. Studi mengenai Gastroenteritis Akuta Dengan Dehidrasi Pada Anak Melalui Pendekatan Epidemiologi Klinik Desertasi, 1987.

5. WHO. A Manual for The Treatment of Diarrhoea. 1990. 6. Alessio Fasano. Intestinal Infections. in Walker, Durie, Hamilton, Walker-Smith, Watkins. Pediatric Gastrointestinal Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management.B.C Decker:Edisi III 2000; 463-478. 7. Larry K.Pickering and John D.Snyder. Gastroenteritis. In: Nelson. Texbook of Pediatrics. Saunders, Philadelphia, Edisi 17 2004; p.1272-1276.

Lampiran 1 Larutan Baku Yang Tersedia

-

Ringir Laktat (RL)

-

Cairan Garam Faali (NS = NaCl 0,9%)

-

Dekstrosa 5% , 10% (D5 , D10)

-

Dekstrosa 5% dalam 0,225% NaCL (D5 – ¼ NS)

-

Bikarbonas – natrikus (NaBik) 2% - 3,75% -7,5%)

-

KCl 15%

-

NaCl15%

Larutan Khusus

-

-

R.L. (Ringer Lactate)

-

D5 : NS = 4 : 1 + NaBik (15 mEq/l) + KCl ( 10 mEq/l)

-

D5 – ¼ NS + NaBik + KCl

-

D5 : RL = 4 : 1 + KCl

-

D5 + 6 ml NaCl 15% + NaBik + KCl

Khusus untuk neonatus, kurang dari 3 bulan, kurang dari 4 kg. -

D10 : NS = 4 : 1 + NaBik (7mEq/l) + KCL (5mEq/l)

Penambahan NaBik / KCl untuk 500 ml cairan : -

Bila NaBik 2% : 60 ml NaBik 3,75% : 30 ml NaBik 7,5% : 15 ml

Untuk neonatus ½ dosis

-

Bila KCl 15% : 5 ml Untuk neonatus ½ dosis (1 liter 7,79% NaBik = 90 mEq Na+ dan HCO3-) (1 liter 14,9% KCl = 2000 mEq K+)

Obat antimikroba yang digunakan pada pengobatan diare akut oleh penyebab khusus pada anak.

(1)

(2)

Kolera

Antibiotika Terpilih Tetraksiklin

Pilihan Lain Furasolidon  Anak 5 mg/kg/hr dibagi 4 dosis untuk 3 hari

Shigella2

 Anak diatas 7 thn 50 mg/kg/hr dibagi 4 dosis untuk 2 hari. Trimetoprim (TMP)

Trimetoprim (TMP)

 Sulfametoksasol (SMX)

Sulfametoksasol (SMX) 4

 Anak –TMP 10 mg/kg/hr dan SMX 50 mg/kg/hr

Semua umur – TMP 8 mg/kg/hr

Penyebab

Dibagi 2 dosis selama 3 hari. Dibagi 2 dosis selama 5 hari.

Asam nalikdisat  Anak –55 mg/kg/hr dibagi 4 dosis selama 5 hari

Amebiasis

Metronidasol

Usus akut

- Anak – 30 mg/kg/hr selama 5 – 10 hari

Bila dianggap perlu dapat diberikan antibiotik yang lain lebih murah tetapi cukup sensitif

Pada kasus yang berat : injeksi intra muskuler, dalam dehidro emetin hidrokhlorida 1 – 1,5 mg/kg (maks 90 mg) s.d. 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)

Giardiasis

Metronidasol

Kuinakrin

- Anak –15 mg/kg/hr selama 5 hari

- Anak – 7 mg/hr dosis terbagi dalam dosis terbagi – 5 hari

1. Sernua dosis yang diberikan adalah melalui oral kecuali dinyatakan lain. Bila obat tidak tersedia dalam bentuk sirop untuk anak-anak kecil, dapat dibuat dalam bentuk bubuk. 2. Pemi1ihan antibiotik untuk pengobatan harus memperhitungkan frekuensi resistensi terhadap antibiotik di daerah itu. 3. Pengobatan dengan antibiotik tidak penting sekali untuk keberhasilan pengobatan tetapi memperpendek lamanya penyakit dan ekskresi organisme pada kasus berat. 4. Pilihan lain termasuk kloramfenikol dan eritromisin. 5. Tinidasol dan ornidasol dapat juga digunakan menurut anjuran pabrik. 6. Untuk anak dibawah 8 tahun tetrasiklin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan gigi berwarna coklat.