Tema 8

Jaime

10/3/08 Dr. Cervantes

8. Metastasis por carinoma de primario desconocido. (el tema está perfectamente explicado en el Harrison, Vol. I Cap. 86, no he añadido prácticamente nada. Quien se quiera estudiar lo que se dijo en clase tiene esto, y quien quiera ampliar, pues que amplíe lo que considere oportuno no?)

Caso clínico: Paciente de 42 años remitido desde un Servicio de Medicina Interna para valoración oncológica de metástasis ganglionares axilares por carcinoma indiferenciado. Antecedentes personales: Fumador hasta hace 3 años. No exposición a tóxicos industriales. Asintomático. Examen físico: Normal, salvo adenopatías de consistencia pétrea en hueco axilar derecho de 2 cm de diámetro. Hemograma, bioquímica y marcadores normales. Rx de tórax, TAC abdominal y pélvico y análisis de orina normales. El TAC torácico demostró adenopatías de 1,5 cm en área paratraqueal y subcarinal, pero no se apreciaron lesiones pulmonares o pleurales. La broncoscopia fue normal y el lavado bronquioalveolar no detectó células neoplásicas. La revisión histológica no mostró peculiaridad alguna en la M.O. La histoquimia mostró CD45-, EMA +, CEA +, citoqueratina +, α-FP- y βhCG-. La tiroglobulina y el PSA fueron -. Ante el diagnóstico de metástasis ganglionares: axilares y mediastínicas por carcinoma indiferenciado de primario desconocido inició tratamiento con paclitaxel y carboplatino. Tras tres ciclos se aprecia una respuesta parcial, por lo que se siguió hasta 6 ciclos. El TAC de evaluación post-tratamiento detectó una respuesta parcial, con adenopatías residuales mediastínicas de <1cm. Se procedió a la irradiación del área donde había las lesiones gaglionares iniciales. Tras la radioterapia se apreció una remisión completa de las lesiones. Persiste en RC 6 años después. Se trata del 10% de todos los tumores metastáticos. Respecto a la pregunta de “

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¿Cuántas pruebas deben hacerse para detectar el primario?” cabe señalar que no hay que lincharlo a pruebas. Sólo se harán si pueden tener efecto en el tratamiento o en la supervivencia. Como norma general deben hacerse pruebas de inmunoistoquimia y una biopsia para intentar establecer el tipo. La biopsia suele hacerse del ganglio pues es la principal localización las metástasis de carcinoma de primario desconocido. Se trata de tumores de m al pronóstico (supervivencia media de 6 meses), aunque hay grupos más favorables. A microcopio óptico se ven muy agresivos. Es importante determinar que no se trate de un tumor germinal, ya que en este caso sería un tumor curable. El motivo por el que se dan estos tumores es porque tienen una conducta biológica peculiar, ya que tienen, patrones atípicos de metástasis, es decir, tienen gran capacidad de diseminación. Tienen una conducta clínica agresiva con poca expresividad local y muchas metástasis a distancia. Existe una histología indiferenciada y una alteración del cromosoma 1. Es r aro en el cáncer de mama o próstata y más frecuente en cáncer de páncreas o pulmón. Definición: Para que sea considerado una metástasis por carcinoma de primario desconocido debe reunir una serie de requisitos: 1. Tumor histológicamente confirmado 2. No evidencia de una localización primaria a pesar de historia clínica, examen físico, hemograma, bioquímica, análisis de orina y sangre oculta en heces. 3. Evaluación histológica que no orienta a una localización primaria. 4. Pruebas complementarias según los hallazgos en los tests anteriores. Evaluación diagnóstica: 1. Anamnesis y examen físico 2. Estudios adicionales (en hombres es muy importante tancto rectal + PSA) - marcadores tumorales: a-fp, b-hcg, cea, psa, ca19.9, ca12.5 - tac abdomino-pélvico 3. Revisión histopatológica Oncología

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microscopía óptica inmunohistoquimia citometría receptores microscopía electrónica citogenética biología molecular

Aclaración: la evaluación diagnóstica hace referencia al hecho de diagnosticar una metástasis por primario desconocido, mientras que lo que viene a continuación (evaluación patológica) se refiere a una vez diagnosticado, intentar averiguar el origen del primario y algunas características de esa metástasis.

Evaluación patológica: 1. Microscopia óptica - si vemos cuerpos de psamoma deberemos pensar en cáncer de ovario, tiroides... - las células anillo de sello: cáncer gástrico 2. Citometría de flujo - marcadores de superficie de células T o B: Neoplasias Linfoides 3. Microscopia electrónica - filamentos actina-miosina: rabdomiosarcoma -

neurogránulos: Tumores neuroendocrinos premelanosomas: Melanoma desmosomas: Carcinoma

4. Inmunohistoquimia La detección por inmunoistoquimia de diferentes sustancias nos debe hacer pensar en diferentes origenes del tumor primario. Antg leucocitario común (cd-45) N. hematológicas Leu-M1 E. Hodgkin EMA (antígeno de membrana Carcinoma epitelial) Citoqueratinas Carcinoma CEA (antígeno carcinoembrionario) Carcinoma HMB45 Melanoma Tiroglobulina C. tiroides Calcitonina C. medular tiroides Mioglobina Rabdomiosarcoma PSA (antígeno específico de la C. próstata próstata)

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AFP (α-fetoproteina) Fosfatasa Alc. Placentaria Marcadores de células B o T S-100 5. Citogenética Algunas alteraciones Isocromosoma 12 t(11;22) t(8;14) t(X;18) t(12;16) t(12;22) t(2;13) 3p-

T. germinales o Hepatoma T. Germinales Linfomas T. Neuroendocrinos

del cariotipo nos indicarán el origen del primario. T. Germinal T. Ewing Linfoma Sarcoma sinovial Liposarcoma mixoide Sarcoma cel. Claras Rabdomiosarcoma alveolar C. Microcítico de pulmón

6. Análisis de los receptores Receptores de estrógenos / progesterona: Cáncer de Mama 7. Análisis -

de biología molecular bcl2: Linfoma folicular Reordenamiento del gen de Ig: Linfomas B Reordenamiento del gen del receptor de células T: Linfomas T

Tratamiento: Excluir una enfermedad tratable o curable: Los pacientes con carcinomas epidermoides tienen una mediana de supervivencia algo más prolongada (nueve meses) que los afectados por un adenocarcinoma o por neoplasias inclasificables (cuatro a seis meses). Si los datos de laboratorio señalan una probabilidad importante de que la neoplasia sea un linfoma, un tumor de células germinales, un sarcoma, un tumor neuroendocrino, o un cáncer de mama o próstata, debe aplicarse el tratamiento apropiado a cada uno de estos tumores. Los pacientes con linfomas o con neoplasias de células germinales se pueden curar con quimioterapia de combinación. En otras neoplasias debe considerarse seriamente la posibilidad de una quimioterapia paliativa eficaz (sarcomas, tumores de mama o neoroendocrinos) u hormonoterapia (cáncer de ama o de próstata). Aunque es frecuente que el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos exija el empleo de microscopio electrónico, estas neoplasias, en particular si son anaplásicas, a menudo responden a la quimioterapia basada en el

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cisplatino.(Harrison pag.633) Es decir, habrá algunos que deberemos intentar curar y otros que deberemos aplicar tratamiento paliativo. Es importante aplicar los factores pronósticos para evaluar al paciente: fumador, más de 40 años, LDH alta, multimetacéntrico... Existen situaciones especiales en los pacientes con CUPS (cancer of unknown primary site) que puede resultar útil alguna estrategia terapéutica: 1. Tumor germinal no detectado 2. Carcinomatosis peritoneal en mujeres 3. Adenopatias axilares en mujeres 4. Adenopatias cervicales por c. Epidermoide Por ejemplo, ante un bulto en el cuello se debe buscar un cáncer de pulmon, de cabeza y cuello o de esófago haciendo la prueba de la triple endoscopia, y el posterior tratamiento con radioterapia o cirugía de vaciamiento radical. 5. Metástasis hepáticas por adenocarcinoma.

(de esta tabla no comento apenas nada. En castellano hay uno similar (no idéntico) en la página 634, cuadro 85-3)

Caso clínico:

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Varon de 18 años sin antecedentes de interés. A cude por presentar tos seca irritativa y astenia. Examen físico, incuido ecografia testicular normal. No adenopatías, No masas palpables en abdomen. Hemograma y bioquímica normales, salvo LDH. Rx de tórax: múltiles nódulos pulmonares metastáticos. TAC abdomino-pélvico: masa retroperitoneal (pensar en sarcoma o cáncer de téticulo) de 7 cm de diámetro. Alfafetoproteina normal β-Hcg: 12.000 UI/l (VN:0-5) Histopatología: Metástasis por carcinoma indiferenciado Inmunohistoquimia: β-Hcg +, citoqueratina +, CD45- (descarta sind. Linfoproliferativo) Citogenética: presencia de isocromosoma 12 Remisión completa tras 4 ciclos de Bleomicina, Etopósido y cisplatino (BEP) Libre de recaída a los 5 años del diagnóstico

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