Tec

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Dra. Patricia Aguilar Hospital Militar Central

TEC - Definicion Traumatismo encefalo-craneano : • Lesión del encéfalo y/o sus envolturas provocada por descarga de una energía directa o secundaria a la inercia.

TEC - Epidemiologia • Causa más frecuente de mortalidad e incapacidad permanente en las primeras décadas de la vida • Incidencia de 0,2 a 0,3% de la población total por año • Predominio entre 15 y 24 años • Tasa de mortalidad de 25/100000 habitantes por año

TEC - Epidemiologia • 1 c/100 argentinos sufre un TEC moderado a grave por año • 4000 – 5000 TEC letales / año

Sec. Salud Pública de la Nación 1980.

ESCALA DE GLASGOW RESPUESTA OCULAR (4)

1. 2. 3. 4.

Sin apertura ocular Apertura al dolor Apertura a la orden verbal Apertura espontánea

RESPUESTA VERBAL (5)

2. 3. 4. 5. 6.

Sin respuesta Sonidos incomprensibles Palabras incorrectas Confuso Orientado

RESPUESTA MOTORA (6)

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sin respuesta Extensión al dolor Flexión al dolor Retiro al dolor Localización del dolor Obedece órdenes Teasdale G., Jennett B., LANCET (ii) 81-83, 1974

Criterios de TC en TEC Leve (Glasgow 13-15) • • • • • • • • • • •

Pérdida transitoria de conocimiento Amnesia Cefalea NyV Obnubilación, confusión, delirium Déficit focal Convulsiones Fractura de cráneo Edad > de 60 años Intoxicación con alcohol o drogas Trastornos de la coagulación

Rx frente y perfil

• Fractura de calota

Tomografía computada • Fractura de calota • Hemorrágia intracraneana • Neumoencéfalo • Edema cerebral • Efecto de masa

Resonancia magnética • Fractura de calota • Hemorrágia intracraneana • Neumoencéfalo • Edema cerebral • Efecto de masa • Lesión axonal difusa

LESIÓN CRANEAL AGUDA LESIÓN CRANEAL MODERADA/SEVERA Alteración de la conciencia y/o déficit neurológico focal

LESIÓN CRANEAL LEVE 1 Sin alteración de la conciencia ni déficit neurológico focal

1

NEUROLÓGICAMENTE ESTABLE

NEUROLÓGICAMENTE INESTABLE

CEFALEA

SIN CEFALEA

RM

TC

TC

OBSERVACIÓN

SIN HEMATOMA TRATABLE Tratamiento médico RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA COMPLETA RM

2

HEMATOMA TRATABLE Tratamiento quirúrgico

DÉFICIT NEUROLÓGICO PERSISTENTE

DÉFICIT NEUROLÓGICO PERSISTENTE

ESTABLE RM

2

INESTABLE ESTABLE

TC

1-Leve: Glasgow 13-15; moderedo: Glasgow 12-8; severo: Glasgow <8 2-A las 2 semanas

RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA COMPLETA TC Según clínica

TC Según clínica

Ventajas de la RM en el TEC • Búsqueda de colección hemática en pacientes que sufrieron trauma hace más de 3 días. • Evaluación de disección vascular traumática • Diagnostica los hematomas subdurales que son isointensos en TC (CID, anemia) • Evaluación de lesión axonal difusa. PRONOSTICO

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES INTRACRANEALES  Lesiones primarias 1.Lesiones neuronales primarias a. b. c. d.

Lesión axonal difusa Contusión cortical Lesión de sustancia gris subcortical Lesión primaria del tronco

2.Hemorragias primarias a.

Hematoma epidural I. II.

b. c. d. e.

Origen arterial Origen venoso

Hematoma subdural Hematoma intracerebral Hemorragia intraventricular Hemorragia subaracnoidea

1.Lesiones vasculares primarias a. b. c. d. e.

Fístula carótidocavernosa Seudoaneurisma arterial Disección/laceración arterial Hematoma de la vaina carotídea Laceración/oclusión de seno dural

2.Lesiones traumáticas de la pía aracnoides a. quiste aracnoideo postraumático b. Higroma subdural

3.Lesiones de los nervios craneales

AJNR Am J Neuroradiol 1988;9:101-110; AJR Am J Roentgenol 1988;150:663-672

LESIONES PRIMARIAS

•LESIÓN AXONAL DIFUSA (LAD) •CONTUSIÓN CORTICAL •LESIÓN DE SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL •LESION CEREBRAL PROFUNDA DEL TRONCO DEL ENCÉFALO

Degradación de la hemoglobina ESTADIO

PERIODO

HEMOGLOBINA

RMI T1

RMI T2

TC

Hiperagudo

<24hs

Oxihemoglobina

iso/hipo

iso/hiper

iso

Agudo

1-3 días

Deoxihemoglobina

iso

hipo

hiper

Subagudo temprano

3-7 días

Metahemoglbina intracelular

hiper

hipo

iso/hipo

Subagudo tardío

7-14 días

Metahemoglobina extracelular

hiper

hiper

iso/hipo

Crónico

>14 días

Hemosiderina

hipo

hipo

iso/hipo

Oxi y desoxihemoglobina

Metahemoglobina

Metahemoglobina tardía

Calcificaciones

Criterios quirúrgicos

• Volumen de la lesión >25cc. • Volumen de la lesión <25cc + signos radiológicos de efecto de masa (compresión u obliteración del tercer ventrículo, compresión u obliteración de las cisternas de la base ipsilaterales, compresión del ventrículo ipsilateral, o dilatación del ventrículo

, y/o que presenten además HIC refractaria o deterioro del nivel de conciencia. contralateral)

Volumen = ABC/2

LESIÓN AXONAL DIFUSA • Aprox. 48% de las lesiones traumáticas primarias. • Habitualmente respetan la corteza. • Múltiples y pequeñas (5-15mm) lesiones focales traumáticas distribuidas en sustancia blanca. • Suelen ser no hemorrágicas (80%).

• Las periféricas son de menor tamaño que las centrales. • Presentan perdida severa de conciencia desde el momento del impacto y mayor deterioro que en otros tipos de TEC grave. • Lesiones secuelares. • Pobre resultado clínico.

LESIÓN AXONAL DIFUSA • Sustancia blanca lobular (LAD Grado 1) • Cuerpo calloso post.(LAD Grado 2) • Tronco cerebral (LAD Grado 3)

67% 21% 12%

LESIÓN AXONAL DIFUSA

LESIÓN AXONAL DIFUSA

Radiology 1989; 171:177-187

P

N

CONTUSIONES CORTICALES • 2º grupo en frecuencia en las lesiones primarias intraaxiales • 44% de la lesiones intraaxiales • Habitualmente respetan la sustancia blanca • Frecuentemente hemorrágicas (52%) • Lóbulos temporal y frontal

CONTUSIONES CORTICALES

CONTUSIONES CORTICALES

CONTUSIONES CORTICALES

CONTUSIONES CORTICALES

CONTUSIONES CORTICALES

LESIONES DE SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL • Poco frecuentes (5%) • Secundarias a disrupción de múltiples y pequeños vasos perforantes • Tálamo y putámen • Caudado y globo pálido (menos frecuentes) • Déficits neurológicos profundos • Bajo Glasgow

HEMORRAGIAS PRIMARIAS a. Hematoma epidural I. Origen arterial II. Origen venoso b. Hematoma subdural c. Hematoma intracerebral d. Hemorragia intraventricular e. Hemorragia subaracnoidea

Diferencias entre hematomas extradural y subdural Hematoma extradural

Hematoma subdural

• Forma de lente biconvexa. • Respeta las suturas de cráneo. • Atraviesa la línea media

• Forma de semiluna • Atraviesa las suturas del cráneo • No atraviesa la línea media.

HEMATOMA EPIDURAL • 85-95% fractura asociada • 95 % supratentoriales • Arteriales: 80 % desgarro art. meníngea media • Venoso: senos durales (FP) • “Intervalo lúcido” (8hs) 55% • Entre cráneo y duramadre • No pasan las suturas

HEMATOMA EPIDURAL >5 mm

*

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA EPIDURAL Bifrontal

HEMATOMA SUBDURAL • • • •

Desgarro de venas corticales de conexión Entre duramadre y aracnoides 95 % supratentoriales Interhemisféricos bilaterales = malos tratos a menores

HSD •Sangre no coagulada •Suero liberado •LCR •Resangra do (nivel)

HSD

HSD

HSD

Colocar una ventana intermedia ( ventana de subdural )

Día 3

Día 11

Día 8

Día 14

HSD

HSD T1

T2

HSD tentorial

Higromas o Hidromas subdurales • Colecciones de líquido subdurales. • Hipodensos en TC. • Pueden aparecer después de traumatismo cefálico sin hematoma previo. • Puede ser agudo (poco frec.),se produce por pequeños desgarros aracnoideos, esto permiten que el LCR se acumule en el espacio subdural. • Crónicos (mas frec.) se producen por la reabsorción de un hematoma preexistente. • Es más frecuente que los higromas subdurales se desarrollen entre el segundo día y segunda semana.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • El 50-70% se producen por ruptura de aneurismas intracraneales. • Menos frec. traumatismos, hemorragias intraparenquimetosas primarias, MAV, tumores hemorrágicos, discrasias sanguíneas, angiopatía amiloide, complicaciones del embarazo.

• En las primeras 24hs. La TC muestra en el 95% e los casos sangre en cisternas y espacios suaracnoideos. • La TC disminuye su sensibilidad con el tiempo 80% al día 3, 70% día 5, 50% día 7 y 30% dia 14. • En agudo la RM no es de gran utilidad ya que la unica secuencia que nos muestra una imagen compatible con h. subaracnoidea es el FLAIR (HIPER en espacios correspondientes). • El índice de resangrado es de 4-20% en las primeras 24hs. Y del 1-2% a las 2 semanas.

HSA

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL TRONCO DEL ENCÉFALO I.

Lesión troncoencefálica primaria a. b. c. d.

Laceración o contusión superficial directa LAD Hemorragias petequiales múltiples Desgarro o separación pontobulbar

II. Lesión troncoencefálica secundaria a. b. c. d. e.

Hemorragias secundarias Infartos focales por compromiso vascular Compresión, desplazamiento y deformidad Necrosis por presión, por herniación trantentorial Lesión hipóxico/anóxica/isquémica difusa

III. Lesiones troncoencefálicas combinadas, primarias y

secundarias

OTROS MECANISMOS DE TEC

• LESIONES POR PROYECTIL O PENETRANTES – Armas de fuego – Armas blancas

•TRAYECTORIA DEL PROYECTIL •FRAGMENTACIÓN ÓSEA •COMPROMISO VASCULAR IMPORTANTE

FRACTURAS

Clasificación • Lineales: poca relevancia clínica, no así las lesiones asociadas (contusiones, desgarros). • Diastásicas: separación de suturas. • Conminutas: múltiples fragmentos. • Deprimidas: por lo gral. son conminutas. Hay que prestar especial atención a las fracturas abiertas y a las que atraviesan los senos ya que conllevan un mayor riesgo de infecciones intracraneal.

FRACTURAS – Base de craneo Signos clínicos • Equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”) • Equimosis retroauricular (Signo de Battle) • Salida de LCR • Parálisis del VII par

¿Otorragia, otorraquia? TC de cerebro con ventana ósea con cortes finos en fosa posterior : 2-5 mm

Diastasis de suturas postrauma

Fractura con hundimiento

Fractura de base de cráneo

Fractura de piso de órbita

Fractura de piso de órbita con herniación de grasa orbitaria y músculo recto inferior

LESIONES TRAUMÁTICAS SECUNDARIAS •HERNIACIONES ENCEFÁLICAS •ISQUEMIA, HEMORRAGIA E INFARTOS TRAUMÁTICOS •EDEMA CEREBRAL DIFUSO •LESIONES POR HIPOXIA

HERNIACIONES ENCEFÁLICAS •SUBFALCIAL •TRANSTENTORIAL •TRANSESFENOIDAL •AMIGDALAR •OTRAS(transdural,trans craneal)

*

COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS

FÍSTULAS

COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS PSEUDOANEURISMA

*

*

COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS DISECCIONES / LACERACIONES ARTERIALES

COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS DISECCIONES / LACERACIONES ARTERIALES

COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS DISECCIONES / LACERACIONES ARTERIALES

SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS • • • • • •

ENCEFALOMALACIA Y ATROFIA NEUMOENCÉFALO ESCAPES Y FÍSTULAS DE LCR QUISTE LEPTOMENINGIO LESIÓN DE UN NERVIO CRANEAL DIABETES INSÍPIDA

Secuela de traumatismo severo de cráneo

DIFUSIÓN

NEUMOENCÉFALO

QUISTE LEPTOMENINGIO