Suspect_questionnaire_11062010_bahasa_l.doc

Nama kepala rumah tangga:

Typhoid Study – Kuesioner untuk Pasien Suspek Tifoid

Catatan: Pewawancara, suspek dan orang yang menemani pasien sebaiknya tidak mengetahui hasil lab dan diagnosis akhir

Kuesioner untuk Pasien 1. Sebelum Wawancara 1.1 Apakah pasien ini mengetahui hasil lab penyakitnya? Ya Tidak 1.2 Apakah wawancara dilakukan di ruangan terpisah/tertentu, dimana pasien bisa berbicara tanpa didengar oleh pihak lainnya? Ya Tidak

2.7 Usia:______________

tahun

2.8 Usia:______________

lebih bulan

2.9 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 2.10 Agama:___________________________________________________ 2.11 Suku:____________________________________________________ 2.12 Alamat: Jalan:__________________________________________ Kelurahan/Desa:_________________________________ Subdistrict (Kecamatan): __________________________

2. Data Persona 2.1 Patient Study Number: 2.2 Nama pusat kesehatan:______________________________________ 2.3 Health Centre Study Number: 2.4 Tanggal: __ __ - __ __ - __ __ __ __ (dd – mm – yyyy) 2.5 No registrasi pasien nomor___________________________________ 2.6 Nama suspek______________________________________________

Kabupaten/Kota : ________________________________ 2.13 Nama kepala rumah tangga: (Diisi pada kotak di puncak halaman) 2.14 Apakah ada diantara anggota keluarga si suspek yang telah direkrut sebagai case atau control (tanyakan kepada suspek apakah telaah ada seseorang yang datang ke rumahnya untuk wawancara tentang tifoid, air, kebiasaan, dll) Ya Tidak 2.15 Pekerjaan si suspek: ________________________________________ 2.16 Tingkat pendidikan si suspek:

Tidak ada / tidak tamat SD Tamat SD Tamat SMP Lebih tinggi dari SMP 3.

Penyakit sekarang dan riwayat penyakit

3.1 Sudah berapa lama anda demam? __________________(hari/minggu*) - * pilih salah satu

3.7 Kapan terakhir kali anda ke pusat kesehatan/RS/PKM? Tahun:__________________ Bulan:___________________ 3.8 Alasan kunjungan?__________________________________

4.

Sanitasi

Seberapa sering anda menggunakan jamban/toilet di rumah? Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Tidak punya jamban 4.1

3.2 Apakah anda telah ke petugas kesehatan? Ya Tidak lanjut ke pertanyaan 3.4 3.3 Kemana anda berobat? Rumah sakit Puskesmas Dokter praktek Perawat / Paramedis Dukun Apotik Lainnya: __________________________________________________ 3.4 Apakah anda minum obar? Ya Tidak lanjut ke pertanyaan 3.7 3.5 Apakah anda mengetahui/ingat nama obat tersebut? _________________________________________________________ _________________________________________________________ 3.6 Sudah berapa lama anda minum obat __________________ hari Tidak tahu

Seberapa sering anda menggunakan jamban/toilet di sekolah/tempat kerja? Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Saya tidak sekolah/kerja atau tidak ada WC di sekolah/tempat kerja 4.2

4.3

Tempat lain yang anda gunakan sebagai tempat buang air?

Saya hanya menggunakan toilet/jamban

Tanah lapang/pekarangan Kolam/sungai/kanal Lainnnya: ______________________________________________ 4.4 Apa yang menjadi alasan anda untuk TIDAK menggunakan jamban? Jawaban bisa lebih dari satu Kotor Tidak tersedia air Model jamban (WC jongkok/duduk) Jauh

Kadang-kadang Tidak pernah

Kebiasaan keluarga untuk buang air di tanah

Lainnya: __________________________________________________ 5.

Higiene

Sebelum beribadah

5.1 Kapan anda mencuci tangan anda? (Jawaban bisa lebih dari satu, biarkan si suspek menjawab pertanyaan dan jangan mengarahkan kemungkinan jawaban) Setelah buang air frekuensi: Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah Sebelum makan

frekuensi:

Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah

Setelah makan

frekuensi:

Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah

Sebelum menyiapkan makanan frekuensi:

Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah

Setelah mengganti popok

frekuensi:

Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah

Ketika pulang ke rumah

frekuensi:

Selalu Sering

frekuensi:

Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah

Lainnya (specify):___________ frekuensi:

Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah

5.2 Seberapa sering anda menggunakan sabun ketika mencuci tangan anda? Selalu Sering Kadang-kadang Tidak pernah 5.3 Apa yang menjadi alasan anda untuk TIDAK menggunkan sabun ketika mencuci tangan anda? Lupa karena sedang terburu-buru Tidak ada sabun Kebiasaan Lainnya:___________________________________________________ 6. Makan 6.1 Seberapa sering anda sarapan/kue dan teh di rumah? (Hampir) Selalu Lainnya Kadang-kadang Tidak pernah Pindah ke pertanyaan 6.3 6.2 Seberapa sering anda sarapan/teh dan kue di penjual makanan atau restoran?

(Hampir) Selalu Lainnya Kadang-kadang Tidak pernah 6.3 Seberapa sering anda makan siang di rumah? (Hampir) Selalu Lainnya Kadang-kadang Tidak pernah pindah ke pertanyaan 6.5 6.4 Seberapa sering anda makan siang di penjual makanan atau restoran? (atau dibawa pulang)? (Hampir) Selalu Lainnya Kadang-kadang Tidak pernah

6.8 Seberapa sering anda menyadari/melihat lalat berkeliaran di restoran/penjual makanan? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah 6.9 Jenis makanan yang paling sering anda makan di penjual makanan/restoran? 1. 2. 3. 6.10 Jenis minuman yang paling sering anda minum di penjual/restoran? 1. 2. 3.

6.5 Seberapa sering anda makan malam di rumah? (Hampir) Selalu Lainnya Kadang-kadang Tidak pernah pindah ke pertanyaan 6.7

6.11 Apakah anda meminumnya dengas es? (Hampir) Selalu Lainnya Kadang-kadang Tidak pernah

6.6 Seberapa sering anda makan malam di penjual makanan atau restoran? (Hampir) Selalu Lainnya Kadang-kadang Tidak pernah

6.12 Seberapa sering anda makan sayuran mentah/buahabuahan ketika di rumah? Setiap hari Bebrapa kali dlm seminggu Sekali seminggu Kurang dari sekali seminggu

6.7 Nama restoran/pemjual amakanan yang paling sering anda kunjungi (jika toko penjual makanan tidak punya nama, tuliskan lokasinya): 1. 2. 3.

6.13Seberapa sering anda makan sayuran mentah/buah-buahan dari penjual makanana/restoran? Tiap hari Bebrapa kali dlm seminggu Sekali seminggu

Kurang dari sekali seminggu 6.14Apa yang menjadi sumber utama air minum anda ketika anda di luar rumah? Air kemasan Lainnya:______________________________________________ 7. Perjalanan & Kontak dengan Pasien Tifoid 7.1 Apakah anda pernah melakukan perjalanan ke luar dari area dalam 12 bulan terakhir? Dimana Kapan Untuk apa

8.3 Apa yang bisa membantu dalam pencegahan demam tifoid? Anda bisa menyebutkan semua langkah yang anda tahu Tidak tahu 1. _______________________________________________________ 2. _______________________________________________________ 3. _______________________________________________________

Diagnosis Dokter/perawat 9.

Gejala dan tanda dari penyakit yang sekarang:

9.1 Keluhan utama :______________________________________ 9.2 Lama demam yang sekarang:______________________.hari 7.2 Apakah anda punya riwayat kontak denga pasien tifoid? Ya apa hubungan anda dengan apasien tersebut? __________________ pindah ke pertanyaan 9.2 Tidak Tidak tahu 8. Pengetahuan tentang Demam Tifoid 8.1 Apakah anda pernah mendengar tnentang demam tifoid? Ya Tidak anda telah menyelesaikan bagian untuk pasien pada kuesioner Tidak tahu 8.2 Kenapa seseorang bisa terkena tifoid? Anda bisa menyebutkan semua penyebab yang anda tahu Tidak tahu 1. _______________________________________________________ 2. _______________________________________________________ 3. _______________________________________________________ 4. _______________________________________________________

9.3 Suhu tubuh (axilar):__________________________ 0C Apakah pasien menderita gejala/tanda berikut: 9.4 Sakit kepala : Ya Tidak 9.5 Myalgia Tidak tahu 9.6 Batuk

Ya Ya

9.7 Malaise Tidak tahu

Tidak tahu Tidak

Tidak Ya

Tidak tahu Tidak

9.8 Diare

Ya

Tidak

Tidak tahu

9.9 Nausea

Ya

Tidak

Tidak tahu

9.10 Konstipasi Tidak tahu 9.11 Melena

Ya Ya

Tidak Tidak

Tidak tahu

9.12 Lidah keruh Tidak tahu 9.13 Ikterus

Ya Ya

9.14 Distensi Abdomen Tidak tahu

Tidak Ya

9.15 Keadaan umum: Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat 9.16 Status metal: Normal Delerium Apatis Stupor Coma 9.17 Status pernapasan: Normal Cepat Sesak

Hasil No. Blood tubes: __________________ 10.1 Hasil Kultur Positif Negatif Kontaminasi

Tidak

10.2 Organisme yang diisolosai:________________________________ Tidak tahu

Tidak

10.3 Hasil PCR Darah Positif Negatif Not determined 10.4 Hasil PCR urine Positif Negatif Not determined 10.5 No serum:________________________________________ 10.6 Hasil Widal:_______________________________________ 10.7 Hasil LF:__________________________________________ Hasil dari tes untuk menyingkirkan/konfirmasi malaria, dengue dan atau leptospirosis 10.8 Malaria (microscopy) Positif Negatif Not determined by microscopy 10.9 Dengue (by thrombosite-count) Positif Negatif Not determined by thrombosite count

10.10 Leptospirosis (by rapid test) Positif Negatif Not determined by rapid test

Diagnosis akhir:______________________________ 10.11

10.12

Klasifikasi

Case Control Tanpa diagnosis lain Control dengan dianosa definitive lain