Survei Klinik Sanitasi.docx

KUESIONER SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN KONSELING LINGKUNGAN iNSTRUKSI Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai upaya kesehatan yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan perbaikan dalam meningkatkan mutu pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-benarnya.

A. Data Responden 1. Nama lengkap : ………………………………………………………………………................. 2. Alamat

:. ………………………………………………………………………................

RT/RW

: …………………………………………………………………………………. .

Dusun

: …………………………………………………………………………………...

Desa

: …………………………………………………………………………………....

3. Pekerjaan

: ……………………………………………………………………….................

4. Umur

: .............. tahun

5. Pendidikan

: (a) SD (b) SMP/MTs (c) SMA/MA/SMK (d) D I/II/III/IV (e) S1 / S2/ S3 (f) tidak sekolah

6. Pernah menggunakan pelayanan Puskesmas Kelir (sesuai yg sudah di terima layanan) a. Poli umum

: Ya / Tidak

b. Poli gigi

: Ya / Tidak

c. Poli KIA/KB

: Ya / Tidak

d. UGD

: Ya / Tidak

e. Kamar obat

: Ya / Tidak

f. Laboratorium

: Ya / Tidak

g. Klinik gizi

: Ya / Tidak

h. Klinik sanitasi

: Ya / Tidak

7. Saat ini mau pelayanan kesehatan di : ……………………………………………................... B. Berikan tanda ( V) pada kolom ya atau tidak serta tuliskan kebutuhan dan harapan anda. No

Uraian Pertanyaan

Ya

1

Apakah petugas segera memanggil anda untuk dilayani.

2

Apakah petugas melakukan: senyum salam sapa , sopan dan santun saat melayani

Tidak

anda. 3

Apakah petugas menanyakan nama pasien, umur, alamat, serta keluhan anda.

4

Apakah petugas melayani konseling dengan cepat terampil dan cekatan

5

Apakah petugas mendengarkan dengan baik keluh kesah anda.

6

Apakah petugas memberikan penjelasan : sebab sakit anda serta tindak lanjut yang harus anda lakukan.

7

Apa harapan saudara dalam meningkatkan mutu pelayanan di kamar obat ini ? a. ………………………………………………………………………………………………………………… b. ………………………………………………………………………………………………………………… Kelir,.............................. Nama Pasien dan tanda tangan

_________________________