Surat_pernyataan_batal_pindah.docx

SURAT PERNYATAAN BATAL PINDAH PENDUDUK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:

TTL

:

Alamat

:

NIK

:

Agama

:

Status

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak jadi pindah penduduk ke ……………………, dikarenakan …………………………dan akan menetap sesuai alamat asal di ……………………………. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bantul, Yang menyatakan

………………………… Mengetahui, Dukuh …………

Ketua RT …….

…………………. Camat Pajangan

……………………. Lurah Desa Guwosari

……………………..

H.Muh Suharto