108114138_full.pdf

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) OBAT ANTIPEPTIK PADA PASIEN DENGAN PEPTIC ULCER DISEASE (PUD) NON SPESIFIK SEKUNDER RAWAT INAP RSUP. DR. SARDJITO YOGYAKARTA (STUDI KASUS PADA PERIODE JANUARI 2013-DESEMBER 2013)

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh : Maria Jessica Cynthia Debby NIM : 108114138

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2015

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) OBAT ANTIPEPTIK PADA PASIEN DENGAN PEPTIC ULCER DISEASE (PUD) NON SPESIFIK SEKUNDER RAWAT INAP RSUP. DR. SARDJITO YOGYAKARTA (STUDI KASUS PADA PERIODE JANUARI 2013-DESEMBER 2013)

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh : Maria Jessica Cynthia Debby NIM : 108114138

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2015

i

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

ii

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

iii

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

HALAMAN PERSEMBAHAN

Karya Keciku Kupersembahkan untuk:

Orangtuaku tersayang

atas doa dan dukungannya

sahabat sekaligus saingan terhebat yang menjadi penyemangat, penghibur saat galau

Eyang Kakung dan Eyang Uti Marwandi

yang selalu

membimbing, dengan doa yang selalu menyertakan namaku di dalamnya Sahabat-sahabat yang selalu ada dalam suka & duka Ibu wali baptisku, BERNADETA PINESTHI JANJI, yang selalu mendoakanku dari surga…. sahabat untuk menuju “langit senja” yang selalu yang membuatku kagum… Kalian selalu di hati Serta

Almamater ku… iv

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

v

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

vi

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

PRAKATA

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmat dan kasih-Nya skripsi dengan judul “Evaluasi Drug Related Problems pada Pasien Dengan Peptic Ulcer Disease (PUD) Rawat Inap RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta (Studi Kasus Pada Periode Juli 2012-Desember 2013)” dapat diselesaikan tepat waktu. Skripsi ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Skripsi ini dapat terselesaikan pasti tidak lepas dari bimbingan dan bantuan berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Ibu Aris Widayati, M.Si., Ph.D., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi Sanata Dharma. dan Dosen Pembimbing yang telah bersedia meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran dalam memberikan bimbingan, petunjuk, koreksi, saran serta motivasi kepada penulis selama penyusunan skripsi ini. 2. Ibu Dr. Rita Suhadi, M.Si., Apt. selaku Dosen Penguji yang telah bersedia dalam meluangkan waktu dan tenaga dalam menguji skripsi ini. 3. Ibu Dita Maria Virginia. selaku Dosen Penguji yang telah bersedia dalam meluangkan waktu dan tenaga dalam menguji skripsi ini. 4. Keluarga di kecilku di Magelang yang selalu menyemangati, mendukung dan mendoakanku : Papa Gregorius Suharso,Mama Fransiska Deni Arita, Kakak Yohanes Pradipta Eka Yudha Adi Nugraha, Adek-adekku, Christophorus Susilo Adi Kurniawan, dan Michael Sinathrya Agung Wibisono, dan Eyangku Florentius Marwandi dan Maria Helena Siti Trimurti.

vii

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

5.

Teman – teman sekelompok dan seperjuangan Anggun dan Mega yang selalu kompak dalam tiap masalah dan saling mendukung serta menyemangati.

6.

Sahabat terkasih Mbak Anul, Mbak Agnho, Tari, Tere, Cindot, Liu, Mirsha, Orie, Anas, Ejun, Tika, Agrif dan Ci Mpriz yang selalu memberi semangat dalam penyusunan skripsi ini.

7.

Kelas FKK B, terimakasih atas kebersamaan kita yang luar biasa dan semangat yang selalu berkobar. Bersama kalian itu… rasanya manis!

8.

Keluarga besarku di Yogyakarta yang selalu memberi semangat dan dukungan dalam penyususan skripsi ini : teman-temanku di Komunitas Tritunggal Mahakudus.

9.

Angkatan Farmasi 2010,calon-calon farmasis yang hebat, terimakasih untuk kebersamaan yang luar biasa ini.

Terimakasih untuk kekompakan dan

kesatuan hingga saat-saat terakhir.

Euphoria saat bersama kalian takkan

terlupa. 10. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang turut membantu selama penyusunan skripsi ini. Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari sempurna sehingga masukan berupa kritik dan saran sangat diharapkan agar skripsi ini menjadi lebih baik, dan akhir kata semoga skripsi ini dapat berguna bagi semua pihak yang berkepentingan.

viii

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Yogyakarta, 20 Agustus 2015

Penulis

ix

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................................

i

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING......................................................................

ii

HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................................

iii

HALAMAN PERSEMBAHAN..............................................................................................

iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA..................................................................................

v

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS...............................................................................................

vi

PRAKATA..............................................................................................................................

vii

DAFTAR ISI...........................................................................................................................

x

DAFTAR TABEL...................................................................................................................

xiv

DAFTAR GAMBAR..............................................................................................................

xv

DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................................................

xvi

INTISARI................................................................................................................................

xvii

ABSTRACT..............................................................................................................................

xviii

BAB I. PENGANTAR............................................................................................................

1

A. Latar Belakang...............................................................................................................

1

1.

Perumusan masalah................................................................................................

3

2.

Keaslian penelitian..................................................................................................

4

3.

Manfaat penelitian..................................................................................................

5

a.

Manfaat teoretis................................................................................................

5

b.

Manfaat praktis................................................................................................

5

B. Tujuan Penelitian...........................................................................................................

6

1.

Tujuan umum..........................................................................................................

6

2.

Tujuan khusus.........................................................................................................

6

BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA.....................................................................................

7

A. Pharmaceutical Care....................................................................................................... 7 1.

Obat tanpa indikasi………....................................................................................... 7

2.

Indikasi tanpa obat……………............................................................................... x

7

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

3.

Obat Salah…………………………………………………………………………

8

4.

Dosis terlalu rendah………………………………………………………………………

8

5.

Interaksi dan efek samping obat…………………………………………………………

8

6.

Dosis terlalu tinggi………………………………………………………………………… 8

7.

Ketidaktaatan pasien……………………………………………………………… 9

B. Peptic Ulcer Disease.......................................................................................................

9

Definisi…………………………………………………….....................................

9

a.

Duodenal Ulcer.................................................................................................

10

b.

Gastric Ulcer..................................................................................................... 10

c.

Stress Ulcer…………………………………………………………………..

10

d.

Gastritis erosif..……………………………………………………………….

11

e.

Refluks esofagitis…………………………………………………………………….. 11

1.

2.

Epidemiologi…………............................................................................................

11

3.

Etiologi………………………………………….....................................................

12

4.

Patofisiologi……….................................................................................................. 13 a.

Asam lambung dan pepsin................................................................................

13

b.

Helicobacter pylori dan NSAID.......................................................................

14

5.

Manifestasi Klinik…………………........................................................................

18

6.

Diagnosis…………………………………………………………………………..

19

7.

Strategi Terapi……………………………………………………………………..

19

a.

Terapi Non Farmakologi................................................................................... 20

b.

Terapi Farmakologi...........................................................................................

20

1) Proton Pump Inhibitors (PPI)..............................................................

21

2) Histamin H2 Receptor Antagonists........................................................

21

3) Prostaglandin Analogs..........................................................................

21

4) Sucralfate..............................................................................................

22

5) Antacids................................................................................................

22

C. Keterangan Empiris.........................................................................................................

26

BAB III. METODE PENELITIAN........................................................................................

27

A. Jenis dan Rancangan Penelitian..................................................................................

27

B. Variabel Penelitian……………………………………………………………………

27

xi

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

C. Definisi Operasional...................................................................................................... 27 D. Subyek Penelitian.........................................................................................................

28

E. Instrumen Penelitian………………………………………………………………….. 29 F. Tata Cara Penelitian....................................................................................................

29

1.

Analisa situasi........................................................................................................... 29

2.

Permohonan ijin......................................................................................................

29

a. Permohonan ijin ethical clearance…………………………………………….

30

b. Pengajuan ijin ke RSUP Dr. Sardjito…………………………………….

30

3.

Pengambilan data.....................................................................................................

30

a. Pengumpulan Data………………………………………………………...

30

b. Penelusuran informasi terkait……………………………………………...

30

c. Pengolahan dan analisis data………………………………………………

31

1) Karakteristik pasien……………………………………………….. 31 2) Profil penggunaan obat……………………………………………. 31 3) Profil penggunan obat Peptic Ulcer Disease…………………………

31

4) Evaluasi Drug Related Problems (DRPs)………………………...

32

d. Penyajian dan pembahasan hasil…………………………………………..

32

G. Keterbatasan dan Kesulitan Penelitian.......................................................................... 32 BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN.................................................................................

34

A. Karakteristik Pasien.....................................................................................................

34

1. Distibusi pasien berdasarkan usia....................................................................

34

2. Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin………………......……………...

35

3. Profil diagnosis utama dan sekunder pasien dengan Peptic Ulcer Disease non spesifik sekunder…………………………………………………………

36

B. Profil Penggunaan Obat................................................................................................

38

1. Obat untuk Saluran Cerna……………………………………………………

38

2. Obat Kardiovaskular dan Diuretik……………………………………………

40

3. Obat yang Mempengaruhi Darah dan Nutrisi………………………………..

40

4. Obat yang Mempengaruhi Hormon…………………………………………..

41

5. Obat Analgetika dan Antipiretik……………………………………………..

41

6. Obat untuk Antiinflamasi dan Antibiotik………………………………….....

42

xii

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

7. Obat untuk Saluran Nafas……………………………………………………

42

8. Obat untuk Susunan Saraf Pusat……………………………………………...

42

9. Infus…………………………………………………………………………... 43 C. Profil Penggunaan Obat Peptic Ulcer Disease……………………................................. 43 1. Golongan dan jenis obat…......................................................................................

43

2. Indikasi dan pilihan terapi……………....................................................................

44

3. Rute dan waktu pemberian………….......................................................................

44

4. Dosis dan frekuensi pemberian……………………………………………………

45

D. Drug Related Problems (DRPs)...................................................................................

47

1.

Obat tanpa indikasi…………................................................................................... 49

2.

Interaksi dan efek samping obat..............................................................................

52

E. Rangkuman Evaluasi Drug Related Problems (DRPs).................................................. 53 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN..................................................................................

55

A. Kesimpulan...................................................................................................................

55

B. Saran.............................................................................................................................. 56 DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................

57

LAMPIRAN............................................................................................................................

61

BIOGRAFI PENULIS............................................................................................................

135

xiii

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

DAFTAR TABEL

Tabel I.

Diagnosa Utama dan Sekunder pada Kasus Pasien Rawat Inap dengan Peptic Ulcer Disease Non Spesifik Sekunder di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013 – Desember 2013…………………….

Tabel II.

37

Profil Penggunaan Obat Berdasarkan Kelas Terapi pada Kasus Pasien rawat inap dengan Peptic Ulcer Disease Non Spesifik Sekunder di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013 – Desember 2013...........................................................................................................

Tabel III.

38

Profil Penggunaan Obat Saluran Pencernaan pada Pasien Rawat Inap dengan Peptic Ulcer DiseaseNon Spesifik Sekunderdi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013 – Desember 2013…………..

Tabel IV.

39

Jenis DRPs Penggunaan Obat Anti peptik pada Pasien Rawat Inap dengan Peptic Ulcer Disease Non Spesifik Sekunder di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013 – Desember 2013…………

Tabel V

48

Rangkuman Hasil Evaluasi DRPs dan Status Keluar Pasien dengan Peptic Ulcer Disease rawat inap di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta periode

Januari

2013-Desember

2013............................................................................................................ 54

.

.

xiv

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Mekanisme infeksi H.pylori......................................................................

16

Gambar 2.

Mekanisme efek NSAID...........................................................................

17

Gambar 3.

Mekanisme Pembentukan Ulkus..............................................................

18

Gambar 4.

Algoritma penatalaksanaan terapi Peptic Ulcer Disease .......................

23

Gambar 5.

Regimen obat dalam pengobatan eradikasi H.pylori................................

24

Gambar 6.

Regimen terapi oral untuk penyembuhan ulkus atau pemeliharaan pada Peptic Ulcer Disease.................................................................................

Gambar 7.

Bagan pemilihan subyek penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Januari 2013-Desember 2013.................................................

Gambar 8.

26

29

Persentase distribusi pasien dengan Peptic Ulcer Disease berdasarkan kelompok usia di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013Desember 2013…………………………………………………………..

Gambar 9.

35

Persentase distribusi pasien dengan Peptic Ulcer Disease berdasarkan jenis kelamin di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013Desember 2013..........................................................................................

xv

36

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1.

Analasis Drug Related Problems (DRPs) obat antipeptik pasien dengan Peptic Ulcer Disease (PUD) RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Januari 2013-Desember 2013.......................................................................................

Lampiran 2.

62

Surat keterangan telah melakukan penelitian di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta..........................................................

132

Lampiran 3.

Surat Keterangan Ethics Committee Approval......................

133

Lampiran 4.

Daftar nama obat generik dan brand nameyang digunakan dalam peresepan………….....................................................

xvi

134

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) OBAT ANTIPEPTIK PADA PASIEN DENGAN PEPTIC ULCER DISEASE (PUD) NON SPESIFIK SEKUNDER RAWAT INAP RSUP. DR. SARDJITO YOGYAKARTA (STUDI KASUS PADA PERIODE JANUARI 2013-DESEMBER 2013)

INTISARI

Gangguan saluran cerna merupakan penyakit yang jumlahnya terus meningkat..Peptic Ulcer Disease banyak ditemukan sebagai penyakit penyerta dari penyakit yang cukup serius, sehingga pengobatan membutuhkan waktu lama dan menggunakan cukup banyak obat sehingga rentan terjadi Drug Related Problems (DRPs). Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi pola penggunaan obat, Drug Related Problems (DRPs) terkait obat PUD, dan outcome pasien setelah menerima terapi di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta periode Januari 2013 – Desember 2013 Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan data retrospektif menggunakan rekam medis. Data yang diambil meliputi identitas pasien, diagnosis masuk, diagnosis komplikasi, riwayat penyakit dan pengobatan, gejala dan tanda dan data laboratorium. Kriteria inklusi yang digunakan ialah pasien yang didiagnosis dengan PUD. Data yang diperoleh kemudian dianalisis dengan metode SOAP (Subjective, Objective, Assesment, dan Planning/Recommendation), mengacu pada standar terapi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, dan beberapa pustaka Terdapat 20 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Hasil penelitian diketahui ditemukan 9 kasus DRPs terkait dengan penggunaan obat Peptic Ulcer Disease (PUD). Dari 7 kasus ini DRPs yang ditemukan ialah 6 kasus obat tanpa indikasi, dan 3 kasus interaksi dan efek samping obat Kata kunci : Peptic Ulcer Disease, DRPs, obat anti peptik

xvii

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

THE EVALUATION OF DRUG RELATED PROBLEMS (DRPs) ANTIPEPTIC DRUGS ON PATIENTS WITH SECONDARY NON SPESIFIC PEPTIC ULCER DISEASE (PUD) INPATIENT OF RSUP. DR. SARDJITO YOGYAKARTA (CASE STUDY ON THE PERIOD OF JANUARY 2013-DECEMBER 2013)

ABSTRACT Gastrointestinal disorder is an always growing number disease. Peptic Ulcer Disease is mostly found as a morbidity of quite serious disease, therefore the medication needs longer time and uses quite many drugs so Drug Related Problems (DRPs) often occurs. This research intends to evaluate the system of drug use, Drug Related Problems(DRPs) related tp PUD drugs, and the outcomeof patientsafterreceivingtreatmentat RSUP Dr.Sardjito on the period ofJanuary 2013December 2013. This research is a observational research with retrospective data using medical records. Data taken encompass the patients identities, incoming diagnosis, complication diagnosis, hospital chart and medication, symptoms and laboratory data. Inclusion criteria used is the patients diagnosed with PUD. The data obtained then are analyzed with SOAP (Subjective, Objective, Assesment, dan Planning/Recommendation) method, refer to the therapy standard of RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, and some books. There are twenty patients who meet the inclusion criteria. The research result finds there are nine cases of related DRPs with the use of Peptic Ulcer Disease (PUD) drugs. From this nine cases, the DRPs found are: six cases unnecessary drug therapy, and three cases interaction and adverse drug reaction.

Keywords: Peptic Ulcer Disease, DRPs, anti peptic drug

xviii

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Pharmaceutical care merupakan tanggung jawab dari tenaga kesehatan, khususnya farmasis untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan menjamin keamanan, kerasionalan dan ketepatan pemberian terapi supaya tercapai efek terapi yang maksimal dengan risiko yang seminimal mungkin (Siregar dan Kumulosari, 2004). Gangguan saluran cerna merupakan penyakit yang sering dijumpai pada masyarakat dewasa ini. Jumlah penderita dari tahun ke tahun semakin meningkat, berdasarkan survei yang dilakukan di Amerika, Australia, dan beberapa negara Eropa, angka kejadian penyakit gangguan saluran cerna sebesar 13-48% (Irawati dan Herawati, 2011). Peptic Ulcer Disease (PUD) adalah adalah luka yang terdapat pada lapisan lambung atau duodenum (NIDDK,2004). Di Amerika Serikat, kurang lebih sebanyak 4 juta orang menderita ulcer pada duodenum dan lambung, ditemukan 350.000 kasus baru, dengan 180.000 pasien rawat inap dan sekitar 5000 orang meninggal setiap tahunnya. Kemungkinan untuk menderita Peptic Ulcer Disease adalah 10% pada pria dan 4% pada wanita (Robbins and Cotran, 2005), sedangkan di Indonesia prevalensi Peptic Ulcer Disease antara 6-15% terutama pada usia 20-50 tahun (Suyono, 2001).

1

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

2

Penelitian ini bertujuan menganalisis terapi yang diberikan kepada pasien penderita Peptic UlcerDisease mencakup keseluruhan dari aspek pharmaceutical care; meliputi dosage, unnescessary drug therapy, needs additional drug therapy, ineffective drug, dosage too low, dosage too high, adverse drug reaction. Peneliti tertarik pada kajian pharmaceutical care karena pada gangguan saluran pencernaan biasanya diberikan terapi dengan menggunakan berbagai macam obat, sehingga memungkinkan timbulnya interaksi obat yang dapat mengurangi atau meningkatkan efek obat yang mengakibatkan toksisitas. Pemberian dosis yang tidak tepat; terlalu rendah ataupun terlalu tinggi menyebabkan efek farmakologis yang diinginkan tidak tercapai dan terjadi toksisitas. Selain itu ketepatan dosis juga ditentukan oleh kondisi masing-masing pasien. Polifarmasi seringkali terjadi dalam pemberian terapi, yang seharusnya obat tidak terlalu dibutuhkan oleh pasien namun dimasukkan dalam peresepan (unnescessary drug therapy), atau kurangnya obat dalam peresepan sehingga perlu ditambahkan obat, dan kemungkinan adanya obat yang tidak efektif dalam peresepan dapat menjadi penyebab kegagalan terapi (Siregar dan Kumulosari, 2006).

Sebagai calon farmasis, peneliti menyadari pentingnya menganalisis

penggunaaan obat dari seluruh aspek pharmaceutical care untuk memaksimalkan hasil terapi dengan resiko seminimal mungkin, sehingga keamanan dan meningkatnya kualitas hidup pasien dapat terwujud (Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinis, 2009).

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

3

Penelitian ini dilakukan di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta, peneliti memilih melakukan penelitian pada bagian instalasi rawat inap karena pasien di instalasi rawat inap merupakan pasien dengan kondisi penyakit yang serius dan biasanya memiliki lebih dari satu jenis penyakit (mengalami komplikasi) (Kementrian Kesehatan, 2010) dan obat yang diberikan lebih dari satu macam, sehingga rentan terjadi masalah terkait penggunaan obat, oleh karena itu perlu diperhatikan pemilihan obatnya. Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan rasionalitas terapi pada pasien Peptic Ulcer Disease yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito, sehingga keamanan pasien terjamin. 1.

Perumusan Masalah Berdasarkan

latar

belakang

tersebut,

maka

dapat

dirumuskan

permasalahan sebagai berikut : a. Bagaimanakah pola penggunaan obat yang diberikan pada pasien dengan Peptic Ulcer Disease yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito? b. Apakah terdapat Drug Related Problems (DRPs) meliputi : 1) Obat tanpa indikasi? 2) Indikasi tanpa obat? 3) Obat salah? 4) Dosis terlalu rendah? 5) Dosis terlalu tinggi? 6) Interaksi dan efek samping obat?

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

2.

4

Keaslian Penelitian Berdasarkan penelusuran pustaka yang telah dilakukan oleh peneliti,

sebelumnya sudah pernah dilakukan penelitian lain mengenai evaluasi Drug Related Problems: a.

Drug Related Problems pada pasien rawat inap dengan gangguan pada gastrointestinal di rumah sakit Panti Rini Yogyakarta tahun 2012 (Pang, 2012). Penelitian ini mengkaji Drug Related Problems pada pasien Peptic Ulcer Disease. Penelitian ini berbeda dengan penelitian sebelumnya dalam hal obyek yang diteliti, usia tidak dibatasi dan mencakup seluruh aspek pharmaceutical caresehingga memberikan gambaran yang lebih detail mengenai evaluasi penggunaan obat pada semua rentang usia, dan dilakukan pada tahun yang berbeda dengan pola perkembangan penyakit yang berbeda, sehingga hasil mungkin berbeda.

b.

Drug Related Problems pada pasien dengan penyakit Peptic Ulcer Disease di Tertiary Care Hospital Pakistan tahun 2013, yang mengkaji Drug Related Problems dari segi demografi penyebab pasien dirawat inap, dan keamanan farmakoterapi dari segi Drug Interaction (Abidullah, Hussain, Ahmad, Kamal,dan Ullah, 2013).

Penelitian yang dilakukan oleh peneliti ini

mengkaji seluruh aspek pharmaceutical care karena Drug Related Problems bukan saja mengenai drug interaction, dan karena penelitian ini dilakukan di Indonesia dengan kebiasaan dan kondisi demografi yang berbeda, menyebabkan hasil dan perkembangan penyakit yang berbeda.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

5

c. Polypharmacy and Unnecessary Drug Therapy on Geriatric Hospitalized Patient in Yogyakarta Hospitals, Indonesia tahun 2009 yang mengkaji Drug Related Problems dari segi unnecessary drug therapy pada pasien geriatri rawat inap dengan komplikasi penyakit dan menerima obat dalam jumlah banyak (polifarmasi), yang memungkinkan terjadinya adverse drug reaction, pada penelitian ini penyakit tidak dibatasi (Rahmawati, Pramantara, Rohmah, Sulaiman, 2009), sedangkan penelitian yang dilakukan oleh peneliti mengkaji seluruh aspek Drug Related Problems, pada pasien Peptic Ulcer Disease dengan atau tanpa penyakit penyerta pada semua umur penyakit pada penelitian ini lebih spesifik sehingga analisis DRP juga lebih spesifik. 3. Manfaat Penelitian a.

Manfaat teoritis Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi mengenai Drug Related Problems (DRPs) pada pengobatan penyakit Peptic Ulcer Disease, serta dapat menambah pengetahuan tenaga kesehatan mengenai profil penyakit dan penggunaan obat dalam peberian terapi pasien dengan penyakit gangguan gastrointestinal.

b.

Manfaat praktis Hasil penelitian diharapkan dapat meningkatkan efektivitas proses terapi pada pasien dengan penyakit gangguan gastrointestinal di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, serta memberikan informasi dan referensi sebagai bahan pertimbangan umtuk meningkatkan keamanan pasien dan kualitas pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

6

B. Tujuan Penelitian Tujuan dilakukan penelitian ini adalah : 1.

Tujuan Umum Mengevaluasi Drug Related Problems pada terapi pasien Peptic Ulcer

Disease yang dirawat di instalasi rawat inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. 2.

Tujuan Khusus a. Mengevaluasi pola penggunaan obat pada pengobatan pasien dengan Peptic Ulcer Disease, b. Mengevaluasi terjadinya Drug Related Problems (DRPs) pada pasien Peptic Ulcer Disease di instalasi rawat inap RSUP Dr. Sardjito dengan membandingkan lembar rekam medis dengan pustaka acuan.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

7

BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Pharmaceutical Care Pharmaceutical care adalah praktek pelayanan kesehatan yang berpusat pada pasien, dimana praktisi mengambil tanggung jawab untuk kebutuhan pasien terkait dengan obat (Cipolle, 2004). Pharmaceutical care merupakan tanggung jawab dari tenaga kesehatan, khususnya farmasis untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan menjamin keamanan, kerasionalan dan ketepatan pemberian terapi supaya tercapai efek terapi yang optimal dengan risiko yang seminimal mungkin (Siregar, 2004). Fokus pharmaceutical care antara lain drug related probems; yaitu masalahmasalah yang timbul terkait penggunaan obat. Drug Related Probems meliputi: 1. Obat tanpa indikasi Obat tanpa indikasi (unnecessary drug therapy)merupakan poin Drug Related Problems yang terjadi karena pada pemberian suatu obat dimana obat tidak memiliki indikasi klinis yang valid dan sesuai dengan kondisi pasien, terdapat lebih dari satu obat yang memiliki indikasi yang sama, dan terapi diberikan untuk mencegah efek samping dari obat lain, serta penyalahgunaan obat. 2. Indikasi tanpa obat Indikasi tanpa obat (needs additional drug therapy) merupakan poin Drug Related Problems

yang terjadi karena dalam pemberian terapi pasien

perlu diberikan tambahan obat untuk mengobati atau mencegah perkembangan

7

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

penyakit semakin buruk.

8

Obat tambahan diberikan kepada pasien yang:

dengan kondisi klinis tertentu dan membutuhkan terapi inisiasi, obat diperlukan unuk mengurangi resiko dari perkembangan suatu keadaan klinis. 3. Obat salah Obat salah (ineffective drug) merupakan poin Drug Related Problems yang terjadi karena dalam pemberian terdapat obat yang tidak sesuai dengan kondisi pasien sehingga tidak memberikan efek yang diharapkan, kondisi medis yang sukar disembuhkan dengan obat tersebut, dan bentuk sediaan tidak tepat. 4. Dosis terlalu rendah Dosis terlalu rendah (dosage too low) adalah Drug Related Problems yang terjadi karena dosis pemberian obat terlalu rendah, sehingga respon yang diharapkan tidak tercapai.

Dosis terlalu rendah dapat dipengaruhi oleh

interaksi obat dan durasi obat yang terlalu singkat. 5. Interaksi dan efek samping obat Interaksi dan efek samping obat (adverse drug reaction) yaitu terjadinya reaksi yang tidak diinginkan karena pemberian suatu obat yang terjadi pada dosis terapi, terjadi interaksi obat yang menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan, dan obat dikintraindikasikan karena faktor resiko tertentu. 6. Dosis terlalu tinggi Dosis terlalu tinggi (dosage too high) adalah poin Drug Related Problems yang terjadi karena dosis pemberian obat terlalu tinggi sehingga timbul efek yang tidak diinginkan. Dosis terlalu tinggi dapat disebabkan oleh

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

9

durasi obat yang terlalu lama, interaksi obat, dan pemberian dosis obat terlalu cepat. 7. Ketidaktaatan pasien Non compliance atau ketidaktaatan pasien adalah salah satu poin Drug Related Problems disebabkan oleh ketidakmampuan pasien mengikuti dan mentaati instruksi terapi obat. Beberapa hal yang menyebabkan ketidaktaatan pasien antara lain: pasien tidak memahami instruksi, pasien tidak minum obat, pasien memilih tidak mengambil pengobatan, dan obat terlalu mahal. (Cipolle, Strand dan Morley, 2004). B. Peptic Ulcer Disease 1. Definisi Peptic Ulcer Disease (PUD) adalah luka yang terdapat pada lapisan lambung atau duodenum. Duodenum merupakan bagian pertama dari usus kecil. Apabila peptic ulcer ditemukan di lambung maka disebut gastric ulcer dan apabila dijumpai pada duodenum disebut duodenal ulcer (NIDDK, 2004). Peptic ulcer merupakan luka yang sifatnya kronik, biasanya merupakan luka tunggal yang dapat muncul pada di seluruh bagian gastrointestinal yang terpejan efek getah asam atau pepsin. Peptic ulcer biasa dijumpai di tempattempat berikut: Pangkal duodenum, lambung, biasanya pada bagian antrum, taut gastroesofagus, refluks gastroesofagus atau pada esofagus Barrett, pada bagian tepi gastro jejunostomi, duodenum, lambung, dan/atau jejunum pada pasien dengan sindrom Zollinger-Ellison (Robbins and Cotran, 2005).

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

10

a. Duodenal ulcer Hipersekresi asam lambung merupakan salah satu faktor penyebab duodenal ulcer, selain itu ulcer dapat terbentuk karena adanya respon abnormal terhadap rangsangan submaksimal dari sel-sel sekretori dengan jumlah normal atau respon dari sel-sel parietal dengan jumlah lebih besar dari normal. Pasien dengan duodenal ulcer memiliki jumlah sel-sel sekretori yang lebih besar dari orang normal. Pada duodenal ulcer rasa nyeri muncul 2 jam setelah makan, dan semakin parah dengan adanya makanan asam, alkohol, dan kopi, oleh karena itu penderita duodenal ulcer dapat terbangun pada pukul 1-2 pagi. Mulanya terjadi kerusakan mukosa berkaitan dengan reaksi peradangan. Banyak terjadi pada usia muda terutama pada pria. b. Gastric ulcer Pada gastric ulcer rasa nyeri muncul 30 menit sampai 1 jam setelah makan, rasa nyeri dapat diredakan dengan pemberian antasida atau dengan memuntahkan makanan.

Sama halnya dengan duodenal ulcer, gastric ulcer

terjadi karena reaksi peradangan. Gejala yang timbul sulit dibedakan dengan duodenal ulcer dan perlu dilakukan endoskopi untuk memastikannya. Banyak terjadi pada usia pertengahan atau lebih tua, terutama pada masyarakat tingkat ekonomi rendah dan perokok.

Perubahan ketahanan mukosa dan terjadinya

refluks empedu dapat mempengaruhi terjadinya gastric ulcer. c. Stress ulcer Terjadinya tekanan pada lambung dan atau erosi pada lambung karena luka bakar hebat, sepsis, cedera kepala, atau trauma. Pada Stress ulcer melibatkan

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

11

perdarahan saluran cerna yang fatal. Perdarahan harus diatasi dengan pemberian antasida atau obat antipeptik yang lain, apabila perdarahan tetap terjadi dengan pemberian profilaksis maka vagotomi dan gastrektomi perlu dilakukan. d. Gastritis erosif Gastritis erosif sering kali terjadi karena pemberian obat-obat seperti NSAID, aspirin, kortikosteroid dapat menimbulkan erosi pada mukosa lambung. Alkohol juga berperan dalam semakin buruknya kondisi penyakit. Pemberian obat-obat tersebut juga dapat memperparah prognosis duodenal ulcer. e. Refluks esofagitis Adalah terjadinya refluks isi lambung ke dalam esophagus, dapat terjadi pada berbagai jenis usia dan jenis kelamin. Gejala yang timbul seperti nyeri epigastrik, heartburn, dan regurgitasi.

Faktor-faktor yang dapat menurunkan

tonus sfingter esophagus seperti makanan, coklat, alkohol, dan rokok dapat memperberat gejala yang dialami. (Ilse Truter, 2009)

2.

Epidemiologi Di Amerika Serikat, kurang lebih sebanyak 4 juta orang menderita Peptic

Ulcer Disease pada bagian duodenum dan lambung, ditemukan 350.000 kasus baru, dengan 180.000 pasien rawat inap dan sekitar 5000 orang meninggal setiap tahunnya. Berdasarkan data penelitian, kemungkinan untuk menderita Peptic Ulcer Disease (PUD) adalah 10% pada pria dan 4% untuk wanita (Robbins and Cotran, 2005).

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

12

Menurut Brashers (2001) dan Matfin dan Porth (2009) usia puncak terjadinya PUD yakni pada rentang 55 tahun hingga 65 tahun dan sangat jarang terjadi sebelum usia 40 tahun. Sebesar 10% dari populasi diketahui mengidap peptic ulcer, dengan angka kejadian duodenal ulcer adalah lima kali lipat besarnya dibanding gastric ulcer. Penyebab utama Peptic Ulcer Disease (PUD) adalah bakteri H. pylori dan penggunaan obat NSAID, penyebab lainnya bervariasi yakni tipe ulkus (ulcer), umur, jenis kelamin, lokasi geografis, ras, perubahan genetik, pekerjaan dan faktor sosial (Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wells, and Posey, 2008). Prevalensi PUD di Amerika Serikat menunjukkan penurunan jumlah pada pria muda, namun meningkat pada wanita yang lebih tua. disebabkan karena menurunnya kebiasaan merokok pada pria

Hal ini muda dan

meningkatnya penggunaan NSAID pada kelompok geriatri. Penggunaan NSAID meningkatkan angka kematian pada kelompok geriatri diatas 75 tahun. Diketahui pasien dengan gastric ulcer memiliki angka kematian lebih besar daripada pasien dengan duodenal ulcer (Dipiro, et al., 2008). 3.

Etiologi H. pylori dan penggunaan Non Steroidal Anti Inflammation Drug

(NSAID) merupakan dua hal yang sangat umum menyebabkan Peptic Ulcer Disease (PUD) kronis dan mempengaruhi tingkat keparahan penyakit. Penyebab PUD yang kurang umum meliputi hipersekresi, infeksi virus, radiasi dan kemoterapi, kecenderungan genetik; terutama pada duodenal ulceration, penggunaan obat kortikosteroid, dan alkohol. Alkohol dapat memicu timbulnya

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

13

ulkus karena alkohol merupakan senyawa yang memicu sekresi asam lambung (Hardman, Limbird, and Gilman, 2001), selain itu merokok, diet, dan stres, konsumsi NSAID, dan penyakit kronis seperti gagal ginjal kronis, sirosis hati, penyakit paru-paru kronis, dan Crohn’s disease juga berperan dalam menyebabkan ulkus (Ilse Truter, 2009). 4. Patofisiologi a. Asam lambung dan pepsin Faktor yang berpotensial untuk merusak membran mukosa adalah sekresi asam lambung (asam klorida) dan pepsin. Asam lambung disekeresi oleh sel-sel parietal yang mengandung reseptor histamin, gastrin, dan asetilkolin. Asam lambung merupakan faktor independen yang berkontribusi pada gangguan membran mukosa. Pada pasien dengan gastric ulcer biasanya asam lambung disekresi dalam jumlah normal atau kurang (hipokloridia) (Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wells, Posey, 2005). Sekresi asam dikeluarkan dalam jumlah yang sama dengan asam yang disekresi di bawah basal atau kondisi puasa, basal acid output (BAO); setelah setelah stimulasi maksimal, maximal acid output (MAO); atau respons setelah makan. Basal, maximal, dan makanan akan menstimulasi sekresi asam dan dapat dipengaruhi oleh kondisi psikologis, usia, umur, dan kondisi kesehatan (Dipiro, 2008). Dipiro (2005) mengatakan pepsin diaktivasi oleh pH asam (pH optimal antara 1,5-3,8), inaktivasi revesibel pepsin pada pH 4, dan inaktivasi irreversibel pada pH 7. Pepsin berperan dalam aktivitas proteolitik dalam pembentukan ulkus.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

14

Perbaikan mukosal berkaitan dengan pergantian sel epitel, pertumbuhan dan regenerasi yang dimediasi oleh prostaglandin.

Perubahan pada mukosa

pertahanan yang disebabkan H. pylori dan NSAID merupakan kofaktor yang menyebabkan peptic ulcer (Dipiro, et al., 2008). b. Helicobacter pylori dan NSAID Helicobacter pylori adalah bakteri gram negatif dengan bentuk spiral merupakan penyebab paling umum selain NSAID, infeksi H. pylori seringkali disebarkan melalui rute oral.

H. pylori ditemukan dalam lingkungan asam.

Mekanisme patogenik H. pylori meliputi (a) kerusakan mukosa secara langsung, (b) perubahan dalam respon imun,dan (c) hipergastrinemia menyebabkan sekresi asam meningkat. H. pylori menempel membentuk molekul adhesi pada permukaan sel epitel lambung. Di duodenum, H. pylori menempel hanya pada area yang mengandung sel epitel dan meningkatkan sekresi asam lambung pada mukosa duodenum. Kerusakan mukosa secara langsung disebabkan oleh faktor virulensi (vacuolating cytotoxin, cytotoxin-associated protein gene, dan faktor penghambat pertumbuhan) akan menguraikan enzim bakteri (lipase, protease, dan urease). H. pylori dapat bertahan hidup dalam lingkungan yang tidak sesuai karena memproduksi enzim urease yang mengubah urea menjadi ammonia (Golan, Tashjian, Armstrong, Armstrong, 2012). Urease dapat merusak host, agen perusak lainnya adalah lipopolisakarida (endotoksin). Keberadaan H. pylori dapat ditelusuri sebagian dari abnormalitas respon imun yang muncul, bahkan respon imunitas mukosal TH2 yang mengontrol infeksi luminal dengan mensekresi antibody IgA, H. pylori

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

15

memunculkan respon TH1, sitokin yang terasosiasi TH1 memicu inflamasi dan kerusakan sel epithelial (Golan, et al, 2012).H. pylori menimbulkan kerusakan mukosa lambung dan duodenum melalui pelepsan faktor kemotaktik, platelet activating factor, leukotrien, dan eukosanoid lain yang berasal dari asam arakidonat, dan sitotoksin seperti protease, lipase fosfolipase A2, fosfolipase C dan vacuolating cytotoksin (Dipiro, et al., 2008). Kerusakan mukosa lambung karena endotoksin yang dibentuk oleh Helicobacterpylori memicu pembentukan leukosit, dimana leukosit akan menuju ke daerah yang mengalami kerusakan, sehingga cytokines tambahan dilepaskan. Derajat infeksi H.pylori dan beratnya kerusakan mukosa berbanding lurus dengan luasnya infiltrasi leukosit. Endotoksin H. pylori meningkatkan inflamasi mukosa melalui peningkatan adhesi lekosit pada sel-sel endotelium. H. pylori merangsang faktor-faktor dalam tubuh manusia untuk meningkatkan produksi interleukin 8 (IL-8) mRNA epitel dan IL-8 imunoreaktif (Dipiro, et al., 2008). Mekanisme lain yaitu kenaikan gastrin. Meningkatnya sekresi gastrin dipicu oleh dua mekanisme, yaitu: (1) Ammonia yang dihasilkan membentuk lingkungan basa dekat sel G dan memicu pelepasan gastrin, (2) jumlah sel D antral dibawah normal pada pasien terinfeksi H. pylori, sehingga menurunkan produksi somatostatin dan meningkatkan pelepasan gastrin. menurunkan

sekresi

bikarbonat

duodenal

dan

H. pylori juga

melemahkan

mekanisme

perlindungan mukosa duodenal (Golan, et al, 2012). Respon antibodi lambung memicu pelepasan IgA dan IgG. Sekresi IgA dapat melindungi mukosa tanpa aktivasi komplemen, sedangkan IgG dengan

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

16

mengaktivasi komplemen yang menyebabkan kerusakan epitel immune complex mediated dan penurunan sitoproteksi.

Pada strain H.pylori yang virulen

ditemukan lebih banyak adhesi antara H. pylori dengan permukaan mukosa lambung. H. pylori dapat meningkatkan gastrin plasma melalui perangsangan sel G lambung dan menurunkan sekresi somatostatin melalui inhibisi sel G lambung, akibatnya terjadi hipersekresi gastrin (Dipiro, et al., 2008).

Gambar 1. Mekanisme infeksi H. Pylori (sumber : http://www.nobelprize.org.html) Efek merugikan NSAID yang menimbulkan terjadinya ulkus peptik diakibatkan oleh penghambatan COX-1 dan COX-2. COX atau prostaglandin H

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

17

sintase (PGHS) berfungsi sebagai katalis pada tahap pertama proses biosintesis prostaglandin, tromboksan dan prostasiklin. Ada dua bentuk isoform dari enzim siklooksigenase, yaitu COX-1 dan COX-2. COX-1 adalah bentuk enzim utama yang ditemukan dibanyak jaringan dan bertanggung jawab dalam menjaga fungsi normal tubuh termasuk keutuhan mukosa lambung dan pengaturan aliran darah ginjal. Sebaliknya, COX-2 tidak ditemukan di jaringan pada kondisi normal, tetapi diinduksi oleh berbagai stimulus, seperti endotoksin, sitokin, mitogen dan dikaitkan dengan produksi prostaglandin selama proses inflamasi, nyeri, dan respon piretik (Dipiro, 2008).

Gambar 2. Mekanisme efek NSAID (sumber : http://www.nobelprize.org.html) Aspirin dan NSAID non selektif menghambat COX-1 dan COX-2 yang mengakibatkan toksisitas pada saluran cerna. Selain itu, aspirin dan NSAID non

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

18

aspirin menghambat aktivitas platelet pada COX-1 yang mengakibatkan menurunnya agregasi platelet dan terjadi perdarahan berkepanjangan sehingga meningkatkan perdarahan saluran cerna. NSAIDmenyebabkan kerusakan mukosa lambung melalui dua mekanisme: (a) iritasi langsung maupun topikal pada epitel lambung dan (b) penghambatan sistemik sintesis prostaglandin mukosa endogen (Dipiro, et al., 2008).

Gambar 3. Mekanisme pembentukan ulkus (Price and Wilson, 1984) 5. Manifestasi Klinik Sebagian besar peptic ulcer menimbulkan rasa nyeri, panas, bahkan sensasi sakit pada abdomen bagian atas dan epigastrium.

Sebagian pasien

mengalami komplikasi anemia defisiensi besi, perdarahan atau perforasi. Rasa nyeri biasa muncul sekitar 2 jam sesudah makan dan reda dengan pemberian antasida atau makanan, namun terdapat banyak pengecualian, manifestasi ini

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

19

menyebabkan pasien sulit tidur di malam hari (Mc. Phee and Ganong, 2007). Gejala dapat timbul dalam rentang waktu minggu hingga bulanan dan hilang selama waktu yang tidak dapat ditentukan (Price and Wilson, 1984). Manifestasi lainnya ialah mual, muntah, kembung, bersendawa, dan penurunan berat badan yang nyata (dikhawatirkan terjadi keganasan penyakit). Pada penderita ulkus, rasa nyeri terasa pada bagian ulu hati bahkan hingga punggung kuadran kiri atas, atau dada. Gejala nyeri ini dapat diduga gangguan jantung (Robbins and Cotran, 2005). 6. Diagnosis Ulkus peptik dapat didiagnosa menggunakan endoscopy atau dengan contrast radiographyun barium untuk melihat lubang ulkus, apabila pasien dengan usia muda terdiagnosis PUD dan tidak ditemukan simptom yang mengkhawatirkan, dapat dipastikan penyebabnya ialah infeksi H. Pylori, tetapi pada pasien diatas 50 tahun, endoscopy sangat berguna untuk menentukan penyebab ulkus peptik. Tanda-tanda yang mengindikasi keganasan penyakit atau komplikasi ulkus yakni anemia, penurunan berat badan, haematemesis dan melena, dan muntah. Selain dengan endoskopi infeksi H. pylori dapat didiagnosis dengan deteksi urease, breath urease test, dan stool test untuk mendeteksi antigen yang spesifik H. pylori (Enaganti, 2006). 7. Strategi Terapi Tujuan terapi pada Peptic Ulcer Disease (PUD) adalah menghilangkan keluhan gejala, menyembuhkan ulkus yang timbul, dan mencegah komplikasi. Sasaran dari pemberian terapi ialah mengatasi penyebab terjadinya ulkus peptik

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

20

yakni sekresi asam lambung yang berlebih dan bakteri Helicobacter pylori. Perbaikan pertahanan mukosa lambung juga merupakan sasaran terapi. Untuk mencapai tujuan tersebut dilakukan beberapa strategi terapi. Strategi terapi yang dilakukan dapat berupa non-farmakologi dan farmakologi sebagai berikut : a. Terapi Non Farmakologi Pasien yang terdiagnosa dengan PUD dan sedang menggunakan obat antiinflamasi non-steroid (NSAID) harus menghentikan penggunaan NSAID jika memungkinkan.

Mengurangi konsumsi beberapa makanan tertentu (seperti

makanan pedas, alkohol, dan kopi) serta menjalani diet. Diet dilakukan dengan cara makan dengan porsi kecil dan berulangkali.

Pasien dengan PUD juga

sebaiknya menjalankan perubahan gaya hidup, yakni dengan mengurangi stress, istirahat yang cukup, dan mengurangi atau bahkan berhenti merokok. Pemberian probiotik yang mengandung bakteri Lactobacillus dan Bifidobacterium

dan

makanan

yang

mengandung

senyawa

bioaktif

dikombinasikan dengan regimen eradikasi H.pylori dapat mengurangi inflamasi mucosal. Pada beberapa pasien yang mengalami komplikasi (seperti perdarahan, perforasi, atau obstruksi saluran cerna) membutuhkan operasi. b. Terapi Farmakologi Berikut adalah golongan obat antipeptik yang digunakan serta mekanismenya dalam menghambat sekresi asam lambung:

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

21

1) Proton Pump Inhibitors (PPI) Proton Pump Inhibitor merupakan supresor yang paling efektif dari sekresi asam lambung adalah H+, K+-ATPase inhibitors. Merupakan obat yang paling efektif dalam pengobatan peptic ulcer dan mudah didapatkan. Banyak jenis PPI yang digunakan dalam penggunaan klinis, contohnya: omeprazole, lanzoprazole,

rebeprazole,

danpantoprazole;

yang

merupakan

α-

pyrydylmethylsulfinylbenzimidazoles. Obat golongan PPI merupakan prodrug yang membutuhkan suasana asam untuk aktif. Obat golongan PPI pada dasarnya digunakan untuk mempercepat penyembuhan dari ulkus lambung dan duodenum dan mengobati gastric esophageal reflux disease (GERD) yang salah satunya tidak berespon untuk pengobatan apabila diberikan dengan H2-Receptor Antagonists (Hardman, Limbind, dan Gilman, 2001). 2) Histamine H2-Receptor Antagonists Terdapat empat jenis H2-Receptor Antagonists :cimetidine, ranitidine, famotidine, dan nizatidine. H2-Receptor Antagonists menghambat sekresi asam lambung dengan berkompetisi secara reversibel dengan histamin untuk berikatan dengan reseptor H2 pada membran basolateral dari sel parietal. Efek menonjol dari H2-Receptor Antagonists adalah menghambat sekresi asam basal, dan cukup efektif menekan sekresi asam pada malam hari (Hardman, et al, 2001). 3) Prostaglandin Analogs : Misoprostol Prostaglandin (PG) E2 dan PGI2 adalah prostaglandin yang banyak dihasilkan oleh mukosa lambung; obat ini menghambat produksi asam dengan berikatan pada reseptor EP3 pada sel parietal sehingga menghambat adenylyl

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

cyclase dan menurunkan siklus intraseluluer AMP.

22

PGE dapat menghambat

cedera lambung dengan efek sitoprotektif: stimulasi sekresi mucin dan bikarbonat, perbaikan aliran darah mukosa sehingga mengakibatkan penghambatan sekresi asam (Wolfe et al.,1999). Contoh obat: Misoprostol (Hardman, et al, 2001). 4) Sucralfate Dalam terapi pemeliharaan jangka panjang, sucralfate merupakan obat yang bersifat sitoprotektif yang memiliki efek meningkatkan ketahanan mukosa lambung yang dapat mengurangi peradangan dan menyembuhkan ulkus. Sucralfate dapat menghambat hidrolisis yang termediasi pepsin dari protein mukosa yang menyebabkan ulserasi dan erosi mukosa. Sulfacrate mengikat asam empedu,karena diaktivasi oleh asam, sulfacrate sebaiknya digunakan dalam keadaan lambung kosong. Penggunaan dengan antasida tidak disarankan, contoh obat: Carafate (Hardman, et al, 2001). 5) Antacids Antasida diberikan untuk memberikan suasana basa pada lambung yang terlalu asam.

NaHCO3 sangat larut air dengan cepat dapat dibersihkan dari

lambung dan menghasilkan basa dan natrium. CaCO3 dapat menetralkan HCl dengan cepat, selain itu terdapat antasida dengan kandungan Mg(OH)2 dan Al(OH)3 yang lama diserap dan memberikan efek sustained dengan efek seimbang dengan motilitas usus(Hardman, et al, 2001). Algoritma penatalaksanaan terapi dan evaluasi pasien yang teerdiagnosis atau menunjukkan gejala ulkus peptik seperti yang ditunjukkan Gambar 4. (Dipiro,et al., 2008)

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

23

Gambar 4. Algoritma Penatalaksanaan Terapi Ulcer Disease(Dipiro,et al., 2008)

Terapi lini pertama pada PUD karena H. pylori ialah obat-obat golongan PPI dengan regimen tiga obat selama minimal 7 hari, namun disarankan untuk diberikan selama 10-14 hari. Bila pengobatan kedua dibutuhkan, PPI dengan regimen tiga obat harus mengandung antibiotik yang berbeda; atau regimen empat obat dengan bismuthsubsalisilat, metronidazole, tetracyclin, dan PPI harus digunakan. Bila terapi tersebut berhasil, terapi ini menyembuhkan luka ulkus dan mengatasi infeksi bakteri H. pylori (menyembuhkan penyakit).

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

24

Gambar 5. Regimen obat dalam pengobatan eradikasi H. pylori (Dipiro,et al., 2008) Pengobatan dengan obat-obat konvensional anti peptik seperti PPI, reseptor H2 antagonis (H2RA), atau sukrafat (mukosa protektor) saja, merupakan alternatif pengobatan untuk bakteri H. pylori, tetapi perlu berhati-hati karena kecepatan pemulihan ulkus dan komplikasi karena pemberian regimen ini. Terapi bersamaan (misal H2RA dan sucralfate atau PPI dan H2RA) tidak dianjurkan pada pasien ulkus peptik karena H. pylori sebab akan menambah biaya pengobatan tetapi efikasi pengobatan tidak meningkat. Terapi dengan PPI atau H2RA

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

25

dianjurkan untuk pasien resiko tinggi mengalami komplikasi ulkus, kegagalan terapi eradikasi, dan pasien dengan PUD negatif H. pylori. Pasien dengan PUD yang menggunakan NSAID harus di tes lebih dahulu untuk mengetahui status H. pylori.

Apabila

hasil tes positif, maka

diberikan terapi inisial menggunakan PPI dengan regimen tiga obat. Bila hasil tes H.pylori negatif, penggunaan NSAID dihentikan kemudian pasien diberikan terapi dengan PPI, H2RA, atau sucralfate. Bila pemberian NSAID harus dilanjutkan, pemberian terapi diawali dengan PPI (pada pasien negatif H. pylori), atau PPI dengan regimen tiga obat (pada pasien H. pylori positif). Pada pasien yang memiliki risiko terjadi komplikasi ulkus pada saluran cerna bagian atas, disarankan untuk memberikan profilaksis dengan PPI atau misoprostol, atau bila mungkin diganti dengan obat selektif COX-2 (Dipiro, 2008). Durasi pengobatan harus diperpanjang apabila penggunaan NSAID dilanjutkan.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

26

Gambar 6. Regimen terapi oral untuk penyembuhan ulkus atau pemeliharaan pada Peptic Ulcer Disease (Dipiro,et al., 2008) C. Keterangan Empiris Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran mengenai Drug Related Problems Drug Related Problems yang terjadi pada pengobatan pasien Peptic Ulcer Disease, meliputi tidak perlu obat (unnecessary drug therapy), perlu obat (need for additional drug therapy), obat salah (wrong drug), dosis

kurang

(dosage

too

low),

efek

samping

reaction)dandosis terlalu tinggi(dosage too high).

obat

(adverse

drug

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian mengenai evaluasi Drug Related Problems penggunaan obat antipeptik

pada

pasien

dengan

Peptic

Ulcer

Disease

non

spesifik

sekundermerupakan penelitian observasional dengan rancangan penelitian case series yang bersifat retrospektif (Lapau, 2012). Penelitian observasional yaitu penelitian yang dilaksanakan tanpa adanya perlakuan atau intervensi terhadap variabel subyek yang diteliti (Kontour, 2003). Penelitian termasuk rancangan case series karena dilakukan dengan meneliti beberapa kasus (lebih dari satu kasus) tertentu dengan diagnosa yang sama yang bertujuan mendeskripsikan manifestasi klinis, perjalanan klinis, dan prognosis suatu penyakit (Wibowo, 2014). Penelitian ini bersifat retrospektif sebab data yang digunakan pada penelitian merupakan data dari rekam medis pasien yang telah lampau di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yaitu pada periode Januari 2013-Desember 2013. B. Variabel Penelitian 1. Pola penggunaan obat pada pasien Peptic Ulcer Disease. 2. Jenis Drug Related Problems. C. Definisi Operasional 1. Pola penggunaan obat meliputi bentuk sediaan, golongan obat, aturan minum, frekuensi pemberian, dan dosis obat.

27

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

28

2. Drug Related Problems yang dievaluasi dalam penelitian ini adalah 6 poin dari 7 poin, meliputi: tidak perlu obat, perlu obat, obat salah, dosis obat kurang, efek samping obat, dan dosis terlalu tinggi. 3.

Subyek penelitian adalah pasien dengan Peptic Ulcer Disease non spesifik sekunder.

Peptic Ulcer Disease non spesifik adalahpeptic ulcer dengan

perdarahan pada sisi non spesifik (unspecified site) pada saluran cerna, yang sebagian besar termanifestasi dalam bentuk stress ulcer; kemudian disebut sekunder karena stress ulcer muncul sebagai diagnosa sekunder sebagai akibat dari pengaruh penyakit lain yang lebih serius. D. Subyek Penelitian Subyek penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah pasien semua umur yang terdiagnosis Peptic Ulcer Disease di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta pada periode Januari-Desember 2013. Kriteria inklusi ialah pasien yang terdiagnosis tegak Peptic Ulcer Disease.Kriteria eksklusi ialah rekam medis yang tidak lengkap, dan dalam pemberian terapi tidak diberikan obat antipeptik (PPI, H2RA, dan mukosa protektif), dan rekam medis yang tidak dapat diakses.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Pasien yang dengan Peptic Ulcer Disease Periode JanuariDesember 2013 56 pasien

29

20 pasien EKSKLUSI  Rekam medis tidak lengkap, tidak menggunakan obat antipeptik 29 pasien  Rekam medis tidak dapat diakses  7 pasien

Gambar 7. Bagan Pemilihan Subyek Penelitian diRSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari-Desember 2013

E. Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang digunakan adalah rekam medis yang memuat data mengenai riwayat penyakit, riwayat pengobatan jika ada, gejala dan tanda, anamnesis, diagnosis, instruksi dokter, catatan keperawatan, hasil tes laboratorium jika ada, serta mencantumkan identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, berat badan, alamat, dan kondisi pasien ketika keluar dari rumah sakit. F. Tata Cara Penelitian 1. Analisa situasi Pada tahap ini dilakukan pembuatan proposal. Pada tahap analisa situasi ini peneliti mencari informasi dan mengunjungi RSUP Dr. Sardjito untuk mengetahui tingkat insidensi pasien dengan peptic ulcer di rumah sakit tersebut, serta menanyakan teknis perijinan penelitian dan pengambilan data. 2. Permohonan ijin

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

30

a. Permohonan Ethical Clearance Berdasarkan hasil observasi didapatkan informasi bahwa permohonan ijin penelitian dilakukan dengan mengajukan ethical clereance ke Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta. Permohonan ijin ini dilakukan untuk memenuhi etika penelitian, dimana penelitian dilakukan dengan mengambil data dari lembar rekam medis b. Pengajuan ijin ke RSUP Dr. Sardjito Peneliti juga mengajukan permohonan ijin untuk melakukan penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, dengan mengajukan surat pengantar dan proposal kepada Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. 3. Tahap pengambilan data a. Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan dengan mengikuti perkembangan pasien dari RM meliputi riwayat penyakit dan riwayat pengobatan, gejala dan tanda, anamnesis,

diagnosis,

instruksi

dokter,

catatan

keperawatan,

hasil

tes

laboratorium, identitas pasien, serta kondisi pasien ketika keluar dari rumah sakit. b. Penulusuran informasi terkait Penelusuran dilakukan dengan bertanya pada dokter atau perawat dan mengacu pada formularium dan standar terapi yang berlaku di rumah sakit RSUP Dr. Sardjito, serta pustaka dan sarana penunjang lainnya :Drug Information Handbook, Medscape Drugs Interaction Checker, Baxter tahun 2010, dan Lacy, et al. tahun 2011, serta jurnal-jurnal terkait.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

31

c. Pengolahan dan analisis data Data yang didapatkan dibahas dalam bentuk uraian dan deskriptif meliputi karakteristik pasien dan profil penggunaan obat yang ditampilkan dalam bentuk tabel maupun gambar dalam bentuk persentase.

Pengolahan data

dilakukan dengan melakukan evaluasi dan penilaian DRPs pada masing-masing kasus dengan metode analisis SOAP (Subjective, Objective, Assesment, dan Planning/Recommendation).

Dalam penelitian ini peneliti tidak memberikan

rencana, namun diganti dengan rekomedasi karena peneliti mengambil data retrospektif, sehingga lebih dibutuhkan rekomendasi sebagai bahan pertimbangan para tenaga medis dalam mengambil keputusan pemberian terapi.

Sebelum

melakukan evaluasi data dikelompokkan berdasarkan : 1). Karakteristik Pasien Pengelompokkan pasien peptic ulcer disease dilakukan dengan mendeskripsikan persentase pasien berdasarkan kelompok umur, dan jenis kelamin. 2). Profil Penggunaan Obat Penggolongan obat berdasarkan kelas terapi, golongan, dan jenis obat, kemudian dilihat berapa kali pemakaiannya, dan dihitung persentasenya dengan cara membagi dengan total jumlah kasus lalu dikalikan 100% 3). Profil Penggunaan Obat Peptic Ulcer Disease (PUD) Penggunaan obat Peptic Ulcer Disease (PUD) dikelompokkan menjadi 4 yaitu: kelas terapi, golongan, serta jenis, indikasi dan pilihan terapi, frekuensi dan dosis penggunaan, serta rute dan waktu pemberian.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

32

4). Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Evaluasi DRPsdilakukan dengan menganalisis data obat antipeptik yang telah diperoleh kemudian mengevaluasi DRPs yang terjadi dari 6 kategori yaitu need additional drug therapy, unnecessary drug therapy, wrong drug, dosage too low, dosage too high, adverse drug reaction) yang berdasarkan pustaka acuan. d. Penyajian dan pembahasan hasil Data yang diperoleh disajikan dalam bentuk diagram dan tabel yang disertai uraian berdasarkan karakteristik pasien yang meliputi umur, dan jenis kelamin. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) yang dilakukan pada tiap pasien hanya berfokus pada obat Peptic Ulcer Disease yang diterima oleh pasien saat rawat inap. Evaluasi DRPs kategori interaksi dan efek samping obat menggunakan Drug Information Handbook (DIH)tahun 2011, caranya ialah mencocokkan kemungkinan efek samping dan interaksi dengan catatan keperawatan di lembar rekam medik pasien. Hasil dari evaluasi DRPs digunakan untuk memberikan rekomendasi. G. Keterbatasan dan Kesulitan Penelitian Dalam proses pengambilan data ditemukan kesulitan yaitu terdapat tulisan tangan dokter atau perawat yang tidak dapat dibaca, terdapat istilah-istilah kesehatan yang disingkat, kemudian penggunaan bahasa daerah dalam rekam medis, dan ada rekam medis yang tidak dapat diakses oleh peneliti karena alasan tertentu. Mengatasi masalah singkatan istilah-istilah kesehatan, peneliti berusaha bertanya kepada petugas dan atau tenaga kesehatan yang ada di instalasi rekam

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

33

medis, beberapa ketidaktahuan peneliti terjawab, beberapa tidak terjawab juga dikarenakan ketidaktahuan petugas dan atau tenaga kesehatan yang bersangkutan. Pemberian obat golongan PPI secara intravena hanya dituliskan sebagai “PPI” untuk beberapa kasus, tanpa menuliskan jenis obatnya dan peneliti tidak dapat mengkonfirmasi jenis obat yang dimaksud karena tidak memiliki akses ke instalasi farmasi untuk informasi lebih lanjut. Kesulitan lainnya adalah tidak adanya akses untuk menemui dokter yang menuliskan resep untuk wawancara dan bertanya maksud dan tujuan terapi serta disesuaikan dengaan kondisi pasien saat itu, sehingga peneliti hanya mendasarkan evaluasi dari data rekam medis dan pustaka.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) obat Anti peptik pada Pasien Peptic Ulcer Disease (PUD) Non Spesifik Sekunder Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta (Studi Kasus pada Periode Januari 2013Desember 2013) dilakukan dengan menelusuri data rekam medik pasien dengan diagnosis keluar peptic ulcer. Berdasarkan penelusuran data yang ada di Instalasi Catatan Medik, diperoleh 20 data yang memenuhi kriteria inklusi pada periode tersebut.

Dari hampir semua kasus yang didapat, Peptic Ulcer Disease

merupakan diagnosa sekunder dengan manifestasi stress ulcer.

A. Karakterisik Pasien 1.

Distribusi pasien berdasarkan usia Distribusi

pasien

berdasarkan

kelompok

usia

bertujuan

mengetahui perbandingan jumlah pasien pada kelompok usia tertentu.

untuk Pada

penelitian ini, peneliti mengambil data semua kelompok usia. Koesoemanto Setyonegoro mengelompokkan usia sebagai berikut: usia 0-18 tahun kelompok pediatri, usia 19-25 tahun dewasa muda (youngadulthood), usia 25-64 tahun dewasa penuh (middle years), usia lanjut lebih dari 65 tahun, dibagi lagi menjadi: 70 – 75 tahun (young old), 75 – 80 tahun (old), dan lebih dari 80 tahun (very old) (Mutiara, 2003). Standar usia geriatri di RSUP Dr. Sardjito adalah usia 60 tahun ke atas, sesuai dengan pembagian usia menurut WHO, yakni: usia Pertengahan (middle age) adalah usia 45 – 59 tahun, usia lanjut (elderly) rentang usia 60 – 70 tahun,

34

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

35

usia lanjut tua (old) rentang usia 75 – 90 tahun, usia sangat tua (very old) di atas 90 tahun (Mutiara, 2003). Berdasarkan data penelitian diperoleh distribusi usia penderita pasien dengan Peptic Ulcer Disease non spesifik sekunder seperti yang disajikan dalam Gambar 6.

Persentase Pasien dengan Peptic Ulcer Disease Berdasarkan Kelompok Usia (n=20) 10.0 10.0

10.0 10.0 Pediatri Dewasa Pertengahan

20.0

Usia Lanjut 40.0

Usia Tua

Gambar 6. Persentase Distribusi Pasien dengan Peptic Ulcer Disease Non Spesifik Sekunder Berdasarkan Kelompok Usia di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013-Desember 2013

2.

Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin Pada penelitian ini pasien dengan Peptic Ulcer Disease (PUD)non

spesifik sekunder di instalasi rawat inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Januari 2013-Desember 2013 dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin yang bertujuan untuk mengetahui jumlah pasien pria dan wanita yang menderita PUD, atau dengan PUD. Persentase pasien yang didiagnosis dengan PUD berdasarkan jenis kelamin disajikan pada Gambar 7.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

36

Persentase Pasien dengan Peptic Ulcer Disease Berdasarkan Jenis Kelamin (n=20) 20.0 % Laki-laki 80.0 %

Perempuan

Gambar 9. Persentasi Distribusi Pasien dengan Peptic Ulcer Disease Non Spesifik Sekunder Berdasarkan Jenis Kelamin di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013-Desember 2013

Dari data diatas dapat disimpulkan pasien dengan Peptic Ulcer Disease (PUD)non spesifik sekunderdi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta berdasarkan jenis kelamin ialah sebesar 80,0% pada pria dan sebesar 20,0% pada wanita. Melihat data tersebut dapat disimpulkan bahwa hasil penelitian sesuai dengan teori, yakni persentase laki-laki untuk terkena PUD lebih besar daripada wanita.Menurut Robins and Cotran (2005), persentase seorang pria untuk menderita PUD adalah 6%-14% dan pada wanitasebesar2-4%. 3.

Profil diagnosa utama dan sekunder pasien dengan Peptic Ulcer Disease non spesifik sekunder Berdasarkan hasil penelitian, dari hampir semua kasus yang didapat,

Peptic Ulcer Disease merupakan diagnosa sekunder dengan manifestasi stress ulcer. Stress ulcer lebih banyak muncul sebagai penyakit penyerta akibat dari penyakit lain yang cukup serius, untuk keterangan lebih lanjut dapat melihat pada Tabel I berikut ini

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

37

Tabel I.Diagnosa Utama dan Sekunder pada Kasus Pasien Rawat Inap dengan Peptic Ulcer Disease Non Spesifik Sekunder di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013 – Desember 2013 kasus

Diagnosis Utama

1.

A thypical lymphoma

2.

Luka bakar stage II

3.

Cerebral Infarction

4.

Tetanus

5.

Myelodisplasia syndrome

Diagnosis Sekunder anemia ec blood loss, melena stress ulcer, metycillin resistant SA, pneumonia stress ulcer, sepsis congestive heart failure, Acute pulmonary edema, diabetes mellitus, stress ulcer sepsis shock, melena stress ulcer, multiple organ disfunction syndrome, gagal nafas anoreksia geriatric, hospital acute pneumonia, ulkus decubitus, sepsis, stress ulcer, anemia, severe neutropenia anemia, hematemesismelena ec stress ulcer

7. 8.

Neglected close fracture of interthrocantherof the left femur evans unstable Intracerebral hemoragae Intracranial Hemorrhage

9.

STEMI Inferior

10.

Breast cancer stage 4

11.

Bone metastase

12.

End stage masa abdomen

Peptic ulcer, hipertensi stage 1, hipoalbumin, pneumonia hepatic metastasis, stress ulcer, encephalopathy hepaticum dd brain metastase, cholestasis cancer colon, anemia, melena, stress ulcer C.A.D., renal failure, pneumonia, stress ulcer

13.

Hematemesis duodenum I B

6.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

ec

hipertensi, stress ulcer AKI, anemia, stress ulcer, hematuria

ulkus angiodisplsia, esofagitis, bubinis kronis, carcinoma pancreas varises esophagus, gastropati, Hipertensi Hepatoma ec hepatitis B portal. Peptic ulcer , cancer pain pneumonia, bisitopenia dengan Intracerebral hemorrhagic leukositosis,subdural hemorrhagic, stress ulcer, herniation of cerebral intraventricular hemorrhage. Hipertensi., intracerebral hemorrhage stress ulcer Meningoensephalitis pneumonia, sepsis, stress ulcer Gagal Ginjal Kronis, post stress ulcer, Diabetes Melitus anemia renal Gastroduodenitis akut Peptic ulcer pneumonia stress ulcer, sepsis, Acute Renal Failure

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

38

B. Profil Penggunaan Obat Profil penggunaan obat pada pasien dengan PUD Non Spesifik Sekunder, merupakan gambaran pengobatan yang meliputi kelompok obat, golongan, dan jenis obat. Pengelompokan obat ini mengacu pada Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI) tahun 2008. Profil penggunaan obat ini disajikan dalam bentuk tabel dan disertai dengan penjelasan. Pola penggunaan obat dalam pengobatan PUD dari 20 kasus yang diteliti oleh peneliti ditampilkan dalam Tabel II. Tabel II. Profil Penggunaan Obat Berdasarkan Kelas Terapi pada Kasus Pasien Rawat Inap dengan Peptic Ulcer Disease Non Spesifik Sekunder di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013 – Desember 2013 No Kelas Terapi Obat Jumlah Persentase (%) Kasus (n=20) Obat untuk Saluran Pencernaan 20 100,0 1 Obat Kardiovaskular 9 45,0 2 Obat Darah dan Nutrisi 11 55,0 3 Obat yang Mempengaruhi Hormon 5 25,0 4 Obat Analgetik-Antipiretik 12 60,0 5 Obat Antibiotik dan Antiinflamasi 16 80,0 6 Obat Susunan Saraf Pusat 9 45,0 7 Obat untuk Saluran Nafas 2 10,0 8 Infus 11 55,0 9 1. Obat untuk Saluran Cerna Pada penelitian ini penggunaan obat terfokus pada kelas terapi obat saluran pencernaan, hal ini sesuai dengan tujuan penelitian yakni mengkaji profil penggunaan obat pada terapi pasien dengan Peptic Ulcer Disease (PUD) Non Spesifik Sekunder. Profil penggunaan obat saluran cerna dapat dilihat pada Tabel III.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

39

Tabel III. Profil Penggunaan Obat Saluran Pencernaan pada Pasien Rawat Inap dengan Peptic Ulcer DiseaseNon Spesifik Sekunderdi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013 – Desember 2013 No 1 2

3 4 5.

Golongan Sucralfate Proton Pump Inhibitor

H2RA Antidiare Antiemetik

Jenis Obat

Tidak disebutkan Omeprazole Lansoprazole Pantoprazole Ranitidin New diatab Ondansetron Domperidone

Jumlah Kasus 8 5

Persentase (%) 40,0 25,0

15 4 2 9 1 1 1

75,0 20,0 10,0 45,0 5,0 5,0 5,0

Obat untuk saluran cerna ini diberikan untuk mengobati penyakit pada saluran pencernaan, mengurangi risiko yang mungkin berpengaruh pada pencernaan karena penggunaan obat lain sebagai terapi dari penyakit lain. Peptic Ulcer Disease yang dikaji oleh peneliti termanifestasi dalam bentuk stress ulcer, yaitu adanya tekanan (stres) pada saluran pencernaan karena adanya pengaruh dari penyakit lain yang cukup serius, atau karena terdapat gangguan dari saluran pencernaan sendiri. Stress ulcer merupakan lesi mukosa akut pada saluran cerna atas, yang banyak ditemui pada lambung dan duodenum akibat dari berbagai macam kondisi patologis: tumor otak, perdarahan otak, luka bakar yang parah, pasien dengan kegagalan fungsi multi organ dan stroke (Daldiyono, Makmun, Misbach, Tobing, 2015), stress ulcer seringkali muncul dalam bentuk perdarahan pada saluran cerna atas, dan luka lambung.

Pada stress ulcer, luka yang muncul berupa erosi

superfisial dan tidak menembus batas epitel sehingga perlu digunakan obat-obat

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

40

seperti Proton Pump Inhibitor (PPI), Histamine-2-Receptor-Antagonist (H2RA), sitoprotektor dan antasida untuk manajemen asam lambung dan perdarahan (Ahmad, 2012). Obat saluran pencernaan lainnya yang diberikan ialah antidiare untuk manajemen gangguan saluran cerna terkait dengan motilitas usus yang berlebihan, sehingga feses melintas dengan sangat cepat dan masih mengandung banyak air pada saat dikeluarkan dari tubuh (Tjay, 2005), sedangkan laksatif (obat sembelit) digunakan untuk memicu motilitas usus yang lemah atau melunakkan feses sehingga memudahkan pasien untuk buang air besar. Antiemetik diberikan untuk mengatasi rasa mual karena sekresi asam lambung yang berlebih, atau karena terapi lain yang menimbulkan rasa mual, misal karena kemoterapi. 2. Obat Kardiovaskular dan Diuretik Obat kardiovaskular banyak diberikan pada pasien dengan stress ulcer, karena banyak dari pasien yang dirawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta datang dengan diagnosa utama stroke perdarahan dan gagal jantung. Stress ulcer merupakan salah komplikasi pada pasien dengan stroke. Setelah cedera otak akut, stress ulcer terjadi dari hiperaktivitas vagal yang menyebabkan meningkatnya sekresi asam lambung yang menyebabkan terbentuk lesi mukosa (Eelco, Wijdicks, Jimmy, Fulgham, Kenneth, Batts, 2015). Obat-obat kardiovaskular yang banyak ditemui adalah golongan vasodilator perifer yakni citicoline, dan isosorbid dinitrat (ISDN) (Sanjoyo, 2005). 3. Obat yang Mempengaruhi Darah dan Nutrisi Obat yang mempengaruhi darah dan nutrisi diberikan kepada pasien untuk mengatasi anemia yang terjadi karena perdarahan saluran cerna. Pasien

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

41

anemia diberikan obat dan vitamin yang dapat memodulasi pembentukan sel darah merah, misalkan pemberian vitamin K yang merupakan prekursor pembentukan sel darah merah, membantu proses pembekuan darah dengan membentuk protrombin (Bambang, 2003). Tranfusi PRC diberikan pada pasien dengan anemia yang serius, hingga kadar Hb minimal mencapai 10 g/dL. 4. Obat yang Mempengaruhi Hormon Obat yang mempengaruhi hormon yang digunakan ini dikelompokkan menjadi obat golongan kortikosteroid dan obat antidiabetik. Penggunaan kortikosteroid adalah sebagai antiinflamasi dan berfungsi sebagai imunosupresan (Tjay, 2007). Obat antidiabetik digunakan untuk mengontrol kadar gula darah yang tinggi. Kadar gula darah perlu dipantau untuk mencegah komplikasi atau memburuknya status kesehatan (Permana, 2009). 5. Obat Analgetika dan Antipiretik Obat analgetika adalah obat yang diberikan sebagai pereda rasa nyeri yang bekerja dengan menekan pusat saraf nyeri tanpa menghilangkan kesadaran (Tjay, 2005). Obat analgetika yang digunakan dalam terapi ada 2 golongan yakni: analgetika non-opioid atau analgetika non narkotik dan analgetika opioid (Alloyo, 2014). Obat analgetika golongan opioid bila digunakan dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan ketergantungan, sehingga perlu diperhatikan jangka waktu pemberian. Contoh analgetik opioid adalah morfin dancontoh analgetika non opioid adalah paracetamol, selain itu paracetamol digunakan sebagai antipiretik.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

42

6. Obat untuk Antiinflamasi dan Antibiotik Antibiotik adalah obat yang banyak digunakan dalam pengobatan karena infeksi bakteri, penggunaan antibiotik pada pasien dengan Peptic Ulcer Disease non spesifik sekunder dari seluruh kasus yang dievaluasi sebesar 75,0 %, sedangkan antiinflamasi adalah obat yang diberikan untuk mengatasi peradangan yang terjadi pada pasien. Penggunaan obat antiinflamasi dari seluruh kasus yang dievaluasi sebesar 25, 0%. 7. Obat untuk Saluran Nafas Obat saluran nafas yang digunakan dalam terapi diberikan dalam bentuk inhalasi ataupun nebulizer, zat yang digunakan adalah kombinasi atroven® dan pulmicort®.

Atroven®

(ipratropium

bromide)

merupakan

antikolinergik

bronkodilator yang apabila digunakan sendiri merupakan bronkodilator yang lemah, sedangkan pulmicort® dengan zat aktif budesonide berfungsi untuk mencegah terjadinya serangan asma. Penggunaan obat untuk saluran nafas ini sebesar 10,0%. 8. Obat untuk Susunan Saraf Pusat Obat untuk susunan saraf pusat adalah obat yang bekerja pada saraf pusat yang bertujuan untuk memperbaiki sistem saraf pada penderita stroke, beberapa pasien menerima obat dengan efek sedatif untuk menjaga kondisi pasien, Obat-obat susunan saraf pusat lain yang digunakan adalah obat antiepilepsi yang bertujuan mencegah terjadinya kejang, terutama pada pasien stroke dengan gagal ginjal.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

43

9. Infus Pemberian cairan infus bertujuan untuk rehidrasi untuk pasien yang mungkin mengalami dehidrasi dan memberikan elektrolit maupun nutrisi yang dibutuhkan oleh tubuh, dan sangat diperlukan untuk pasien yang menjalani rawat inap. Infus berfungsi menjaga keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit yang dibutuhkan oleh tubuh karena infus mengandung elektrolit seperti natrium, kalium, dan klorida. C Profil Penggunaan Obat Pembahasanmengenai profil penggunaan obat Peptic Ulcer Disease (PUD) akan dibagi menjadi 4 bagian yaitu : golongan dan jenis, indikasi dan pilihan terapi, rute dan waktu pemberian, serta dosis dan frekuensi pemberian. Dengan uraian sebagai berikut : 1. Golongan dan Jenis Obat anti peptik yang paling besar digunakan untuk pengobatan Peptic Ulcer Disease di RSUP Dr. Sardjito adalah golongan Proton Pump Inhibitor (PPI), H2 Receptor Antagonist (H2RA), sucralfate dan antasida. Penggunaan obat anti peptik sering diberikan kombinasi PPI dengan sucralfate, ataupun H2RA dengan sucralfate, ataupun kombinasi obat H2RA atau PPI dengan antasida. Obat ntipeptik

yang

sering

digunakan

ialah

omeprazole,

lansoprazole,

dan

pantoprazole, obat-obat ini merupakan obat golongan Proton Pump Inhibitor. Obat dari golongan H2RA yang paling banyak digunakan adalah ranitidine.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

44

2. Indikasi dan pilihan terapi Pemberian anti peptik diindikasikan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas, serta mencegah memburuknya perkembangan penyakit karena gangguan pada saluran cerna.

Pemberian terapi menggunakan Proton Pump

Inhibitor, dan H2 Receptor Antagonist bertujuan untuk mengurangi hipersekresi asam lambung yang dapat mengikis saluran cerna bagian atas maupun bawah. Akibat dari hipersekresi asam lambung ini dapat terbentuk lesi luka pada saluran cerna karena sifat asam yang erosif.Apabila luka tersebut dibiarkan, luka dapat semakin dalam dan dapat menimbulkan perdarahan pada saluran cerna. Terutama obat golongan PPI sering dipilih untuk mengatasi dan digunakan sebagai profilaksis pada perdarahan saluran cerna (Cheng, 2011 dan Barkun, 2003).Antasida diberikan untuk memberikan suasana basa pada kondisi lambung yang terlalu asam (Hardman, et al, 2001). 3. Rute dan waktu pemberian Menurut Cipolle (2004), waktu dan rute pemberian obat perlu diperhatikan secara khusus karena berhubungan dengan kadar obat di dalam darah. Jika waktu pemberian obat tidak tepat dapat mengakibatkan kadar yang kurang dalam darah sehingga efek yang diinginkan tidak tercapai dan apabila kadar obat terlalu berlebih dapat menimbulkan toksisitas. Jika rute pemberian obat tidak tepat maka kemungkinan dapat menimbulkan interaksi dengan obat lain yang memiliki waktu paruh eliminasi panjang, atau terdegradasi oleh enzim pencernaan sehingga diperlukan pertimbangan mengenai rute pemberian obat sistem pencernaan.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

45

Dalam penelitian ini obat anti peptik sebagian besar diberikan secara injeksi intravena, dan sebagian kecil dan untuk obat-obat tertentu diberikan secara oral. Pemberian anti peptik secara injeksi intravena ditujukan untuk penanganan saluran cerna yang memerlukan onset yang cepat, dan diberikan dalam bentuk drip atau infus unuk menjaga kadar obat dalam darah, selain itu karena kondisi pasien yang dirawat inap sebagian besar tidak memungkinkan untuk menerima obat oral. Pemberian obat anti peptik secara oral diberikan kepada pasien yang kondisinya

memungkinkan dan bentuk sediaan obat nyaman untuk diterima

pasien misalkan sucralfate dalam bentuk sirup. 4. Dosis dan frekuensi pemberian Pengobatan penyakit Peptic Ulcer Disease memerlukan dosis obat yang tepat agar tercapai pengobatan yang efektif bagi setiap pasien dan diharapkan pengobatan yang diberikan rasional. Dosis obat berkaitan dengan kekuatan zat aktif obat, dosis juga berkaitan dengan kadar obat didalam tubuh pasien yang dipengaruhi oleh frekuensi pemberian obat. Terdapat beberapa seri dosis pemberian obat anti peptik yang digunakan dalam penelitian ini. Obat-obat dari golongan Proton Pump Inhibitor (PPI): omeprazole yang diberikan secara injeksi dengan tiap ampul dosisnya 40 mg diberikan dengan 2 seri dosis pemberian yaitu 1 ampul setiap 24 jam, dan 1 ampul setiap 12 jam, kemudian diberikan dengan bolus dosis 80 mg dilanjutkan infus dengan tetesan 10 cc/jam (kasus 16), namun terdapat juga pemberian omeprazole 3 ampul/24 jam (kasus 8). Pada kasus 19 pasien diberikan injeksi omeprazole dengan dosis 1 mg/kgBB/24 jam (disesuaikan dengan berat badan pasien).

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

46

Dosis dan frekuensi pemberian untuk omeprazole ini sudah tepat. Dimana omeprazole 40 mg diberikan dalam dosis tunggal setiap 24 jam, dan bila lebih dari 80 mg cara pemberiannya dibagi dalam 2 hingga 4 kali pemberian dalam sehari. Menurut Cheng (2011) dan Ladan dan Hesch (2009) pemberian obat omeprazole 80 mg (1 ampul/12 jam) ini efektif untuk pengobatan dan pencegahan terjadinya perdarahan kembali. Pemberian PPI selain dengan injeksi juga dapat dilarutkan dalam cairan infus dan diatur tetesannya sesuai dengan hemodinamik tiap-tiap pasien. Tujuan pemberian obat dengan infus ini untuk menjaga kadar obat dalam kondisi steady state, kemudian pemberian obat untuk pediatri disesuaikan dengan berat badan. Belum banyak studi mengenai dosis pemberian omeprazole pada pediatri, tetapi omeprazole dapat diberikan maksimal 20 mg/hari untuk anak usia kurang dari 10 tahun dengan berat badan kurang dari 20 kg (Anderson, 2002). Lansoprazole diberikan secara injeksi dengan tiap ampulnya berisi lansoprazole 30 mg diberikan 1 ampul setiap 24 jam, dosis ini sudah sesuai, sebab diantara obat-obat golongan PPI hanya lansoprazole yang diberikan 1 kali dalam 24 jam, sedangkan untuk pantoprazole diberikan dalam 2 seri dosis yakni bolus 80 mg dilanjutkan dengan 40 mg/12 jam; dan dosis pemberian 40 mg/24 jam. Sucralfate sirup (suspensi) biasa diberikan dengan rute oral, dengan dosis pemberian adalah 3 kali sehari 1 sendok makan (3xCI, berdasarkan temuan kasus yang dievaluasi) dan 3 kali 2 sendok makan (kasus 14). Dosis sucralfate dalam bentuk suspensi adalah 500 mg/ 5 mL. Dosis maksimal pemberian sucralfate untuk dewasa adalah 8 g/ hari. Pada kasus 19, inpepsa (sucralfate®) dengan dosis

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

47

tiap tablet 200 mg, frekuensi pemberian yang tertera 4 kali sehari pada anak 8 tahun dengan berat badan 16,5 kg, tetapi hanya diberikan 3 kali. Dosis sucralfate untuk pediatri belum dapat dipastikan, namun direkomendasikan 40-80 mg/kg BB/hari. Sucralfate diberikan 3 kali sehari (600 mg). Dosis sesuai, dengan asumsi anak diberikan obat dengan dosis 40 mg/kg BB. Ranitidine setiap ampulnya mengandung 50 mg zat aktif, diberikan dengan cara injeksi intravena setiap 12 jam (1 ampul/12 jam), namun, untuk beberapa kasus, pemberian ranitidine memerlukan kenaikan dosis hingga 3 ampul (150 mg/24 jam). Ranitidine yang diberikan per oral diberikan sebanyak 2 kali sehari, dengan dosis tiap tabletnya adalah 150 mg, sudah sesuai. Pantoprazole 40 mg dosis tiap ampulnya, diberikan 1 ampul setiap 12 jam diikuti cairan infus, dengan dosis 8 mg/jam selama 72 jam. Dosis tersebut diberikan sebagai terapi stress ulcer untuk mencegah terjadinya perdarahan kembali (Lacy,2011). D. Drug Related Problems Penatalaksanaan mempertimbangkan

pasien

kerasionalan

rawat

inap

penggunaan

di obat,

rumah dalam

sakit

perlu

memberikan

pengobatan harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian bagi pasien setelah pengobatan diberikan.

Keuntungan yang diterima pasien setelah

pemberian terapi sebaiknya lebih besar dibandingkan kerugian yang ditimbulkan. Kerugian yang dapat muncul antara lain seperti obat salah, efek samping obat, dosis terlalu rendah, dosis terlalu tinggi, obat tidak diperlukan sedapat mungkin diihindari sehingga tidak merugikan pasien. Interaksi obat juga perlu dimonitor untuk menjaga keamanan pasien.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

48

Pada penelitian ini, studi kasus Drug Related Problems dilakukan dengan mengevaluasi kasus dan permasalahan yang timbul berkaitan dengan penggunaan obat dalam pengobatan pasien dengan Peptic Ulcer Disease (PUD) non spesifik sekunder di instalasi rawat inap RSUP Dr. Sardjito periode Januari 2013-Desember 2013. Penelitian ini bertujuan mengevaluasi permasalahan terkait dengan penggunaan obat anti peptik untuk pengobatan pasien dengan PUD. Evaluasi

dilakukan

dengan

mengikutsertakan

hasil

pemeriksaan

laboratorium terutama dengan melihat fungsi hati dan ginjal karena

hasil pasien

umumnya sudah berusia lanjut atau sakit yang parah, serta mengalami penurunan fungsi organ ginjal dan hati sehingga perlu pengawasan terhadap pemberian dosis dan kondisi pasien. Secara umum, hasil evaluasi Drug Related Problems obat anti peptik pada pasien dengan Peptic Ulcer Disease non spesifik sekunder dapat dilihat pada Tabel V. Tabel IV. Jenis DRPs Penggunaan Obat Anti peptik pada Pasien Rawat Inap dengan Peptic Ulcer Disease Non Spesifik Sekunder di RSUP Dr. Sardjito YogyakartaPeriode Januari 2013 – Desember 2013

No 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jenis DRPs

Nomor kasus

Obat tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) Indikasi tanpa obat (needs additional drug therapy) Obat salah (wrong drug) Dosis kurang (dosage too low) Dosis berlebih (dosage too high) Interaksi dan efek samping obat (drug interaction and adverse drug reaction)

8,11a, 11b, 15, 19, 20 5,12,20

Jumlah kasus (n=20) 6 0 0 0 3

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

49

Berdasarkan tabel, diketahui bahwa dari 20 kasus yang dievaluasi diperoleh 2 kategori DRPs yaitu : 6 kasus obat tanpa indikasi (unnecessary drug therapy), dan,3 kasus interaksi dan efek samping obat (drug interaction and adverse drug reaction).

1. Obat tanpa indikasi Obat tanpa indikasi yaitu pemberian obat yang tidak diperlukan karena tidak sesuai dengan kondisi pasien, atau karena telah ada obat lain yang juga memiliki indikasi yang sama dengan obat tersebut.

Drug Related Problems

untuk poin unnescessary drug ini terjadi pada kasus 8,11a, 11b, 15, 19, dan 20. Pada kasus 8 (Lampiran 1, halaman 91), pasien mengalami stress ulcer menerima terapi ranitidine, PPI dan sucralfate untuk dikombinasikan. Pada tanggal 12 dan 13 malam terlihat bahwa pasien diberikan 3 obat peptik, ranitidine, PPI, dan sucralfate (untuk nama generik dan brand name obat, lampiran 4 pada halaman 131) secara bersamaan. Penggunaan obat golongan PPI dan H2RA (dalam hal ini ranitidine) bertujuan untuk mengurangi sekresi asam lambung hanya saja melalui mekanisme obat yang berbeda, dan sucralfate bertujuan untuk melapisi daerah yang

mengalami

inflamasi

atau

ulserasi

sehingga

dapat

mempercepat

penyembuhan (Wardanaiati, 2011). Dalam pengobatan peptic ulcer biasanya menggunakan terapi tunggal, namun pada beberapa kasus ada yang menggunakan dual therapy (terapi kombinasi 2 obat) (Dipiro, 2008), pemberian terapi kombinasi 2 obat ini disesuaikan dengan derajat luka ulkus yang dialami oleh pasien. Pada kasus ini pasien menerima 3 jenis obat anti peptik bersamaan, sehingga disarankan untuk memilih salah satu obat yang akan dikombinasikan.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

50

Menurut Dipiro (2008), dan penelitian lain dari Cook (2013) mengatakan PPI lebih unggul daripada H2RA dalam mengatasi stress ulcer, sehingga peneliti menyarankan menggunakan kombinasi sucralfate dengan PPI (disesuaikan juga dengan Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005), selain itu penggunaan H2RA dan PPI bersamaan dianggap tidak meningkatkan efikasi terapi (Dipiro, 2009). Pada kasus 11 (Lampiran 1, halaman 100) pasien mengalami melena, dan stress ulcer. Untuk mengobati stress ulcer pasien diberikan terapi injeksi ranitidine, injeksi PPI, dan sucralfate. DRPs yang terjadi adalah pada tanggal 1-4 dan 11-13 pasien menerima terapi H2RA

dan PPI bersama-sama (11a)

Penggunaan obat golongan PPI dan H2RA bersama-sama tidak menambah efikasi pemulihan ulkus (Dipiro,2008), sehingga disarankan untuk menggunakan salah satu obat. Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito merekomendasikan untuk menggunakan PPI, kemudian pada tanggal 5 pasien menerima 2 jenis PPI untuk dikombinasikan dengan mukosa protektor untuk mengobati stress ulcer(11b). Penggunaan kombinasi PPI dengan mukosa protektor sudah tepat, tetapi penggunaan 2 jenis PPI kurang tepat. Menurut Dipiro (2008) dan Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005) untuk terapi stress ulcer hanya digunakan 1 jenis

PPI, sehingga sebaiknya dipilih salah satu jenis PPI.

Penggunaan PPI ganda juga terjadi pada tanggal 12-14. Penggunaan PPI ganda ini dapat saja terjadi (mungkin) dikarenakan dokter ingin mengganti terapi, tetapi perawat masih menuliskan terapi obat sebelumnya.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

51

Pada kasus 15 (Lampiran 1, halaman 115), pasien dengan diagnosa utama intracerebral hemoraghic dengan stress ulcer. Untuk mengobati stress ulcer pasien diberikan terapi injeksi ranitidine 1 ampul setiap 12 jam, dan injeksi omeprazole 1 ampul setiap 12 jam. Menurut Dipiro (2008), kombinasi PPI dan H2RA kurang dianjurkan karena kedua obat merupakan obat yang bekerja menghambat produksi asam lambung dengan mekanisme yang berbeda,dan bila digunakan bersama-sama kurang efisien.

Menurut Standar Pelayanan Medis

RSUP Dr. Sardjito (2005) menyarankan menggunakan obat golongan PPI untuk terapi stress ulcer. Sehingga sebaiknya dipilih salah satu obat yakni omeprazole. Pada kasus 19 (Lampiran 1, halaman 126), pasien umur 8 tahun dengan gastroduodenitis dan ulkus peptikum. Untuk mengobati gastroduodenitis, pasien diberikan obat omeprazole, ranitidine dan sucralfate. Menurut Dipiro (2008), untuk mengobati ulkus peptikum dengan penyebab non H. pylori dapat digunakan dual therapy, umumnya kombinasi sucralfate dengan PPI. Dari rekam medis, diketahui pasien menerima 3 jenis obat yakni omeprazole, ranitidine dan sucralfate, sehingga sebaiknya dipilih dari salah satu obat dari ketiga obat untuk dikombinasikan. Penggunaan 3 obat tidak terlalu efektif untuk penyebuhan ulkus tetapi menambah biaya pengobatan. Pada kasus 20 (Lampiran 1, halaman 129), pasien dengan diagnosa utama pneumonia dan diagnosa sekunder stress ulcer. Pasien mengalami sesak nafas dan menggunakan alat bantu nafas. Untuk mengobati stress ulcer, pasien diberikan obat ranitidine dan omeprazole. Menurut Dipiro (2008) pemberian terapi untuk stress ulcer dengan kombinasi PPI dan H2RA kurang tepat diberikan,

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

52

Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005) lebih merekomendasikan pemberian PPI dosis standar 1x40 mg.

Berdasarkan assessment ini, peneliti

menyarankan untuk menggunakan PPI saja. 2. Interakasi dan efek samping obat Interaksi dan efek samping obat dalam hal tertentu dapat memberikan efek positif maupun negatif. Poin DRPs interakasi dan efek samping obat terjadi pada kasus 5 (lampiran 1, halaman 79) dan kasus 20 (lampiran 1, halaman 129). Pada kedua kasus ini terjadi interaksi antara obat antibiotik ciprofloxacin dengan omeprazole. Pada kasus 5 interaksi obat terjadi pada pemberian bersamaan ciprofloxacin dan omeprazole pada tanggal 6 pagi, sedangkan pada kasus 20 terjadi pada tanggal 22 siang.

Interaksi yang terjadi adalah omeprazole

menurunkan level atau efek dari ciprofloxacin, dengan mekanisme interaksi tidak diketahui (unknown mechanism) (Medscape, 2015). Penurunan level efek(Cmax dan AUC) obat ciprofloxacinkarena berinteraksi dengan omeprazole bersifat berbeda tidak signifikan (antara penggunaan ciprofloxacin saja dengan ciprofloxacin-omeprazole) (Wedemeyer dan Blume, 2014). Pada kasus 12 (lampiran 1, halaman 105), terjadi interaksi obat antara clopidogrel dengan omeprazole. Interaksi obat yang terjadi adalah omeprazole menurunkan efek dari clopidogrel dengan mempengaruhi enzim hepatik CYP2C19.

Efikasi clopidogrel mungkin dipengaruhi oleh obat-obat yang

menginhibisi CYP2C19. Inhibisi agregasi platelet oleh clopidogrel biasanya dalam bentuk metabolit aktif, untuk menjadi bentuk aktifnya clopidogrel dimetabolisme oleh CYP2C19 (Medscape, 2015). Ketika omeprazole diberikan

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

53

bersamaan dengan clopidogrel terjadi penurunan sebesar 42% dan 40% pada Cmax dan AUC metabolit aktif clopidogrel, dan tidak terdapat perbedaan signifikan ketika antara clopidogrel dan omeprazole diberikan terpisah selama 12 jam. Artinya pemberian 12 jam tidak mencegah terjadinya interaksi (Medsafe dan FDA, 2015). E. Rangkuman Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Dari hasil penelitian ditemukan 8 kasus DRPs yang terjadi, terkait dengan penggunaan obat saluran cerna utuk mengatasi Peptic Ulcer Disease. Jenis DRPs yang terjadi tersebut dibagi menjadi 2 yaitu aktual dan juga potensial (Midlöv et al., 2009). Jenis DRPs aktual adalah DRPs yang secara nyata terjadi pada pasien sehingga menimbulkan efek yang tidak diharapkan dari terapi yang diberikan. Jenis DRPs potensial adalah DRPs yang berisiko untuk terjadi pada pasien, tetapi risiko tersebut tidak terlihat dari keluhan, gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium pasien, dengan perkataan lain DRPs tersebut tidak terjadi pada pasien. Berdasarkan hasil evaluasi DRPs dilakukan didapatkan bahwa DRPs yang terjadi termasuk DRPs potensial sebab dari keluhan-keluhan pasien yang tercatat, tidak dapat dibuktikan bahwa yang dialami atau dirasakan oleh pasien merupakan efek buruk dari DRPs atau pengaruh dari penyakit lain yang diderita pasien. Dengan perkataan lain pasien belum tentu mengalami DRPs tersebut.Dari keseluruhan kasus sebagian besar pasien pulang dengan keadaan meninggal, karena penyakit kronis lain, dan sebagian diijinkan pulang dan sebagian belum sembuh

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

54

Tabel V. Rangkuman Hasil Evaluasi DRPs dan Status Keluar Pasien dengan Peptic Ulcer Disease Non Spesifik Sekunder Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari 2013-Desember 2013 Kasus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 a 11 b 12 13 14 15 16 17 18 19 20 a b

DRPs ─ ─ ─ ─ Interaksi dan efek samping obat ─ ─ Obat tanpa indikasi ─ ─ Obat tanpa indikasi Obat tanpa indikasi Interaksi dan efek samping obat ─ ─ ─ ─ ─ ─ Obat tanpa indikasi Obat tanpa indikasi Interaksi dan efek samping obat

Jenis DRPs ─ ─ ─ ─ Potensial

Status Keluar Pasien Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ Potensial

Diizinkan pulang Meninggal Diizinkan Meninggal Meninggal Meninggal

─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ Potensial

Diizinkan pulang Belum sembuh Meninggal Belum sembuh Meninggal Membaik Membaik Meninggal

Meninggal

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Dari hasil penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Obat Anti Peptik pada Pasien dengan Peptic Ulcer Disease (PUD) Non Spesifik Sekunder Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta (Studi Kasus pada Periode Januari 2013-Desember 2013)” dapat disimpulkan: 1.

Karakteristik pada pasien dengan Peptic Ulcer Disease non spesifik sekunder: a. Persentase berdasarkan umur dengan Peptic Ulcer Diseasenon spesifik sekunder didapatkan dengan kelompok umur pediatri antara 0–18 tahun sebesar 10,0%, kelompok dewasa tahun sebesar 10,0%, kelompok usia pertengahan sebesar 40,0% dan kelompok usia lanjut sebesar 20,0%, kelompok usia tua sebesar 10,0% dan kelompok usia sangat tua 10,0% b. Persentase berdasarkan jenis kelamin pada pasien dengan Peptic Ulcer Diseasedidapatkan sebesar 80,0% berjenis kelamin pria dan 20,0% berjenis kelamin wanita.

2. Profil diagnosa utama pasien dengan Peptic Ulcer Disease non spesifik sekunder sebagai berikut:6 pasien dengan keganasan (kanker), 6 pasien dengan perdarahan cedera kepala, 2 pasien gastroduodenitis dan ulkus duodenum, 1 pasien dengan luka bakar, 1 pasien dengan diabetes mellitus, 1 pasien dengan tetanus, 1 pasien dengan pneumonia, 1 pasien dengan meningoensephalitis, dan 1 pasien dengan miokard infark. Profil diagnosa

55

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

56

sekunder pasien dengan Peptic Ulcer Disease non spesifik sekunder sebagai berikut: 17 pasien dengan diagnosa stress ulcer, dan 3 pasien dengan diagnosa peptic ulcer. 2.

Profil penggunaan obat pada pasien dengan Peptic UlcerDisease non spesifik sekunder adalah : obat sistem saluran pencernaan sebesar 100,0% dan selanjutnya ialah obat sistem kardiovaskular sebesar 45,0%, antibiotik dan antiinflamasi 80,0%, diikuti obat darah dan nutrisi sebesar 55,0%.

3. Drug Related Problems terkait obat saluran pencernaan, khususnya penggunaan obat antipeptik yang teridentifikasi merupakan jenis DRPs potensial yakni terdapat 6 kasus obat tanpa indikasi,dan 3 kasus interaksi dan efek samping obat. B. Saran 1.

Perlu dilakukan penelitian lanjutan mengenai evaluasi Drug Related Problems keselurahan penggunaan obat pada pasien dengan Peptic Ulcer Disease menggunakan data prospektif untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien terkait dengan kondisi Peptic Ulcer Disease.

2.

Perlu membuka akses lebih banyak untuk mendapatkan informasi obat yang lengkap terkait dengan tujuan terapi disesuaikan dengan kondisi pasien, dengan memiliki ijin penelitian di instalasi farmasi dan bila perlu dengan instalasi laboratorium, serta dilakukan wawancara yang mendalam kepada dokter penulis resep untuk setiap kasus yang dijadikan subyek penelitian jika melakukan penelitian yang serupa.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

DAFTAR PUSTAKA Abidullah, Hussain,H., Ahmad,S., Kamal, Z., dan Ullah, S., 2013, Pharmacoterapeutical Study of Peptic Ulcer Disease. Anderson, P.O., Knoben, J.E., Troutman, W.G., 2002, Handbook of Clinical Drug Data 10th Edition, McGraw-Hill Medical Publishing Division, USA, pp. 547. Ahmad, A., 2012, Peranan Omeprazole dalam Mengatasi Stress Ulcer (Tinjauan Pustaka), Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin,, Universitas Hasanuddin, Makasar, pp. 1-9. Alloyo, V.J., 2014, Analgesics Opioid and Non Opioid,, http://www.drexelmed.edu/documents/pharmacology_physiology/lecture s/AloyoNSAIDSOpioids10708.pdf, diakses taanggal 12 Oktober 2014. Badan POM RI, Informatorium Obat Nasional Indonesia, Badan POM RI, Jakarta. Pp.1-36. Bambang, P., Mia, R.A., 2005, Perdarahan yang Terjadi Akibat Defisiensi Kompleks Protrombin, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya, pp.1-13. Brashers, V.L., 2001, Aplikasi Klinis Patofisiologi : Pemeriksaan dan Manajemen, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 213. Baxter, K., 2008, Stockley’s Drug Interaction, 8th ed., Pharmaceutical Press, United Kingdom, pp. 944-959. Barkun, A., Bardou, M., Marshall, J.K. 2003. Consensus recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med;139:843-57 Budiarto, E., 2002, Metodologi Penelitian Kedokteran: Sebuah Pengantar, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta, pp. 32-34. Cipolle, R.J, Strand, L.M, Morley, P.C, 2004, Pharmaceutical Care Practice : The Clinician’s Guide, Second edition, McGraw-Hill Companies, USA, pp.2-3, 173-187 Clinical Medicine Insight, 2012, Pantoprazole for the Treatment of Peptic Ulcer Bleeding and Prevention of Rebleeding, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3987766/, diakses tanggal 17 Januari 2015. Daldiyono,D., Makmun,D., Misbach, Y., Tobing, L., 2015, Prevalence of Stress Ulcer amongst Patients with Stroke, Medical Journal of Indonesia Vol 5, No 3 July-September, Faculty of Medicine University of Indonesia, Indonesia, pp.. 170-2 Dipiro, J.T, Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., 2005, Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, Sixth edition, Mc Graw-Hill Companies, United State, pp. 569-585. Dipiro, J.T, Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., 2008, Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, Seventh edition, Mc Graw-Hill Companies, United State, pp. 569-585.

57

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

58

Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, 2009, Pedoman Pemantauan Terapi Obat, Jakarta, pp. 1-3. Djumhana, H.A., 2002, Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas,http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2011/03/pendarahan_akut_saluran_cerna_bagian_atas. pdf, diakses tanggal 7 Mei 2014. Douglas I.J., Evans, S.J.W., Hingorani, A.D., Grosso, A.M., Timmins, A., Henningway, H., Smeeth, L.,, 2012, Clopidogrel and Interactiom with Proton Pump Inhibitor :Comparisom between Cohort and within Person Study Designs, BMJ Research, United Kingdom Enaganti, S., 2006, Peptic Ulcer Disease : the disease and non drug treatment, Hospital Pharmacist, pjonline.com/libraries/pdf/hp/200607/hp_200607_disease.pdf, diakses tanggal 28 November 2013. Food and Drug Administration’s, 2015, Sucralfate, http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/018333s034, 019183s016lbl.pdf, diakses tanggal 30 Maret 2015. Food and Drug Administration , 2015, Ranitidine, http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/018703s067,0 19675s034,020251s018lbl.pdf, diakses tanggal 1 April 2015. Food and Drug Administration, 2015, Drugs protecting and Promoting Your Health, http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformation forPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessiona ls/ucm190787.htm, diakses tanggal 19 Agustus 2015. Garrelts JC, Godley PJ, Peterie JD, Gerlach, E.H., Yakshe, C.C., 1990, Sucralfate Significantly Reduces Ciprofloxacin Concentrations in Serum. Antimicrobial Agents Chemotheraphyvolume 34, American Society for Microbiology, pp. 931-933. Golan,D.E., Tashjian, A.H., Armstrong E.J., Armstrong A.W.,2012, Principles of Pharmacology: The Phatophysiologic Basis of Drug Therapy, Lippincot Williams & Wilkins, Philladelphia, pp. 807-819. Hardman, J.G., Limbind, L., Gilman, A.G., 2001, The Pharmalogical Basic of Therapeutics, 10th Edition, The Mc.Graw-Hill Companies, USA, pp.1005-1013. Hesch, K., Mohebbi, L., 2009,Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit, Baylor University Medical Center Proceeding, Dalas, Texas, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2760176/, diakses 14 Oktober 2014. Ilse Truter, 2009, Evidence Based Pharmacy Practice : Peptic Ulcer Disease, Drug Utilization Research Unit Department of Pharmacy Nelson Mandela University : SA Pharmaceutical Journal, pp. 10,11 Irawati, S., dan Herawati, F, 2011, Gangguan Saluran Cerna pada Puasa, http://piolk.ubaya.ac.id/index2.php?menu=services&a=detail&id=26&y ear=2011&judul=Siaran%20Radio, diakses tanggal 10 September 2013.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

59

Kementrian Kesehatan RI, 2010, Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2009, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, pp. 216. Kountour, R., 2003, Metode Penelitian, Untuk Penulisan Skripsi dan Tesis, Seri Umum No, 5, PPM, Jakarta, pp. 105, 139,140 Lapau, B., 2012, Metode Penelitian Kesehatan : Metode lImiah Penulisan Skripsi, Tesis dan Disertasi, yayasan Pustaka Obor Indonesia, Jakarta,pp. 40,47, 51,52 Lacy, C.F., Armstrong, L.L., Goldman, N.P., Lance L.L., 2011 - 2012, Drug Information Handbook, 20th Ed., Lexi-copm, Ohio, pp.676-677;1150. Martin G., Porth C.M., 2009, Pathophysiology : Concept of Altered Health States, 8thEdition,Walter Kluwer Health Lippincott Williams and Wilkins, China, pp. 924-925. Medsafe, 2010, Publications Clopidogrel and omeprazole-Interaction Now Confirmed,http://www.medsafe.govt.nz/profs/puarticles/clopidogrelando meprazole.htm, diakses 19 Agustus 2015. Midlöv, P., Kragh, A., Eriksson, T., 2009, Drug-related Problems in the Elderly, Springer Netherland, London, pp. 6 – 10. Mutiara, E., 2003, Karakteristik Penduduk Lanjut Usia di Propinsi Sumatra Utara tahun 1990,http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkmerna%20mutiara.pdf, diakses tanggal 6 Mei 2014. Murphy SM, Delanty N. 2009, Treatment of the Epilepsy patient with concomitant medical condition: Therapeutic Strategies in Epilepsy,Ashland, Clinical Publishing, Oxfo rd, pp. 231-233 Mustafidah, H., Taniredja, T., 2011, Penelitian Kuantitatif : Sebuah Pengantar, Penerbit Alfabeta, Bandung, pp. 38-39. National Institute for Clinical Excellence. 2005, Dyspepsia : Management of Dyspepsia in Adults in Primary Care, London, National Institute for Health and Clinical Excellence, pp 27-32 NHS, 2015, Sucralfate Oral Suspension,http://www.nhs.uk/medicineguides/pages/MedicineOverview.aspx?condition=Gastrointestinal%20ulc ers&medicine=sucralfate&preparation=Sucralfate%201g/5ml%20oral% 20suspension%20sugar%20free, diakses tanggal 1 November 2014. NIDDK, 2004, Department of Health and Human Service Guidelines, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, NIH Publication, pp. 1-17 Pang, M.R.., 2012, Penatalaksanaan Gangguan Saluran Pencernaan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta, Periode Juli 2012, Kajian : Dosis Obat dan Kemungkinan Interaksi Obat. Permana, H., 2009, Komplikasi Kronik dan Penyakit Penyerta pada Diabetesi,http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/kompila si_kronik_dan_penyakit_penyerta_pada_diabetesi.pdf, diakses pada tanggal 5 Mei 2014. Price,S.A. and Wilson,L.M., 1984, Patofisiologi : Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit, edisi 2, EGC Medical Publisher, Jakarta, pp.270-274.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

60

Rahmawati, F., Pramantara, I.D.P.,Rohmah, W. Sulaiman, S.A.S., 2009, Polypharmacy and Unnecessary Drug Therapy on Geriatric Hospitalized Patient in Yogyakarta Hospitals, Indonesia tahun 2009. Robbins and Cotran, 2005, Dasar Patologis Penyakit, Edisi 7, Penerbit BukuKedokteran EGC, Jakarta, pp. 838-842. Sanjoyo, R., 2005, Sistem Kardiovaskuler, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, pp. 1-18. Setyawati, 2007, Farmakologi dan Penggunaan Terapi Obat-obat Sitoproteksi. Cermin Dunia Kedokteran. No. 79, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 29-35. Sutedjo, A.Y., 2006, Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Penerbit Amara Books, Yogyakarta, pp. 73. Siregar, C. J. P dan Kumulosari, E., 2004, Farmasi Klinik: Teori dan Penerapan, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 14-15,119-120, 321. Siregar, G.A., 2011, Penatalaksanaan Non-Bedah dari Karsinoma Hati, Universitas Medisina, volume 24 no. 1, http://www.univmed.org/wpcontent/uploads/2011/02/Gontar.pdf, diakses tanggal 29 Maret 2015. Suyono, H.S., 2001, Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, Edisi III, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, pp.127 Suryabrata, S., 2008, Metodologi Penelitian, Raja Grafindo Persada, Jakarta, pp. 75 Tjay, T.H., 2007, Obat-obat Penting : Khasiat, Penggunaan dan Efek-efek Sampingnya, Edisi 6, Gramedia, Jakarta, pp. 519-522 Trepanier, L.A.,2013,Drug Interaction in Polypharmacy, http://www.cliniciansbrief.com/sites/default/files/attachments/Drug%20I nteractions%20in%20Polypharmacy.pdf, diakses tanggal 1 Mei 2014. Wardanaiati, I., 2011, Gamabaran Terapi Kombinasi Ranitidin dengan Sucralfate dan Ranitidin dengan Antasida dalam Pengobatan Gastritis di SMF Penyakit Dala Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ahmad Mochtar Bukittinggi, Skripsi Universitas AndalasPadang. Washington, C., Hou, E., Hughes, N., Berner, B., 2006, Effect of Omeprazole on Bioavailability of an Oral Extended Release Formulation of Ciprofloxacin,http://faculty.ksu.edu.sa/hisham/Documents/Homeopathy %20Project/aaa/20254517.pdf, diakses tanggal 15 Maret 2015 Wedemeyer, R.S., Blume, H., 2014, Pharmacikinetic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors: An Update, US National Library of Medicine National Institute Health, United States, pp. 201-211. Wibowo, K., 2014, Penelitian Epidemiologi :Rancangan dan Jenis Penelitian Kesehatan, Gramedia Pustaka Utama,Jakarta, pp. 314-336.

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

LAMPIRAN

61

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Lampiran 1. Analasis Drug Related Problems (DRPs) obat antipeptik pasien dengan Peptic Ulcer Disease (PUD) RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta periode Januari 2013-Desember 2013

Kasus 1 No. RM : 01.62.30.10 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : Bpk S.B./48 tahun BB : Masuk RS : 15/03/2013-10/04/2013 Diagnosa Utama : A thypical thymoma

Diagnosa Sekunder : anemia ec blood loss, melena stress ulcer, Metycillin Resistant SA, pneumonia Keluhan Utama : sesak nafas sejak 2 minggu SMRS Keadaan Pulang : meninggal Riwayat Penyakit :3 bulan SMRS pasien mengeluh demam, nafsu makan turun. 3 minggu SMRS, pasien mulai batuk berdahak putih kekuningan, dan berat badan menurun. 2 minggu SMRS pasien mengeluh sesak, batuk disertai dahak kekuningan dan darah, ada benjolan di punggumg kiri. Mengalami nyeri punggung. Mempunyai riwayat perokok.

Objektif Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 18/3/2013 Albumin 2,88 SGOT 15 SGPT 8 BUN 16,6 Creatinin 0,30 Tanggal 15 16 17

Asam urat : 3,3 GDS 91 Na 124 K 4.11 Cl 93 18

19

20

21

22

62

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

Afebris

afebris

Afebris

Afebris

37

37

37,3

37,7

100

100

102

104

104

104

92

100

28

28

26

28

24

24

24

100/70 -

100/70 Sesak

100/70 Sesak

100/60 Nyeri tungkai kanan

Keluhan Tanggal Penatalaksanaan Obat Inj Amikasin 250mg/8jam Atroven : Pulvicat 2 cc :2 cc k/p Drip PPI (1A/12jam) Drip PPI 8 mg/jam 2A Inj Fosfomycin 2g/12 jam Tanggal

15 P S

S

16 M P

S

 8

S

17 M P   24

S

S

M

18 P S







S

M

  16

28

110/70 110/70 110/60 110/70 Lemas, pucat, Lemas dan Batuk tak Sesak, batuk nyeri tungkai pucat berdahak, dahak, demam kanan sesak, lemas 19 20 21 22 P S S M P S S M P S S M P S S M 

 



 



 

 





 



 

 8 

 

 23

24

25

26

27

28

29

30

63

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

37

37

38,9

36,3

38,7

36

36,3

38,5

100

104

104

100

112

100

76

120

28

32

28

26

28

28

24

110/70 Sesak, batuk dengan dahak putih

120/80 Sesak nafas

110/70 Demam, belum BAB

36,3 sesak

110/70 Demam, sesak, sudah mau makan

110/70 Demam

23 S S

24 S S

25 S S

27

30 S S

Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

Keluhan

Tanggal Penatalaksanaan Obat PPI II 1 flacon/12 jam Inj amikasin 250 mg/8jam Inf fluconazole 200mg/24 jam atroven : pulmicort 2: 2/ 8 jam Inj PPI 1Ampul/12jam Inj fosfomycin 2gr/12jam

P  



M P 









M

P











M

P









26 S S



M

P







 

S

S



26

110/70 110/70 Sesak, makan Sesak sudah habis, belum BAB. Malam hari sesak berkurang 28 29 M P S S M P S S

M P









 





M

 



 







64

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI  

PCT 3x500 mg p.o MST 3x10 mg p.o Tanggal Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

1 37

2 38,3

3 38

4 37,5

5 37,5

6 37

7 37

108

104

64

64

112

112

112

96

24

24

24

24

32

32

32

90/60 Batuk, BAB hitam demam

10/80 Sesak nafas, demam, BAB hitam

110/80 Sesak hilang timbul, BAB hitam

110/80 Sesak hilang timbul, BAB hitam

110/80 Sesak hilang timbul, BAB hitam, lemas

110/70 Sulit BAK, lemas

2

3

4

5

6

7

110/60 Sesak

100/70 Sesak nafas berkurang, batuk, BAB hitam 1 M P S S M

P



















P

 

31 37,5

Keluhan Tanggal Penatalaksanaan Obat Inj PPI 1Ampul/12 jam (drip 5cc/jam) Inj fosfomycin 2gr/12jam Inf fluconazole 200mg/24 jam atroven:pulmicort 2:2 cc Inj Gentamycin 240 mg/24 jam

 

31 S S





S

S

M

P







S

S

M

P

S

S

M P



S

S

M P

S

24

S

M P









S

S

M

 









65

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Inj Ampisulbactam 1,5 g/8jam Inj PPI 1Ampuul/12jam Inj Kalmeco 1A/12 jam Tanggal







Tanda Vital Respirasi (x/menit)

TD Keluhan Tanggal Penatalaksanaan Obat Inf Fluconazole 200 mg/24 jam Gentamycin 240mg/24 jam p.o PPI 1Ampul/12 jam Inj Kalmeco 1A/12 jam Inj Kalnex 500mg/8 jam Assessment :

P    





















































8 38,3 38,2 38,2

9 37

10 36,5

112 120 120 26 32 32 110/80 150/130 (15.30) 110/80 (17.40) Sulit BAK, nyeri

112

100

26

28

110/80

110/70

Semakin lemah, sesak, nyeri

Sesak nafas, lemas

8

9

10 S

Suhu Tubuh (oC)

Nadi (x/menit)



S

S

M

 

P    

S

S

M

P

S





M

   

  

  

66

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Pasien dengan Athipical thymoma, anemia ec blood loss, melena stress ulcer, Metycillin Resistant SA, pneumonia. Untuk pengobatan stress ulcer pasien diberikan terapi drip PPI 8 mg / jam dilanjutkan dengan injeksi intravena PPI 1A/ 12 jam. Dari diagnosa, pasien mengalami anemia karena kekurangan darah, apabila dilihat dari keluhan harian pasien, saat BAB feses berwarna hitam karena pasien mengalami melena (berak mengandung darah) karena stress ulcer. Menurut Lacy (2011), pemberian terapi untuk stress ulcer dengan PPI drip 8 mg/ jam dan dilanjutkan dengan injeksi intravena PPI 1 ampul setiap 12 jam sudah sesuai. Berdasarkan assessment diatas : Unnecessary drug therapy : Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Pasien diberikan terapi PPI 1 ampul setiap 12 jam, dosis tiap ampul adalah 40 mg, berdasarkan jurnal penelitian Cheng (2011) mengatakan pemberian PPI 80 mg diketahui efektif untuk menghentikan perdarahan. Jika dilihat dari keluhan pasien, diketahui bahwa keadaan pasien terkait dengan perdarahan stress ulcer membaik, dilihat dari pemeriksaan laboratorium nilai SGPT, SGOT dan kreatinin pasien normal sehingga tidak diperlukan penyesuaian dosis. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high :Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi dan efek samping obat PPI dengan obat lain dalam kasus ini. Rekomendasi : PPItetap diberikan pada tanggal 4

67

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 2 No. RM : 01.64.60.13 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : M.A.A./ laki-laki/18 Thn BB : 45 kg Masuk RS : 03/08/2013-11/08/2013 Diagnosa Utama : Luka bakar stage II

Diagnosa Sekunder : stress ulcer, sepsis Keluhan Utama : luka bakar Keadaan Pulang : meninggal Riwayat Penyakit : 3 JSMRS bermain mercon, lalu meledak kena badannya sendiri, melemah

Objektif Hasil Laboratorium (Tgl.): 03/08 SGOT 41 SGPT 28 Albumin 1,85 BUN 23.2 Albumin 1,85 Tanggal 5 36,3 Suhu Tubuh (oC) Tanda 110 Nadi Vital (x/menit) 17 Respirasi (x/menit) 121/67 TD Demam, nyeri Keluhan

38

38,2

Creatinin 1.07 GDS 152 Na 134 K 4,5 Cl 107 Bakteri gram (-) 9 39

123

130

-

18

18

168/71 Demam, nyeri

98/40 Demam, nyeri

6

7

8

10

11

4

39,4

37,3

Afeb

140

120

145

40

-

20

40

40

20

Demam, nyeri

120/60 Demam, gelisah

127/80 Demam, nyeri, gelisah

92/24 Demaam, nyeri, gelisah

126/69 -

68

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Tanggal

5

6

7

8

9

10

11

4

Penatalaksanaan P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M Obat            Inj ceftriaxone 2x1  g               Inj ranitidine 2x50 mg       Fentanyl titrasi 0,5mg/kgBB/jam          Inj PCT 500 mg/8 jam    Inj Ketorolac 3x 30 mg       Inj Farmadol 1g/8 jam  Inj Omeprazole 40 mg/24jam   Inj Ceftazidime 1 g/12 jam         IVFD HES: KAENMg3 :Aminophilin 1:2:2:1 Assessment : Pasien dengan diagnosa utama luka bakar stage II disertai stress ulcer dan sepsis. Untuk mengobatistress ulcer karena luka bakar, pasiendiberikan terapi ® ® injeksi Ranitidine dosis 50 mg dengan frekuensi pemberian 2 kali sehari, kemudian pasien juga menerima terapi injeksi obat golongan PPI omeprazole dengan dosis 40 mg secara injeksi intravena 1 ampul/24 jam. Menurut Dipiro (2008), pemberian terapi untuk stress ulcer dapat menggunakan salah satu dari obat peptic, baik dari golongan PPI ataupun H2RA (Dipiro, 2008). Berdasarkan assessment diatas : Unnecessary drug therapy : Need Additional drug therapy : 69

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Ineffective drug therapy : Pasien tidak mengalami perdarahan. Menurut Dipiro (2008) dan Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005), PPI dapat diberikan dengan dosis 40 mg sekali dalam sehari untuk peptic ulcer, dalam kasus ini pasien diberikan PPI dengan dosis 40 mg sekali sehari sudah tepat. Lacy (2011) menambahkan untuk dosis pemberian ranitidine secara intravena adalah 3 kali sehari 50 mg, namun yang seringkali diresepkan adalah rantidine diberikan 2 kali dalam sehari masing-masing 50 mg. Dilihat dari pemeriksaan laboratorium SGPT dan SGOT serta serum kreatinin pasien normal, sehingga tidak diperlukan penyesuaian dosis. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi dan efek samping obat peptik dengan obat-obat lain dalam kasus ini. Rekomendasi : -

70

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 3 No. RM : 01.65.59.24 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur :Bpk. G/laki-laki/56 thn BB : Masuk RS : 15-10-2013 sd. 18-10-2013 Diagnosa Utama : Cerebral Infarction

Diagnosa Sekunder :congestive heart failure, Acute pulmonary edema, Diabetes mellitus, stress ulcer Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kiri Keadaan Pulang : meninggal Riwayat Penyakit : 4 JSMRS saat sedang beraktivitas paien mengeluh mengalami lemah anggota gerak kiri, terasa berat bila digerakkan, mulut perot dan bicara pelo, nyeri kepala (+) intensitas ringan.

Objektif Asam urat 10 GDS 162 Na 140 K 5,05 Cl 99,6 HbA1C 9,7% Kuman Streptococus faecalis

Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 15/10/2013 SGOT 59 SGPT 57 Kreatinin 1,55 BUN 48,7

Tanggal

15 37

16 37

17 39,6

18 40,5

98

98

106

93

20

20

26

34

Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit)

71

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

TD

130/90 Kelemahan sisi tubuh kiri, perot,pelo, rasa sebah

125/95 Gelisah, sering bicara sendiri, hematemesis

133/93 Lemas

107/71 Lemas, terjadi penurunan kesadaran

Tanggal

15

16

17

18

Keluhan

Penatalaksanaan Obat Vaclo 1x75 mg p.o

P

S

S

M

 18 

P

S



S 

M



P

S

S



M



P

S



S

M



Inj Citicholin 1000 mg/12 jam Heparin 1 cc/50cc NaCl 40 cc bolus Heparin 1 cc/50 cc NaCl 10 cc/jam (langsung diganti)

 24  24.10 

Simvastatin 1x10 mg p.o

 

Captopril 3x12,5 mg p.o

Inj transamin 1A/8jam Inj Lansoprazole 1A/24 jam Sucralfate syrup 3xCI p.o

 18





Lasix 1x24 jam i.v Novomix 12-0-10 sc

 12

 





  

 



 







72

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Novomix 10-10-10 sc PCT 3x1000 mg p.o



 

Inj Ceftazidime 1g/8 jam













 



Allopurinol 1x300mg ISDN 4x5mg p.o





 











Inf NaCl 0,9% Diet DM 1500 kkal Assessment : Pasien datang ke rumah sakit dengan cerebral infarction dan mengalami gejala stroke seperti pelo, dan kelemahan anggota gerak. Untuk mengobati stress ulcer, pasien diberikan terapiinjeksi Lansoprazole® dan Sucralfate®(secara oral).Dipiro,et al (2008) menyatakan bahwa pemberian terapi kombinasi obat golongan PPI Lansoprazole® dengan Sucralfate® sudah tepat. berdasarkan assessment diatas : Unnecessary drug therapy : Need Additional drug therapy : -, Ineffective drug therapy : Menurut Lacy (2011), Sucralfate® untuk profilaksis stress ulcer diberikan dengan dosis 1g dengan frekuensi 4-6 kali sehari, dosis harian maksimal 8 g (NHS, 2014). Sucralfate yang tersedia dalam bentuk sediaan suspensi, dosisnya 500 mg/5 mL. Pemberian sucralfate® 3 kali sehari 1 sendok makan (1C) setara dengan 4,5 g sehari. Pemberian Lansoprazole® 1 ampul dengan frekuensi 1 kali sehari sudah sesuai. Dari pemeriksaan hasil laboratorium, diketahui terdapat sedikit kenaikan nilai serum kreatinin (1,55 mg/dL) dan kenaikan nilai SGOT dan SGPT. Perlu kehatian-hatian pada penderita gangguan ginjal kronik dan ® hemodialisis pada pemberian sucralfate karena garam alumunium sedikit sekali terserap dan terakumulasi di ginjal. Kenaikan serum kreatinin pasien sedikit ® dari batas normal (nilai LFG 50,89 mL, dihitung dengan metode MDRD (Fenty,2010)), perlu diperhatikan dosis pemberian sucralfate . namun sejauh ini tidak diketahui terdapat regimen dosis yang pasti untuk pemberian sucralfate pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : -. 73

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Dosage too high : Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi obat Lansoprazole® dan sucralfate® dengan obat-obat lain dalam kasus ini. Rekomendasi : monitoring kondisi pasien terkait dengan penggunaan sucralfate®.

74

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 4 No. RM 01. 62.78.79 Subjektif Jenis kelamin /Umur: Ny. N./45 tahun BB : 55 kg Masuk RS : 26/03/2013 – 4/04/2013 Diagnosa Utama : Tetanus

Diagnosa Sekunder : sepsis shock, melena stress ulcer, multiple organ disfunction syndrome, gagal nafas Keluhan Utama : sulit menelan, nyeri pergelangan tangan kiri Keadaan Pulang : meninggal Riwayat : nyeri pada lengan kiri, sulit makan, bengkak, memerah, panas, bau tidak sedap, sulit buka mulut, mudah tersedak

Objektif Hasil Laboratorium (Tgl.): 1/4/13 Hb 8,6 Hct 25,7 MCV 91,1 MCH 36,5 Tanggal 25 36,7 Suhu Tubuh (oC) Tanda 112 Nadi Vital (x/menit) 20 Respirasi (x/menit) 140/150 TD (%) Keluhan

SGOT 20 SGPT 25 BUN 25,2 Kreatinin 0,72 Al 14,95 AT 204 28 29 -

30 -

31 39,5

1 39,5

26 36,7

27 36,7

84

80

88

96

103

89

98

20

20

24

37

50

19

16

150/90 -

120/80 -

120/80 -

141/75 -

112/60 -

180/90 Demam

151/71 Demam

75

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Tanggal Penatalaksanaan Obat Inj TAP 50 mg Inj ketorolac 1A/8jam Inf Ceftriaxone 1g/12 jam Drip metronidazole 500 mg/6 jam Inj ATS 50 g sd. 20.000 unit/24 jam Inj ceftazidime 1g/8 jam OMZ Inj MP 3X 20 mg regimen menjadi 2x20 mg phental 50 mg i.m. /24 jam inj PCT 100 mg

25 P

S

26 S

M P

S

S

27 M P S S

M P



 

 

  

28 S S



-

 









29 M P

S

 

   





 

30 S



M P

S

M P

S

1 S

M P





 

S

S

M

 

 













 



  



  













 



 

S

31





 





 

76

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Tanggal

2 38

3 37,5

92 19

-

140/90 S S  

-

Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD (%)

Keluhan Penatalaksanaan Obat Inj TAP 50 mg Inj ketorolac 1A/8 jam Inf Ceftriaxone 1g/12 jam Drip metronidazole 500 mg/6 jam Inj ceftazidime 1g/8 jam OMZ Inj MP 3x20 mg regimen menjadi 2x20 mg

P      



  

M     

P       

S



S

M



  

 

Assessment : Pasien dengan diagnosa utama tetanus, luka sepsis shock, melena stress ulcer, multiple organ disfunction syndrome, dan gagal nafas. Untuk mengobatistress ulcer karena luka bakar, pasiendiberikan terapi injeksi OMZ® 1 ampul (40 mg) dengan frekuensi 2 kali sehari. Menurut Cheng (2011) dan Barkum (2003) obat golongan PPI merupakan pilihan pertama dalam mengatasi perdarahan saluran cerna, kemudian Cheng (2011) dan Hesch dan Mohebbi (2009) menambahkan; pemberian PPI 1 ampul 40 mg setiap 12 jam untuk pasien dengan perdarahan sudah sesuai, karena diketahuiefektif dalam menghentikan perdarahan. Dari catatan keluhan harian pasien, tidak dituliskan detail perkembangan keadaan pasien terkait melena stress ulcer; membaik atau belum membaik , sehingga tidak dapat ditentukan butuh tambahan obat atau tidak, sehingga tidak dapat ditentukan jenis DRPs nya. Berdasarkan assessment diatas : Unnecessary drug therapy : 77

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : ®

Pasiendiberikan terapi injeksi OMZ dengan dosis standar 1 ampul (40 mg) dengan frekuensi 2 kali sehari, menurut penelitianCheng (2011) dan Hesch dan Mohebbi (2009)dosis sudah sesuai.Dari hasil pemeriksaan laboratorium diketahui fungsi ginjal dan hati pasien masih baik, sehingga tidak dibutuhkan penyesuaian dosis. Berdasarkan assessment tersebut maka : Dosage too low :Dosage too high : Adverse drug reaction : Rekomendasi :-

78

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 5 No. RM :01.34.20.20 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : Ny. T/91 thn BB : Masuk RS : 8/01/2013-7/02/2013 Diagnosa Utama : myelodisplasia syndrome

Diagnosa Sekunder : anoreksia geriatric, hospital acute pneumonia, ulkus decubitus, sepsis, stress ulcer, anemia, severe neutropenia Keluhan Utama : BAB darah selama 1 bulan Keadaan Pulang : meninggal Riwayat Penyakit : nyeri panggul kanan dan kiri, selama 1 bulan BAB darah, darah menetes, lebam-lebam di kulit

Objektif Hasil Laboratorium (Tgl.): 14/ 1 Hb 10,8 AL 2,79 AT 6 Hmt 32,0

Tanggal Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

15/1 Hb 10,8 Hmt 32,0 AL 2,79 AT 6 MCV 84,8 MCH 38,8

7 Afeb

8 -

9 -

10 -

11 06.00 Afebris 17.00 afebris

12 afebris

13 afebris

14 Afebris

100

-

-

-

80

70

70

24

-

-

-

20

20

-

-

-

86 80 22 20 110/70 130/70

130/70

170/80

140/90

24 130/70

79

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Keluhan Tanggal Penatalaksanaan Obat Kalnex Ceftriaxone 1 g/12 jam Metronidazole 500 mg/ 8 jam Gastrofer 1 vial/24 jam Tanggal

7 P

S



8 S

M P







S

M P





15

16



S

M P





17 Afebris

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD



M P

11 S S

M P

12 S S

M P

13 S S

M P

14 S S

M



 

 



 

 



 

 



 

 



 





























S

21

22

afebris

afebris

Afebris

80

80

80

80

80

80

80

20

20

20

20

23

20

20

130/80

140/80

140/70

140/80

140/80

16 M P S



20 afebris

 

19 Afebris

130/70

15 P S

18 Afebris

130/70 Lemas

Keluhan Tanggal Penatalaksanaan Obat Gastrofer 1 vial/24 jam Ceftriaxone 1 g/12 jam

S

10 S S



Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

S

9

S

17 M P S 





S

18 M P S 





S

19 M P S 





S

20 M P S 





S

21 M P S 





S

22 M P S 





S

M 





80

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 

Radine 1Ampul/12jam Tanggal Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

Keluhan Penatalaksanaan Obat Ceftriaxone 1 g/12 jam Radine 1Ampul/12jam Ozid2Ampul + NaCl 50 cc— 6cc/jam Inj ciprofloxacin 200mg/12 jam Inj Gastrofer 1Ampul/24 jam PCT

P



23 Afebris

24 Afebris

25 afebris

26 Afebris

27 afebris

28 Afebris

29 afebris

30 Afebris

92

88

80

88

98

80

88

88

20

20

20

20

22

20

20

20

100/60

120/60

100/80

100/40

140/60

140/90

110/70

110/50

S

S

M P

S

S

M P

S

S

M P





























S

S

M P

S

S



M P

S

S

M P





S

S

M P





S

S

M



 

 





  

81

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Tanggal

31 afebris

Suhu Tubuh o ( C) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

1

24 110/60

S

6

Afebris

Afebris

Afebris

100

98

80

80

80

92

24

20

20

20

20

20

110/70 -

110/70 -

140/80 BAB kuning encer P S S M  

100/70 -

100/70 -

P 





M

5

Afebris

110/60

S 

4

38

P 

3

Afebris

100

Keluhan Penatalaksanaan Obat Inj ciprofloxacin 200mg/12 jam Pkl 06.00 Ozid 1Ampul/ 12 jam

2

P 

S

S 

M

P 





S

S 

M

P 





S

S 

M





S

S 

M

P 





S

S 

M

Assessment : pasien dengan anoreksia geriatric, hospital acute pneumonia, ulkus decubitus, sepsis, stress ulcer, anemia, severe neutropenia. Untuk mengobati stress ulcer pasien diberikan terapi Gastrofer® dengan dosis 1 vial/24 jam, kemudian dilanjutkan terapi injeksi Radine® 1 ampul dengan dosis 50 mg dan frekuensi pemberian setiap 12 jam sekali.Obat diganti dengan kombinasi infus Ozid® (omeprazole) 2 ampul dalam (80 mg) 50cc NaCldan injeksiGastrofer® ® pada tanggal 28 pagi secara bersamaan. Kemudian dilanjutkan dengan pemberian Ozid 1 ampul(40 mg) omeprazole dengan frekuensi pemberian setiap 12jam sekali. Menurut Dipiro (2008), terapi untuk stress ulcermenggunakan PPI atau H2RA sudah tepat. Berdasarkan assessment diatas : Unnecessary drug therapy : Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : ®

®

Pasien diberikan terapi Gastrofer dengan dosis standar 1 vial/24 jam, kemudian dilanjutkan dengan injeksi Radine 1 ampul dengan dosis 50 mg 82

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI dan frekuensi pemberian setiap 12 jam sekali. Kemudianterapi diganti dengan kombinasi infus Ozid® (omeprazole) 2 ampul (80 mg) dalam 50cc NaCl dan injeksi Gastrofer®40 mg/24 jam. Terapi dilanjutkan dengan Ozid®yang yang berisi 40 mg omeprazole 1 ampul dengan frekuensi pemberian 12 jam sekali. Dilihat dari keluhan utama, pasien mengalami perdarahan, pemberian gastrofer 80 mg dalam 50 mL NaCl merupakan loading dosedan diikuti dengan pemberian 1 ampul Ozid (40 mg) setiap 12 jam sudah sesuai untuk mengatasibleeding (Barkun (1999), Cheng (2011)). Pemberian ranitidine dengan dosis 50 mg 2 kali sehari juga sudah sesuai. Berdasarkan assessment diatas : Dosage too low : Dosage too high : Adverse drug reaction : terjadi interaksi Ozid® dengan Ciprofloxacin®, (tanggal 6 pagi) omeprazole menurunkan level atau efek dari ciprofloxacin, mekanisme interaksi tidak diketahui (unknown mechanism (Medscape, 2015). Penggunaan bersamaan diperbolehkan, dengan tidak ditemukan perbedaan Cmax dan AUC ciprofloxacin yang signifikan (Wedemeyer, R.S., Blume, H., 2014). “Concomitant administration of ciprofloxacin and omeprazole results in a slight reduction of Cmax and AUC of ciprofloxacin. The effects of omeprazole on the pharmacokinetics of antacids, bortezomib, ciprofloxacin extended release, gemifloxacin, nifedipine, metoprolol, NSAIDs, iron and theophylline have also been investigated, with no clinically significant findings (Wedemeyer, Blume, 2014).” Rekomendasi :-

83

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 6 No. RM :01.62.09.65 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : Bapak S./72 thn BB : 45 kg Masuk RS : 05/02/2013-20/02/2013 Diagnosa Utama : neglected close fractureof interthrocantherof the left femur evans unstable

Diagnosa Sekunder : anemia, hematemesis melena ec stress ulcer Keluhan Utama : nyeri panggul sebelah kiri Keadaan Pulang : diizinkan Riwayat Penyakit : 18 hari SMRS sedang naik sepeda diserempet oleh mobil, pasien jatuh ke sebelah kiri, panggul membentur aspal, panggul nyeri dan pasien tidak dapat berjalan

Objektif Hasil Laboratorium (Tgl.): 05/02/2013 WBC 10,6x10^3 RBC 2.02x10^6 HGB 6,4 g/dL PLT 478x10^3 Albumin 3,51 d/dL (3,4-5) SGOT 26 u/L (15-37) Tanggal 5 6 37 Afebris Suhu Tubuh (oC) Tanda 90 Nadi Vital (x/menit) 20 Respirasi (x/menit) 130/80 TD Pasien Keluhan

7 37

SGPT 36 U/L (male : <45) BUN 39 mg/dL tinggi (7-18) Creatinin 0.92 (0.6-1.3) GDS 104 mg/dL (74-140) Na 141 K 4,4 Cl 103 8 9 10 37 37 Afebris

-

88

70

-

20

24

Nyeri ,

90/60 Nyeri

125/80 Nyeri

80

11 Afebris

12 Afebris

80

80

18 120/70 Nyeri

125/80 Nyeri , melena

110/70 Melena 84

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Tanggal Penatalaksanaan Obat Ranitidine 2x 50 mg 1Ampul/12 jam Ketorolac Panso 1Ampul dalam 50 cc NaCl Kalnex 3x500mg Sucralfate 3xCI Inj PPI 1Ampul/12 jam Inf RL 20 tpm Tanggal Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

mengeluh nyeri

berkurang, tidak demam, anemia

6

7

5 P

S

S

M P

S

S

M P

berkurang

8

S S M P

S

9 S



96 Nadi (x/menit) 24 Respirasi (x/menit) 110/70 TD

S

S





 13 Afebris

M P





10 S S M P



11 S

S

M P

12 S S

M





 14 afebris

M P

(+)















 



  



 



15 afebris

16 Afebris

17 Afebris

18 Afebris

19 Afebris

20 Afebris

-

-

80

70

80

80

80

-

-

-

-

-

-

-

-

120/80

125//80

110/70

110/70

24 110/70

85

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Keluhan

Nyeri berkurang, BAB hitam

Nyeri skala 3

nyeri

Nyeri

Nyeri

Nyeri berkurang

Nyeri membaik

-

Tanggal 13 14 15 16 17 18 19 20 Penatalaksanaan P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M Obat   Ranitidine 2x150mg p.o     Ketorolac 3x30 mg     Panso        Kalnex 3x500mg      Ciprofloxacin 2x200mg  Ceftazidime 3x1g    Tetrasiklin    Sucralfate 3x1 C  Lactulosa 1x10 cc     Cefixime 2x100mg         Inf RL 20 tpm Assessment : Seorang bapak yang mengalami patah tulang (neglected close fractureof interthrocantherof the left femur evans unstable) dan masih merasa nyeri, selain itu pasien mengalami hematemesis dan melena karena stress ulcer. Untuk mengobatihematemesis dan melena karena stress ulcer diberikan terapi Ranitidine 50 mg dengan frekuensi pemberian 2 kali sehari (pada tanggal 10), kemudian tanggal 11 pasien mengalami melena sehingga diberikan PPI (Panso®) 1ampul dalam cairan infuse 50 mL. Pada tanggal 12 pasien masih mengalami melena dan diberikan terapi PPI (Panso®) 1Ampul dalam cairan ® infuse 50 mL dilanjutkan PPI 1Ampul setiap 12 jam dengan sucralfate 3 kali sehari 1 sendok makan (15 mL) dengan dosis 500 mg/5 mL. Pada tanggal 20, ® pasien menerima obat ranitidine oral dengan dosis 2x150 mg. Dipiro, et al (2008), terapi peptic ulcer dengan PPI atau H2RA, atau kombinsi PPI (Panso ) dengan sucralfate®atau sudah tepat. Berdasarkan assessment di atas maka : Unnecessary drug therapy : 86

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Menurut Lacy (2011), Sucralfate® sebagai profilaksis diberikan dengan dosis 1g dengan frekuensi 4-6 kali sehari dosis harian maksimal 8 g (NHS, 2014). Sediaan sucralfate yang tersedia adalah suspensi dengan dosis 500 mg/5 mL, pemberian sucralfate® 3 kali sehari 1 sendok makan setara dengan 4,5 g; menurut Cheng (2011) dan Hesch dan Mohebbi (2009) pemberian PPI 80 mg sudah tepat karena efektif untuk mengatasi melena karena stress ulcer, kemudian pemberian ranitidine oral dosis 150 mg, frekuensi pemberian 2 kali sehari sudah sesuai (Lacy, 2011) dari pemeriksaan hasil laboratorium diketahui nilai SGPT dan SGOT normal, sehingga fungsi hati dikatakan baik, nilai serum kreatinin juga normal, sehingga fungsi ginjal dikatakan masih baik sehingga tidak diperlukan penyesuaian dosis. Berdasarkan assessment diatas: Dosage too low :Dosage too high : ® ® ® Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi dan efek samping obat peptic ulcer (Ranitidine , Pantoprazole , dan Sucralfate ) dengan obatobat lain dalam kasus ini. Rekomendasi : -

87

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 7 No. RM :01.62.12.76 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : Ny. TH/ 72 thn Masuk RS : 07/02/2013-09/02/2013 Diagnosa Utama : intracerebral hemoragae

Diagnosa Sekunder : hipertensi, stress ulcer Keluhan Utama : penurunan kesadaran Keadaan Pulang : meninggal Riwayat Penyakit : 6 jam SMRS pelo (+), jatuh dari tempat tidur, mengalami penurunan kesadaran (+), kelemahan anggota gerak sebelumnya (-), kejang (-), nyeri kepala (-). Riwayat terapi IVFD RL 16 tpm, injeksi piracetam 3 g, injeksi citicholine 250 mg, injeksi kalnex 1A

Objektif Na 136 K 3,2 Cl 3,2 SGPT 28 SGOT 56

Hasil Laboratorium (Tgl.): 07/02 BUN 11 Kreatinin 1.01 Albumin 4.70 pH 7.485 Tanggal

06 36,8

07 36,8

08 39,5

09 40

100

28

98

116

24

24

36

32

220/120

240/110

154/90

147/81

Suhu Tubuh (oC) Nadi (x/menit) Tanda Vital

Respirasi (x/menit) TD

88

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

penurunan kesadaran, pelo, badan kaku

Koma hipertensi leukositosis hipo kalemia

Koma hipertensi leukositosis hipokalemia, stress ulcer mambaik

Stress ulcer, dicurigai ISK Hipokalemia

06

07

08

09

Keluhan

Tanggal Penatalaksanaan Obat Inf NaCl 0,9% Inf NS 20 tpm Inf Mannitol 125 cc/6 jam Inj lasix (3x1) reg 2x1 amp Inj. Ciiticoline 2x250mg Inj Ceftazidime 3x1 g Inj. Ozid 1x1 Ampul Aspar K 2x1p.o PCT 4x500mg p.o Amlodipine 1x10 mg p.o Memberi O2/NRM Inj Herbesser 17cc/jam

P

S

S 

M

P

S

S

M

P

S 



S

M

P

S

S

M







 

 18

 24









 1x 











 

 

   



 



   

   (14)  

   





Assessment : Pasien seorang ibu dengan diagnosa utama perdarahan intracerebral dan diagnosis sekunder hipertensi dan stress ulcer karena cedera kepala. Untuk terapi ® dari stress ulcer diberikan injeksi Ozid 1A (40 mg) dengan frekuensi pemberian. Menurut Dipiro, et al (2008) dan Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005) pemberian PPI omeprazole (ozid®) dengan dosis standar 40 mg 1 kali sehari untuk mengobati stressulcer tanpa perdarahan sudah sesuai. Dari keluhan sehari-hari tidak dituliskan bagaimana perkembangan pasien terkait stress ulcer sehingga tidak diketahui apakah pasien membutuhkan obat tambahan. Berdasarkan assessment diatas : Unnecessary drug therapy : Need Additional drug therapy : 89

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Ineffective drug therapy : Untuk mengatasi stress ulcer pasien diberikan terapi Ozid® 40 mg 1 kali sehari, menurut Dipiro (2008) dan Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005) dosis tersebut sudah sesuai.Dari pemeriksaan hasil laboratorium, diketahui nilai serum kreatinin dan SGPT pasien dalam kondisi normal, namun nilai SGOT pasien mengalami sedikit kenaikan yakni 56 u/L (nilai normal 0-45 u/L), menurut Lacy (2011), penyesuaian dosis omeprazole hanya ditujukan pada pasien dengan gangguan hati kronis karena dapat meningkatkan bioavailabilitas obat, sehingga bila melihat keadaan pasien, maka belum diperlukan penyesuaian dosis. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : -. ® Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi dan efek samping obat peptic ulcer (ozid ) dengan obat-obat lain dalam kasus ini. Rekomendasi :-

90

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 8 No. RM :01.62.13.47 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : Bpk S./72 tahun BB : Masuk RS : 08/02/2013-13/02/2013 Diagnosa Utama : Intra Cranial Hemorrhage ganglia basal post craniotori

Diagnosa Sekunder : AKI, anemia karena blood loss, stress ulcer, hematuria, anemia Keluhan Utama : penurunan kesadaran. 4JSMRS, pasien saat bangun tidur mengalami kelemahan anggota gerak kanan, terasa berat dan sulit digerakkan, disertai tidak sadar. Pasien mengalami muntah 2-3x menyemprot, pusing berputar, kejang, demam, bicara pelo, mulut perot, pandangan kabur, pendengaran berkurang, makan tersedak. Keadaan Pulang : meninggal Riwayat Penyakit : 4JSMRS, pasien saat saat bangun tidur mengalami kelemahan anggota gerak kanan, terasa berat dan sulit digerakkan, disertai tidak sadar. Pasien mengalami muntah 2-3x menyemprot, pusing berputar, kejang, demam, bicara pelo, mulut perot, pandangan kabur, pendengaran berkurang, makan tersedak

Objektif GDS 201 Albumin 4,98 BUN 18 Kreatinin 1,75 SGPT 27 SGOT 37

Hasil Laboratorium (Tgl.): 8/2/2013 AL 28,53 Hb 16,8 Hct 47,7 Plt 398

Tanggal

Tanda Vital

8 38,3

9 37,1

10 -

11 Afebris

12 Afebris

13 Afeb

120

128

-

97

83

70

28

14

-

27

20

18

Suhu Tubuh (oC) Nadi (x/menit) Respirasi

91

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

(x/menit) TD Keluhan Tanggal Penatalaksanaan Obat Amlodipine 1x10 mg Inj ceftazidime 2x1g Inj ranitidine 2x1Ampul

P

220/120 Penurunan kesadaran 8 S S M  

166/80 9 P

Inj fenitoin 2x100 mg Fentanyl titrasi Mannitol 4x 125 mg Lasix 3x1 amp Vascon titrasi Inj. PPI 1Ampul Sucralfate 3xC1



Inf RL:NaCl 0,9 % sesuai hemodinnamik Transfusi PRC



Inj citicholine 250mg/12 jam Inj manitol 125 cc/12jam Aspar K 3x1 Herbesser drip Diltiazem 2x60 mg

S

S

M

Kesadaran buruk, koma 10 P S S M

125/79 Kesadaran buruk, koma 11 P S S M

 

 

 

 

 

 

















 

 



 





 

120/70 Koma

P

12 S

112/64 Koma

S

M

P

 

 

 

 04.00

































  









 



 



M

 





13 S S

 

  92

 

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI  Inj lasix 2x1 A    Inj Ozid 3x1 A   Novorapid extra Assessment : Pasien bapak S dengan diagnosa utama perdarahan intracranial dengan diagnosa sekunder penurunan gagal ginjal akut, hematuria, anemia dan stress ulcer. Untuk ® mengobati gejala stress ulcer pasien menerima terapi Ranitidine 1A dengan dosis setiap ampul 50 mg diberikan dengan frekuensi pemberian 2 kali sehari, ® kemudian, injeksi PPI 1A 40 mg dengan frekuensi pemberian 1 kali sehari, dan sucralfate dengan dosis 500 mg/5 mL diberikan dengan frekuensi 3 kali sehari 1 sendok makan (15mL). Menurut Dipiro (2008), terapi kombinasi untuk ulkus peptikum dapat obat dari golongan PPI dengan sucralfate, Unnecessary drug therapy : tanggal 12 dan 13 malam, terlihat bahwa pasien diberikan 3 obat anti peptik yakni Ranitidine®, PPI, dan Sucralfate®. sehingga dipilih salah satu obat untuk dikombinasikan. Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : -. Menurut Lacy (2011), Sucralfate® sebagai profilaksis diberikan dengan dosis 1g dengan frekuensi 4-6 kali sehari; dosis harian maksimal 8 g (NHS, 2014), pemberian sucralfate® 3 kali sehari 1 sendok makan setara dengan 4,5 g sehari. Pemberian PPI 1 ampul dosis standar 40 mg dengan frekuensi 1 kali sehari sudah sesuai. Dari pemeriksaan hasil laboratorium, diketahui terdapat sedikit kenaikan nilai serum kreatinin (1,75 mg/dL), sedangkan nilai SGOT dan SGPT pasien normal. Perlu ® kehatian-hatian pada penderita gangguan ginjal kronik pada pemberian sucralfate karena garam alumunium sedikit sekali terserap dan terakumulasi di ginjal. Karena kenaikan serum kreatinin pasien sedikit dari batas normal (nilai LFG 50,89 mL), diketahui nilai LFG masih diatas 50 mL sehingga belum diperlukan penyesuaian dosis. Ranitidine® dengan dosis 50 mg diberikan dengan frekuensi 2 kali sehari, dosis sudah sesuai. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi dan efek samping obat peptic dengan obat-obat lain dalam kasus ini. Rekomendasi : Memilih salah satu obat yang akan dikombinasikan. Menurut Dipiro (2008), dan penelitian lain (Meta-analisis) dari Cook (2013) mengatakan PPI lebih superior daripada H2RA dalam mengatasi stress ulcer, sehingga peneliti menyarankan menggunakan kombinasi sucralfate dengan PPI.

93

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 9 Kasus. RM 01.62.49.90 Subjektif Jenis kelamin /Umur: Bpk. W./ 58 tahun BB : 63 kg Masuk RS : 05/03/2013 -06/03 /2013 Diagnosa Utama : STEMI Inferior

Diagnosa Sekunder : Peptic ulcer, Hipertensi stage 1, Hipoalbumin, pneumonia Keluhan Utama : BAB hitam 10 HSMRS Keadaan Pulang : Meninggal Riwayat penyakit : Feses hitam 10 HSMRS, nyeri ulu hati, mual,muntah darah, lemas, tranfusi darah, batuk darah, merokok sejak remaja, minum analgesic cukup sering

Objektif Protein :10 Eritrosit :6.0 Bakteria :12,11 Small wound cell : 4.4 Kreatinin 0,91 SGOT 124 SGPT 172 Albumin 2,44

Hasil Laboratorium (Tgl.): 5/3/2013 Hb 10.6 Hmt 31.7 BUN 31 Na 142 K 4,2 Cl 109 MCV 92,0 MCH 30,3 Tanggal Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

Keluhan

-

05 36,5

06 36,8

76 22 150/90

84 22 140/80 60/0 Mual, batuk 94

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Tanggal 05 06 Penatalaksanaan Obat P S S M P S S M   Inf NaCl 0,9% 20 tpm    Inj ozid 1Ampul/12 jam    Azitromycin 500 mg/24 jam p.o  Valsartan 80 mg/24 jam p.o    Inj ceftriaxone 1g/12 jam    Sucralfate 3xC1 p.o    Inj Vit K 1A/8jam  O2 3 Lpm Assessment : Pasien laki-laki dengan diagnosa utama STEMI dan diagnosa sekunder peptic ulcer, hipoalbumin, pneumonia, dan hipertensi stage I.Pasien mengeluh BAB nya berwarna hitam selama 10 hari sebelum masuk rumah sakit, BAB yang berwarna hitam (melena) mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna karena peptic ulcer, untuk mengobati peptic ulcer pasien diberikan terapi Ozid® 1Ampul dengan dosis tiap ampul 40 mg dengan frekuensi pemberian setiap 12 jam dan sucralfate. Sediaan sucralfate yang tersedia adalah suspense dengan dosis 500 mg/ 5 mL dengan frekuensi pemberian 3 kali sehari 1 sendok makan (15 mL). Dipiro, et al (2008) pemberian PPI dapat dikombinasikan dengan sucralfate®, dimana sucralfateyang akan membentuk lapisan kelat yang akan membantu melindungi mukosa lambung, berdasarkan assessment diatas : Unnecessary drug therapy : Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Menurut Cheng (2011) dan Hesch dan Mohebbi (2009) pemberian PPI 80 mg efektif untuk ® mengatasi melena karena stress ulcer,PPI dalam hal ini omeprazole (Ozid ) dengan dosis 80 mg efektif untuk mengatasi perdarahan. Pemberian PPI dapat dikombinasikan dengan sucralfate (Dipiro, 2008). Pada peresepan sucralfate dengan dosis 500 mg/ 5 mL diberikan 3 kali sehari 15 mL (3x1 sdm)sehingga dalam sehari pasien menerima dosis setara 4500 mg, Lacy (2011) mengatakan sucralfate®dapat diberikan dengan dosis 1g, frekuensi pemberian 4-6 kali; dengan dosis harian maksimal adalah 8 g sehari 95

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

(NHS,2014). Perlu diperhatikan dosis pemberian pada pasien dengan GGK atau hemodialisis. Pada pemeriksaan laboratorium diketahui fungsi ginjal pasien masih baik, dilihat dari nilai serum kreatinin masih dalam rentang nilai normal, nilai SGPT dan SGOT yang tinggi, tetapi dilihat dari nilai yang kurang lebih 5 kali lebih besar dari normal, hal ini karena pasien menderita miokard infark (Sutedjo, 2006) dimana pada jantung juga terdapat enzim SGOT dan SGPT, sehingga tidak diperlukan penyesuaian dosis. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : -. Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi obat peptic ulcer dengan obat lain dalam kasus ini. Rekomendasi :-

96

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 10 Kasus No. RM 01.62.58.77 Subjektif Jenis kelamin /Umur: Ibu M.S. 75 tahun BB : Masuk RS : 11-3/2013 – 19-3/2013 Diagnosa Utama : Breast cancer stage 4

Diagnosa Sekunder : hepatic metastasis, stress ulcer, encephalopathy hepaticum dd brain metastase, cholestasis Keluhan Utama : muntah berwarna hitam Keadaan Pulang : meininggal Riwayat penyakit : pasien merupakan penderita kanker payudara stage 4 Pasien telah menjalani kemoterapi 18x regimen paclituxel dilanjutkan kemoterapi 10x untuk tulang belakang. BAB hitam (-), mual-mual pada saat masuk RS, muntah hitam (+) 2gelas.

Objektif Hasil Laboratorium (Tgl.): Hb 11,6 AL 2,91 AT 58 Hct 33,2 SGOT 135 SGPT 76 Kreatinin 0,85 Tanggal

Tanda Vital

Suhu Tubuh o ( C) Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit)

11 36,8

12 Afebris

13 Afebris

80

108

84

20

24

20

MCV 94,1 MCH 32,9 S 61,8 L 25,8 M 12,4 BUN 3,2 Na 137 K 8,0 Cl 85 14 Afebris

15 36,7

16 36,9

17 36,9

18 37,1

19 37

76

88

90

80

112

100

24

24

20

24

24

28

97

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

TD (%)

140/90

150/90

140/80

-

NGT jernih

11

12

Kaki bengkak, badan kuning, muntah darah 13

Keluhan Tanggal Penatalaksanaan Obat Diet lambung I Diet Lambung II Inf. NaCl 0,9% 30 tpm Drip ozid 8 mg/ jam (1A/12 jam) Inj Lasix 1 A/ 12 jam Ranitidine (Radine) inj 1A/12 jam Curcuma 3x1 tab p.o Inf aminofusin hepar s/s D5 20 tpm Sucralfate 3x10cc Inf Novamin :D5%: NaCl 0,9% 1:1:1

P S S M P 

S S M P

S S M P

 I

140/100 140/90 Nyeri perut

160/100

160/90

140/90

150/90

120/90

Nyeri ulu hati

Nyeri berkurang skala 3

Nyeri perut

Lemah, penurunan kesadaran

Pasien koma lalu meninggal

14

15

16

17

18

19

S

S

M P



S

S

M P

S

S

M P



S

S

M P





S

S

M

P

S





  



































 



























   

  

 



  

 

  



98

S M

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Assessment : Pasien dengan diagnosis utama Breast cancer stage 4 dan diagnosis sekunder hepatic metastasis, stress ulcer, encephalopathy hepaticum dd brain metastase, cholestasis. Untuk mengobati stress ulcer pasien diberikan terapi kombinasi drip Ozid® dosis 8 mg; 1Ampul (setara 40 mg) dengan frekuensi pemberian 2 kali sehari), pada malam hari pasien menerima tambahan injeksi Ranitidine® 1ampul dosis 50 mg dengan frekuensi pemberian 2 kali. Kemudian ranitidine® diganti dengan suspensi sucralfate® dosis 500mg/5mL. Menurut Dipiro, et al (2008) terapi kombinasi ataupun PPI (Ozid®) dengan sucralfate dapat dilakukan. Pasien mengalami perdarahan saluran cerna bagian atas (dilihat dari keluhan pasien yang mengalami muntah darah) sehingga PPI merupakan pilihan yang baik karena lebih efektif dalam mengatasi perdarahan (Cheng, 2011). ® Kemudian pasien diberikan terapi kombinasi PPI dengan sucralfate . Sucralfate®dapat meningkatkan perlindungan mucosal lambung, sehingga mencegah terjadinya perdarahan kembali, kombinasi ini sudah tepat (Dipiro, 2008). Berdasarkan assessment diatas maka : Unnecessary drug therapy : -. Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : dari catatan keluhan sehari-hari pasien mengalami perbaikan kondisi terkait perdarahan yang dialami. Obat peptic yang diberikan adalah Ozid® dalam bentuk injeksi 1ampul setiap 12 jam. Masing-masing ampul berisi omeprazole 40 mg. sehingga total omeprazole yang diterima dalam sehari adalah 80 mg. Menurut (Cheng, (2011), dan Hesch dan Mohebbi (2009)) dosis PPI 80 mg efektif untuk menghentikan perdarahan saluran cerna. Menurut Lacy (2011), Ranitidine® injeksi diberikan dengan dosis 50 mg dengan frekuensi 3 kali sehari, namun umumnya ranitidine diresepkan 2x50 mg sehari, sehingga dosis pemberian untuk pasien sudah sesuai, kemudian sucralfate® diberikan sebagai co terapi PPI yang berfungsi menjaga pertahanan mucosal lambung, dosis dari syrup sucralfate adalah 500 mg/5 mL, diberikan 10 cc (1 g) dengan frekuensi pemberian 3 kali sehari. Lacy (2011) mengatakan bahwa sucralfate untuk profilaksis stress ulcer dapat diberikan hingga 4-6 kali 1 g sehari, dosis maksimal untuk sehari adalah 8 g (NHS, 2014). Berdasarkan assessment diatas, maka : Dosage too low : sucralfate Dosage too high : Adverse drug reaction : Rekomendasi :-

\

99

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 11 No. RM 01.62.76.31 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : Bapak S./laki-laki/50 tahun BB : 48 kg Masuk RS : 24/03/2013-14/04/2013 Diagnosa Utama : bone metastase

Diagnosa Sekunder : cancer colon, anemia, melena, stress ulcer Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak bawah Keadaan Pulang : meninggal Riwayat Penyakit : 3 bulan sebelum masuk rumah sakit mengeluhkan nyeri pada daerah punggung, perut kebas, kaki tidak mampu bergerak. 3 MSMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati, sulit BAB. 2 MSMRS kelemahan anggota gerak bawah semakin parah.

Objektif Pemeriksaan tanggal 25/03/2013 Albumin 3,10 g/dLm(serum 3,97-4,94) BUN 32,8 mg/dL (serum 6-20) Kreatinin 1,56 mg/dL (0,6-1,3)

Tanggal Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

24 -

25 37

26 37,5

-

16

90

-

96

20

110/60

120/70

110/60

Pemeriksaan tanggal 02/04/2013 Albumin 3,70 SGOT 17 (<=40 male) SGPT 22( <41 male) BUN 37,8 (serum 6-20) Creatinin 0,74 Na 137 (normal) K 4,0 (normal) Cl 101 (normal) 27 28 29 37 36,5 36,5

88 (06.00) 90 (22.00) 18 20 110/60

30 36,8

31 Afebris

78

80

90

84

16

20

20

20

100/60

100/60

120/80

110/70 100

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Keluhan

Tanggal Penatalaksanaan Obat Inf NaCl 0,9 % 20 tpm Metilprednisolon 2x125mg iv Mecobalamin 2x500mikro iv Ranitidine 2x50 mg iv Ozid 2x 40 mg IV Inj OMZ 1A/12 jam Inj cefotaxim 2 g/8 jam PCT 3x500mg Tanggal

Tanda Vital

Suhu Tubuh o ( C) Nadi (x/menit)

120/70 Lemas, lemah anggota gerak

anggota gerak lemah

Lemas, lemah anggota gerak

Lemas, lemah anggota gerak

Lemas, lemah anggota gerak

27

28

29

30

31

Lemas,Lemah Melena. BAB hitam, anggota gerak Lemas, lemah BB turun, bawah kedua- anggota gerak anemia, lemas duanya, BAB bawah hitam 24 25 26 P S S M P S S M P S S M P 







 

  















S

S

M P

S

S

M P







  

  





































 



 

S

S

M P



S

S

M P

 



















 

S

S

M

 



































 



 









 











 

1 36,7

2 36,4

3 37

4 36,5

5 37,5

6 36,8

7 36

8 36,1

64

19

77

70

62

84

84

84

101

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Respirasi (x/menit) TD Keluhan Tanggal Penatalaksanaan Obat Inj MP 125mg/12 jam Inj radine 1A/12jam Inj metocobalamin 1A/12 jam Inj cefotaxime 2g/8jam Inj OMZ 1A/12 jam PCT 3x1000mg Sucralfate 3xC1 Lansoprazole 1-00 D5% :RL :Kalbamid 2:1:1

17

78

19

110/60 Lemas, lemah anggota gerak

110/75 Lemas, lemah anggota gerak, BAK nyeri

100/80 -

1

2

3

P

S

S

M P

S

S

M P



























































 







S

19

S

24

24 120/80 -

8 S

S

M

 



20

100/80 100/60 100/60 100/60 Nyeri BAB kuning Nyeri Nyeri berkurang, pinggang saat pinggang saat pada saat BAB BAB BAB terasa nyeri 4 5 6 7 M P S S M P S S M P S S M P S S M P





16













    

 

    

 

   



 











   

 

    

 



102

 

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Tanggal

9 36,1

10 36,7

11 36,5

12 36,8

13 37

14 38

80

80

96

96

96

120

20

24

18

20

16

32

120/80 BAB darah berkurang, nyeri masih terasa P S S M

120/80 Nyeri dada karena batuk BAB darah

90,60 Pendarahan 500 cc darah merah coklat

90/60 Perdarahan berkurang, sesak

90/60 BAB merah

80/50 Sulit BAK, sesak nafas

P





Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

Keluhan Penatalaksanaan Obat Kalnex 3x500 Mecobalamin 2x500mikro iv Ranitidine 2x 50 mg iv Ceftazidime 3x1g Inj OMZ1A/12 jam Inj cefotaxim 2g/8 jam PCT 3x1000mg Lansoprazole 1-0-0 Atroven :pumicort 2:2 cc/8jam Assessment : Pasien laki-laki



S

S

M 

P  

S



S 

M  

P  





S

S 

M  

P  





S

S 

M  

P  





S

S 



 





 





 









 









 









 

M     









dengan bone metastase (penyebaran kanker dari kanker primer ke dalam tulang) dengan penyerta cancer colon, melena, anemia, dan 103

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

stress ulcer. Untuk pengobatan dari stress ulcer pasien diberikan terapi kombinasi injeksi intravena radine® dengan dosis 50 mg dan frekuensi pemberian 2 kali sehari, Ozid® 40 mg dengan frekuensi pemberian 2 kali sehari setiap 12 jam. Kemudian terapi diganti kombinasi PPI dan sucralfate®. dan diganti dengan OMZ® dengan dosis dan frekuensi pemberian 40 mg setiap 12 jam. Menurut Dipiro (2008), terapi PPI dengan sucralfate® dapat dilakukan. Sucralfate® diberikan dengan dosis 500 mg/5 mL. berdasarkan assessment diatas maka : Unnecessary drug therapy :  Penggunaan obat golongan PPI dan H2RA bersama-sama tidak menambah efikasi (Dipiro,2008), terjadi tanggal 1 sampai dengan 4 (pagi), dan 11-13  Tanggal 4 pagi pasien menerima obat Radine®, PPI ( OMZ®) dan Sucralfate®  Tanggal 5 menerima 2 jenis PPI (OMZ® secara injeksi dan Lansoprazole®) dikombinasikan dengan sucralfate,. menurut Dipiro (2009) kombinasi PPI dengan sucralfate sudah tepat. Tetapi penggunaan 2 jenis PPI kurang tepat, sebaiknya dipilih salah satu jenis PPI, sebab menurut guideline dan Standar Pelayann Medis RSUP Dr. Sardjito (2005) hanya digunakan 1 jenis PPI saja. Hal yang sama terjadi pada tanggal 12-14, dimana pasien menerima 2 jenis PPI Lebih baik memilih salah satu obat PPI. Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Menurut Lacy (2011) Sucralfate® sebagai profilaksis diberikan dengan dosis 1g dengan frekuensi 4-6 kali sehari, dosis harian maksimal 8 g (NHS, 2014), pemberian sucralfate® 3 kali sehari 1 sendok makan setara dengan 4,5 g sehari. Pemberian Lansoprazole® 1 ampul dengan frekuensi 1 kali sehari sudah sesuai (Dipiro (2008), dan Standar Pelayanan Medis RSUP Dr.Sardjito (2005)). Dari pemeriksaan hasil laboratorium, diketahui terdapat sedikit kenaikan nilai serum kreatinin (1,55 mg/dL) dan kenaikan nilai SGOT dan SGPT. Perlu kehatian-hatian pada penderita gangguan ginjal kronik dan hemodialisis pada pemberian sucralfate ® karena garam alumunium sedikit sekali terserap dan terakumulasi di ginjal, kenaikan serum kreatinin pasien sedikit dari batas normal (nilai LFG 50,89 mL), perlu diperhatikan dosis pemberian sucralfate®. Sejauh ini tidak diketahui terdapat regimen dosis yang pasti untuk pemberian sucralfate pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low :-. Dosage too high : Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi obat Lansoprazole® dan sucralfate® dengan obat-obat lain dalam kasus ini. Rekomendasi : -untuk kombinasi H2RA dengan PPI lebih dianjurkan menggunakan PPI sesuai dengan yng tercantum pada Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005) -pada penggunaan 2 jenis PPI, sebaiknya dipilih salah satu saja

104

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 12 No. RM 01.62.85.73 Subjektif Nama/Jenis kelamin : Bpk S./laki-laki Usia :76 tahun Masuk RS : 28/04/2013-04/05/2013 Diagnosa Utama : end stage masa abdomen

Diagnosa Sekunder : C.A.D., renal failure, pneumonia, stress ulcer Keluhan Utama : lemas Keadaan Pulang : meninggal Riwayat Penyakit : 4HSMRS mengeluh lemas, tidak mau makan dan minum, BAK pakai pempers, sulit BAB, komunikasi sulit pada saat masuk RS, ada riwayat bypass jantung.

Objektif Pemeriksaan tanggal : 28/04/2013 BUN 137 Kreatinin 6,24 SGOT 113 SGPT 142 Hct 24,9 Tanggal 28 37 Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

Keluhan

Na 156 K 5,1 Cl 117 Hb 7,9 GDS 116 29

30

31

1

2

3

4

36,5

36,9

37,2

37

36,5

37,2

36,7

92 96 24

72

-

-

-

96

40

-

24

-

-

-

24

37

-

90/60 (02.30) 80/60 (07.00)

90/60 (06.00) 100/60 (09.00)

-

-

-

90/60

60/palpitasi

-

Lemas

Belum bisa

Lemas

Lemas

Diare, pasien

Pasien tidak

Pasien koma 105

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

diajak komunikasi 29 30 P S S M P S

banyak tidur

sadarkan diri

Tanggal 28 31 1 2 3 4 Penatalaksanaan P S S M S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M Obat   CPG 1 tab/2 hari sekali p.o      Allopurinol 100mg 1x1 p.o          Ketosteril 3,10 3x1 p.o   Inj Dexamethasone (extra)        Inj OMZ 1x1                Methilprednisolon 20mg/8jam        Ceftazidime 1g/24jam        Inf NaCl 0,45% :D5% 1:1 500 cc  PRC Assessment : Pasien dengan diagnosa utama obesitas massa abdomen, dengan penyakit penyerta jantung koroner, pneumonia, stress ulcer, dan gagal ginjal kronis. Untuk mengobatistress ulcer pasien diberikan terapi injeksi OMZ® 1 ampul yang setara dengan 40 mg omeprazole dengan frekuensi pemberian 1 kali sehari. Menurut Dipiroet al (2008) dan Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005), pemberian PPI (OMZ®) dosis standaruntuk mengatasi stress ulcersudah sesuai, dari catatan keluhan harian pasien tidak diketahui perkembangan kondisi pasien terkait dengan stress ulcer sehingga tidak diketahui apakah pasien membutuhkan obat tambahan. Berdasarkan assessment diatas maka : Unnecessary drug therapy : Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : 106

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Menurut Dipiro (2008) dan Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005), pemberian PPI (OMZ®) dosis standaruntuk mengatasi stress ulcersudah sesuai, Dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium, diketahui nilai SGOT dan SGPT pasien tinggi, menurut Lacy (2011), penyesuaian dosis dilakukan pada pasien dengan hepatic impairment. Dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium, nilai SGOT dan SGPT pasien tinggi (kurang lebih 5 kali normal) mengindikasikan bahwa pasien mengalami gangguan jantung (Sutedjo, 2006), sebab SGPT dan SGOT juga merupakan enzim yang dihasilkan pula di jantung. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : -. ® Adverse drug reaction : interaksi obatomeprazole (OMZ ) dengan clopidogrel Interaksi obat yang terjadi adalah omeprazole menurunkan efek dari clopidogrel dengan mempengaruhi enzim hepatik CYP2C19. Efikasi clopidogrel mungkin dipengaruhi oleh obat-obat yang menginhibisi CYP2C19. Inhibisi agregasi platelet oleh clopidogrel biasanya dalam bentuk metabolit aktif, untuk menjadi bentuk aktifnya clopidogrel dimetabolisme oleh CYP2C19 (Medscape, 2010). Ketika omeprazole diberikan bersamaan dengan clopidogrel terjadi penurunan sebesar 42% dan 40% pada Cmax dan AUC metabolit aktif clopidogrel, dan tidak terdapat perbedaan signifikan ketika antara clopidogrel dan omeprazole diberikan terpisah selama 12 jam. Artinya pemberian 12 jam tidak mencegah terjadinya interaksi (Medsafe (2010), dan FDA, (2015)). Rekomendasi: -

107

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 13 No. M :01.62.90.53 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : Bpk D/40 tahun Masuk RS : 06/07/2013-16/07/2013 Diagnosa Utama : hematemesis ec ulkus duodenum I B

Diagnosa Sekunder : angiodisplsia, esofagitis, bubinis kronis, carcinoma pankreas Keluhan Utama : muntah darah Keadaan Pulang : diizinkan Riwayat Penyakit : riwayat sakit kuning, minum obat antinyeri sejak 1 tahun lalu (PCT, as. Mefenamat), muntah darah 2x sebanyak masin2 2 gelas, menerima terapi drip PPI, dilakukan endoscopy, nyeri ulu hati, BAB hitam.

Objektif Hasil Laboratorium (Tgl.): 070/07/2013 Hb 8,3 Hmt 25,0 MCV 90,3 MCH 30 BUN 10 GDS 149 K 13,3 Tanggal 6 7 36,8 Suhu Tubuh (oC) Tanda 84 Nadi Vital (x/menit) 20 Respirasi (x/menit)

GOT 17 GPT 25 Na 137 K 3,5 Cl 104 Creatinin 0,78

8

9

10

11

12

13

36,8

36,5

36,5

36,7

36,5

36,5

36,5

84

80

88

84

80

80

78

20

20

20

20

20

20

20

108

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

TD Keluhan Tanggal Penatalaksanaan Obat Sucralfate ulsidex 3x1 C Diet lambung cair via NGT 6x 200 cc Inf NaCl 0,9% Inf PRC sd Hb> 10 Inj PPI 1 Ampul/12 jam Tanggal

Tanda Vital

140/80 140/80 130/70 BAB hitam, Muntah hitam, BAB hitam mual, nyeri ulu BAB hitam hati nyeri lambung 6 7 8 9 P S S M P S S M P S S M P 











11 M P S

S

12 M P S

S

13 M P S



















 













 













S





36,8

80 20

20

20

S









16

36,5 Dicek 2x unt hari ini sama semua 78

Keluhan



S M



15

140/90

140/90 Lemah

S



36,5

140/90 Nyeri perut

10 M P S



14

P



140/90 Nyeri perut

S





Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD



S

130/70 Lemas, nyeri perut





Suhu Tubuh (oC)

Penatalaksanaan Obat



130/70 -

80

130/80 130/80 Nyeri perut Nyeri perut berkurang berkurang M P S S M P S S M P

S

S

M P

S

S

M P

S

S

M P

S

S

M P

S

S M

109

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI    Inj PPI 1A/12 jam     Ulsidex 3x1 C p/o      MST 2x1  Inj Lansoprazole 1x30 mg Assessment : bapak yang mengalami hematemesis karena ulkus duodenum, dengan penyakit penyerta angiodisplasia, kanker pancreas, dan esofagitis. Pasien menerima terapi PRC untuk menaikkan kadar Hb, karena kadar Hb pasien rendah disebabkan pasien mengalami perdarahan saluran cerna. Pasien mengalami hematemesis (muntah darah) dan melena (berak darah). Untuk menangani stress ulcer yang disertai perdarahan maka diberikan terapi injeksi PPI dengan dosis 40 mg tiap ampul dan frekuensi pemberian 2 kali sehari disertai pemberian co-terapi suspensi ulsidex (sucralfate) dengan dosis 500 mg/5mL yang diberikan dengan frekuensi 3 kali sehari 1 sendok makan. Pada tanggal 16, menerima injeksi Lansoprazole dengan dosis 30 mg frekuensi pemberian 1 kali sehari dan ulsidex (sucralfate) dengan dosis 500 mg/5 mL, frekuensi 3 kali sehari 1 sendok makan. Menurut Dipiro (2008), pemberian terapi kombinasi untuk stress ulcer PPI dengan sucralfate sudah tepat. Pemberian lansoprazole 1 kali sehari di pagi hari dikombinasikan dengan sucralfate sudah tepat.Berdasarkan assessment diatas maka : Unnecessary drug therapy : Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Menurut Lacy (2011), Sucralfate® sebagai profilaksis diberikan dengan dosis 1g dengan frekuensi 4-6 kali sehari, dosis harian maksimal 8 g (NHS,2014). Pemberian sucralfate® 3 kali sehari 1 sendok makan setara dengan 4,5 g sehari. Perlu kehatian-hatian pada penderita gangguan ginjal kronik dan ® hemodialisis pada pemberian sucralfate karena garam alumunium sedikit sekali terserap dan terakumulasi di ginjal.Dari pemeriksaan hasil laboratorium, diketahui nilai serum kreatinin, nilai SGOT dan SGPT pasien normal, sehingga tidak diperlukan penyesuaian dosis sucralfate®.Menurut Cheng (2011) obat golongan PPI merupakan pilihan pertama dalam mengatasi perdarahan saluran cerna, pemberian PPI 1 ampul dengan frekuensi 2 kali (80 mg)sehari untuk pasien dengan perdarahan sudah sesuai, karena diketahui lebih efektif dalam menghentikan perdarahan. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : -. Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi obat peptik dengan obat-obat lain dalam kasus ini. Rekomendasi :

110

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 14 No. RM 01.63.08.77 Subjektif Jenis kelamin /Umur: laki-laki/47 thn BB :47 kg Masuk RS : 16-4/2013 -23-4 /2013 Diagnosa Utama : hepatoma ec hepatitis B

Diagnosa Sekunder : varises esophagus, gastropati, Hipertensi portal. Peptic ulcer, cancer pain Keluhan Utama : mual dan muntah 2 hari SMRS Keadaan Pulang : belum sembuh Riwayat : 1 bulan sebelum masuk rumah sakit mengeluh perut membesar, mual, muntah,BAB hitam, muntah darah nafsu makan turun, lemas, BB turun.

Objektif Hasil Laboratorium (Tgl.):16/4/2013 Hb 15,4 SGOT 334 SGPT 32 BUN 16 Kreatinin 1,5

Tanggal Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

16 36,3

17 36,3

18 36,5

19 36,5

20 36,3

21 37

22 37

23 36,7

86

84

92

80

80

88

80

72

20

20

20

20

20

20

20

24

110/80

120/80

110/80

120/80

120/80

110/80

120/80

120/80 111

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Keluhan

Lemah, muntah

Lemah, mual, muntah

Lemah, nyeri reda

Lemah, mual, muntah

Lemah, nyeri lemah perut hilang dan timbul 20 21 M P S S M P S S

Lemah, nyeri nyeri perut perut, susah BAB 22 23 M P S S M P S S M

Tanggal 16 17 18 19 Penatalaksanaan P S S M P S S M P S S M P S S Obat             Inj ondansetron 8 mg 1A/12 jam          MST 2x10mg      inj ozid 1Ampul/12jam             Sucralfat syrup 3x2 sdm       Diet hepar   Domperidon k/p       Infus NaCl :D 10 :Aminofluid :1:1:1 Assessment : Pasien dengan hepatoma ec hepatitis B dan penyertavarises esophagus, gastropati, hipertensi portal, peptic ulcer,cancer pain. Untuk mengobati peptic ulcer pasien diberikan terapi injeksi Ozid® 1 ampul dengan dosis 40 mg dan frekuensi pemberian 2 kali sehari, disertai pemberian co-terapi sucalfate® syrup dengan dosis suspensi 500 mg/5 mL dan frekuensi pemberian 3 kali sehari 2 sendok makan . menurut guideline Dipiro (2008), pemberian terapi untuk pasien dengan PUD dengan kombinasi PPI dan sucralfate sudah sesuai. Berdasarkan assessment diatas maka : Unnecessary drug therapy : Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Menurut Lacy (2011), Sucralfate® sebagai profilaksis diberikan dengan dosis 1g dengan frekuensi 4-6 kali sehari, dosis maksimal 8 g (NHS, 2014), pemberian sucralfate® 3 kali sehari 2 sendok makan setara dengan 9 g sehari., sehingga dosis terlalu tinggi.Dari pemeriksaan hasil laboratorium, diketahui nilai serum kreatinin sedikit tinggi(nilai LFG= 53,32 mL/menit/1,73 m2) dihitung dengan metode MDRD (Fenty, 2010). Perlu kehatian-hatian pada 112

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI penderita gangguan ginjal kronik dan hemodialisis pada pemberian sucralfate ® karena garam alumunium sedikit sekali terserap dan terakumulasi di ginjal. Sejauh ini tidak diketahui terdapat regimen dosis yang pasti untuk pemberian sucralfate pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Nilai LFG pasien masih diatas 50 mL, sehingga belum diperlukan penyesuaian dosis. Kemudian diketahui nilai SGOT dan SGPT pasien normal, sehingga dikatakan fungsi hepar pasien baik.Menurut Cheng (2011), dan Hesch dan Mohebbi (2009); obat golongan PPI merupakan pilihan pertama dalam mengatasi perdarahan saluran cerna, pemberian PPI 1 ampul dengan frekuensi 2 kali sehari untuk pasien dengan perdarahan sudah sesuai, karena diketahui lebih efektif dalam menghentikan perdarahan. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi obat PUD dengan obat-obat lain dalam kasus ini.

Rekomendasi : -

113

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 15 No. RM : 01.62.52.13 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur :Bpk S./ 63 tahun BB : Masuk RS : 06/03/2013-09/03/2013 Diagnosa Utama : intracerebral hemorrhagic Terapi non farmakoogi: head elevation 30 degree

Objektif Hasil Laboratorium (Tgl.): 07/03 AL 140.160 AE 2,60 low Hb 6,3 low Hct 21,7 low MCV 83,5 MCH 24,2 low MCHC 29 low AT 29.000 Alb 2,9 low pH 7,501 high Tanggal

Tanda Vital

Diagnosa Sekunder : pneumonia, bisitopenia dengan leukositosis,subdural hemorrhagic, stress ulcer, herniation of cerebral Keluhan Utama : penurunan kesadaran Keadaan Pulang : meninggal Riwayat Penyakit : 16 JSMRS mengalami nyeri kepala, lemah anggota gerak kanan,mengalami penurunan kesadaran, dibawa ke RS Wates, diketahui hasil lab AT 21000, kemudian transfuse trombosit 6 kantong. Ada riwayat Hipertensi. BUN 15,6 Asam urat 7 Kreatinin 1,4 SGOT 77 high SGPT 25 Na 138 K 3,2 Cl 103 pCO2 26,7 low HCO3 20,8 low

6 37

7 37,2

8 37,6

9 37,2

66 24

72 24

97 26

72 24

Suhu Tubuh (oC) Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit)

114

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

TD

120/60 Penurunan kesadaran

120/70 Penurunan kesadaran

6

7

Keluhan Tanggal Penatalaksanaan Obat

P

S

S

M

P 

S

4 amp stop



S 

M 





137/64 Penurunan kesadaran, lemah Hipoalbumin, alkalosis respiratoring 8 P S S M     200 cc Stop

Inf manitol 3x125 ml

Inj dexamethasone 1A/6jam (II)





Inj citicoline 500 mg/12 jam Inj ranitidine 1Ampul/12 jam Inj Ozid 1Ampul/12 jam Inj Sulbactam 1g/12 jam









 









120/70 Penurunan kesadaran

P  200 cc stop Lanjut dosis normal  4 amp stop 



9 S 



M 







S















  Ceremax 2 cc/jam (botol II) TPN    Captopril 3x 6,25 mg Assessment : Pasien dengan perdarahan dalam otak, dengan diagnosa Sekunder : pneumonia, bisitopenia dengan leukositosis,subdural hemorrhagic, stress ulcer, herniation of cerebral. Untuk mengobati stress ulcer diberikan injeksi ranitidine® 2 ampul dengan dosis 50 mg, dengan frekuensi pemberian setiap 12 jam, pada 115

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

tanggal 7 juga diberikan terapi dengan kombinasi PPI Ozid® 1 ampul dengan dosis 40 mg dan frekuensi pemberian 2 kali sehari. Menurut guideline Dipiro (2008), pemberian terapi untuk pasien dengan PUD dengan kombinasi PPI dan obat golongan H2RA kurang dianjurkan, untuk terapi inisial dapat digunakan PPI saja atau H2RA saja,kemudian terapi dilanjutkan dengan ranitidine®. Berdasarkan assessment diatas maka : Unnecessary drug therapy : tanggal 7 pasien menerima obat antisekretori ranitidin dan PPI, sehingga dipilih salah satu saja Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium, nilai kreatinin 1,4 dengan nilai LFG berdasarkan metode MDRD (Fenty, 2010) adalah 54,40 mL/menit, nilai SGOT sedikit tinggi dan nilai SGPT normal. Menurut Lacy (2011), penyesuaian dosis ranitidine dilakukan pada penurunan fungsi ginjal dengan LFG dibawah 50 mL, sedangkan LFG pasien 54,40 mL/menit, sehingga belum diperlukan penyesuaian dosis. Pemberian injeksi ranitidine®2 kali sehari 1 ampul 50 mg, sudah sesuai. Menurut Cheng (2011) dan Barkun (2003) obat golongan PPI merupakan pilihan pertama dalam mengatasi perdarahan saluran cerna. Pemberian PPI 1 ampul 40 mg dengan frekuensi 2 kali sehari untuk pasien dengan perdarahan sudah sesuai, karena diketahui efektif dalam menghentikan perdarahan (Cheng, 2011 dan Hesch dan Mohebbi (2009). Penyesuaian dosis Ozid® (omeprazole) diberikan pada pasien dengan gangguan hati kronis (Lacy, 2011), sehingga dengan melihat hasil laboratoriumbelum diperlukan penyesuaian dosis. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi obat Ozid® dan Ranitidine® dengan obat-obat lain dalam kasus ini Rekomendasi :-

116

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 16 No. RM 01.63.50.25 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : Laki-laki/100 tahun BB : 60 kg Masuk RS : 14/05/2013-15/ 05/2013 Diagnosa Utama : intracerebral hemorrhage

Diagnosa Sekunder : intraventricular hemorrhage. Hipertensi., stress ulcer Keluhan Utama : lemas dan tidak sadarkan diri. Keadaan Pulang : belum sembuh Riwayat penyakit : ada riwayat hipertensi sejak 8 tahun lalu, 16 JSMRS pasien sedang sholat tiba-tiba terjatuh dan tak sadarkan diri, merokok

Objektif Trigliserida 74 Na 138 K 4,0 Cl 99 Hb 14,1 Kolesterol Total 162 HDL 65 LDL 89 14

Pemeriksaan tanggal 14/05/2013 SGOT 37 SGPT 10 BUN 25,1 Kreatinin 1,26 GDP 132

Tanggal Suhu Tubuh (oC) Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD Keluhan Penatalaksanaan Obat

37

Tanda Vital

Bolus ozid 2A (80 mg) lanjut Drip Ozid 10 cc/jam Drip Bendipin 60 cc/jam Inf Citicholine 500mg/12 jam

15

P

120 24 210/100 Stress ulcer S S

36,8

M

P

122 24 180/100 Stress ulcer S S





M

  

117

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI  Drip omeprazole 10cc/jam     Inf Mannitol 125cc/6jam    Ceftriaxone 1g/12jam     Farmadol 1000mg/8 jam  IVFD NS 0,9% 20 tpm Assessment : Pasien dengan diagnosa utama intracerebral hemoraghe dan penyakit penyertaintraventricular hemorrhage. Hipertensi, stress ulcer Untuk mengobati stress ulcer diberikan terapi bolus Ozid® 2 ampul dengan dosis 40 mg kemudian dilanjutkan dengan infus Ozid® 10 cc/jam. Pada tanggal 15 Ozid® diganti dengan Omeprazole®. Menurut Lacy (2011) bolus Ozid® 2 ampul dengan dosis 40 mg dengan frekuensi pemberian 1 kali sehari, kemudian dilanjutkan dengan infus Ozid® 10 cc/jam sudah sesuai. Kemudian menurut guideline Dipiro, et al (2008) dan Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005), pemberian terapi untuk pasien dengan stress ulcer dengan PPI sudah sesuai. Berdasarkan assessment diatas maka : Unnecessary drug therapy : Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Menurut Lacy (2011) pasien diberikan terapi PPI (Ozid® )secara bolus sebanyak 2A yang setara dengan 80 mg omeprazole. Diberikan dengan cara bolus sebagai loading dose omeprazole, kemudian dilanjutkan dengan drip Ozid® 10 cc/jam (setara 8 mg) diberikan untuk mengatasi stress ulcersudah sesuai, pada pemeriksaan laboratorium diketahui nilai kreatinin, SGOT dan SGPT pasien normal, sehingga belum diperlukan penyesuaian dosis. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi obat Ozid® dan Omeprazole® dengan obat-obat lain dalam kasus ini Rekomendasi :-

118

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 17 No. RM :0165.83.91 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : Bpk H.S/32 tahun BB : 65 kg Masuk RS : 3/11/2013-4/11/2013 Diagnosa Utama : meningoensephalitis

Diagnosa Sekunder : pneumonia, sepsis, stress ulcer Keluhan Utama : penurunan kesadaran Keadaan Pulang : meninggal Riwayat Penyakit : didiagnosa demam typhoid sejak 27 Oktober 2013. 3HSMRS dirawat di RS Kebumen lalu mengalami penurunan kesadaran, kejang kesan GTCS berulang. 1HSMRS  CT Scan mengalami hidrocefalus ringan, dan infark kortikal temporal.

Objektif 4/11 AL 23,4 AT 314 Hb 12,8 Hmt 38% pH 7,48 pCO2 34,1 pO2 81,3

Hasil Laboratorium (Tgl.): 3/11/2013 BUN 33,3 Kreatinin 0,6 GDS 150 SGOT 17 SGPT 50 Na 134 K 4,32 Cl 93,9

Tanggal

Tanda Vital

Suhu Tubuh (oC) Nadi (x/menit)

3

4

40

39

120

06.00 : 132 07.00 :115 119

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

08.00 :115 06.00 : 40

Respirasi 30 (x/menit) 160/80 TD

Keluhan

S

M

06.00 : 90/palpitasi Penurunan kesadaran, drain NGT hitam 4 P S S M







Penurunan kesadaran

Tanggal Penatalaksanaan Obat

3 P

Inj ceftazidime 2 g/ 8jam



S

P

S

S

M

P

S

S

M

P

S S M

P

S S M

P

S

S

M

P

S

S

M



 Inj omeprazole 2A/24 jam reg 1A/24jam      Inj metronidazole 500mg/8 jam  PCT tab 4x1000mg     Inj tamolive 1 flav  1000 mg/8jam  Inj Dexamethasone extra 4 A Assessment : Assessment : Pasien dengan meningoensephalitis dan penyertapneumonia, sepsis, stress ulcer. Untuk mengobati stress ulcer diberikan terapi injeksi Omeprazole® 1 ampul dengan dosis 40 mg dan frekuensi sekali pemberian, dari catatan keluhan harian, diketahui pasien mengalami perdarahan (NGT berwarna hitam), 120

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

menurut guideline Dipiro (2008), pemberian terapi untuk pasien dengan PUD dengan PPI sudah sesuai. PPI diketahui lebih efektif dibandingkan dengan H2RA dalam menghentikan perdarahan persisten maupun perdarahan berulang. Sehingga PPI lebih dipilih untuk penatalaksanaan perdarahan akut saluran cerna bagian atas (Barkun, (2003) dan Cheng, (2011)). Dari catatan keluhan harian, tidak tertulis keadaan detail terkait stress ulcer, tetapi pasien diizinkan pulang, keadaan pasien dinyatakan telah membaik. Berdasarkan assessment diatas maka : Unnecessary drug therapy : Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Pasien diberikan terapi injeksi Omeprazole® 1 kali sehari ampul setara 40 mg omeprazole. Menurut Dipiro (2009) dan Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005) PPI dosis standar (40 mg) dapat digunakan untuk mengatasi acute stress ulceration (ASU). Dari hasil pemeriksaan laboratorium, diketahui nilai kreatinin, dan SGOT pasien baik, meskipun SGPT mengalami sedikit kenaikan (50 g/dL ; normal 32 g/dL) sehingga tidak diperlukan penyesuaian dosis. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi obat Omeprazole® dengan obat-obat lain dalam kasus ini Rekomendasi :-

121

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

kasus 18 Kasus No. RM : 01.47.60.31 Subjektif Jenis kelamin /Umur: Bpk. S.H./ 59 thn BB : 58 kg Masuk RS : 26/08/2013 sampai 02/09/2013 Diagnosa Utama : Diabetes Melitus

Diagnosa Sekunder : Gagal Ginjal Kronis, post stress ulcer, anemia renal Keluhan Utama : penurunan Hb, BAB hitam Keadaan Pulang : Membaik Riwayat penyakit : penderita GGK sejak 2,5 tahun lalu, rutin Hemodilisis 2x seminggu. Feses hitam, nyeri perut, lemas, nafsu akan turun.

Objektif Hasil Laboratorium (Tgl.): 26/8/2013 SGOT 62 SGPT 22 BUN 94,9 Kreatinin 9,36 Asam urat 6,0 GDS 119 Na 128 K 7,7 Cl 96 Tanggal 26 27 36 36,8 Suhu Tubuh (oC) Tanda 56 88 Nadi Vital (x/menit) 22 24 Respirasi (x/menit) 110/50 120/50 TD

Hb 5,1 Albumin 2,88

28 37

29 37

30 36,7

31 37,2

1 37

2 36,8

88

90

90

84

86

84

22

20

24

20

22

20

120/70

160/60

140/70

130//70

130/70

180/60 122

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Keluhan Tanggal Penatalaksanaan Obat Transfusi PRC Nepatic (malam) p.o (1 tab/24 jam) Lethira 500 mg p.o 1x sehari Candesartan 1 tab/24 jam 16 mg p.o Furosemid 1xtab/ 24 jam Asam folat 1tab/12 jam

sesak nafas, perut kejang, Lemas feses hitam, melena lemas 26 27 28 P S S M P S S M P S S

Lemas

29 M P

S

30 S

M P

S

S

Mengantuk, Diare, lemas Diare, lemas pucat, lemas Pasien diare 5x 31 1 2 M P S S M P S S M P S S M

 



































Osteocal 1 tab/12 jam Sohobion 1tab/24 Jam Lansoprazole 1 tab/24 jam Inj Pantozol 2A+NS 50 cc5cc/jam (1 jam sebelum vit

160/80 post HD Lemas



































































































123

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

K) Tanggal 26 27 28 29 30 31 1 2 Penatalaksanaan P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M Obat  Sistenol k/p p.o    Hepamers granule 1sach/12 jam             Fordesia 1 tab/12 jam p.o           New diatab 3x2 Tab p.o   Imodium extra p.o            Inj cefotaxim 1g/12 jam                      Inj vit K 2A/8 jam             Inj Brainollin 250 mg 2A/12 jam 500mg    Inj somatostatin 2A+NS 500  Inj eprex 2000UI/3hari    4 Inj panso 2A/24 jam   inj ceftriaxone 1g/12 jam Assessment : Pasien dengan diabetes mellitus yang rutin hemodialisis dan memiliki penyakit penyerta, gagal ginjal kronis, post stress ulcer, dan anemia renal. Untuk mengobati stress ulcer diberikan terapi Pantozol®2 ampul dalam cairan normal saline 50 mL, kemudian terapi dilanjutkan dengan pemberian Lansoprazole® 1 tablet dengan dosis 30 mg dan frekuensi pemberian 1 kali sehari, kemudian digantikan dengan injeksiPanso®pemberian 2A/24 jam, dari 124

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

catatan keluhan harian, diketahui pasien mengalami perdarahan, tetapi pasien juga penderita GGK yang menjalani hemodialisis. Sehingga umtuk pemberian terapi, tidak diberikan sucralfate, karena garam alumunium sedikit sekali terserap dan terakumulasi di ginjal. Menurut guideline Dipiro (2008), pemberian terapi untuk pasien dengan PUD dengan PPI sudah sesuai. PPI diketahui lebih efektif dibandingkan dengan H2RA dalam menghentikan perdarahan persisten maupun perdarahan berulang. Sehingga PPI lebih dipilih untuk penatalaksanaan perdarahan saluran cerna bagian atas (Barkun, 2003). Dari catatan keluhan harian, tidak tertulis keadaan detail terkait stress ulcer, tetapi pasien diizinkan pulang, keadaan pasien telah membaik. Berdasarkan assessment diatas maka : Unnecessary drug therapy : -. Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Pasien diberikan terapi injeksi Pantoprazole® 2 ampul dalam 50 mL Normal saline (80 mg) dilanjutkan dengan Lansoprazole® tablet 30 mg/24 jam, kemudian terapi diganti dengan pemberian pantoprazole (panso®) intravena 2 ampul/24 jam. Pemberian pantoprazole® 80 mg sebagai loading dose sudah sesuai untuk mencegah perdarahan kembali (Lacy, 2011) kemudian dilanjutkan dengan pemberian lansoprazole® secara oral 30 mg. Menurut Lacy (2011). Pemberian infus harian 40 mg tidak meningkatkan pH intragastrik, sehingga dalam terapi pasien diberikan terapi lansoprazole ® secara oral. Dalam pemberian terapi pantoprazole (panso®) secara iv diberikan dengan 80 mg/ 24 jam (1A setara 40 mg).Pemberian PPI80 mg untuk pasien dengan perdarahan sudah sesuai, karena diketahui efektif dalam menghentikan perdarahan (Cheng, (2011);Hesch dan Mohebbi (2009)). Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi obat Peptic Ulcer Disease dengan obat-obat lain dalam kasus ini Rekomendasi : -

125

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 19 No. RM : 01.49.62.95 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : Anak C.F.P.// laki-laki/ 8 tahun BB : 16,5 kg Masuk RS : 15/02/2013 sd. 19/02/2013 Diagnosa Utama : gastroduodenitis akut

Diagnosa Sekunder : ulkus peptikum Keluhan Utama : nyeri perut Keadaan Pulang : membaik Riwayat Penyakit : 2 HSMRS nyeri perut di bagian tengah atas terutama pada malam hari, keluhan dirasakan sampai menjelang subuh. Tidak demam, tidak diare. Merasa mual dan muntah (1-2x/hari). Anak mengeluh perut kenyang, sudah pergi ke lima orang dokterkeluhan belum membaik. BAB darah (-). BAB sedikit dan agak keras, nafsu makan dan minum berkurang. Tidak alergi obat. Memilik riwayat asma.

Objektif Pemeriksaan Lboratorium tanggal 15/2/2013 SGOT 22 SGPT 24 BUN 9 Creatinin 0,52 Mg 2,0 Ca 2,18 Na 139 K 3,8 Tanggal 15 16 36,7 Suhu Tubuh Tanda Vital (oC) Nadi

89

-

Cl 108 HbsAg 0,598 Pemeriksaan mikroskopis : moderate duodenitis aktif (biopsy duodenum), moderate chronic gastritis tanpa dysplasia, atropy, dan metaplasi.

17 -

18 36,2

19 36

-

92

86 126

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Keluhan

(x/menit) Respirasi (x/menit) 100/60 TD Nyeri perut

-

-

-

-

90/60 Nyeri perut, Nyeri perut, lemas lemas 18 19 M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M

90/60;

Tanggal 15 16 17 Penatalaksanaan P S S M P S S M P S S Obat    Inj Omeprazole 16,5 mg/24 jam       Ranivel 2 mg/kgBB          Inpepsa 4x200mg  Inj omeprazole extra 20 mg i.v Assessment : Pasien anak dengan gastroduodenitis akut danpenyerta ulkus peptikum. Untuk mengobati ulkus peptikum, pasien diberikan terapi Omeprazole®, Ranivel®,dan Inpepsa®. Omeprazole® diberikan dengan dosis 16,5 mg dan frekuensi pemberian 1 kali sehari. Sebelumnya pasien juga menerima omeprazole® (extra) yang diberikan dengan dosis 20 mg secara intravena. Kemudian pasien juga diberikan co-therapy Ranivel (ranitidine) dengan dosis pemberian 2 mg/kgBB dan frekuensi pemberian 2 kali sehari, dan Inpepsa (sucrafate) dengan dosis 200 mg dengan frekuensi pemberian 4 kali sehari, tetapi yang diberikan kepada pasien adalah 3 kali sehari. Menurut Dipiro (2008), terapi kombinasi untuk ulkus peptikum dapat obat dari golongan PPI dan sucralfate, pada tanggal 17 pasien menerima ketiga jenis obat.Berdasarkan assessment diatas maka : Unnecessary drug therapy : pada tanggal 17 pasien menerima ketiga jenis obat (omeprazole, ranitidine, dan sucralfate). Dipilih salah satu obat dari ketiga obat untuk dikombinasikan Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Pasien diberikan terapi injeksi Omeprazole®, Ranivel®,dan Inpepsa®. Omeprazole diberikan dengan dosis 16,5 mg dan frekuensi pemberian 1 kali sehari, sebelumnya pasien menerima omeprazole (extra) diberikan dengan dosis 20 mg secara intravena. 127

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Pasien juga diberikan co-therapy Ranivel (ranitidine) dengan dosis pemberian 2 mg/kgBB dan frekuensi pemberian 2 kali sehari, dan Inpepsa (sucrafate) dengan dosis 200 mg dan frekuensi pemberian yang seharusnya (yang tertulis) adalah 4 kali sehari, tetapi yang diberikan kepada pasien adalah 3 kali sehari. Belum banyak studi mengenai dosis pemberian omeprazole pada pediatri, tetapi Anderson (2002)mengatakanuntuk anak dengan usia kurang dari 10 tahun dan berat badan kurang dari 20 kg, omeprazole dapat diberikan maksimal 20 mg/hari. Dosis ranitidine untuk pediatri adalah 2-4 mg/kg/hari (Anderson,2002). Dosis yang dipakai dalam peresepan adalah 2mg/kg dan diberikan 2 kali sehari. Dosis ini sudah sesuai. Sedangkan dosis sucralfate untuk pediatric belum dipastikan, namun direkomendasikan antara 40-80 mg/kg BB/hari. Sucralfate diberikan 3 kali sehari (600 mg). Dosis ini sesuai, dengan asumsi sucralfate diberikan dengan dosis 40 mg/kg BB. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : Adverse drug reaction : tidak ditemukan adanya interaksi obat Omeprazole®, Ranivel®,dan Inpepsa® dengan obat-obat lain dalam kasus ini Rekomendasi : Dipilih salah satu obat dari ketiga obat untuk dikombinasikan

128

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Kasus 20 No RM 01.60.44.66 Subjektif Nama/Jenis kelamin /umur : Bpk M./58 tahun BB : 60 kg Masuk RS : 21/12/2013-23/12/2013 Diagnosa Utama : HCAP (pneumonia karena agen infeksius)

Diagnosa Sekunder : stress ulcer, sepsis, Acute Renal Failure, hipertensi Keluhan Utama : sesak nafas, penurunan kesadaran Keadaan Pulang : meninggal Riwayat Penyakit : 1 BSMRS sempat rawat inap di pusat stroke, selama 2 minggu. Setelah pulang masih belum dapat beraktivitas seperti semula, hanya tiduran dan duduk, 3HSMRS batuk berdahak,kencing sedikit, nafsu makan turun. Gula darah tinggi

Objektif K 4,4 Cl 95 (parenteral) Albumin 3,5 Na 137

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21/12/2012 Kreatinin 1,7 Hb 13,3 SGOT 32 SGPT 15 Tanggal Suhu Tubuh (oC) Tanda Vital

Nadi (x/menit) Respirasi (x/menit) TD

Keluhan Penatalaksanaan Obat Inj Ceftazidime 2x1g Inj Ciprofloxacine 1x200 mg

21 38,2

22 -

23 -

180 34 160/100 Sesak nafas, penurunan kesadaran P S S M  

138 On ventilator 101/69 Penurunan kesadaran

On ventilator Penurunan kesadaran

P

S

S

M

P

S

S

M

129

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 

Insulin titrasi Tanggal Inj Citicholine 2x500mg Inj Ceftazidime 3x2g

21

 23

22 

 12  12  12  12 

  24











 Inj ciprofloxacine 1x400 mg  Inj Omeprazole 1x40mg    Inj Ranitidine 2x1 Assessment : Pasien dengan hospitalized pneumonia dengan penyakit penyerta sepsis, stress ulcer, hipertensi, dan gagal ginjal akut. Untuk mengobati stress ulcer diberikan terapi Omeprazole® 1Ampul dengan dosis 40 mg tiap ampul dan frekuensi pemberian 1 kali sehari, dikombinasi dengan ranitidine® dosis tiap ampul 50 mg dan frekuensi pemberian 2 kali sehari. Menurut Dipiro (2008), terapi stress ulcer tanpa perdarahan dengan Omeprazole® dosis standar (1x40 mg) sudah sesuai, tetapi kombinasi PPI dan obat golongan H2RA kurang dianjurkan.Berdasarkan assessment diatas maka : Unnecessary drug therapy :tanggal 22 pasien menerima obat antisekretori, ranitidin dan PPI, sehingga dipilih salah satu Need Additional drug therapy : Ineffective drug therapy : Pasien menerima terapi Omeprazole® dengan dosis 40 mg dan frekuensi pemberian satu kali sehari, menurut Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito (2005) dan Dipiro (2008) dosis dan frekuensi pemberian sudah tepat, untuk mengatasi stress ulcer akut. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium diketahui fungsi hepar pasien masih baik, tetapi nilai kreatinin pasien sedikit tinggi, dan dengan metode MDRD diperoleh nilai LFG 44,217 mL, sehingga untuk ranitidine diperlukan adjustment dosis, menurut Lacy (2011) untuk LFG dibawah 50 mL/menit pemberian ranitidine antara 18-24 jam sekali, bila diperlukan interval pemberian dapat diubah menjadi 12jam sekali (FDA, 2015), sehingga pemberian ranitidine dengan dosis 50 mg dengan frekuensi pemberian 2 kali sehari juga sudah tepat. Dilihat dari keluhan harian pasien, tidak terlihat tanda-tanda efek samping overdosis ranitidine (pusing, pingsan, koordinasi buruk), padahal pasien sudah datang dalam kondisi tidak sadar. Berdasarkan assessment diatas maka : Dosage too low : Dosage too high : terjadi interaksi Omeprazole® dengan Ciprofloxacin®, (tanggal 22siang) omeprazole menurunkan level atau efek dari ciprofloxacin, mekanisme interaksi tidak diketahui (unknown mechanism (Medscape, 2015). Penggunaan bersamaan diperbolehkan, dengan tidak ditemukan perbedaan Cmax dan AUC ciprofloxacin yang signifikan (Wedemeyer, R.S., Blume, H., 2014). 130

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

“Concomitant administration of ciprofloxacin and omeprazole results in a slight reduction of Cmax and AUC of ciprofloxacin. The effects of omeprazole on the pharmacokinetics of antacids, bortezomib, ciprofloxacin extended release, gemifloxacin, nifedipine, metoprolol, NSAIDs, iron and theophylline have also been investigated, with no clinically significant findings (Wedemeyer, Blume, 2014).” Rekomendasi :monitoring fungsi ginjal

131

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI Lampiran 2. Surat keterangan telah melakukan penelitian di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

132

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

Lampiran 3. Surat keterangan Ethics Committee Approval

133

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI Lampiran 4. Daftar nama obat generik dan brand nameyang digunakan dalam

peresepan

No

1.

Nama Generik

Nama Dagang (Brand Name)

Golongan obat H2Receptor Antagonist Ranitidine Ranitidine® Radine® Ranivel®

3.

Golongan Obat Proton Pump Inhibitors (PPI) Omeprazole Omeprazole® OMZ® Gastrofer® Ozid® Lansoprazole Lansoprazole®

4.

Pantoprazole

2.

5.

Pantoprazole® Panso®

Golongan Obat Mucosal Protector Sucralfate Sucralfate® Inpepsa®

134

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI

135

BIOGRAFI PENULIS

Penulis skripsi dengan judul ““Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Obat Antipeptik pada Pasien dengan Peptic Ulcer Disease (PUD )Non Spesifik Sekunder Rawat Inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta (Studi Kasus pada Periode Januari 2013Desember 2013)” memiliki nama lengkap Maria Jessica Cynthia Debby. Penulis lahir di Semarang pada tanggal 6 September 1992, merupakan anak kedua dari empat bersaudara dalam keluarga pasangan Gregorius Suharso dan Fransiska Deni Arita. Penulis mengawali masa pendidikannya di TK Katolik Santa Maria Magelang (1996 – 1998), kemudian melanjutkan pendidikan tingkat Sekolah Dasar di SD Katolik Santa Maria Magelang (1998– 2004). Penulis melanjutkan pendidikan Sekolah Menengah Pertama di SMP Tarakanita Magelang (2004 – 2007), kemudian pendidikan Sekolah Menengah Atas di SMA Tarakanita Magelang (2007 – 2008), saat naik kelas 2 SMA penulis mengikuti pindah tugas orang tua sebagai anggota militer pada 2008, penulis melanjutkan sekolah di SMA Negeri 4 Watampone, Sulawesi Selatan selama 8 bulan, kemudian penulis pindah, dan menamatkan pendidikan Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri 3 Depok, Jawa Barat (2009-2010). Penulis kemudian melanjutkan pendidikan sarjana di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta pada tahun 2010. Semasa menempuh kuliah, penulis aktif dalam berbagai kegiatan dan kepanitiaan. Penulis pernah menjadi Pengurus Jalinan Kasih Mahasiswa Katolik, sebagai sie Koor (2011). Sie Dana dan Usaha pada acara Titrasi (2011), dan 3 kali berturut-turut menjadi Sie Liturgi Kompai pada : EKM Kompai dan Pekan Suci (2011-2012)

PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI