Surat Pesanan Apotik Bintang.docx

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NO. SP : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ……………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………… NO.SIKA : …………………………………………………………………………………………………………… Mengajukan Pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada : PBF

: ……………………………………………………………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………………………………………………………

Telephon : ………………………………………………………………………………………………………….. Jenis Obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan sebagai berikut : NO

Nama Obat Mengandung Prekursor Farmasi

Zat Aktif Prekursor Farmasi

Bentuk dan kekuatan Sediaan

Satuan

Jumlah

Ket

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan Nama Apotek

: ………………………………………………………………………………………………….

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………………. -

Kantor : ………………………………………………………………………………………………….

No. Izin Apotek : …………………………………………………………………………………………………. Mako,………………………, 20……. Penanggung Jawab

IQBAL MAS’UD, S.Farm, Apt SIPA : 07/SIPA/DPMPTSP/VIII/2018

SURAT PESANAN No : KEPADA :

Mohon dikirim obat-obatan untuk keperluan Apotek sebagai berikut : No

Nama Obat / ALKES

JUMLAH

KET

Mako,………………………, 20……. Penanggung Jawab

IQBAL MAS’UD, S.Farm, Apt SIPA : 07/SIPA/DPMPTSP/VIII/2018