Surat Pertanggungjawaban Mutlak.docx

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : (2) Yang bertandatangan di bawahini: Nama NIP/NRP/NomorPegawai Jabatan

: (3) : (4) : (5)

Denganinimenyatakandanbertanggungjawabsecarapenuhatashalhalsebagaiberikut: 1. Dokumen-dokumen dipersyaratkandalamrangkapengajuanklaimpelayanankesehatanpeserta denganlengkapdanbenar, dansiapdiauditsewaktu-waktu.

yang JKN

2. Apabiladikemudianhariterbuktipernyataaninitidakbenardanmenimbulkankerugi annegara, kami bersediamengembalikankerugiantersebutdandilakukan proses sesuaiketentuanhukum yang berlaku. Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya. ...................................., ........................... (6) Yang bertandatangan

................................................................ (7) NIP/NRP/NomorPegawai (8) Keterangan: (1) Diisidengan logo/kop suratFasilitasKesehatan. (2) Diisidengannomor Surat PernyataanTanggungJawabMutlak. (3) Diisinamapejabatberwenangpenandatangan Surat PernyataanTanggungJawabMutlak. (4) Diisidengan NIP/NRP atauNomorPegawai. (5) Diisidengannamajabatanpenandatangan Surat PernyataanTanggungJawabMutlak. (6) Diisidengantempatdantanggal. (7) Diisisamadengannomor (3). (8) Diisisamadengannomor (4).