Surat Pernyataan.docx

SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini Nama

: Rian Andriyana, S.Pd

Tempat dan tanggal lahir

: Serang, 14 Juli 1989

Agama

: Islam

Alamat

: Dusun Kereteg Rt. 010 Rw. 003 Kel. Mekarjadi Kec. Sadananya Kab. Ciamis

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada satuan kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun TMT PNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ciamis, 1 Oktober 2018

Rian Andriyana, S.Pd

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Rian Andriyana, S.Pd

Tempat dan tanggal lahir

: Serang, 14 Juli 1989

Kewarganegaraan

: Warga Negara Indonesia (WNI)

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir

: S-1 Pendidikan Bioligi

Alamat

: Dusun Kereteg Rt. 010 Rw. 003 Kel. Mekarjadi Kec. Sadananya Kab. Ciamis : 085352666177

Nomor Handphone

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ciamis, 1 Oktober 2018

Rian Andriyana, S.Pd

Kepada Yth. Menteri Agama Republik Indonesia Cq. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat di Bandung Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Rian Andriyana, S.Pd

Tempat dan tanggal lahir

: Serang, 14 Juli 1989

Agama

: Islam

Kewarganegaraan

: Warga Negara Indonesia (WNI)

Pendidikan Terakhir

: S-1 Pendidikan Bioligi

Alamat

: Dusun Kereteg Rt. 010 Rw. 003 Kel. Mekarjadi Kec. Sadananya Kab. Ciamis : 085352666177

Nomor Handphone

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis Ketenagaan Guru Ilmu Pengetahuan Alam Ahli Pertama Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Print Out Tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018; Fotokopi ijazah terakhir dan teanskip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan; Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar; Fotokopi KTP; Fotokopi Kartu Keluarga (KK); Fotokopi program studi terakreditasi dalam BAN-PT pada saat kelulusan; Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp 6.000,-; Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja kementerian Agama bermaterai Rp 6.000,-; 9. Dan dokumen lain yang dipersyaratkan. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan. Atas perhatian dan perkenaan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Ciamis, 1 Oktober 2018

Rian Andriyana, S.Pd

Kepada Yth. Menteri Agama Republik Indonesia Cq. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat di Bandung