Surat Pernyataan Untuk Di Rawat.docx

SURAT PERNYATAAN UNTUK DI RAWAT Saya yang ber tanda tangan di bawah ini : Nama :……………………………………………………………………………………………………………………….. Umur/kelamin : …………………………………………………………………………………………………Thn .L / P Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….. No. ktp/sim/tanda pengenal lain : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Hubungan keluarga dengan pasien : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Bahwa setelah mendapat penjelsan sepenuhnya tentang tujuan untuk di rawat dan peraturan Rawat Inap UPT Puskesmas Pengaron maka kami bersedia mengikuti peraturan tersebut . dengan ini menyatakan persetujuan perawatan terhadap pasien : Nama :…………………………………………………………………………………………………………………….. Umur/kelamin : ……………………………………………………………………………………………….Thn/ L/P Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………. No. KTP/SIM/tanda pengenal lain : ………………………………………………………………………………………………………………. No. KTP /BPJS/KIS /JAMKESDA : ………………………………………………………………………………………………………………. Surat jaminan : ………………………………………………………………………………………………………………. Nomor :……………………………………………………………Tanggal :…………………………………………. Kelas perawatan : ………………………………………………………………………………………………………………. Dengan biaya perawatan : atas tanggungan saya/ASKES/BPJS/Lain-Lain……………………………………………….. Pengaron , Petugas RRI Puskesmas Pengaron

Yang Member Pernyataan

(…………………………………………….) Nama jelas

(…………………………………….) Nama jelas

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA Saya yang bertanda tangan di bawah ini , suami/istri/ayah/ibu/anak *) dari penderita atau penderita : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Menyatakan menolak untuk di rawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas kemauan sendiri dengan menanggung sendiri segala akibatnya

Pengaron , ………………………………….. Petugas RRI Puskesmas Pengaron

Yang Memberi Pernyataan,

(…………………………………………………) Nama jelas

(…………………………………………) Nama jelas

*) coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN TERAPI

Saya yang ber tanda tangan di bawah ini : Nama :……………………………………………………………………………………………………………………….. Umur/kelamin : …………………………………………………………………………………………………Thn .L / P Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya memberikan : PERSETUJUAN TERAPI / PERAWATAN Dan telah memahami penjelasan dari dokter rawat tentang kondisi dan resiko yang dapat di timbulkabn dari penyakit/tindakan/ terhadap diri saya sendiri /istri/suami/ayayh/ibu/anak : Nama Umur/kelamin Alamat

:……………………………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………Thn .L / P : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Yang tujuan, sifat dan perlunya untuk memberikan terapi dalam rangka penyembuhan sepenuhnya oleh dokter rawat dan staf paramedic. Demikian pernyataan inio di buat dengan kesadaran tanpa paksaan. Pengaron , ………………………………….. Petugas RRI Puskesmas Pengaron

Yang Memberi Pernyataan,

(…………………………………………………) Nama jelas

(…………………………………………) Nama jelas