SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
NIM
:
Jabatan
:
Dengan ini menyatakan bahwa barang sitaan Fakultas/Sekolah ...................... sudah disegel oleh pihak Panitia OMI 2019 dan diserahkan kepada saya. Dengan ini, pihak Panitia OMI 2019 tidak dapat membuka kembali barang sitaan yang telah diserahkan kepada saya dan sepenuhnya sudah menjadi tanggung jawab saya. Bogor, 30 Maret 2019
................................................... Fakultas/Sekolah ......................
.................................................... NIM.