Surat Pernyataan Masuk Islam

SURAT PERNYATAAN TELAH MEMELUK AGAMA ISLAM Pada hari ini, MInggu Tanggal dua puluh satu bulan September tahun dua ribu delapan, yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Alamat Tempat Tgl Lahir Usia

: Dina Handriany binti Han Kiam Nio : Pasar Mangga Besar, Jl. Kebon Jeruk XIX RT 011/09 Kelurahan Maphar Kecamatan Tamansari Jakarta Barat : Jakarta, 21 Maret 1983 : 25 Tahun

atas kemauan sendiri dengan sadar, ridho dan ikhlas serta tanpa ada paksaan dari siapapun, menyatakan diri saya dengan bersungguh-sungguh memeluk agama Islam dan menjadi seorang muslimah yang taat menjalankan syariat Agama Islam, dengan ini saya mengucapkan dua kalimat syahadat :

ِ‫ل ال‬ ُ ‫سْو‬ ُ ‫حَمًدا َر‬ َ ‫شَهُد أن ُم‬ ْ ‫ل َوَأ‬ ُ ‫ن لِإَلَه ِإلا‬ ْ ‫شَهُد َأ‬ ْ ‫َأ‬

“Saya bersaksi bahwa tiada tuhan selain Allah dan Muhammad adalah utusan Allah.” Yang Menyatakan Dina Handriany binti Han Kiam Nio

(…………………………………….) Saksi-saksi: 1…………………………………..(………………………………) 2…………………………………..(………………………………) 3…………………………………..(………………………………) 4…………………………………..(………………………………) 5…………………………………..(………………………………) Mengetahui. Pengurus Masjid Nurul Hidayah RW 09 Kel. Maphar, Jakbar

Ketua RT 011 RW 09 Kel. Maphar, Jakbar

AHMAD SUNARYO

SUKADIR