SURAT PERNYATAAN
Bersama surat ini saya, Nama : Puang Yasong Alamat: Desa Jampue Kabupaten Pinrang, Ujung Pandang Memberitahukan bahwa benar saya adalah orang tua kandung dari anak saya yang bernama Dian Fitri. Dan saya tidak dapat datang ke Jakarta mengingat sudah uzur dan untuk itu saya mohon diwakilkan kepada Kepala KUA Kecamatan Taman Sari. Jakarta, 01 September 2004
(__________________) Mengetahui,
Ketua RT
(______________)
Ketua RW
Anak Kandung
(______________)
(_________________)