Surat Keterangan Sehat 2.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN UPTD KECAMATAN PETAK MALAI PUSKESMAS TUMBANG BARAOI Alamat : Jln. Komplek Perkantoran Tumbang Baraoi. E-Mail: [email protected], Kode Pos 74459

SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 440 /

/ TU / UPTD Kec. PKMI /

/ 20

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, DOKTER UPTD Kecamatan Petak Malai Puskesmas Tumbang Baraoi menerangkan : Nama

:

Jenis kelamin

: Laki-Laki / Perempuan

Umur

:

Alamat

:

Tinggi Badan

:

cm

Berat Badan

:

kg

Golongan Darah

: A/B/O/AB

Tekanan Darah

:

Tahun

.mm/hg

Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan bahwa yang namanya tersebut diatas kami nyatakan sehat jasmani dan rohani, dan dapat dipergunakan untuk : .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ Demikian Keterangan Sehat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surat ini berlaku 3 (tiga) bulan kedepan, kecuali bila terjadi perubahan kesehatan fisik dan mental lebih cepat

Tumbang Baraoi, Dokter UPTD Kecamatan Petak Malai Puskesmas Tumbang Baraoi