Surat Keterangan Jatuh Talak Yang Bertanda Tangan dibawah ini Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Pada hari ini Minggu tanggal 25-08-3013 saya telah menjatuhkan talak satu ( 1 ) kepada Istri saya Nama : Umur : Alamat : Dalam keadaan sehat jasmani / rohani serta tidak karena paksaan pihak lain dan disaksikan dihadapan petugas dan mulai tanggal tersebut saya tidak lagi sebagai suami istri. Demikian surat jatuh ini saya buat dengan sebenarnya. Caringin, 25-08-2013 Yang jatuh talak
( Wahyu )