Surat Izin Marwin.docx

Nagan Raya, 27 Desember 2018 Nomor Lampiran Perihal

: : :

Istimewa 1 ( Satu ) Berkas Permohonan Rekomendasi Izin Toko Obat

Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya di -

Suka Makmue

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: MARWIN Us, SKM

Tempat/ Tgl Lahir

: Krueng Ceh, 03 April 1998

Jenis Kelamin

: Laki – Laki

Agama

: Islam

Alamat

: Gampong Krueng Ceh Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya

No. HP

: 08236416 0122

Dengan ini saya yang mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin Toko Obat dengan Nama “ MARWIN Us, SKM’ yang beralamat di desa Parom Kecamatan Seunagan Kabupeten Nagan Raya. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan bahan kelengkapan Administrasi sebagai berikut : 1. Surat Permohonan Rekomendasi 2. Foto Kopy Ijazah Apoteker yang dilegaslisir 3. Foto Kopy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker 4. Surat Keterangan Denah Lokasi Tempat Usaha 5. Surat Perjanjian Asisten Apoteker dengan Pimpinan 6. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja sebagai Asisten Apoteker 7. Foto Kopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP) 8. Surat Keterangan Sehat dari dokter 9. Pas Foto Warna Ukuran 4 X 6 2 Lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesuangguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

( MARWIN Us, SKM )