Surat Izin Cerai.docx

Nomor Lampiran Perihal

Ujong Patihah, 15 Januari 2019 Kepada Yth, Bapak Bupati Nagan Raya Cq Kepala BKPSDM Nagan Raya di – Suka Makmue

: Istimewa : 1 ( Satu) Berkas : Permohonan Izin Mengurus Cerai

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini ; Nama : Irma Efriyenni Rostam Umur : 35 Tahun Pekerjaan : PNS pada RSUD Sultan Iskandar Muda Alamat : Mess RSUD SIM Gampong Ujong Patihah Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

Dengan ini saya mengajukan permohonan Izin Bercerai dengan suami yang bernama : Nama Umur Pekerjaan Alamat

: Dedi Saputra : 37 Tahun : Swasta : Gampong Gue Gajah Kec. Darul Imarah Kab. Aceh Besar

Adapun yang menjadi dasar atau alasan diajukan Permohonan Izin Perceraian ini adalah di karenakan suami saya yang bernama Dedi Saputra tidak pernah memberikan nafkah lahir dan batin dari tahun 2014 sampai dengan sekarang.

Berdasarkan alasan tersebut diatas, saya merasa tidak tahan lagi atas perilaku suami saya tersebut, maka dengan ini saya memohon kepada Bapak untuk mengabulkan dan mengeluarkan Izin perceraian untuk saya.

Demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak agar terkabul hendaknya. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

IRMA EFRIYENNI ROSTAM