Surat Ijin Usaha Ternak.docx

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN KECAMATAN GONDANGWETAN

KANTOR DESA BRAMBANG Jl. Desa Brambang No. I email : [email protected] Kode Pos 67174

SURAT KETERANGAN IZIN / PERSETUJUAN PENDIRIAN KANDANG TERNAK AYAM Nomor : 475/..../424.304.2.02/2019 Memperhatikan surat permohonan Sdr. .............................. Tanggal .... ............... 2019, perihal permohonan Izin/ Persetujuan pendirian kandang ternak Ayam di Dusun Brambang Tengah RT. 002 RW. 003 Desa Brambang Kecamatan Gondangwetan Kabupaten Pasuruan dan Surat permohonan tersebut sudah dilampiri daftar persetujuan dari masyarakat setempat. Pada prinsipnya kami Pemerintah Desa Brambang Kecamatan Gondangwetan Kabupaten Pasuruan tidak keberatan, sepanjang memperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. Sanggup Menjaga / mencegah terjadinya kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan; 2. Sanggup memelihara dan menjaga ketertiban, keamanan, kebersihan, kesehatan dan keindahan dalam lingkungan tempat usaha; 3. Mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian agar maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Brambang, .... ................... 2019 Kepala Desa Brambang

SLAMET

PERMOHONAN IJIN/ PERSETUJUAN PENDIRIAN KANDANG AYAM

Kepada Yth. Bapak/ Ibu/ Sdr. 1. Bapak Kepala Desa Brambang 2. Bapak Kepala Dusun Brambang Tengah (wilayah RW. 003 dan RW. 004) 3. Warga Masyarakat Lingkungan kandang ternak ayam di Tempat

Dengan Hormat, Sehubungan dengan niat meningkatkan ekonomi pribadi (keluarga), kami berniat untuk mengembangkan usaha ayam ditempat yang kebetulan lokasinya beralamat di Dusun Brambang Tengah RT. 002 RW. 003 Desa Brambang Kecamatan Gondangwetan Kabupaten Pasuruan. Untuk itu, kami mohon kepada Bapak/Ibu/ Sdr. Untuk dapat memaklumi sekaligus mohon memberikan ijin pendirian kandang ternak tersebut diatas, dan insya Allah kami akan menjaga kekondusifan lingkungan seandainya terjadi halhal yang tidak diinginkan, contohnya bila terjadi polusi udara/ bau menyengat dan yang lainnya. Demikian pemberitahuan sekaligus permohonan ijin tempat ini kami buat, serta kami mohon do’a restunya. Akhir kata, sebelumnya kami haturkan terima kasih. Brambang, .... ................... 2019 Hormat kami,

.................................

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat :

dibawah ini : ......................................... .................., .... ................... .......... Dusun Brambang Tengah RT. 002 RW. 003 Desa Brambang Kec. Gondangwetan Kab. Pasuruan

Merencanakan membangun/ mendirikan tempat usaha kandang ayam yang berlokasi di : Belakang Rumah Kami Dusun Brambang Tengah RT. 002 RW. 003 Desa Brambang Kec. Gondangwetan Kab. Pasuruan Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon persetujuan/ ijin dari warga lingkungan sekitar lokasi. Demikian Permohonan saya, atas perhatian dan persetujuannya saya ucapkan terima kasih. Brambang, .... ................... 2019 Hormat kami,

.................................

DAFTAR PERSETUJUAN WARGA LOKASI KANDANG AYAM DUSUN BRAMBANG TENGAH RT. 002 RW. 003 DESA BRAMBANG GONDANGWETAN PASURUAN NO

NAMA

JABATAN

1

TANDA TANGAN 1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

16

16

17

17

18

18

19

19

20

20 Brambang, .... ................... 2019

Mengetahui, Kepala Dusun Brambang Tengah

Ketua RW

Ketua RT

ACHMAD SUJA’I

ALI MUSTOFA

FAISOL