Surat Edaran Ijin Pkb

FORMULIR PERMOHONAN IJIN PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN (PKB) SMF : ………………… Kudus, ……………………….. Kepada Yth. : Direktur Utama RS Mardi Rahayu Kudus Di tempat. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: …………………………….

Bagian

: …………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti : Acara

: …………………………….

Tempat: ……………………………. Tanggal

: …………………………….

Pelayanan bagian rawat jalan(praktek)/rawat inap (visite))*akan digantikan oleh teman sejawat kami yaitu : Nama : ……………………………. Tanda tangan, Bagian : ……………………………. Untuk Bagian : rawat jalan/rawat inap )* Tanggal : ……………………………. (…………………………) Nama Bagian Untuk Bagian Tanggal

: : : :

……………………………. ……………………………. rawat jalan/rawat inap )* …………………………….

Tanda tangan,

Nama Bagian Untuk Bagian Tanggal

: ……………………………. : ……………………………. : rawat jalan/rawat inap )* : …………………………….

Tanda tangan,

(…………………………)

(…………………………)

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya, saya sampaikan terima kasih. Mengetahui, Ketua SMF ……………………

Pemohon,

(…………………………….)

(……………….……………..)

Kepala Bagian ………………....

Manager Pelayanan Medis

(……………………………..)

(………………………………)

)* coret yang tidak perlu