Surat Cerai.rtf

SURAT KETERANGAN No : 145/

/409.16/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa KARANGTALUN Kecamatan KALIDAWIR Kabupaten TULUNGAGUNG, menerangkan bahwa : Nama

: SITI MUNAFISAH binti MUSONI

Tempat tgl lahir

: Nganjuk, 17-09-1972

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Tempat tinggal

: Desa Karangtalun Kecamatan Kalidawir

Benar-benar ia adalah istri dari : Nama

: SUGIANTO bin DJANI

Tempat tgl lahir

: Tulungagung, 16-02-1973

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Tempat tinggal

: Desa Karangtalun Kecamatan Kalidawir

Benar-benar

seorang

perempuan

tersebut

di

atas

telah

pergi

dari

Desa

KARANGTALUN Kecamatan KALIDAWIR Kabupaten TULUNGAGUNG ke desa tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di dalam dan luar wilayah Republik Indonesia sejak tahun……..… atau sudah…….…tahun..…….bulan lamanya. Demikian surat ini dibuat agar menjadikan maklum.

Karangtalun, 11 Maret 2019 Kepala Desa Karangtalun

DRS. AGUS IMAM WIJAYANTO, M.SI